338 salud mental CH24 by NiceTime

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             ÓN V




Experien
 exitosas
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en América
mental
     y el
Latina
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                                                                                                  / 325




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                                                                                      LO 24


Belice: Un ejemplo de atención
de salud
mental en la comunidad
Introducció
n
Claudina Elington Cayetano*


B       elice enfrenta los nuevos retos de la salud pública. En efecto, la
        transición epidemiológica por la cual atraviesa implica un cambio
        hacia las enfermedades no transmisibles (1). Los datos de 1999-
        2004 indican que, a excepción de la infección por el VIH/SIDA,
las enfermedades transmisibles están disminuyendo (2). Por ejemplo, la pre-
valencia de la tuberculosis continúa siendo baja y se ha mantenido estable
durante los cinco últimos años. Por otra parte, la violencia familiar está con-
virtiéndose en un grave problema de salud pública; más de 82% de las vícti-
mas en el período mencionado fueron del género femenino, y la mayoría de
los casos registrados tuvieron lugar en las zonas urbanas.

El gobierno de Belice es el principal proveedor de los servicios de salud, in-
cluida la provisión de preparaciones farmacéuticas. Las inversiones destinadas
a la atención de pacientes indigentes son mínimas. El personal de salud está
concentrado en el distrito metropolitano de Belice, que cuenta con más de
la mitad del personal sanitario (54% de los médicos, 52% de las enfermeras
auxiliares y 57% de las enfermeras profesionales) (3). Casi 75% del personal
de salud está constituido por enfermeras del sector público, particularmente
enfermeras prácticas y profesionales (83,9%).

 Atención primaria de la salud e integración de la salud
mental
El objetivo principal del programa de salud mental es atender las necesidades
de las personas con trastornos mentales, mejorar su calidad de vida y crear       * Technical Advisor,
redes que garanticen la prestación de la atención médica dentro de la comu-       Mental Health
                                                                                  Program. Ministry of
                                                                                  Health, Belmopan,
                                                                                  Belize.
326 / Salud mental en la comunidad




nidad. Los servicios se organizan y funcionan bajo la coordinación del Director de los Servicios de
Salud del Ministerio de Salud (4). El servicio de salud mental es de orientación comunitaria, presta
atención en todo el país y concentra sus acciones en:

   "      Salud mental       preventiva,
   "      Atención           ambulatoria,
   "      Intervención       en                crisis,
   "      Servicios          de       consultoría        a        las     escuelas,
   "      Asesoría           a        los      servicios judiciales,
   "      Prevención         del      suicidio y         atención de      las         personas con     conductas
         suicidas,
   "      Asistencia         a        las      víctimas de        la       violencia         doméstica,
   "      Atención           a        las      víctimas de        violaciones       sexuales y
   "      Consejería         psicológica       antes    y         después de        la       prueba para       VIH.



 Contexto general local
Los servicios de atención de salud se distribuyen en cuatro regiones sanitarias. Hay en el país un
total de ocho hospitales públicos, incluido uno de referencia nacional y otro de atención psiquiátrica;
además hay cinco hospitales privados. La administración regional de los servicios de salud mental
sigue las mismas líneas operativas que los servicios generales de salud.

Las principales causas de consultas de salud mental son depresión clínica, trastornos psicóticos,
trastornos de ansiedad y trastornos relacionados con abuso de sustancias y con el estrés. Según el
Estudio Internacional sobre Género, Alcohol y Cultura, GENACIS, llevado a cabo en Belice en el
2005, el consumo promedio diario de alcohol en la población mayor de 18 años fue 29,8 gramos en
los hombres y 7,8 gramos en las mujeres (5)

Dentro de los hospitales generales existen actualmente servicios psiquiátricos para tratamiento de pa-
cientes agudos. Además, hay un pabellón psiquiátrico para pacientes agudos en el Hospital de Belmo-
pan, ubicado en la región occidental. Los servicios ambulatorios son prestados en los consultorios en los
hospitales de distrito, así como en los consultorios móviles, en los puestos de salud y en los domicilios
en las zonas remotas. Siete de los ocho hospitales distritales sirven de centro de operaciones a un
mínimo de dos enfermeras psiquiátricas de atención primaria (EPAP) basadas en sus instalaciones.
Habitualmente, una de las enfermeras asiste a los pacientes en el consultorio en el recinto hospitalario
mientras que la otra presta servicios primarios de salud mental en la comunidad, usualmente en los
consultorios móviles y en otros espacios comunitarios. La presencia de las EPAP en el hospital permite
prestar atención a los pacientes admitidos con una afección somática pero que tienen además un tras-
torno psiquiátrico concomitante. La función de las enfermeras psiquiátricas se está ampliando, lo cual
permite responder con flexibilidad a situaciones asociadas con la salud mental (6).

El psiquiatra visita periódicamente los hospitales de distrito en las diversas regiones a fin de evaluar
y tratar pacientes con trastornos psiquiátricos complejos, supervisar y dar seguimiento a pacientes
                              Belice: Un ejemplo de atención de salud mental en la comunidad / 327




vistos con anterioridad y dictar conferencias a los miembros del personal médico que proporcionan
atención general de salud en esos centros.

Como parte del personal distrital de salud, las EPAP tienen una relación directa con los médicos
generales, las enfermeras de salud pública y las auxiliares de enfermería de la comunidad. Los consul-
torios móviles funcionan conjuntamente con otros programas comunitarios, entre ellos los de salud
mental, circunstancia aprovechada por las enfermeras psiquiátricas que trabajan en esos servicios
para hacer contacto con los usuarios que consultan por otras razones y ofrecerles información sobre
salud mental. Otros servicios comunitarios de salud mental provistos por las EPAP incluyen las
visitas a las escuelas, en donde dictan charlas a los docentes y proporcionan orientación a los niños
con problemas de comportamiento, celebran reuniones con las auxiliares de enfermería y capacitan
a otros proveedores de atención. También colaboran con los agentes de la policía con el propósito
de sensibilizarlos y proporcionarles información sobre las enfermedades mentales (con estos fines se
preparó un manual específico para los cuerpos policiacos).

 Proceso de reforma e integración
La necesidad de reforma del paradigma de atención psiquiátrica vigente en Belice derivó del hecho
que esta centraba sus actividades en la reclusión de pacientes con trastornos mentales en el hospital
psiquiátrico de Rockview (7). Los pacientes con trastornos psicóticos por lo general permanecían
hospitalizados durante períodos largos, la atención era custodial y el personal profesional y los pro-
gramas terapéuticos y de rehabilitación eran muy escasos.

El único consultorio psiquiátrico que brindaba atención ambulatoria en el país estaba ubicado en
el hospital general en la ciudad de Belice. Los pacientes que requerían atención psiquiátrica debían
viajar a esa ciudad y si la hospitalización estaba indicada, el paciente era enviado al Hospital Psi-
quiátrico de Rockview (Rockview Psychiatric Hospital). Los pacientes dados de alta eran objeto de
seguimiento en la ciudad de Belice. El equipo móvil del consultorio de psiquiatría en esta ciudad
visitaba cada distrito como máximo una vez o dos veces al año. Un seguimiento tan espaciado traía
como consecuencia la falta de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, lo que era causa
de innumerables recaídas. Es más, el sistema de atención así establecido se dedicaba sólo a atender
personas con psicosis y otros trastornos psiquiátricos crónicos. La asistencia era prestada por un
equipo que constaba de un enfermero auxiliar, un ayudante psiquiátrico y un psiquiatra (generalmen-
te con un contrato de dos años con los Servicios de Voluntarios de Extranjeros).

En 1990, y tras múltiples intentos de cambio, se adoptó finalmente el nuevo paradigma de la aten-
ción de la salud mental (8). El objetivo de este modelo era hacer más accesible a la población la
atención de salud mental y reducir la atención custodial prolongada mediante la descentralización
de los servicios y la atención de salud mental en las comunidades. Una vez que se contase con pro-
fesionales psiquiátricos en cada distrito, se podría establecer la coordinación de los servicios de salud
mental con los consultorios y puestos de salud locales. De esta manera, la salud mental se convertiría
en parte integral de la atención de salud local Además, la EPAP podría capacitar a otros proveedores
de atención de la salud para identificar y referir a los pacientes con trastornos mentales.
328 / Salud mental en la comunidad




Capacitación y desarrollo de los recursos humanos
En 1991, el Ministerio de Salud llevó a cabo un programa de capacitación para certificar a 16 en-
fermeras profesionales como EPAP, con financiamiento y apoyo de la _Agencia Canadiense para el
Desarrollo Internacional_, la OPS y una enfermera psiquiátrica de atención primaria provista por
los Servicios Voluntarios en el Extranjero (SVE). En 2004, el Ministerio de Salud y la Universidad
de Belice unieron esfuerzos para capacitar un grupo adicional de 13 enfermeras.

Después de la capacitación, las enfermeras regresaban a sus respectivos distritos, para establecer el
programa, lo que aseguraba la presencia permanente de los servicios de salud mental en los consul-
torios de atención ambulatoria, entidades que ahora incluyen también entre sus actividades visitas a
domicilio y educación sanitaria en salud mental en escuelas y en la comunidad. La presencia de las
EPAP significó la puesta en marcha de un sistema más organizado y uniforme de la atención de la
salud mental de orientación comunitaria.

El programa de enfermería psiquiátrica recibe supervisión y enseñanza directa de un psiquiatra
consultor y goza del auspicio del Homewood Health Center de Canadá. Otras organizaciones in-
ternacionales como la OPS/OMS también proporcionan asistencia técnica y financiera para ampliar
esta iniciativa de apoyo a la educación médica en el país (9).

 Organismos locales no gubernamentales
La Asociación de Salud Mental de Belice y grupos de usuarios de servicios de salud mental en cada
distrito son promotores importantes de la salud mental. La Asociación de Salud Mental de Belice
es un organismo no gubernamental que tuvo su origen en la Junta de Consejería de Salud Mental
designada por el Ministro de Salud en 1997. Su misión es promover en el público la toma de con-
ciencia acerca de los temas relacionados con el bienestar mental, mejorar los servicios de salud men-
tal y abogar por las personas que padecen trastornos mentales. Los usuarios agrupados han jugado
un papel importante mediante acciones dirigidas a persuadir a los dirigentes nacionales y miembros
del gobierno a que se establezcan servicios de salud mental adicionales y se asegure la provisión de
psicofármacos.

 Suministro de medicamentos psicotrópicos
Los medicamentos psicotrópicos están disponibles en todos los hospitales de distrito y en las po-
liclínicas en la ciudad de Belice. Sin embargo, la disponibilidad no es uniforme y los pacientes a
veces tienen que adquirir sus propias medicinas. La lista de los medicamentos disponibles incluye la
lista esencial de la OMS de los psicotrópicos tradicionales (10) así como los de segunda generación,
que se agregaron recientemente al formulario terapéutico nacional. Después de su capacitación, las
EPAP han quedado autorizadas para prescribir un número limitado de psicofármacos.
                              Belice: Un ejemplo de atención de salud mental en la comunidad / 329




Servicios disponibles
El nuevo modelo que incorpora a las EPAP en la atención de salud a la comunidad ha reducido los
ingresos al Rockview Psychiatric Hospital y ha aumentado exponencialmente el número de perso-
nas que reciben atención ambulatoria. El censo diario del Hospital Rockview fluctúa entre 47 y 50
pacientes, la mayoría de los cuales están afectados por trastornos crónicos, carecen de apoyo familiar
alguno y tienen a la institución como su hogar. Antes de este programa, el censo diario promedio era
entre 150 y 180 pacientes.

En 1993, antes de que se instaurara el modelo de atención de salud mental en diferentes niveles,
había 929 pacientes ambulatorios registrados. Se observó que cada año aumentaba el número en 25%
y se estimó que la tasa de prevalencia era 50 pacientes por cada 1.000 habitantes. En el 2006 fueron
atendidos en los consultorios más de 14.000 pacientes (11).

De las 29 enfermeras que se han capacitado como EPAP, 19 están actualmente colaborando con el
programa de salud mental. Se han jubilado unas pocas, otras han emigrado, hay varias en la adminis-
tración del programa de enfermería, y tres actúan como consejeras en el programa de VIH/SIDA.

 Evaluación/resultados
Tres años después de iniciado el programa de enfermeras psiquiátricas, la OPS, la Universidad de
Terranova y la Universidad de Belice realizaron un estudio de la eficacia y el impacto del servicio en
el que se encontró que la mayoría de los pacientes comunitarios (95,4%) estaban satisfechos con los
servicios del las EPAP y 94,5% manifestaron que recomendarían su utilización a otros individuos
con problemas similares. Mientras que más de la mitad de los pacientes vieron al programa de enfer-
meras psiquiátricas como la fuente principal de información acerca de su enfermedad (56,9%) y de la
provisión de medicamentos (59,6%), sólo 18,3% contactaron a los médicos para recabar pormenores
sobre su trastorno y 11,9% para obtener información sobre los medicamentos. La participación
familiar en la atención de los pacientes fue considerada como esencial en el tratamiento, siendo éste,
precisamente, uno de los principios que promueve la enfermera psiquiátrica de atención primaria.

Se valoró el desempeño de las EPAP mediante viñetas clínicas y se compararon los resultados con
los de las enfermeras de atención primaria no psiquiátricas, constatándose que el conocimiento que
las primeras tenían acerca de los medicamentos psicotrópicos y sus efectos colaterales era muy ade-
cuado.

La disponibilidad y accesibilidad de las EPAP no estaban restringidas al servicio de atención en con-
sultorios. Un número de pacientes entrevistados en la comunidad manifestaron que, efectivamente,
habían sido visitados en sus domicilios por esas funcionarias. Por su parte, las EPAP expresaron que
deseaban hacer más visitas domiciliarias, pero encontraban que la falta de transporte era una barrera
para llevarlas a cabo. Casi todas estas servidoras opinaron que el programa de capacitación las pre-
paró de manera adecuada.
330 / Salud mental en la comunidad




Conclusiones
El programa de salud mental en la comunidad presta un servicio inestimable, de características
singulares, en un país donde son escasos los psicólogos o psiquiatras capacitados. El éxito de este
programa ha sido principalmente el resultado de la presencia de las Enfermeras Psiquiátricas de
Atención Primaria que, bajo la supervisión de un psiquiatra han logrado un cambio radical en la
atención psiquiátrica en el país, que ahora ha adquirido un enfoque indudablemente comunitario. La
introducción del nuevo enfoque se ha traducido en la mayor accesibilidad y eficacia de los servicios
de salud mental y en el mayor respeto de los derechos humanos de los pacientes (12). A pesar de
esos avances, aún queda mucho camino por recorrer, particularmente en relación con la superación
del estigma de las enfermedades mentales. Los esfuerzos y dedicación de las EPAP han ayudado
a disminuir la actitud negativa hacia el enfermo mental al mismo tiempo que han impulsado la
búsqueda de apoyo para prevenir o controlar las enfermedades mentales. Como resultado de estas
iniciativas, los beliceños están ahora más dispuestos a buscar ayuda para la depresión, los trastornos
por ansiedad, los trastornos psicóticos y otras enfermedades mentales (13). La reducción del número
de pacientes psiquiátricos hospitalizados y el aumento de los que reciben atención en sus comunida-
des es un logro significativo del nuevo enfoque. La aceptación de los miembros del personal médico
a tratar en hospitales generales a los pacientes con trastornos psiquiátricos y el aumento de las refe-
rencias representan también éxitos notables.

 Enseñanzas extraídas claveLecciones fundamentales aprendidas
 La estrategia adoptada por el Ministerio de Salud de capacitar Enfermeras Psiquiátricas de Aten-
ción Primaria, EPAP, se ha justificado ampliamente en varios niveles, aunque todavía es preciso
realizar esfuerzos más arduos para lograr una atención de salud mental integrada. La experiencia
ha probado que puede capacitarse eficazmente a las enfermeras de atención primaria para propor-
cionar atención de salud mental. Mientras algunos pacientes todavía requieren atención directa del
psiquiatra, la gran mayoría pueden ser atendidos por las enfermeras capacitadas en psiquiatría. Las
Enfermeras Psiquiátricas de Atención Primaria pueden utilizar eficazmente un variado pero limi-
tado conjunto de psicofármacos. Gracias al trabajo de estas servidoras ha sido posible aumentar la
conciencia sobre la salud mental tanto dentro de los servicios de salud como en el público general y
en otros sectores, v.g., educación y policía. Al disponer al menos de dos EPAP en el nivel distrital, se
puede ampliar la atención directa así como las acciones de promoción de la salud y prevención de los
trastornos mentales. Este enfoque está pagando dividendos: la adopción de un método escalonado
de la atención de salud mental primaria integrada facilita que muchas personas sean tratadas en la
comunidad en lugar de los hospitales.

El camino seguido por el Ministerio de Salud ha reivindicado, en diferentes planos el programa de
capacitación de enfermeras psiquiátricas. Entre las lecciones derivadas de esta iniciativa se distin-
guen por su trascendencia las siguientes:
   "       Mediante         la      habilitación       de       servicios ambulatorios      accesibles      y
          de        bajo    costo es          posible aumen-
     tar significativamente el número de personas con problemas de salud mental atendidas (12).
   "       Las      enfermeras      generales          pueden ser         capacitadas       efectivamente   para
          proveer cuidados de
     salud mental a la gran mayoría de las personas con problemas mentales. Sólo una fracción de
                                Belice: Un ejemplo de atención de salud mental en la comunidad / 331




      los pacientes necesitan ser derivados al psiquiatra.
  "         Las     EPAP adiestradas            en       el        programa          específico        están
           capacitadas       para     utilizar un        número
      limitado de medicamentos psicotrópicos.
  "         La      introducción      del       programa           EPAP ha           despertado        la               toma
           de       conciencia        sobre la           importan-
      cia de la salud mental, por parte de otros servicios del sector salud y de otros sectores como
      seguridad pública y los relacionados con el afrontamiento de desastres.
  "         La      presencia         de        dos      EPAP en            cada     distrito facilita la
           entrega de        cuidados clínicos y         las       acti-
      vidades de promoción de la salud mental y prevención de los trastornos mentales (14).
  "         Para lograr la            integración        total     de       la       salud mental en                    las
           clínicas y        en       los       puestos de         salud es
      preciso disponer primero en el nivel distrital de un mínimo de EPAP funcionales y experi-
      mentadas (8).
  "         La      integración       progresiva         de        la       salud mental en            las
           clínicas y        en       los       puestos de         salud mediante
      las actividades de las EPAP hace factible que, por obra de sus demostraciones prácticas y fun-
      ciones docentes, el personal de atención primaria se encargue del manejo de los problemas de
      salud mental menos complicados.

 Referencias
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