Docstoc

Klínískar leiðbeiningar á vegum landlæknisembættisins

Document Sample
Klínískar leiðbeiningar á vegum landlæknisembættisins Powered By Docstoc
					              Hjartabilun gagnaöflun


         Cochrane Heart Group
Ekkert tilbúið kerfisbundið yfirlit nema um digitalis meðferð og síðan
blóðþynningu en “protocols” sem lofa mjög góðu
                    ACEI / ARB í hjartabilun
                    Beta hemlar í hjartabilun


         TRIPDATABASE.COM
         Clinical Evidence


Sigurður Helgason
Apríl 2002
       EVIDENCE BASED GUIDELINES

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force
for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure,European Society of
Cardiology:EuropeanHeartJournal(2001)22,1527–1560




Guidelines for management of patients with chronic heart failure in Australia
National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia & New
Zealand Chronic Heart Failure Clinical Practice Guidelines Writing Panel.
MJA 2001; 174: 459-466
www.mja.com.au      http://www.mja.com.au/public/issues/174_09_070501/krum/krum.html


Lakemedelsverket í Svíþjóð. Behandling av hjärtsvikt och asymtomatisk
vänsterkammardysfunktion Maí 2000. http://www.mpa.se/workshops/reko/hjert.html




Sigurður Helgason
Apríl 2002
                         Hjartabilun

 Einkennameðferð eingöngu
 var hugsanlega í lagi fyrir 10 árum


 Í dag horfir málið öðru vísi við þegar sannanir eru fyrir því að rétt
 meðferð bætir mjög horfur en ekki bara einkenni

 341 heimilislæknir í Ástralíu mátu hver 50 sjúklinga eldri en 60
 ára (1998). 22060 sjúklingar. (Klínískur algorithmi frá WHO)
 Þar af 13,2% með CHF (2485 með greiningu/420 nýgreiningar)
 Af 2485 með greiningu var búið að óma 64% og 58% voru á
 ACEI og 12% á beta hemli.
 The Cardiac Awareness Survey and Evaluation (CASE) study.   MJA 2001;174:439-444




Sigurður Helgason
Apríl 2002
Sigurður Helgason
Apríl 2002
                             Hjartabilun

 Vangreining
 Algengi breytilegt eftir stöðum. Á heilsugæslustöðvum
 í UK 2,8% til 8% hjá sjúklingum eldri en 65 ára.
            Br J Gen Pract 1996;46:77-79

 Belfast áramót 1999/2000. Athugun 125 sjúklinga til
 að kanna meðferð CHF. 82% á ACEI og 2/3 af þeim á
 há skammta meðferð. Af 18% sem ekki voru á ACE
 höfðu 2/3 frábendingu fyrir notkun þeirra.
            Postgrad Med J 2001;77:765-768



 Liverpool 1994. 33% á ACEI


Sigurður Helgason
Apríl 2002
                            Hjartabilun

 Vanmeðhöndlun
 Rannsóknir sýna að mikið vantar upp á að bestu
 meðferð sé beitt og mikill breytileiki í veittri þjónustu
 er á milli staða/stofnanna.

 69 sjúkrahús í 5 ríkjum USA. 2077 sjúklingar
 útskrifaðir með hjartabilun á árunum 1995-1996.
 LVF metin í 72% (18% til 97%)
 Sjúklingar með LVDF á ACEI 79% (54% til 94%)
         23% náðu markskammti (0% til 60%)
 Ráðleggingar um saltskert fæði 64% (25% til 97%)
 Effective Clinical Practice, march/april 2000
Sigurður Helgason
Apríl 2002
                          Hjartabilun

 Hjartabilun ein algengasta orsök innlagna á
  sjúkrahús hjá sjúklingum >65 ára.
 Vaxandi tíðni og algengi.
 Árleg dánartíðni er frá 8% til >50% eftir því
  hve á hvaða stigi hjartabilun er.
   Óviðunandi meðferð þrátt fyrir verulega bættar horfur
    ef “besta” meðferð er notuð ??
   70% af meðferðarkostnaði er áætlaður vegna
    sjúkrahúsvistar.
   Eur Heart J Supplements 2000;2(Suppl I):I 15 - I 21)



Sigurður Helgason
Apríl 2002
                       Hjartabilun

   ACEI meðferð bætir horfur verulega hjá
    flestum með einkennalausa skerðingu á
    starfsemi vinstri slegils og / eða hjartabilun.

   Fyrstu rannsóknir 1987 (CONSENSUS, SOLVD,AIRE,TRACE)


   Kemst “evidence based” meðferð í almennan notkun?
   Leiðbeiningar frá samtökum bandarískra hjartasérfræðinga 1995
    og evrópusamtökum hjartalækna frá 1997 ráðleggja notkun ACEI
    við hjartabilun.
   Agency or health care policy research1994. Clinical Practice
    Guidelines.

Sigurður Helgason
Apríl 2002
                            Hjartabilun

   Speciality-related differences in the epidemiology,
    clinical profiel, management and outcome of patients
    hospitalized for heart failure. Eur Heart J 2001;22:595-604

   11 hjartadeildir og 12 lyfjadeildir (Ítalía) 749 sjúklingar á seinni helming
    ársins 1998.
   22% meðhöndlaðir af hjartalæknum.
   Hjartaómun 92% vs 37% hjá lyflæknum
   Holter 25% vs 3%.
   Áreynslupróf 20% vs 0,5%
   Beta blokk 41% vs 4% og ACEI 100% vs 74%.




Sigurður Helgason
Apríl 2002
                       Hjartabilun

   Margar rannsóknir sýna verulega
    vanmeðhöndlun.

   Sérfræðingar í hjartabilun eru með mun fleiri af sýnum
    sjúklingum á viðunandi skömmtum og meðhöndla hærra hlutfall
    með ACEI en almennir hjartalæknar og sérlega heimilislæknar.
   Almennir hjartalæknar (general cardiologists USA) voru með
    43% af sínum sjúklingum á viðunandi skömmtum en 76% af
    hjartabilunarsérfræðingum. Am Heart J 1998;135:367-72




Sigurður Helgason
Apríl 2002
                           Hjartabilun

   Drug treatment of heart failure - Do nursing
    home residents deserve better?

   Bergen 1997.
      23 hjúkrunarheimili. 1552 sjúklingar.
      Af 469 sjúklingum á hjartabilunarmeðferð
      293 (62%) á furosemíð eingöngu.
      79 (17%) fengu ACEI og oftast í of lágum
       skömmtum.

   Scand J Prim Health Care 2000;18:226-231


Sigurður Helgason
Apríl 2002
                    Algengi - nýgengi


   Áætlað að >4600 sjúklingar séu á meðferð
   vegna hjartabilunar og að nýgengi sé um 400
   á ári.
 Nýgengi um 1% á ári eftir 65 ára aldur.
Horfur herfilegar
   Árlegt dánarhlutfall 5-10% hjá sjúklingum með
   væg einkenni (II) en 30-40% við alvarlega
   hjartabilun (III-IV)


Sigurður Helgason
Apríl 2002
                            Orsakir


   Skemmd í hjartavöðva vegna
      blóðþurrðar
      háþrýstings (ófullnægjandi meðferð)
   Öldrunarbreytingar í hjartavöðva (diastolic f.o.f) Vaxandi
   Sjúkdómur í hjartavöðva (“primary myocardial disese”)
      “idiopathic dilated cardiomyopathy” með skertum samdrætti
      “ -hypertrophic -” með óeðlilegri fyllingu (diastolic dysfunction)
      “Infiltrative” sjúkdómar, eitranir og sýkingar.
      Ýmsir kerfissjúkdómar svo sem bandvefssjúkdómar

   Aðrir sjúkdómar svo sem sem
      Lokusjúkdómar - gollurhúsbólga
      Blóðleysi - skjaldvakaeitrun


Sigurður Helgason
Apríl 2002
                             Greining

      •   Í skilgreiningum á hjartabilun vegur alltaf þungt að
          þetta er kallað “klínískt heilkenni”


      •   Samt er í langflestum tilvikum ráðlagt að gera
          hjartaómun til að:
           •   greina með vissu hjartabilun
           •   komast nær orsökum
           •   meta horfur




Sigurður Helgason
Apríl 2002
                    Markmið meðferðar




 Minnka einkenni
 Auka lífsgæði
 Forða sjúkrahúsinnlögnum, endurteknum
  blóðþurrðareinkennum og frekari versnun í
  Vvstarfsemi
   Minnkun dánartíðni.




Sigurður Helgason
Apríl 2002
                    Meðferðarrannsóknir - gallar




 Ná fyrst og fremst til sjúklinga með lélegann
  samdrátt vinstri slegils (systolic dysfunction)
 Vantar góðar rannsóknir á meðferð við
  “diastolic dysfunction” sem fer vaxandi.
 Aldurssamsetning skekkt þannig að í
  rannsóknunum er meir af yngri sjúklingum en
  við sjáum í daglegu starfi.



Sigurður Helgason
Apríl 2002
                                   Meðferð: ACEI


    ACEI hafa sannað gildi sitt í meðferð sjúklingum með LVSD á
     NYHA stigi I til IV. Þ.e. einkennalausir og upp úr.

          Ráðlegging: Hjá sjúklingum með greininguna hjartabilun og eru
           þegar á þvagræsilyfi ætti að byrja með ACEI (NYHA I-IV). Mælt er
           með að staðfesta LVSD með hjartaómun.
          Þetta er “first line” meðferð!!


           STEP 1
                 - Confirm left ventricular systolic dysfunction (LVSD) by echocardiography,
            radionuclide ventriculography or radiological left ventricular angiography.
            [These investigations are regarded as definitive and must be regarded as
            representing the minimum standard of care.]




Sigurður Helgason
Apríl 2002
                                    Meðferð: ACEI


       •  STEP 2
          - Initiate first-line therapy in all patients with heart failure due to LVSD with an ACE
            inhibitor for NYHA class I-IV and a beta-blocker for NYHA class II-III, unless these
     are contra-indicated.
          - Initiate ACE inhibitor first, followed by beta-blocker, both initially at low doses and
            then up-titrate slowly to the target doses used in the clinical trials, check tolerability
            and blood chemistry.




           STEP 3
                  -Initiate second-line therapy in patients with persistent signs and symptoms of
           heart failure (NYHA class III/IV) with spironolactone and digoxin; contra-indications
           and cautions should be observed.
                  - Initiate spironolactone first followed by digoxin, both at a low dose and then
           up- titrate,
           check tolerability and blood chemistry.

Sigurður Helgason
Apríl 2002
                    Meðferð: ACEI - Hvers vegna ?




    •   CONSENSUS I, SOLVD- meðferðarrannsóknin og meta-analysa á smærri
        rannsóknum sýndu klárlega að ACEI auka lifun, fækka sjúkrahúsinnlögnum
        og bæta líðan (NYHA class) og lífsgæði sjúklinga með einkenni á öllum
        stigum hjartabilunar

    •   ATLAS rannsóknin sýndi að hærri skammtar af ACEI gáfu betri árangur en
        lágir

    •   SAVE, AIRE og TRACE sýndu að ACEI auka lifun sjúklinga með LVSD eftir
        kransæðastíflu

    •   SOLVD-forvarnarrannsóknin sýndi að ACEI seinka eða koma í veg fyrir
        þróun einkenna hjá sjúklingum með einkennalausa LVSD




Sigurður Helgason
Apríl 2002
                        Meðferð: ß- hemlar


    ß- hemlar hafa aðeins sannað gildi sitt í meðferð HB hjá
     sjúklingum með NYHA stig II og III
          Carvediol og aðrir ß- hemlar hafa í Bandaríkjunum aðeins
           skráningu við meðferð HB hjá sjúklingum með væg eða meðalslæm
           einkenni (mild and moderate)




Sigurður Helgason
Apríl 2002
       Trial               Selection   Therapy
                           Criteria
       CONSENSUS I         NYHA III-
       IV                  Enalapril

       SOLVD-treatment*    NYHA II-
       III                 Enalapril

       SOLVD-prevention*   NYHA I-
       II                  Enalapril




Sigurður Helgason
Apríl 2002
                                  Co-operative North Scandinavian Enalapril Survival Study I –
                                                 CONSENSUS I


                                                                                     CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med
                                                                                      1987;316:1429–1435




            80

            70
                                                                      Placebo
            60

            50                                                        Enalapril
Mortality
            40
  (%)
            30

            20
                                                          Risk reduction 40%
            10                                            p=0.002



                 0   1   2   3    4    5   6   7      8     9    10     11   12

                                 Follow-up (months)




 Sigurður Helgason
 Apríl 2002
Sigurður Helgason
Apríl 2002
Sigurður Helgason
Apríl 2002
Sigurður Helgason
Apríl 2002
Sigurður Helgason
Apríl 2002
Sigurður Helgason
Apríl 2002
                  Klínískar leiðbeiningar - verkefnaskrá

   Útgefið                                   Í vinnslu
        Hjarta-og æðasjúkdómar                   Þunglyndi
              Áhættumat                          Eyrnabólga-skútabólga
              Gáttatif - blóðþynning
                                                  Bráður niðurgangur hjá
              Háþrýstingur hjá öldruðum           börnum
              Bráð kransæðaeinkenni
                                                  Hitameðferð hjá börnum
              Hjartabilun
                                                  Tegund 2 sykursýki
        MS
                                                  Meltingarsjúkdómar-
        Húðflúr og önnur                          magasár/sýrubakflæði
         líkamsgötun
                                                  Offita
        Myndgreining
                                                  Bráðaofnæmi
        Lifrarbólga C
                                                  Segaleysing við
        Meðferð höfuðáverka                       kransæðastíflu í héraði
        Klamýdía                                 Lús
        Neyðargetnaðarvarnir                     Inflúensa
        Gáttatif - blóðþynning                   Hálsbólga
        Háþrýstingur hjá öldruðum                Verkjameðferð
        Ristilkrabbamein                         Mat á hæfni til aksturs
        Beinþynning af völdum stera              Bráðir bakverkir
                                                  Hjartaendurhæfing
    Sigurður Helgason
    Apríl 2002

				
DOCUMENT INFO