SERT First Aid Course Registration Form

Document Sample
SERT First Aid Course Registration Form Powered By Docstoc
					 

 

                                          SERT First Aid Course Registration Form 
                    Please Note: Any information given will remain confidential within the Student 
                    Emergency Response Team and is requested for the sole purpose of providing 
necessary information to the Canadian Red Cross Society. Under no circumstances will SERT release 
information on any client to any other party other than the Canadian Red Cross. 

Name:                                                          

Birthday (DD/MM/YY):                                                  

Phone Number: (             )                                  

Address:                                                       

City:                                                          

Postal Code:                                                   

Email:                                                         

Reason Code (see below for reason codes):                      

Have you ever taken a Red Cross course before?  Yes                No  

Course Cancellation Policy: 
All cancellations and transfers must be approved by the SERT Education Coordinator, who can be reached at the 
SERT office (Rm 28, UCC), at (519) 661‐2111 ext. 84824, or by email at sert‐firstaid@uwo.ca 

Cancellations or exchanges will be honoured only when they are requested before noon 3 business days in 
advance of your course (i.e. before noon on Wednesday for a weekend course). Requests made after this time will 
only be honoured under medical or compassionate ground with written documentation. For all cancellations, a $5 
service charge will be levied.  

Reason Codes: 
        1)    Health Care Professional 
        2)    Emergency Services Professional 
        3)    Teacher/Trainer 
        4)    Day Care Worker 
        5)    Designated First Aider for the Workplace 
        6)    Family Interest 
        7)    General Interest 
        8)    Red Cross Employer 
        9)    Red Cross Volunteer 
        10)   Student