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							Spettabile
FABER FACTOR SPA
V.LE A. MERLONI,47
60044 FABRIANO (AN)


In ottemperanza alle disposizioni di legge contenute nel D.P.R.29.9.73 N°605 e successive modificazioni ed
integrazioni ed alle norme contenute nella legge 197/91 ANTIRICICLAGGIO, qui di seguito Vi fornisco i miei
dati richiesti:



COGNOME                                                     NOME




LUOGO DI NASCITA                                            DATA DI NASCITA




RESIDENTE A                                                 PROV                      CAP



INDIRIZZO                                                   N°CIVICO




DOCUMENTO DI IDENTITA’ PERSONALE                            NUMERO DOCUMENTO



RILASCIATO DA                                               LUOGO RILASCIO



DATA RILASCIO                                               DATA SCADENZA




CODICE FISCALE




Resta inteso che sarà mia cura segnalarVi tempestivamente per iscritto ogni variazione che potesse intervenire
nei dati che Vi ho comunicato.

Distinti saluti.                                                       Apporre la firma dopo aver
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         DATA                                                                           FIRMA




(è preferibile inviare fotocopia del documento di identità sopra indicato e del tesserino riportante il C.F.)