Sinumpaang Salaysay (Filer's Affidavit) by gtu20753

VIEWS: 550 PAGES: 1

									REPUBLIC OF THE PHILIPPINES             )
City/Municipality of ________________   ) S.S.
________________________________        )
Province of ______________________      )


                                            SINUMPAANG SALAYSAY

   Ako si __________________________________, may sapat na gulang, mamamayang ____________________,
   may/walang asawa at kasalukuyang naninirahan sa ________________________________________________,
   pagkatapos manumpa ng ayon sa batas ay malayang nagsasabi at nagsasalaysay ng buong katotohanan ng
   mga sumusunod:
       1.       Na batid kong namatay si ______________________________________________________ noong
                _________________________ sapagkat siya ay aking ____________________________________.

       2.       Na ang nabanggit na namatay ay ililibing/inilibing sa _________________________________ noong
                _________________________.

       3.       Na ang katotohanan ang nagbayad/magbabayad sa pagpapalibing sa nabanggit na namatay ay
                si ___________________________________.

       4.       Na ang aking pagkatao ay makikilala sa pamamagitan ng aking ipinakitang (kung alin ang mayroon):

                a. SSS/COMELEC ID NO. ________________ na ibinigay noong ___________________________
                ng ___________________________________

                b. EMPLOYMENT ID NO. ________________ na ibinigay noong ___________________________
                ng ___________________________________

       5.       Na kung nanaisin ng SSS na kumuha ng karagdagang impormasyon tungkol sa akin at sa alinmang
                nabanggit na namatay ay maaaring puntahan sina:

                                Pangalan                          Trabaho                        Tirahan

                a. __________________________ __________________________ _________________________

                b. __________________________ __________________________ _________________________

       6.       Na pinagtibay ko na ako o sino man ay walang nag-file ng Funeral Claim sa alinmang tanggapan ng
                SSS maliban dito sa _________________________________.

       7.       Na idinimpil ko ang aking kaliwa at kanang hinlalaki at idinikit ko ang aking larawan sa salaysay na
                ito bilang pagpapatunay ng aking pagkakaintindi sa isinasaad nito.




                   Idikit ang                         Kaliwang                              Kanang
                    larawan                           Hinlalaki                             Hinlalaki


                                                                                       ______________________
                                                                                               LAGDA

   Lumagda at nanumpa sa aking harapan ngayong ika-___________ ng _____________________ 19____ dito sa
   ___________________________ at ipinakita sa akin ang kanyang sedula BILANG A & B ___________________
   na ibinigay noong ika-_______ ng ____________________ 19____ sa _________________________________.


                                                                                      ______________________
                                                                                      ADMINISTERING OFFICER
    Internet Edition (4/1999)

								
To top