Declaration Form for CoC Class 1 and 2 Boiler by pnx67864

VIEWS: 37 PAGES: 4

									                                                                     Declaration Form for CoC Class 1 and 2
                                                                            Boiler Attendant Course



This form will take you approximately 10 minutes to complete. 
You will need the following information to fill in the form: 
    • Personal Particulars; 
    • Details of Employment History and Work Experiences; 
     
Application Notes: 

 

1.      The applicant must be at least 21 years old and must have at least 2 years relevant working 
        experience  assisting  in  operational  charge  of  a  steam  engine/steam  boiler  in  order  to  be 
        eligible to sit for the relevant 2nd class certificate examination. 

 

2.      The applicant must have at least 18 months relevant working experience as boiler attendant 
        in charge after obtaining the 2nd class certificate in order to be eligible to sit for the 1st class 
        certificate examination. 

 

3.      Please complete all parts of the application form, if only you have met the eligibility criteria 
        above to sit for the examination.  

4.      Please attach copies of relevant certificates and testimonials to this application. If the space 
        provided is not sufficient please use a separate sheet and attach to this application form. 

 

5.      Please submit this completed form to: 
                       Singapore Polytechnic 
                       Professional and Adult Continuing Education (PACE) Academy 
                       500 Dover Road  
                       Blk T1A Level 1 Room T1A12 
                       Singapore 139651  
                       Attn: Mr Jay 
         

6.      Upon  successful  application,  an  examination  fee  of  $45  for  the  2nd  class  Steam  Boiler 
        Attendant  examination  and  $50  for  the  1st  class  Steam  Boiler  Attendant  examination  is 
        payable before sitting for the examination. Fees are exclude GST.  
        You will be notified of the outcome of the application and the examination schedule. 
 
 
 
 




                                                  PACE/FORMS/BOILER ATTENDANT COC DECLARTION FORM/Version1/141209
                                                                      Declaration Form for CoC Class 1 and 2
                                                                             Boiler Attendant Course




PART 1 – APPLICATION 

Certificate Applying for : 

[    ] 1st Class Steam Boiler Attendant             [    ] 2nd Class Steam Boiler Attendant                   

Date of previous attempts (if any)          
 
PART 2 – PERSONAL PARTICULARS 

Name as in NRIC (underline surname)                                            NRIC / FIN No 
                                                                                
                                                                                
Date of Birth                  Nationality                    Sex              Race 
                                                                                
                                                                                
Home Address                                                                   Home Telephone 
                                                                                
                                                                               Office Telephone 
                                                                                
Highest Education                      Designation in Company                  Mobile Telephone 
                                                                                
                                                                                
Name of Employer                                                               E‐Mail 
                                                                                
                                                                                
 
PART 3 – CONTACT ADDRESS (if different from home address) 

Blk / House No.           : 

Street Name               : 

Floor / Unit No.          :                              Postal District  : 




                                                   PACE/FORMS/BOILER ATTENDANT COC DECLARTION FORM/Version1/141209
                                                                    Declaration Form for CoC Class 1 and 2
                                                                           Boiler Attendant Course




PART 4 – EMPLOYMENT / WORK EXPERIENCE  
   1.  Attach testimonials, if any; 
   2.  Use separate sheet if space provided is insufficient; 
   3.  Complete Annex A for current employment details. 

 From    To       Experience                 Name of Factory &              Designation        Boiler Registration 
(Month/  (Month/  Category                   Address                                           No. & Heating 
Year)    Year)                                                                                 Surface Area (m2) / 
                                                                                               Power of Engine (kW) 

                      Assisting in                                                              
                      Operational Charge
 
                       
 
                       

                       

                      Installation,                                                             
                      Commissioning, 
                      Maintenance & 
                      Repair 
 
                       
 
                       
 
 
PART 5 – DECLARATION 

I hereby declare that the information I have provided above is true to the best of my knowledge and belief, 
and that any testimonials, documents and appendices that are submitted with this application are true and 
genuine, given and signed by the persons whose name appear on them. 
 
 
       Signature of Applicant : ______________________                                       Date : _____________ 
 
 




                                                 PACE/FORMS/BOILER ATTENDANT COC DECLARTION FORM/Version1/141209
                                                                     Declaration Form for CoC Class 1 and 2
                                                                            Boiler Attendant Course



                              TESTIMONIAL BY PRESENT EMPLOYER 
             (To be completed and endorsed by employer or authorized representative) 
 
Name of Employee                  

NRIC / PP No.                     

Date of First Employment          

Job Designation                   

Job Description 

 

 

 

 

 


 
 
DECLARATION 

     This is to certify that the above information are true and correct to the best of my belief and 
     knowledge. 
 
       Name : ____________________________                                  Date : _____________ 
 
        
       Designation : _______________________ 
 
 
       Signature of Employer : ______________             Company’s Stamp : ______________ 
 
 




                                                  PACE/FORMS/BOILER ATTENDANT COC DECLARTION FORM/Version1/141209

								
To top