SURAT PERNYATAAN KETERANGAN KESEHATAN MAHASISWA STUDENT MEDICAL by nrt87341

VIEWS: 726 PAGES: 2

									        SURAT PERNYATAAN KETERANGAN KESEHATAN MAHASISWA
                                STUDENT MEDICAL RELEASE FORM
========================================================

               Mahasiswa Baru                              Mahasiswa Aktif
               New Student                                 Existing student, Semester ______

Binusian ID/ Form No:



Nama Calon Penghuni:
Name of Resident                     __________________________________________________________
Alamat:
Address                              __________________________________________________________
No. Telepon Orang Tua:
Parent’s Contact No.                 ________________________ (Rumah/ Home)
                                     ________________________ (Kantor/ Office)
                                     ________________________ (Handphone/ Mobile Phone)


Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam waktu mendesak (selain orang tua):
Emergency contact number (other than parent):

Prioritas 1                  Name/ Name:             _____________________________________________
1st Priority                 No. telp/ Contact No.   _____________________________________________
                             Hubungan dengan calon penghuni/ Relationship with resident: ______________


Prioritas 2                  Name/ Name:             _____________________________________________
2nd Priority                 No. telp/ Contact No.   _____________________________________________
                             Hubungan dengan calon penghuni/ Relationship with resident: ______________


Memiliki penyakit atau sedang dalam masa penyembuhan (contoh: asma, alergi, penyakit jantung, dll):
Any current Medical Problem or Medication (Asthma, Allergies, Heart Disease, etc):

               Tidak
               No

               Ya, sebutkan dan berikan dokumen pendukung berupa laporan medical checkup terbaru:
               Yes, mention and submit supporting document such as the latest medical checkup report:

__________________________________________________________________________________________


Signature                                                                                                 Page 1
Dengan ini saya menyatakan untuk mengijinkan anak yang saya tanggung di atas untuk tinggal di BINUS
SQUARE. Saya setuju untuk mengganti semua biaya yang dikeluarkan BINUS SQUARE atas pertolongan yang
harus diambil dalam waktu cepat terhadap penyakit serius maupun kecelakaan yang mungkin terjadi.
I declare that permission has been granted to my child named above to reside in BINUS SQUARE. To ensure
prompt attention in case of serious illness or accident, I hereby authorize BINUS SQUARE to incur necessary
expenses. I agree to pay any balance in excess of the amount covered by the applicable insurance policies.




________________,_________________
Tempat/Place      Tanggal/Date




______________________________
Tanda tangan Orang Tua/ Wali
Parent/ Guardian’s Signature




Signature                                                                                           Page 2

								
To top