La semeiotica del dolore in Reumatologia Pain assessment in - PDF by fuf15836

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									                                                                                                         Reumatismo, 2001; 53(2):166-174

RUBRICA                                                                                          LA SEMEIOTICA RIVISITATA




                   La semeiotica del dolore in Reumatologia
                                Pain assessment in clinical Rheumatology
                                                   L. Sinigaglia, M. Varenna
                             Cattedra e Divisione di Reumatologia, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano




    SUMMARY
    The diagnostic approach in clinical practice in Rheumatology is mainly based on the recognition of pain origin. Pa-
    tient’s experience of pain may be similar in different diseases involving bones, joints, tendons, muscles or peripheral
    nervous system. The analysis of some characteristics of pain may be helpful in the diagnostic approach. In this per-
    spective pain must be analyzed according to the type, localization, occurrence, elicitation and concomitant clinical
    signs. In the majority of cases this analysis allows a preliminary differential diagnosis which is essential to drive fur-
    ther assessments. The diagnostic approach to arthropaties is based on a group of indicative criteria which include dif-
    fusion of the arthropathy, the involved sites, the course of the joint disease, the joint damage, the history of preced-
    ing events and the presence of extra-articular features which accompany joint disease. This kind of clinical approach
    helps the clinician in saving time and reducing costs of diagnosis by driving any further investigation.

                                                                                                         Reumatismo, 2001; 53(2):166-174




INTRODUZIONE                                                           ne e che anche ad un esame sommario, rende ra-
                                                                       gione di questa complessità e della necessità di ba-

I  l progresso delle nostre conoscenze in ambito
   clinico ha contribuito in questi ultimi anni a far
sì che le singole branche specialistiche della Me-
                                                                       sare l’approccio clinico al paziente reumatologico
                                                                       su una conoscenza approfondita di questi nuovi
                                                                       concetti classificativi che, probabilmente, solo una
dicina Interna, in cui è compresa la Reumatologia,                     frequentazione quotidiana può consentire.
divenissero dei contenitori di patologie sempre più                    Nonostante questa complessità, è del tutto giustificato
numerose e complesse, con l’avvento di sempre                          ritenere che il primo riferimento per il paziente reu-
nuove “varianti” o di entità nosografiche di nuova                     matologico non sia lo Specialista reumatologo ma il
concezione, un tempo destinate a non essere rico-                      medico Generalista, il cui primo orientamento può di-
nosciute e a confondersi con quadri patologici di                      venire determinante nell’indirizzo diagnostico che il
più classica tassonomia. Questo tipo di evoluzio-                      paziente seguirà e che fornirà le basi per un adegua-
ne, oltre a migliorare l’approccio clinico al paziente                 to intervento terapeutico. In questo contesto si col-
che lamenta genericamente un dolore riferito                           loca la problematica clinica del paziente che si pre-
all’apparato locomotore e a determinare interven-                      senta al medico lamentando una sintomatologia so-
ti terapeutici più mirati ed efficaci, ha senza dub-                   lo apparentemente monotona quale quella di un ge-
bio complicato il compito di chi non svolge una                        nerico dolore riferito all’apparato locomotore che, se
funzione eminentemente specialistica e non ha avu-                     vista invece in alcune sue fondamentali sfumature,
to il tempo o la possibilità di affinarsi in un costante               può essere fin dal primo approccio una chiave inter-
aggiornamento. Di recente è stata pubblicata, a cu-                    pretativa fondamentale in grado di indirizzare il suc-
ra della Società Italiana di Reumatologia, la nuova                    cessivo orientamento diagnostico.
classificazione delle malattie reumatiche che in                       Lo scopo di questo articolo è quello di ripercorre-
qualche misura fa da testimone a questa evoluzio-                      re il procedimento diagnostico che il clinico do-
                                                                       vrebbe mettere in atto di fronte al paziente che si
                                                                       presenta lamentando dolore riferito agli arti o alla
                                                                       colonna vertebrale e che possa quindi essere gene-
Indirizzo per la corrispondenza:
Luigi Sinigaglia, Dipartimento di Reumatologia, Istituto Ortopedi-     ricamente attribuito alla pertinenza dell’apparato
co Gaetano Pini, Piazza Ferrari 1, 20123 Milano.                       locomotore.
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APPROCCIO GENERALE                                           Tabella I - Dolore di Origine scheletrica.

                                                                Carattere                   Intenso, profondo
La pratica clinica quotidiana insegna come la qua-
si totalità dei consulti reumatologici venga richie-            Sede                        Mal definita
sta dal paziente per la soluzione di problematiche                                          Uni o multifocale
legate ad una generica sintomatologia dolorosa. Su
                                                                Cadenza                     Prevalentemente meccanica
questa base è ben possibile affermare che la Reu-
                                                                                            A volte notturna
matologia in qualche modo si configura come una
“scienza del dolore” e che la risposta al quesito del           Elicitazione                Non sempre possibile
paziente si identifica nella gran maggioranza dei
                                                                Obbiettività                Spesso assente
casi come un processo mirato a risolvere il proble-
ma clinico del dolore. In questo contesto l’enun-
ciazione del sintomo da parte del paziente può ap-
parire monotona e scarsamente indicativa, se non             scheletrico varia a seconda del meccanismo fisio-
addirittura fuorviante e solo un’analisi sistematica         patologico implicato. Nel caso di una frattura o di
di questa enunciazione, con precisazioni ora di na-          una microfrattura si tratta in generale di un dolore
tura semantica, ora di genere topografico, ora tra-          ad insorgenza acuta e relativamente ben localizza-
mite manovre semeiologiche, può indirizzare a un             to che peggiora con il carico e migliora con il ri-
corretto iter diagnostico. La scomposizione del ra-          poso. Si pensi a questo proposito al quadro clinico
gionamento clinico prevede infatti che il primo pas-         di una frattura vertebrale da fragilità scheletrica in
so diagnostico debba essere mirato a riconoscere             cui il trauma può essere di modesta entità o addi-
l’origine del dolore e che il passo immediatamen-            rittura assente: il dolore, quando è presente, in que-
te successivo sia quello di confermare questa cer-           sti casi è intenso e localizzato alla sede di frattura
tezza attraverso il riconoscimento del meccanismo            ed è peggiorato dalla stazione eretta e solitamente
fisiopatologico che sottende la sintomatologia do-           il paziente è in grado di indicare con una certa pre-
lorosa presentata dal paziente.                              cisione il livello della lesione. Questa caratteristi-
Procedendo in questo ragionamento di scomposi-               ca cadenza meccanica guida l’orientamento dia-
zione, un dolore riferito all’apparato locomotore può        gnostico anche nei casi in cui la frattura o la mi-
derivare da strutture diverse e in particolare dallo         crofrattura possono essere di più difficile diagnosi
scheletro, dai muscoli e dalle fasce, dai tendini e          come nelle fratture da durata a carico dei segmen-
dalle borse sinoviali, dal sistema nervoso e infine          ti scheletrici degli arti inferiori o del bacino. In al-
dalle articolazioni. Non va poi dimenticato come             tri casi il dolore scheletrico è sordo e profondo e
svariate affezioni viscerali siano in grado, attraver-       può avere una sede assai mal definita, come av-
so il cosiddetto dolore di proiezione, di simulare sin-      viene nel corso di localizzazioni pagetiche in cui il
tomatologie dolorose riferite all’apparato locomo-           principale meccanismo patogenetico appare corre-
tore che, se non riconosciute, possono portare in al-        lato più ad una reazione periostale o ad un aumen-
cuni casi a conseguenze anche fatali. Il riconosci-          to del flusso ematico intramidollare. In questi casi
mento dell’origine del dolore passa attraverso l’ana-        la sede può essere anche plurifocale in rapporto
lisi di alcune prerogative differenziali del dolore          all’estensione della patologia e la cadenza del do-
scheletrico, miofasciale, tendineo, neurologico e ar-        lore può essere del tutto indipendente dal carico.
ticolare che verrano qui di seguito esaminate e che          Esistono infatti condizioni di dolore scheletrico a
competono essenzialmente al carattere, alla sede,            caratteristica esacerbazione notturna: ne rappre-
alla cadenza, alla evocabilità del dolore e ai segni         sentano un esempio il dolore della periostosi in
obbiettivi che lo possono accompagnare.                      corso di osteoartropatia ipertrofizzante pneumica
                                                             che induce un dolore gravativo alle gambe, a esa-
                                                             cerbazione notturna, alleviabile mediante il solle-
DOLORE DI ORIGINE SCHELETRICA                                vamento degli arti inferiori, o il dolore del tutto pe-
                                                             culiare che si accompagna alla sindrome dell’osteo-
Il dolore di origine scheletrica (Tab. I) può essere         ma osteoide che oltre alla caratteristica di dolore
legato fondamentalmente a tre meccanismi fisio-              “osteocòpo” ad aggravamento notturno presenta
patologici: la frattura o la microfrattura, la disten-       anche in molti casi una elettiva sensibilità all’aci-
sione o irritazione del periostio e l’aumento della          do acetilsalicilico. In generale, se si eccettuano le
pressione intramidollare. La tipologia del dolore            fratture di segmenti scheletrici superficiali che si
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accompagnano a segni locali di flogosi o di versa-            Tabella II - Dolore di origine miofasciale.
mento emorragico, i segni obbiettivi che accom-
                                                                 Carattere                Gravativo, diffuso, “Touch me not”
pagnano il dolore osseo sono scarsi e questo ele-
mento clinico rappresenta una preziosa informa-                  Sede                     Cingoli, Tender points
zione diagnostico-differenziale nei confronti del
                                                                 Cadenza                  Variabile
dolore di origine articolare.
                                                                 Elicitazione             Palpazione
                                                                                          Movimento
DOLORE DI ORIGINE MIOFASCIALE
                                                                 Obbiettività             Di regola assente
                                                                                          Noduli fibrositici
Il dolore di origine miofasciale (Tab. II) è meglio
caratterizzato da elementi negativi piuttosto che
positivi. Ha carattere variabile, da gravativo a uren-
te ad acuto ed è frequentemente mal localizzabile             lore riferito dopo la palpazione (trigger point) con
e diffuso. Solo in qualche caso appare più fre-               tensione a livello delle fasce e risposta caratteriz-
quentemente localizzato ai cingoli, soprattutto al            zata da una contrattura locale. A volte in queste se-
cingolo superiore. Spesso risponde alla regola del            di è possibile palpare delle nodosità sottocutanee e
“touch me not” ed ha topografia generalizzata. La             muscolari (noduli fibrositici) la cui iniezione me-
cadenza del dolore è variabile, difficilmente not-            diante anestetico locale può essere fonte di transi-
turna, più spesso mattutina e serale e non appare in          torio sollievo dal dolore.
rapporto allo sforzo o al movimento. Il dolore è so-
litamente evocabile con la palpazione del musco-
lo, meno abitualmente è evocabile con il solo mo-             DOLORE DI ORIGINE TENDINEA
vimento che appare libero e perfettamente conte-
nuto nel range normale della mobilità. In questo ca-          A differenza di altre strutture dell’apparato loco-
so l’obbiettività di regola è assente e l’unico ele-          motore, il dolore di origine tendinea (Tab. III) ha
mento clinico in grado di suggerire la diagnosi è             caratteristiche tali da rendere più facile ed imme-
rappresentato dal dolore.                                     diato l’approccio diagnostico. Si tratta di un dolo-
 Quando la sindrome da dolore miofasciale diffu-              re solitamente a carattere acuto e trafittivo la cui se-
so è legata alla fibromialgia il segno obiettivo più          de è abitualmente ben localizzata. Cessa o si atte-
caratteristico è rappresentato dalla presenza di mul-         nua nettamente con il riposo e con l’impiego di or-
tipli punti di dolorabilità alla pressione (tender            tesi atte a limitare il movimento mentre riprende
points). La validità del rilievo di questi punti di do-       ogniqualvolta il paziente compie manovre di solle-
lorabilità nella fibromialgia si basa sul fatto che il        citazione. L’obbiettività è rappresentata da dolore
loro riscontro è risultato significativamente più fre-        alla pressione e al movimento passivo e da episo-
quente in questi pazienti rispetto ai controlli nor-          dica tumefazione in corrispondenza della sede in-
mali e rispetto a soggetti affetti da altre patologie         teressata. Una migliore definizione del dolore ten-
reumatologiche. Coesistono in questi casi altri se-           dineo richiede tuttavia alcune specificazioni circa
gni clinici rappresentati da dolorabilità delle pliche        l’eterogeneità delle malattie che possono colpire i
cutanee e da iperemia cutanea che consegue alla
palpazione dei tender points. Quando è completa,              Tabella III - Dolore di origine tendinea.
la sindrome può associarsi a rigidità mattutina,
astenia, disturbi del sonno, sensazione soggettiva di            Carattere                Acuto, trafittivo
tumefazione dei tessuti molli, parestesie, sindrome
del colon irritabile, cefalea tensiva e nella donna a            Sede                     Localizzata
                                                                                          Multifocale
dismenorrea.
Molti pazienti affetti da fibromialgia primaria esor-            Cadenza                  Al movimento
discono con una sintomatologia dolorosa localiz-
zata che realizza il quadro della sindrome doloro-               Elicitazione             Manovre di contrasto
sa miofasciale. Il termine è frequentemente impie-               Obbiettività             Dolore alla pressione
gato per definire i pazienti che presentano un do-                                        Dolore al movimento
lore localizzato, spontaneo ed evocabile palpato-                                         Tumefazione episodica
riamente spesso associato alla comparsa di un do-
                                        La semeiotica del dolore in Reumatologia                                             169



tendini. Le tenosinoviti ipertrofico-essudative, qua-         nico associato a rotture tendinee di non facile omo-
li quelle che possono accompagnare l’artrite reu-             logazione diagnostica che riguardano la regione del-
matoide o essere espressione di patologie localiz-            la spalla. In questa sede rotture del tendine del so-
zate di natura flogistica, neoplastica o settica, si ac-      praspinato o rotture complete della cuffia dei rota-
compagnano di solito a tumefazione e a versamen-              tori possono decorrere in assenza totale di prece-
to a livello delle guaine tendinee, saltuariamente as-        denti traumatici e contrassegnare il quadro di una
sociate a segni locali di flogosi. In questi casi il do-      spalla dolorosa a decorso cronico, con caratteristi-
lore può essere meno acuto e associarsi ad impac-             ca esacerbazione notturna del dolore, limitazione
cio funzionale al movimento. Le tenosinoviti ste-             funzionale ed ipostenia dell’arto superiore omola-
nosanti, la cui espressione clinica è essenzialmen-           terale. In questi casi l’unico elemento di rilievo per
te rappresentata dal dito a scatto e dalla tenosino-          il sospetto clinico è rappresentato dal cosiddetto te-
vite del lungo abduttore e del corto estensore del            st del braccio cadente che testimonia la caduta del
pollice (tenosinovite di De Quervain) sono affezio-           braccio abdotto a 90° dopo minima sollecitazione
ni molto dolorose e determinano solitamente un do-            in adduzione.
lore localizzato di tipo trafittivo che compare al mo-
vimento o alla manovra di stiramento del tendine in-
teressato. Infine le tendinopatie inserzionali (ente-         DOLORE DI ORIGINE NEUROLOGICA
sopatie) sono causa di dolore localizzato e si carat-
terizzano per una tipica evocabilità del dolore alle          È nozione comune che nella pratica clinica svaria-
manovre di contrasto. Ne sono esempio classico                ti disturbi di origine neurologica possono essere
l’esacerbazione del dolore a livello dell’epicondilo          avvertiti dal paziente come semplice sintomatolo-
omerale con la manovra di estensione del polso con-           gia dolorosa loco-regionale e che soltanto un esa-
tro resistenza nella entesopatia degli estensori del-         me sistematico della condizione clinica e un cor-
la mano o la pubalgia evocabile dall’adduzione con-           retto esame obbiettivo possono in questi casi con-
tro resistenza nell’entesopatia degli adduttori della         sentire di risalire alla corretta origine del disturbo.
coscia o ancora la dolorabilità evocabile in corri-           Probabilmente l’esempio più calzante è rappresen-
spondenza della regione trocanterica all’extrarota-           tato dalla sintomatologia indotta da una compres-
zione contro resistenza nell’entesopatia del medio            sione del nervo mediano al carpo la cui sintomato-
gluteo. Conviene qui ribadire che esistono frequen-           logia viene frequentemente trasmessa dal paziente
temente nella pratica reumatologica casi di polien-           come generico dolore alla mano e all’avambraccio
tesopatia e che le sedi in cui è possibile la compar-         senza caratteristiche peculiari. A differenza degli
sa di un’entesopatia sono circa 30. I casi più fre-           altri dolori riferiti all’apparato locomotore, il dolore
quenti di polientesopatia sono rinvenibili nel con-           di origine neurologica (Tab. IV) si presta ad una
testo delle spondiloartriti sieronegative, spesso as-         caratterizzazione ben precisa, specie dopo un’at-
sociate ad aspetti radiologici erosivi a livello              tenta anamnesi ed un corretto esame obbiettivo. Il
dell’osso sottostante e in corso di iperostosi idio-          dolore neurologico presenta innanzitutto delle pre-
patica diffusa dove, al contrario, prevalgono feno-           cise caratteristiche qualitative e spesso, anche se
meni di tipo appositivo svelabili radiologicamente.
Di immediata diagnosi in funzione del precedente
traumatico, dell’obbiettività locale e delle conse-           Tabella IV - Dolore di origine neurologica.
guenze motorie sono le rotture tendinee che nella
pratica reumatologica sono eventi di non rara os-                Carattere               Urente, causalgico, disparestesie
servazione. Rotture tendinee possono verificarsi co-             Sede                    Metamerica
me postumi di infiltrazioni locali, in seguito a te-                                     Tronculare
nosinoviti aggressive come nel corso dell’artrite
reumatoide, in associazione a deformità indotte                  Cadenza                 Spesso notturna
dall’artrite reumatoide (come la rottura dell’esten-             Elicitazione            Segno di Tinel
sore del quinto dito della mano in associazione al-                                      Manovre di stiramento radicolare
la sublussazione dorsale del caput ulnae), oppure
spontaneamente nel corso di malattie sistemiche co-              Obbiettività            Sensibilità
                                                                                         Forza segmentaria
me il Lupus Eritematoso Sistemico soprattutto do-
                                                                                         Riflessi
po prolungato trattamento corticosteroideo a dosi
                                                                                         Trofismo muscolare
elevate. Esistono tuttavia condizioni di dolore cro-
170                                                        L. Sinigaglia, M. Varenna



non universalmente, si accompagna a parestesie o                           casi di risalire all’origine neurologica di un dolore
ad ipoestesia del territorio interessato. In altri casi                    riferito all’apparato locomotore risiede in un atten-
ha carattere urente fino alla “causalgia”. Nella di-                       to esame obbiettivo che non deve prescindere da una
samina del dolore neurologico la prima caratteri-                          completa indagine mirante a valutare la sensibilità,
stica evocativa è tuttavia rappresentata dalla sede                        i riflessi , la forza segmentaria e il trofismo musco-
del dolore che può essere metamerica o tronculare                          lare. Va appena ricordato che le prime fasi di una sof-
a seconda della natura neurologica del disturbo. Va                        ferenza neurologica periferica si limitano spesso a
tuttavia ribadito che il paziente difficilmente riesce                     un semplice disturbo sensitivo e che la comparsa di
a precisare la sede del dolore se non adeguatamente                        disturbi trofici e/o di manifestazioni motorie indica
interrogato: non è infrequente che il malato riferi-                       abitualmente una compressione più severa sul tron-
sca un generico dolore all’arto inferiore nel corso                        co nervoso. Esistono tuttavia condizioni nelle quali
di una sindrome compressiva o irritativa radicola-                         la sofferenza motoria può essere particolarmente
re o che dimentichi di evidenziare il classico ri-                         precoce come nelle cervicobrachialgie o nelle scia-
sparmio del quinto dito nella sindrome del canale                          talgie di origine compressiva, nelle gravi vasculiti dei
del carpo se non adeguatamente interrogato. La ca-                         vasa nervorum o nelle mononeuriti multiple tipiche
denza del dolore neurologico è frequentemente ca-                          di alcune vasculiti sistemiche, o in alcune sindromi
ratterizzata da una esacerbazione notturna. Il dato                        canalicolari prima tra tutte quella derivante da una
è di assoluto valore diagnostico nel corso delle sin-                      compressione del nervo ulnare a livello della doccia
dromi canalicolari che interessano tronchi nervosi                         epitrocleo-olecranica, assai precocemente in grado
periferici, ma è frequentemente vero anche per le                          di indurre amiotrofia.
sindromi dolorose di origine radicolare. In genera-                        In generale, come si può dedurre da quanto esposto,
le, il dolore neurologico si caratterizza quindi per                       le occasioni cliniche di incontrare un dolore di ori-
essere un dolore a cadenza non meccanica, non                              gine neurologica a presentazione reumatologica so-
correlata al carico né all’uso di un particolare seg-                      no rappresentate essenzialmente dalle sindromi ca-
mento dell’apparato locomotore.                                            nalicolari, definibili come condizioni secondarie al-
Dal punto di vista dell’evocabilità il dolore neuro-                       la compressione di tronchi nervosi in determinate se-
logico può essere elicitato mediante manovre di-                           di anatomiche, a livello degli arti o del tronco, in cui
verse: le sindromi canalicolari rispondono tutte al                        esistano condizioni, di origine locale o sistemica,
segno di Tinel che, per quanto aspecifico, consen-                         facilitanti il conflitto lungo il decorso del nervo. A
te di evocare una sintomatologia algico-parestesi-                         ben vedere in questa generica definizione possono
ca nel territorio di innervazione del tronco nervo-                        rientrare tutte le sindromi canalicolari periferiche
so stimolato con una percussione. La manovra ha                            dell’arto superiore, inferiore o degli sbocchi, le sin-
valore in funzione della conferma di un sospetto                           dromi radicolari secondarie alla irritazione o alla
clinico. Accanto alla stimolazione diretta del ner-                        compressione delle radici posteriori da parte di er-
vo, hanno importanza nella elicitazione del dolore                         nie discali, di osteofiti o di deformazioni anatomi-
le manovre di compressione o di stiramento radi-                           che dei corpi vertebrali, nonché le stesse sindromi
colare: basti por mente al segno di Phalen per l’eli-                      da stenosi del canale vertebrale. Queste ultime han-
citazione delle parestesie alla mano nel corso di                          no guadagnato interesse soprattutto in queste ultime
una sindrome del canale del carpo o alla manovra                           decadi da quando le tecniche più sofisticate di ima-
di Lasegue in caso di sindromi compressive o irri-                         ging hanno consentito una conferma diretta. La ste-
tative delle ultime due radici lombari.                                    nosi del canale lombare frequentemente dà luogo
Il dato che tuttavia consente nella maggior parte dei                      ad una sintomatologia clinicamente evocativa, ca-


Tabella V - Diagnosi differenziale tra claudicatio vascolare e claudicatio neurologica.

                                           Claudicatio neurologica                               Claudicatio vascolare
  Distribuzione                            Natiche, cosce, polpaccio                             Natiche o polpaccio
  Sintomi                                  Dolore crampiforme, perdita di forza                  Crampo, dolore
  Fattori scatenanti                       Attività fisica in stazione eretta                    Attività fisica
  Fattori inibenti                         Flessione anteriore del rachide                       Arresto, posizione seduta
  Polsi arteriosi                          Normali                                               Ridotti o assenti
  Elettromiografia                         Alterata                                              Normale
                                                   La semeiotica del dolore in Reumatologia                                              171



Tabella VI - Dolore di origine articolare.                               esacerbazione notturna, con pressochè costante ri-
                                                                         gidità dopo inattività e attenuazione dei sintomi
  Carattere                     Variabile, “gelling”
                                                                         con la graduale ripresa del movimento. Al contra-
  Sede                          Localizzata                              rio il dolore articolare secondario a gravi alterazioni
                                Di proiezione                            anatomiche dei profili articolari, come si osserva
                                                                         nelle forme avanzate di osteoartrosi o nelle fasi
  Cadenza                       Meccanica
                                                                         anatomicamente avanzate di una artropatia a ca-
                                Flogistica
                                                                         rattere flogistico, si caratterizza per una attenua-
  Elicitazione                  Palpazione                               zione del sintomo con il riposo, mancanza di rigi-
                                Movimento                                dità dopo inattività ed evidente riesacerbazione con
                                                                         il movimento o con il carico (Tab. VII). Questo ti-
  Obbiettività                  Tumefazione, versamento
                                Aumento del termotatto                   po di distinzione è di notevole aiuto per l’orienta-
                                Limitazione funzionale                   mento diagnostico, in associazione all’esame ob-
                                                                         biettivo finalizzato a cogliere elementi clinici di
                                                                         accompagnamento delle diverse artropatie. In ge-
                                                                         nerale le artriti si accompagnano infatti a versa-
ratterizzata da una “pseudoclaudicatio intermittens”,                    mento, aumento del termotatto e limitazione fun-
difficilmente distinguibile dalla claudicazione va-                      zionale, nei casi più acuti anche ad arrossamento
scolare. In questi casi un elevato indice di sospetto                    della cute sovrastante l’articolazione. Questi segni
e un accurato esame clinico possono facilitare un                        obbiettivi sono più rari nelle forme degenerative an-
corretto orientamento (Tab. V).                                          che se versamenti articolari con moderati segni di
                                                                         flogosi locale possono essere presenti nelle cosid-
                                                                         dette fasi di evoluzione “congestizia” dell’artrosi.
DOLORE DI ORIGINE ARTICOLARE                                             In generale, a parte la decisiva informazione clini-
                                                                         ca derivante dall’analisi della cadenza del disturbo,
Si tratta certamente dell’evenienza clinica più fre-                     la tipologia del dolore articolare apporta scarsi ele-
quente nella pratica reumatologica. Va detto in-                         menti orientativi nella diagnostica delle artropatie.
nanzitutto che è difficile stilare un profilo del do-                    Una prima indagine clinica deve infatti basarsi sul-
lore articolare, indipendentemente dalla causa che                       la considerazione di alcune caratteristiche che pos-
lo ha determinato e che l’orientamento diagnosti-                        sono già ad un primo incontro rappresentare ele-
co sulla natura dell’artropatia è un procedimento al-                    menti decisivi per l’orientamento diagnostico (Tab.
quanto complesso che deve tenere conto di varie                          VIII). Queste caratteristiche sono essenzialmente
caratteristiche cliniche che contrassegnano le sin-                      rappresentate dalla diffusione, dal tipo di decorso,
gole malattie articolari.                                                dalla localizzazione, dalla lesività anatomica, dai
In generale il dolore articolare (Tab. VI) ha carat-                     precedenti anamnestici e dalla presenza concomi-
tere variabile e non infrequentemente si associa ad                      tante di manifestazioni extra-articolari. Una detta-
una condizione di impaccio funzionale dell’artico-                       gliata analisi di queste caratteristiche solitamente
lazione che il paziente traduce con immagini di-                         consente al clinico un primo indirizzo diagnostico
verse di articolazione “congelata” o rigida (“gel-                       che potrà poi essere confermato mediante indagi-
ling” degli autori Anglosassoni). La sede del dolo-                      ni strumentali e di laboratorio mirate.
re varia a seconda che siano interessate articola-                       Il criterio della diffusione di un’artrite prevede una
zioni superficiali, come quelle delle dita delle ma-                     suddivisione in forme prevalentemente monoartico-
ni, o articolazioni profonde. Non è raro il caso, ben
noto a tutti i Reumatologi, del paziente con coxar-
                                                                         Tabella VII - Cadenza meccanica e flogistica del dolore articolare.
trosi che riferisca un dolore alla regione del ginoc-
chio in conseguenza della classica proiezione ot-                                                               Cadenza          Cadenza
turatoria del dolore in origine dall’articolazione                                                             meccanica         flogistica
coxo-femorale.
Un’importante distinzione riguarda la cadenza del                           Dolore a riposo                        +               +++
                                                                            Dolore notturno                        ±               +++
dolore articolare, diversa a seconda che il medico
                                                                            Rigidità da inattività                 +               +++
si trovi ad analizzare un dolore articolare di natu-                        Esacerbazione al movimento            +++               +
ra flogistica o di natura meccanica. Le artriti sono                        Segni obiettivi di flogosi             ±               +++
infatti caratterizzate da dolore a riposo, spesso a
172                                                           L. Sinigaglia, M. Varenna



Tabella VIII - Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artro-    stazioni cliniche di natura aggiuntiva e non sostitu-
patie.                                                                       tiva nel corso di alcune connettiviti sistemiche.
                                                                             Un criterio ad alto orientamento diagnostico è in-
  1) Diffusione
  2) Decorso
                                                                             dubbiamente rappresentato dalla sede dell’artro-
  3) Sedi preferenziali                                                      patia che consente di distinguere forme in grado di
  4) Lesività anatomica                                                      determinare localizzazioni articolari suggestive e
  5) Precedenti anamnestici                                                  localizzazioni che addirittura possono essere con-
  6) Manifestazioni extra-articolari                                         siderate evocative di una specifica diagnosi (Tabb.
                                                                             IX e X). In questo contesto una localizzazione
                                                                             all’anca può essere fortemente suggestiva per la
                                                                             malattia reumatica o per la spondilite anchilosan-
lari, oligoarticolari e poliarticolari. Con le dovute                        te, le localizzazioni alla caviglia e al piede sono
eccezioni e sempre tenendo a mente che l’occasio-                            considerate suggestive per le artriti reattive o la
ne clinica non ha mai valore assoluto, alcune ma-                            malattia di Reiter, l’interessamento del ginocchio
lattie tendono a dare quadri persistentemente mo-                            o del polso risulta assai caratteristico della con-
noarticolari e di fronte a localizzazioni uniche vale                        drocalcinosi mentre la sinovite villonodulare pig-
la pena di pensare soprattutto alle artriti settiche o                       mentosa predilige il ginocchio. Ancora, una loca-
da micobatteri, alla sinovite post-traumatica, alle ar-                      lizzazione destruente alla spalla può indirizzare
triti microcristalline, all’artropatia neuropatogena,                        verso una artropatia siringomielica o verso la sin-
alla sinovite villonodulare pigmentosa o alle affe-                          drome di Milwaukee, l’artropatia dell’eritema no-
zioni sinovitiche secondarie a turbe endoarticolari.                         doso predilige nettamente la caviglia mentre nel
Al contrario le malattie con abituale diffusione oli-                        diabete prevale l’artropatia del mesopiede. A fron-
go o poliarticolare sono l’artrite reumatoide, le po-                        te di queste localizzazioni preferenziali suggestive
liartriti croniche dell’infanzia, le spondiliti sierone-                     esistono artropatie per le quali la localizzazione
gative, le connettiviti sistemiche, le artriti virali.                       può essere considerata quasi diagnostica, tanto for-
Questa distinzione ha valore didattico e rappresen-                          te è la predilezione per una determinata sede. È il
ta una regola generale che può avere importanti ec-                          caso della localizzazione simmetrica alla II e III
cezioni: si pensi alla gotta poliarticolare o alla tu-
bercolosi articolare con più localizzazioni da un la-
to e all’artrite reumatoide a localizzazione persi-                          Tabella IX - Localizzazioni articolari suggestive.
stentemente monoarticolare dall’altro.
                                                                                Anca                  Spondilite Anchilosante
Il secondo criterio che può consentire un iniziale ap-                                                Malattia Reumatica
proccio diagnostico-differenziale è rappresentato
dal decorso dell’artropatia che può essere schema-                              Caviglia, MTF         M. di Reiter, Artriti reattive
ticamente scomposto in tre possibilità: artropatie a
                                                                                Ginocchio, polso      Condrocalcinosi
decorso prevalentemente ricorrente, artropatie a de-
corso prevalentemente sostitutivo e forme a decor-                              Ginocchio             Sinovite villo-nodulare pigmentosa
so francamente aggiuntivo. Fanno parte del primo
                                                                                Spalla                Artropatia siringomielica, S. di Milwaukee
gruppo le artriti microcristalline, il reumatismo pa-
lindromico, l’idrartro intermittente e la febbre me-                            Caviglia              Eritema Nodoso
diterranea familiare. Le principali forme caratteriz-
                                                                                Piede                 Artropatia diabetica
zate da un decorso sostitutivo sono rappresentate
dalla malattia reumatica, dal lupus eitematoso si-
stemico ( con la caratteristica “artrite evanescen-                          Tabella X - Localizzazioni articolari evocative.
te”) e, in generale, dalle connettiviti sistemiche. Ap-
partengono invece alla tipologia di decorso franca-                             II-III MCF            Artrite Reumatoide
mente aggiuntivo delle localizzazioni l’artrite reu-
                                                                                IFD                   Artropatia Psoriasica
matoide, le poliartriti giovanili, alcune forme di ar-
tropatia psoriasica e di spondiloartrite sieronegati-                           I MTF                 Gotta
va e alcune artriti virali. Anche questo approccio cli-
                                                                                Sacro-iliache
nico non può avere valore assoluto ma unicamente                                                      Spondiloartriti
                                                                                Sinfisi pubica
orientativo, stanti quadri di artrite fugace in corso                                                 Sieronegative
                                                                                Sterno-claveari
di spondiloartriti o di artrite psoriasica e manife-
                                                 La semeiotica del dolore in Reumatologia                                      173



metacarpofalangea all’esordio di un’artrite reuma-                          L’ultimo elemento orientativo si basa sulla presen-
toide così come una localizzazione flogistica ad                            za e sulla natura delle possibili manifestazioni extra-
una interfalangea distale delle dita della mano evo-                        articolari d’accompagnamento. La natura e la tipo-
ca una diagnosi di artropatia psoriasica, la localiz-                       logia di queste manifestazioni sono in grado di orien-
zazione flogistica alla prima metatarsofalangea del                         tare la diagnosi in quanto in molti casi il clinico si
piede rende quasi scontata la diagnosi di gotta e lo-                       trova di fronte a segni e sintomi dotati di notevole
calizzazioni alle sacro-iliache, alla sinfisi pubica o                      specificità. Conviene qui semplicemente ricordare
alle sternoclaveari sono fortemente evocative di                            che molte malattie reumatologiche sono in grado di
una spondiloartrite sieronegativa.                                          interessare le sedi più disparate come la cute, l’ap-
L’orientamento diagnostico può avere anche un                               parato cardiovascolare, l’apparato respiratorio, l’oc-
rinforzo epicritico basato sulla lesività anatomica                         chio, l’apparato gastroenterico, il rene e il sistema
dell’artropatia che consente, sempre con le dovute                          nervoso. Né va dimenticato che alcune manifesta-
eccezioni, di distinguere le artriti erosive dalle for-                     zioni articolari possono essere la spia di manifesta-
me prive di impronta erosiva. Non è infrequente                             zioni afinalistiche, nel quadro di una sindrome pa-
che una diagnosi di artrite reumatoide possa esse-                          raneoplastica. Il dato sottolinea l’estrema interdisci-
re messa in dubbio dall’assenza dopo qualche an-                            plinarietà della Reumatologia e ribadisce come l’ap-
no dall’esordio di una impronta erosiva, a favore di                        proccio a qualunque artropatia non possa prescin-
quadri che possono avere tendenza dislocante ma                             dere da una matrice “internistica” complessiva.
scarsa rappresentazione erosiva come nell’artrite
cronica di Jaccoud che accompagna alcune forme
di Lupus Eritematoso Sistemico. Anche se nell’ar-                           IL DOLORE “RIFERITO”
trite reumatoide esistono forme ad impronta erosi-
va spiccata e rapidamente evolutiva, probabilmen-                           In tutti i casi di dolore localizzato nel quale non sia
te i quadri caratterizzati in assoluto da maggior im-                       obiettivabile una causa locale della sintomatologia
pronta lesiva vanno ricercati nell’ambito di alcune                         deve essere presa in considerazione la possibilità
varianti di artropatia psoriasica. Oltre al semplice                        che si tratti di un dolore “riferito”, ossia la proie-
criterio della lesività può avere importanza anche                          zione nell’equivalente dermatomero di impulsi no-
la rapidità con cui il danno si realizza così che una                       cicettivi provenienti da visceri o organi profondi
lesione articolare a rapida instaurazione, che si ge-                       non rappresentati nello schema corporeo.
neri nel corso di poche settimane, deve sempre fa-                          Il riconoscimento di un dolore riferito può essere
re ipotizzare la presenza originaria o la sovrappo-                         problematico quando l’area interessata non sia
sizione di una contaminazione batterica.                                    quella classicamente descritta ( ad esempio un do-
Un altro criterio di rilevante potenziale diagnosti-                        lore all’arto superiore sinistro per il cuore, un do-
co ha carattere puramente anamnestico e si basa                             lore alla spalla destra per le vie biliari) ed il dolo-
sulla rilevazione di eventi di varia natura che pos-                        re interessi aree adiacenti o anche lontane dalle
sono aver preceduto l’insorgenza dell’artropatia.                           usuali (ad esempio la mandibola per il cuore): in
Nella Tabella XI sono riportati i principali eventi e                       questi casi soltanto una indagine anamnestica ac-
il rapporto cronologico con l’insorgenza della ma-                          curata ed uno scrupoloso esame obbiettivo del pa-
nifestazione reumatologica. Sono in causa soprat-                           ziente potranno chiarire la natura del disturbo. Nel-
tutto eventi traumatici ed infettivi ed il loro rico-                       le aree di dolore riferito possono inoltre essere pre-
noscimento attraverso un’intervista mirata riesce                           senti iperalgesia, turbe vasomotorie locali, spasmo
molto spesso ad illuminare la diagnosi.                                     muscolare involontario riflesso con segni obbietti-


Tabella XI - Principali malattie reumatologiche e precedenti anamnestici.

  Precedente                                                                 Malattia                     Intervallo libero

  Trauma                                                            Sinovite post-traumatica                  Lungo
  Infezione batterica                                                  Sinovite batterica                     Breve
  Infezione tubercolare                                                Artrite tubercolare                  Molto lungo
  Alcune malattie virali                                                   Artriti virali                     Breve
  Infezioni gastroenteriche o genito-urinarie                            Artrite reattiva                     Breve
  Infezione orofaringea da streptococco di gruppo A                   Malattia Reumatica                      Breve
174                                                 L. Sinigaglia, M. Varenna



vi che possono fuorviare ulteriormente la diagno-                  Quanto esposto conferma altresì la complessità del
si facendo falsamente ritenere che il disturbo do-                 paziente reumatologico, le connessioni di questa
loroso possa avere origine locale. È quanto si ve-                 scienza con le discipline affini e l’importanza di un
rifica soprattutto per alcune dorsalgie e lombalgie,               inquadramento generale della problematica del do-
espressione di processi patologici a carico di orga-               lore riferito all’apparato locomotore. Forse ancor
ni toracici o addominali e falsamente diagnostica-                 più che in ogni altra branca della Medicina, il pa-
te come affezioni vertebrali, discali o della mu-                  ziente reumatologico richiede un esame sistemati-
scolatura paravertebrale.                                          co ed accurato, articolato in una anamnesi detta-
                                                                   gliata, in una analisi approfondita delle strutture
                                                                   dell’apparato locomotore e in un esame obbiettivo
CONCLUSIONI                                                        generale. Tenendo fede a questo schema comples-
                                                                   sivo, in grado di valorizzare tutti gli elementi cli-
In questi ultimi anni la Reumatologia si è sempre più              nici disponibili, potrà essere più immediato il ri-
andata delineando come la branca internistica che si               conoscimento dell’origine del dolore nonché l’im-
occupa della patologia non traumatica dell’appara-                 missione della sintomatologia in un contesto clini-
to locomotore. Ne è testimonianza il fatto che il rin-             co ben definito senza rischiare quei peccati d’omis-
novato sforzo tassonomico della Società Italiana di                sione che rappresentano l’ ostacolo più comune a
Reumatologia ha adottato in testa alla classificazio-              un corretto procedimento diagnostico.
ne ufficiale il titolo di “Malattie osteoarticolari e dei
tessuti connettivi”. In questo contesto, articolato in
ben 12 Capitoli principali e in oltre 200 patologie,               BIBLIOGRAFIA
l’orientamento clinico può divenire assai difficolto-
so. L’approccio di primo livello al paziente che la-               Marcolongo R: Uno sguardo al futuro. La nuova classifi-
menta una sintomatologia dolorosa riferita all’ap-                    cazione delle malattie reumatiche. Reumatismo 1999;
parato locomotore non può prescindere dalla com-                      51: 1-12.
prensione dell’origine del dolore che resta il pro-                Fantini F: Il dolore muscolo-scheletrico. C.M.G., Milano,
blema clinico preliminare a qualsiasi ulteriore ap-                   1995.
                                                                   Goldenberg DL: Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome
profondimento. Solo soddisfacendo a questo inter-
                                                                      and myofascial pain syndrome. Curr Opin Rheum 1993;
rogativo sarà possibile seguire l’intero corso dia-                   5:199-203.
gnostico risparmiando tempo prezioso e utilizzando                 Hoppenfeld S: Neurologia Ortopedica. Verducci Editore,
al meglio le risorse tecnologiche che al giorno d’og-                 Roma 1979.
gi consentono di avere precise conferme del nostro                 Hoppenfeld S: L’esame obbiettivo in Ortopedia. Aulo Gag-
sospetto diagnostico.                                                 gi Editore, Bologna, 1978.



  RIASSUNTO
  Nell’approccio clinico al paziente reumatologico il primo compito del clinico è quello di identificare l’origine del do-
  lore che, nelle malattie dell’apparato locomotore, può essere assai variabile ed eterogenea. Un’approfondita anamne-
  si, un esame obbiettivo generale e particolare nonché l’analisi di alcune caratteristiche del dolore solitamente consen-
  tono di riconoscere la struttura algogena e questo procedimento rappresenta la condizione necessaria per un corretto
  procedimento terapeutico. I caratteri che qualificano il dolore riferito all’apparato locomotore sono rappresentati dal
  tipo, dalla sede, dalla cadenza dalla evocabilità attraverso particolari manovre e dai segni obbiettivi d’accompagna-
  mento. L’analisi di queste caratteristiche differenziali consente nella maggior parte dei casi, indipendentemente dalle
  analisi strumentali, di riconoscere un dolore di origine scheletrica o articolare e di differenziarlo da una sintomatolo-
  gia legata piuttosto ad una tendinopatia, a un coinvolgimento miofasciale o a un interessamento di tronchi o radici
  nervose. Una volta identificata l’origine articolare del dolore, il primo orientamento nella diagnostica differenziale del-
  le artropatie si basa su una serie di criteri orientativi che tengono conto della topografia delle sedi articolari colpite,
  del decorso dell’artropatia, delle sedi preferenziali, della lesività anatomica, dei precedenti anamnestici e infine degli
  eventuali segni e sintomi extra-articolari d’accompagnamento. Questo approccio alle malattie dell’apparato locomo-
  tore rappresenta il presupposto clinico alla diagnosi e guida ogni ulteriore approfondimento teso a stabilire una dia-
  gnosi definitiva.

  Parole chiave: Dolore, reumatologia.
  Key words: Pain, Rheumatology.

								
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