Consent Cover Letter

Document Sample
Consent Cover Letter Powered By Docstoc
					                                                                                    Edmonton Student Health Initiative Partnership

                                              Consent Cover Letter
____________________________________________________________________________________________________________ 
 
Date:                                                       
 
Dear Parent:                                                
 
RE:                                                         
 
Date of Birth:                                              
 
Please complete the attached consent form if you agree to have your child seen by a School Health Occupational Therapist 
(OT). School Health OTs see children who may have trouble printing, handwriting, tying laces, using scissors, organizing 
supplies, paying attention, gym activities and/or other functional school skills. 
 
In order to get an overall view of your child, the OT will review your child’s school file, talk with your child’s teacher and 
talk with you. The OT will also see your child at school. The OT may observe your child in the classroom and do activities 
with your child outside the classroom. Your child may be asked to do activities such as holding a pencil, writing, 
drawing, cutting, and simple body movements. Although the risk for injury is low, as with all physical activity, there is 
the possibility of being hurt. 
 
After the assessment, the OT will talk to you about what they saw when working with your child. If concerns are noticed, 
the OT will work together with you and school staff to help your child. 
 
According to the Health Information Act, we need your signed consent to assess your child and to share information 
about your child with the school. Your privacy and the confidentiality of the information are protected under that act. If 
you agree to have your child assessed by the OT, please read and complete the consent form that is attached to this letter. 
 
How to complete the Consent School Health Services form. 
 
    Consent for Service (The top box on the consent form.) 
    Please:  
        check occupational therapy 
        sign and date 
        witness sign (spouse, neighbour, school staff) 
 
  Consent to Disclose Health Information (The bottom box on the consent form.) 
  Please read the 4 choices carefully and tick the ones to which you agree. Consent for the Capital Health 
  school team to share information with school staff and the school staff to share information with the Capital 
  Health school team is necessary in order to provide complete service for your child. Checking the first two 
  boxes in this section allows for this to happen. 
  Please:                                                         The OT is not able to begin to work with 
      check boxes you agree to                                      your child until she or he receives a 
      sign and date                                                          signed consent form.
      witness sign (spouse, neighbour, school staff) 
      return consent form to your child’s school or occupational therapist 

                         Thank you for returning the consent form quickly. 
CRP SHIP-180L Aug 2008