Il nuovo ruolo dell'Infermiere i

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Il nuovo ruolo dell'Infermiere i Powered By Docstoc
					PERCORRENDO LA VIA DELLA
    RESPONSABILITA’
 EMERGENZA-AREA CRITICA
       FERRARA 17 MARZO 2007
               Rosa Maria Gaudio
              RCU Medicina Legale
          Università degli Studi di Ferrara
       errore collettivo ed individuale, nell‟aver sottovalutato
                              le necessità
                         non solo strutturali,
              ma anche psicologiche delle emergenze,
        alimentando l‟erroneo mito della nostra onnipotenza



PSICOLOGIA DELL’EMERGENZA
  “Evento critico è quello che produce, nel
  personale esperto, uno stress emotivo
  insolitamente elevato, capace di interferire
  sulle abilità dell’operatore nell’affrontare
  l’evento e nei tempi successivi”

                                                      Mitchell (1996)
   Panico
 si genera quando
  l’operatore non
riesce ad elaborare
    una risposta
        AREA EMERGENZA
          aspetti generali
Emergenza extraospedaliera:
•118 Soccorso extraospedaliero
Emergenza intraospedaliera:
•Pronto Soccorso Area Rossa
•Sala operatoria
•Terapia intensiva
•Terapia intensiva post operatoria
        area critica intraospedaliera

•   Terapia intensiva (ICU)
•   Terapia intensiva cardiologica (UCIC)
•   Terapia intensiva pediatrica
•   Terapia intensiva post operatoria
•   Sala operatoria
•   Pronto soccorso
 Emergenza extraospedaliera(1)
•Infermiere del 118 ( centrale operativa)
•Infermiere in automedica
•Infermiere in ambulanza di soccorso
•Infermiere e defibrillazione precoce (sul
target)
•Infermiere ed elisoccorso
        non sempre si tratta di negligenza:
          in emergenza si ha, abbiamo,
  una pericolosa e distorta percezione del tempo

In uno studio condotto negli Stati Uniti
risulta che nei momenti di stress acuto
i funzionari di polizia subiscono rilevanti
distorsioni   percettive        di         carattere
temporale: la maggior parte riferisce
di aver vissuto la situazione critica
come se fosse avvenuta in forma
accelerata               Da: COMPORTAMENTO UMANO DURANTE
                         L’EVENTO CRITICO. Dott.ssa Paola Zotti
                                   Convegno LA PSICOLOGIA NELLE EMERGENZE:
                                   ASPETTI ATTUATIVI
                                   Monfalcone, 17 gennaio 2003
118 soccorso extraospedaliero:
• Soccorso extraospedaliero (automedica,
 ambulanze elisoccorso)
          centrale operativa e mezzi di soccorso
Il sistema di allarme sanitario:

  “ è assicurato dalla centrale operativa del 118 sede in cui affluiscono
   tutte le richieste di intervento per emergenza sanitaria”.
  La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale della
   centrale, nell’ambito di protocolli decisi dal medico responsabile della centrale
   operativa.


Le funzioni della centrale operativa comprendono:


1)Ricezione alle richieste di soccorso

2)Valutazione del grado di complessità dell’intervento da attivare

3)Attivazione e coordinamento dell’intervento stesso
Infermiere nella centrale operativa
             del 118
                   Compiti centrale operativa

Personale infermieristico della centrale:
  Composto da infermieri professionali con esperienza
  nell’area critica, o che abbiano seguito corsi di
  formazione nel settore dell’emergenza
  I compiti del personale infermieristico sono quelli di:
  1) ricezione, registrazione e selezione delle chiamate
  2) determinazione dell’apparente criticità dell’intervento segnalato
  3) codifica delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche
  definito dal Decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992.
  il triage telefonico a cui è chiamato l’infermiere di centrale operativa
  differisce però dal triage di pronto soccorso in quanto si basa su protocolli in
  uso nella centrale operativa.
                      Compiti centrale operativa

•   Dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso sul territorio
•   Postazioni di auto medicalizzate o postazioni di guardia medica
•   Disposizioni di posti letto di terapia intensiva o unità coronarica
•   Utilizzo del dispatch (invio dei mezzi appropriati in relazione ai codici di criticità)
•   Ospedalizzazione dell’ospedale idoneo I o II livello ( criticità del
    paziente)
• Fornire consigli appropriati indirizzando il pz al medico di medicina
  generale o al pediatra o alla guardia medica
• Coinvolgere la guardia medica territoriale non inserita nel sistema di
  emergenza-urgenza
• Trasporto urgente di sangue/organi
• Trasporto equipe trapianto multiorgano
• Organizzazione riceventi multiorgano
              DISPATCH al
                telefono
Processo che dalla chiamata porta all’invio
          dell’équipe più idonea

         • Intervista

         • Assegnazione codice priorità

         • Invio mezzo
                             Compiti centrale operativa

• Questo meccanismo di ricezione della chiamata sulla base del
  dispatch permette l’invio dei mezzi idonei e in successione in
  relazione alla criticità
  Il sistema del dispatch: o (di invio) è un sistema elaborato negli Stati
    Uniti che comprende tutte le operazioni inerenti il sistema di soccorso dal
    momento della richiesta all’arrivo dei soccorritori sulla scena.
L’attività di dispatch è costituita da 4 aspetti:
1)Interrogatorio telefonico
2)Istruzioni all’utente riguardo le manovre da effettuare pre-arrivo dei mezzi
3)Scelta del medico di soccorso (con medico, con infermiere, con volontari)
4)Supporto informativo ai soccorritori
    Previste domande chiave preordinate sulla base del sintomo principale
    riferito da chi chiede soccorso, volte ad evidenziare i sintomi di priorità che
    siano indicativi o dell’alterazione dei parametri vitali in atto o di situazioni a
    rischio di rapida compromissione di parametri vitali *
* Gordini G: “soccorso extraospedaliero”in Pronto Soccorso, Servizi di Emergenza 118” Centro Scientifico Editore,
     Torino, 1996
        centrale operativa e mezzi di soccorso


• L’infermiere e la centrale operativa del 118
  Il sistema dell’emergenza sanitaria è stato
  regolamentato dal DPR 27 marzo 1992 denominato “Atto
  di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazioni dei
  livelli di assistenza sanitaria di “emergenza” e come atto
  regolamentare, dalla legge guida n 1/1996 emanate dal Ministero
  della Sanità.
  Con tale decreto si dispone che le Regioni devono organizzare le
  attività di urgenza e di emergenza sanitaria articolate su due livelli:

  1) il sistema di allarme sanitario
  2) il sistema di accettazione ed emergenza sanitaria
           1.1.8. Mission


Allarme
                Tratt.       Trasporto   Trattamento
   118
            preospedaliero   H. idoneo   Ospedaliero
Dispatch
                 Compiti centrale operativa

Infermiere nei mezzi di soccorso:

art 10 DPR 27 marzo 1992: “il personale infermieristico
  professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può
  essere autorizzato a praticare iniezioni via endovenosa e fleboclisi,
  nonché a svolgere le attività e manovre atte a salvaguardare le
  funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile
  del servizio”.

  I protocolli dell’emergenza extraospedaliera sono “protocolli a
   valenza diagnostico-terapeutica”

  L’infermiere agisce in base a protocolli ma nel caso di errore di
  diagnosi?
Mezzo ALS
            OBIETTIVO PRIMARIO 118

                               RIDURRE IL
              THERAPY FREE INTERVAL
•   MINIMIZZANDO IL TEMPO DI ARRIVO DEI SOCCORSI

•   PORTANDO SUL LUOGO DELL’EVENTO LE MIGLIORI RISORSE ASSISTENZIALI

    E TERAPEUTICHE DISPONIBILI, STRATIFICATE SECONDO UN CODICE

    PROGRESSIVO DI GRAVITA’

•   LA   TEMPESTIVITA’   E   L’ADEGUATEZZA   DELL’INTERVENTO   SANITARIO

    POSSONO RIDURRE DEL 20-30% LA MORTALITA’ E GLI ESITI INVALIDANTI IN

    NUMEROSE PATOLOGIE, COMPRESE QUELLE CARDIOVASCOLARI
Attrezzatura ambulanza attrezzata
                            118
• Nei servizi di emergenza a bordo delle ambulanze del 118,
  pestano soccorso volontari con funzione di soccorritori e
  barellieri che spesso si trovano in condizioni di prestare
  assistenza. La questione è estremamente delicata in quanto,
  in molte situazioni, sono proprio i volontari a garantire il
  servizio. I volontari però non sono operatori sanitari e
  possono incorrere nel reato di esercizio abusivo di
  professione medica o infermieristica.
• E’ necessario però distinguere, in quanto la giurisprudenza
  ha sostenuto che “il semplice trasporto di ammalati a
  mezzo di autoambulanza non rientra di per sé nel novero
  delle attività per le quali occorre una speciale abilitazione
  da parte dello stato e tantomeno costituisce esercizio
  abusivo di una professione sanitaria: sotto questo profilo
  d’altro canto va considerato che la presenza a bordo d
  mezzi utilizzati di attrezzatura sanitaria di emergenza non
  implica né fornisce prova di utilizzo da parte dei
  trasportatori.
 L‟Infermiere deve avere capacità professionali
 multiple che possono essere cosi elencate:



• Esperienza di assistenza infermieristica a
  pazienti in condizioni cliniche critiche
   – eseguire correttamente le manovre di
     rianimazione di base e avanzate (BLS)
    Protocollo dolore toracico?
• Nel caso di dolore toracico quale è il ruolo
  dell’infermiere?
• Analisi del ritmo cardiaco
• Possibile defibrillazione precoce senza
  presenza del medico?
 Infermiere e defibrillazione precoce: fase
             extraospedaliera


•Legge 42/1999
•DPR 27 marzo 1992
•D.Lgs 229/1999
•L. 69/2004
“… la trasmissione di un tracciato ECG a 12
derivazioni standard dall’ambulanza al centro di
coordinamento del soccorso e quindi in reparto
di cardiologia abbrevia l’intervallo di tempo che
intercorre    prima     del    trattamento        con   i
conseguenti miglioramenti della sopravvivenza e
della qualità della vita…”



    “….. evidenza riconosciuta di Classe I dall’AHA.”
Elettrocardiogramma con ST
“Un     ulteriore     potenziale   vantaggio     legato    alla
trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni è
la     possibilità     di   somministrare       una   terapia
trombolitica in contesto pre-ospedaliero, benché ad
oggi    questo       approccio   sia   ancora    oggetto    di
discussione.”
    Protocolli in particolari situazioni di
    emergenza: dolore toracico



Linee guida e protocolli
Addestramento personale
 ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118
Telemetria
Identificazione UU.OO. di riferimento
          Angioplastica primaria in collaborazione con il 118


                         Fibrinolisi preospedaliera
 L‟Infermiere deve avere capacità professionali
 multiple che possono essere cosi elencate:

• Conoscenza dei tempi e delle modalità delle diverse procedure
  eseguite dal personale medico
• Famigliarità con i materiali utilizzati e presenti nello zaino
  delle urgenze
   – Manovre, procedure intubazione, procedure rianimazione
     cardiopolmonare,


   per rispondere prontamente alle richieste.
 L‟Infermiere deve avere capacità professionali
 multiple che possono essere cosi elencate:


• Flessibilità operativa, per passare dal semplice
  supporto fisico alla persona malata alla gestione
  di apparecchiature anche complesse:
   – “Cardiolina”, respiratore da trasporto,
     l’ossimetro, il pacemaker temporaneo e il
     defibrillatore cardiaco esterno.
                 1.1.8. risorse




PROCEDURE OPERATIVE                         TECNOLOGIA


                      PERSONALE SANITARIO




                        MEZZI DI SOCCORSO
                Il Caso
• Intervento in una località montana
  dell’Appennino Bolognese, da parte
 di un mezzo ALS (auto
 medica) senza medico
 a bordo su un suicidio
 da ingestione di acido.
                 Attori coinvolti
• Infermieri Avanzati
  – Infermiere coordinatore
  – Infermiere di centrale


• Infermiere Esperto
  – Infermiere d’auto medica -
    infermieristica
                  L’analisi
• Responsabilità in eligere.
  – L’ Infermiere Coordinatore deve definire che
    una persona è idonea ad un compito.
  – L’infermiere di centrale deve scegliere che
    mezzo inviare (e con che equipaggio).
Mezzo coinvolto
                L’analisi
• Responsabilità in vigilando

• Responsabilità Contrattuale

• Responsabilità da “contatto”
Ipotesi di ritardo di valutazione


Ipotesi di valutazione errata


Ipotesi di condotta errata


Perdita di chances
    Scala di
Cormack e Lehane
        Maxiemergenze e 118
• Che fare in caso di maxiemergenze?
• Perfetta collaborazione tra extra- e
  intraospedaliero
• Chiamata direzione sanitaria
• Contattare tutte le sale operatorie
• Contattare servizi di diagnostica
• Contattare terapie intensive regionali
  CATASTROFE               > 50



INCIDENTE MAGGIORE        10  50



INCIDENTE INDIVIDUALE      1  10

                        Numero feriti:
    Catastrofe
         o
Incidente maggiore
         1°. FASE DI ALLARME:
                                                     Altre
Zona
                                               Centrali Operative
evento
                                                      118



                                               Direzione Sanitaria
                                                  OSPEDALE
                  C.O. 118”


                                                 PREFETTURA
                                                       e
                                               PROTEZIONE CIVILE




          Responsabile CO                         Unità di Crisi
                                                Centrale Operativa
          Pronto Disponibili CO - Medici
                                - Infermieri
                                - Autisti
Zona                    C.O. 118
evento
                    “Macerata Soccorso”



                    Unità di Crisi
                  Centrale Operativa


 IL PERSONALE DA ALLERTARE ED UTILIZZARE ALLO
 SCOPO PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA SARA‟ :


         • 1 MEDICO DI CO

         • 2 Inf Prof. esperti di CO

         • 1 radiotelefonista
intraospedaliero

     triage
       EMERGENZA




L’emergenza, per noi, evoca la necessità di
un intervento immediato e prioritario, come
quando vi è un imminente pericolo di vita
Riferimenti normativi (DPR 1992, Linee Guida 1996)




  •    Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 196 del 25-8-2003 CONFERENZA
      PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE
      AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
  •   DELIBERAZIONE 22 maggio 2003 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e
      le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante: «Linee guida su
      formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante
      nel sistema di emergenza/urgenza». (Suppl. Ordinario n. 139)



 .(omissis) . . . . . . . . . . Obiettivi clinico-assistenziali
 1. conoscenza e gestione delle procedure di triage intra -
     extraospedaliero;
 2. sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali nell'eta'adulta e pediatrica;
 3. trattamento di base e avanzato nella fase pre-ospedaliera eospedaliera del
     paziente traumatizzato nell'eta' adulta e pediatrica;
 4. conoscenza e capacita' di attuare i percorsi clinici che garantiscono la
     continuita' delle cure.
Triage
Insieme di attività infermieristiche finalizzate
                          Triage di pronto soccorso ospedaliero

•    In pronto soccorso le richieste di prestazioni non sono sempre proprie con possibili danni della
     prestazione erogata
•    L‟aumento annuo di prestazioni di pronto soccorso è stimato attorno all‟8% forse anche per il
     “fallimento della medicina pre-ospedaliera*
    *Mengozzi U: I pronto soccorso ospedalieri e il fallimento della medicina pre-ospedaliera N&A mensile italiano del
     soccorso, 4, 1997.

        probabili motivazioni:
•      crisi figura del medico di medicina generale
•      insufficiente risposta della sanità extraospedaliera
•      ticket
    Dopo accurati corsi di formazione il personale infermieristico attua in tutte le unità
     operative di pronto soccorso-accettazione: la “funzione di triage”
    Acc 25 ottobre 2001: Accordo tra il Ministero della salute, e regioni sulle linee guida sul
     sistema di emergenza sanitaria.
    il triage deve essere svolto da un infermiere “sempre presente nella zona di accoglimento
     del pronto soccorso e in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per
     identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di
     gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica”
                                                             •a identificare
                                                             rapidamente i
                                                             pazienti in
                                                             pericolo di vita
                                                             • ad attribuire un
                                                             codice di gravità a
                                                             ciascun paziente
                                                             che accede al
Assicurare     immediata assistenza all’arrivo in PS        pronto soccorso
Stratificare   i pazienti secondo codici di gravità
Lenire   lo stato d’ansia del paziente e dei suoi parenti
Ridurre   i tempi di attesa dei pazienti più gravi
Indirizzare    i pazienti verso ambulatori di specifica
competenza specialistica (protocolli)
Triage infermieristico




  RAPPRESENTA UN VALIDO STRUMENTO DI SELEZIONE
 ALLA PORTA DEL PRONTO SOCCORSO FINALIZZATO A
 TUTELARE I PAZIENTI PIU’ GRAVI
  RICHIEDE ADEGUATA FORMAZIONE PROFESSIONALE
 E CONTINUO AGGIORNAMENTO
  PREVEDE L’ ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA
 INTRADIPARTIMENTALI E/O INTER-OSPEDALIERE
              L’infermiere di triage

      • Non fa diagnosi
      • Non dimette
      • Non ricovera
Sulla scorta di un’apposita formazione e di protocolli
operativi condivisi di responsabilità medica
Egli esprime un giudizio di gravità clinica basato:
              •Sintomo principale
       •Dati anamnestici
       •Valutazione obiettiva dei parametri vitali
                                                                                                 CASERTA

          TRIAGE INFERMIERISTICO
          • Registrazione ( Computer )
          • Analisi del bisogno del paziente
                                                             INGRESSO
          • Funzione filtro                                  PAZIENTE
          • Selezione fra acuti e ordinari




                        Area visite
           di Pronto Soccorso Medico-Chirurgico

           14 medici, 25 infermieri, 20 ausiliari

 Sala A                                    Sala B-D          Sala Emergenze
   Pazienti non acuti                   Urgenze

                                                            Emergenze

                                                                                              Medico di PS
                                                                                               Rianimatore
Dimissione                        Ossservazione Polisp.                                     Neurochirurgo
Cura Ambulatoriale                Dimissione Ambulat.
Consulenze special.               Ricovero




           Pronto Soccorso Polispecialistico                Divisioni e Servizi di supporto
             Triage di pronto soccorso ospedaliero (2)
• Il medico ha un “ruolo di supervisore” nei confronti
  dell’infermiere del triage.
  Concetto di “supervisione” indicato dal documento: non è un
  dato giuridico. Cosa si intende in letteratura per supervisione?
 Minztberg definisce la supervisione come il “coordinamento attraverso una persona
  che assume la responsabilità del lavoro degli altri, dando loro ordini e controllando le
  loro azioni”
 La funzione del triage non presuppone una diagnosi medica ma è un processo
  mediante il quale si opera una “selezione dei pazienti con scelta delle priorità *
  *Braglia:”codice colore di gravità applicati al triage”
  il processo decisionale si basa sull’esame visivo, sui sintomi dichiarati dal paziente, su
   eventuali domande poste riguardanti il tempo di insorgenza dei sintomi e si conclude
   con l’assegnazione di un codice di gravità che può essere un codice numerico o più
   frequentemente un codice colore
                  Triage di pronto soccorso ospedaliero (3)
• Triage:     codice di gravità (che può essere un codice numerico o più
    frequentemente un codice colore)
•   Codice colore:
    a)codice rosso: viene assegnato ai pazienti in pericolo imminente di vita; per
    questi pazienti l’accesso al pronto soccorso è immediato e non ci sono tempi di
    attesa.
    b)codice giallo: viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita;
    l’accesso al pronto soccorso è immediato, compatibilmente con altre emergenze in
    atto
    c)codice verde: viene assegnato a pazienti che necessitano di una prestazione
    medica che può essere differibile. L’accesso al pronto soccorso avviene dopo i
    codici rossi e gialli. Il paziente viene rivalutato ogni 30-60 minuti.
    d)colore bianco: viene assegnato a quei pazienti che richiedono prestazioni
    sanitarie che non hanno alcuna urgenza e per i quali sono normalmente previsti
    percorsi alternativi extraospedalieri
             Triage di pronto soccorso ospedaliero (4)
• Triage, consenso informato e diritto alla riservatezza:
  La raccolta dati avviene in strutture- le sale di triage – che
  spesso per motivi di non adeguamento sono in sostanza le
  vecchie sale di attesa e quindi non predisposte per la tutela della
  riservatezza dei dati personali

• Obblighi di registrazione: attività di triage deve essere
  attentamente documentata. La scheda infermieristica di triage è
  senza dubbio un atto pubblico e come tale soggetta alle norme
  penalistiche sulla falsità documentale (art 476cp)
                      Triage di pronto soccorso ospedaliero (5)
Profili di responsabilità:
Intesa Stato Regioni 15 aprile 1996: “..l’attività di triage è svolta da personale infermieiristico
 adeguatamente formato, che opera secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio
 (devono rispondere alla più aggiornata letteratura in mateia, all’evidence based medicine and evidence based nursing)


l’infermiere risponde della corretta applicazione dei protocolli e di questa attività risponde
  secondo gli usuali canoni della responsabilità colposa per negligenza, imperizia, imprudenza

i problemi maggiori derivano da una sottostima nell’assegnazione dei codici colore di gravità che
  porterebbero l’infermiere ad esporsi per i reati di lesioni colpose e nei casi più gravi di
  omicidio colposo.

 non ammissibile il cosiddetto triage out attività consistente un’impropria dimissione del
 paziente senza valutazione medica. Il paziente che si presenta al pronto soccorso ha comunque
 il diritto di essere visitato dal medico non essendo consentito all’infermiere il potere di
 dimissione.
alcuni autori ritengono che in situazioni del tutto particolari come le maxiemergenze
 l’infermiere possa rinviare i pazienti che si presentano al PS al proprio medico curante “senza
 essere visitati da un medico ospedaliero”
Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato
fortemente regolamentato:
•     Decreto del Presidente della Repubblica del 23/7/1992: atto
      di indirizzo e coordinamento alle regioni per la
      determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di
      emergenza
•     Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 : linee guida concordate tra
      Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza raccordato
      tra ospedale e territorio con istituzione e regolamentazione
      del 118 e formalizzazione del del comitato regionale sanitario
      per l‟emergenza
•     Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 : documento Stato-Regioni che
      fornisce analitiche linee guida sul triage intraospedaliero
•     Nell‟ambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato
      l‟osservazione breve intensiva (OBI)
• SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA :
  sono pochi i Dipartimenti di emergenza e accettazione
  (DEA) pediatrici istituzionalizzati (individuati da piani
  sanitari regionali e deliberati formalmente).
• La maggior parte sono strutture funzionali operanti
  anche al di fuori di un riconoscimento formale delle
  amministrazioni e/o delle direzioni sanitarie.
• Spesso un unico pediatra svolge funzioni di pediatria di
  P.S. , di neonatologo e di medico di reparto (rischio di
  far fronte a due urgenze contemporanee).
La scelta del personale addetto al triage,
  la sua formazione, la determinazione
 dei protocolli rappresentano peraltro
una specifica responsabilità del medico
 dirigente per culpa in eligendo (scelta
   nella selezione della persona) e per
    culpa in vigilando (colpa nel non
 controllare adeguatamente la persona
               sottoposta) ?.
             Responsabilità
                Assistenziale
1. Relativa alle funzioni organizzative:
   riguardano, in misura diversa,
   l‟infermiere, il dirigente medico, il
   direttore della unità operativa, il
   direttore di dipartimento
Area critica

          Sala operatoria
Responsabilità dell’infermiere in sala
operatoria

• Registro degli stupefacenti
• Infermiere e scheda infermieristica
• Registri operatori
• Registri di pronto soccorso
• L’informatizzazione della documentazione
  sanitaria
• La conservazione della cartella clinica
Registro operatorio (2)

• Deve documentare il numero e le modalità
    esecutive degli interventi chirurgici
•   La tenuta del registro operatorio è obbligatoria
•   Il registro agli effetti della norma sul falso
    documentale, è un atto pubblico con precisi
    requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora
    inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno
    partecipato direttamente all’intervento)   e sostanziali   (veridicità,
    completezza e chiarezza)
Registro degli stupefacenti

• È “un atto pubblico” (redatto da un incaricato
    di pubblico servizio nell’esercizio delle sue
    attribuzioni)
•   Norme relative tenuta registro contenute DPR 9
    ottobre 1990 n 309: ”testo unico delle leggi in materia di
    disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione,
    cura e ribilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”
• Legge 8 febbraio 2001 n 12: “ norme per agevolare
    l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”
Registro operatorio (1)

• Il registro operatorio non è previsto da
    un’apposita fonte legislativa
•   È il verbale di ogni intervento
•   Costituisce parte integrante e rilevante della
    cartella clinica
•   Rappresenta la verbalizzazione di un’attività di
    diagnosi e cura da trascrivere successivamente
    in cartella clinica
•   Ministero della Sanità Dipartimento II (già
    Divisione II DGO n 900.2./2.7/190 “oggetto: registro
    operatorio”
Registro operatorio (3)
                          requisiti formali:
•   Elementi identificativi del paziente,
•   Data
•   Ora inizio e fine intervento,
•   Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato
    direttamente all’intervento
•   Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita
•   Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta
•   Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della
    procedura attuata
•   Sottoscrizione da parte dl primo operatore
•   Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla
    Direzione Sanitaria
•   Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile
    della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro
    operatorio
•   Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato
    soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione
Il nuovo ruolo dell’I in Area Critica

    Infermiere competente in RCP

• Corsi BLS – ACLS da superare con
 elevato punteggio




• Corsi di base ed avanzati
     L’emergenza ostetrica-neonatologica
- in poco tempo il lavoro può diventare di così difficile gestione da necessitare
la collaborazione di un team multidisciplinare
 Lo stesso succede anche in sala parto:

provate a misurare l’intervallo fra la decisione di un T.C urgente
e l’incisione:troverete una grossa differenza fra quanto stimato,
e quanto effettivamente trascorso

                                                         - 46.9%
                                                         - 37.7%
           Valutazione soggettiva   Intervallo effettivamente misurato
                                                         - 36.8%
                        15 min
                        20 min
                                    32 min
                                    53 min
                                                       - 33.3% min
                         7 min      19 min             - 50.0%
                        10 min      30 min
                        14 min      28 min
                                                       - 52.6%
                        20 min
                        14 min
                                    38 min
                                    22 min
                                                       - 63.6% max
 I NOSTRI LIMITI PIU‟ PESANTI E MENO
 CONOSCIUTI

- La inadeguata formazione emotiva
- Carenti nel lavoro di squadra, nel mettersi in discussione
- Impreparati nella leadership, nell‟acquisire autorevolezza
- Poco capaci di comunicare e di cercare consenso
- Non educati a chiedere aiuto
- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto
- Non aiutati nella possibilità di un training sicuro e senza danni
- Non-facilitati nell‟inesauribile necessità di aggiornamento
- Largamente privi di un ruolo nelle decisioni strutturali ed aziendali
I pareri difformi fra operatori dell’Ospedale, spesso in una stessa équipe
 PERCENTUALE DI COLLEGHI CHE AVREBBERO DECISO x UN TC NEL CORSO DEL CTG


          10%                         30%




                                             È importante parlare lo
                                             stesso linguaggio,
                                100%         comportarci in maniera
                                             uniforme e condividere le
                                             nostre decisioni ...

    Procedura clinica ragionata e condivisa di tutte le
                   procedure mediche
- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto
   specie dopo le emergenze
la necessità di imparare
subito a descrivere….




                           …magari aiutati da
                           apposite schede….
Ma soprattutto, per l‟emergenza, predisporre
Protocollo EPP
        adeguati protocolli operativi
Protocollo EPP




     adattando le raccomandazioni della letteratura
     medica alla realtà lavorativa nella quale si opera
coinvolgendo l‟intero management
     „protocolli formalizzati’
Lui come
ognuno
di noi
Protocollo EPP
    Scheda operativa




uniformando i nostri comportamenti
               e….
… documentando tutto quello che si fa
L‟importanza dei controlli…




dal WC di un bar di
Dublino….
      …ma, la formazione non è soltanto frutto di buona volontà:
               nell‟ambito dell‟emergenza prevalgono
                comportamenti istintivamente reattivi
... e non sempre quelli messi in atto risultano i migliori, se non
sapientemente istruiti. Anzi a volte sono i più pericolosi, un po’ come
succede con l’auto quando sbanda sul bagnato.
l‟istruzione si fa con esercitazioni e simulazioni
Esercitazioni e simulazioni
             In Inghilterra sono più avanti di noi …..
…e lo sono anche in Spagna …..




                                 Centro Multifunzionale
                                 Avanzato per la
                                 simulazione e l'innovazione
                                 Tecnologica
Trasferire le nostre conoscenze
   negli strumenti applicativi




Linee guida               protocolli


              procedure
                     Linee guida
Che cosa sono?


  Raccomandazioni di comportamento clinico
 prodotte attraverso un processo sistematico
per aiutare medici, operatori sanitari e pazienti
a decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZA
  PIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze
                    cliniche.
                 protocolli



Schema pre-definito, localmente concordato
 di comportamento ottimale come dato di
 partenza per attività cliniche o operative
  Può essere costituito da più PROCEDURE
                         procedure


                   Che cosa sono?

    Insieme di azioni professionali                Modalità definite
      finalizzate ad un obiettivo.                  per eseguire
                                                     un’attività
              In generale:
maniera specifica di compiere un’attività                Uni en iso 8402
                    Glossario ASR Emilia Romagna
                  procedure

             A cosa servono
•In genere a standardizzare (limita la variabilità)
un preciso processo;
• a pianificare le attività come vogliamo fare le cose
• ad avere il controllo dei processi
• a facilitare l’inserimento di nuovo personale
• a valutare le pratiche assistenziali
      Terapia intensiva

•   Assistenza
•   Formazione ed Aggiornamento
•   Didattica
•   Ricerca
•   Educazione ed Informazione
    Sanitaria
                 OBIETTIVI
         Controllo delle insufficienze vitali
      Diagnosi rapida e completa delle lesioni
              Trattamento tempestivo
          Prevenzione delle complicanze

             PROBLEMATICHE
Complessità ed urgenza degli interventi assistenziali
    Elevato grado di incertezza e carico emotivo
           Necessità di numerose risorse
           Azione sinergica e coordinata
    Aspetti organizzativi e gestionali complessi
                      ATLS
                 A (airway) controllo vie aeree e rachide cervicale
 Valutazione     B (breathing) ventilazione ed ossigenazione
 primaria e      C (circulation) circolazione e controllo emorragie
Rianimazione     D (disability) valutazione neurologica
                 E (exposure) esposizione e controllo ambientale

Valutazione       Anamnesi – dinamica
secondaria        E.O. esame testa-piedi


Rivalutazione     Funzioni vitali
  continua        Diuresi


Trattamento       Sala operatoria
  definitivo      U.T.I.


                SIMULTANEITA’!!!
 ACCOGLIMENTO IN U.T.I.



      1. ALLERTAMENTO

      2. ACCOGLIENZA

3. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO
                   ALLERTAMENTO
                        Ricezione chiamata
                    Costituzione trauma-team
                   Allestimento sala emergenza
    Sicurezza                Presidi di protezione individuale
      Pervietà      Collare cervicale – cannula orofaringea – aspiratore e
A     vie aeree       sondini – materiale IOT – farmaci per sedazione
                     Set O2 – ventilatore meccanico – apparecchio RX
B      Respiro                torace – set drenaggio toracico
                    Accessi venosi – prelievi ematochimici – infusione
C      Circolo      soluzioni saline calda – monitor con cavi FC, PAO,
                                           SatO2
       Quadro
D    neurologico                        Torcia elettrica

                      Forbici taglia abiti – presidi per immobilizzazione
E    Esposizione          fratture – sacco raccolta valori personali

                          Modulistica
          ACCOGLIENZA
         Passaggio di informazioni
        Trasferimento barella-letto
         Disposizione trauma-team


 Personale       Ubicazione            Attività

               Con il medico alla
Infermiere 1                           A, B, D
               testa del paziente

Infermiere 2   A lato del paziente        C


Infermiere 3   A lato del paziente      C, E
VALUTAZIONE PRIMARIA E
     TRATTAMENTO

A
        VALUTAZIONE
B
C
D       TRATTAMENTO

E
                CONCLUSIONI

Alcuni accorgimenti possono migliorare la performance del
trauma-team evitando inutili frustrazioni e vissuti negativi:

     Adozione di    protocolli comportamentali
      Formazione specifica degli operatori
             Momenti di     debreathing
La DIAGNOSI ed il TRATTAMENTO NON possono essere
   esclusivamente PROTOCOLLO-GUIDATI MA anche
 GIUDIZIO-GUIDATI, basandosi sulla simultaneità di
  ricezione di informazioni e sulla propria esperienza.
Sorveglianza delle infezioni ospedaliere




    Semmelweiss, 1848; Nigthingale, 1855
      COSTI BIOLOGICI
DELL‟INFEZIONE OSPEDALIERA
          MORTE

         INVALIDITA‟

   PROLUNGAMENTO DELLA
        MALATTIA
                     Definizione
       H.A.I.: Hospital Acquired Infections
Infezioni contratte in ospedale, i cui sintomi compaiano
dopo l’inizio del ricovero e il cui periodo di incubazione
sia inferiore ai giorni di degenza


     C.A.I.: Community Acquired Infections
Infezioni contratte al di fuori dell’ospedale e quindi già
sintomatiche o in incubazione al momento del ricovero
   Motivi che possono spiegare il
     rischio attuale di H.A.I.

1) Utenza con maggiore recettività
2) Diagnostica e terapia sempre più
  aggressiva
3) Affollamento da operatori sanitari
4) Abuso antibiotici
   Alcuni buoni motivi per realizzare interventi preventivi
             Frequenza e gravità clinica
• Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa
  una infezione ospedaliera

• L’1% dei pazienti infetti muore per l’infezione

• negli USA è stato stimato che ogni anno vi sono
  87.500 casi - 1 milione di anni di vita perduti per
  batteriemie ospedaliere (Wenzel RP)

                Istituto Superiore di Sanità, LEB
Il rischio di acquisire un’infezione in Italia è, in media,
   della stessa entità o maggiore di quanto riportato in
                         letteratura

 • Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000
   infezioni (incidenza 5-8%) che sono direttamente
   responsabili di 4500-7000 decessi

 Se si assume che il 30% siano prevenibili
 • ogni anno sono potenzialmente prevenibili
   135.000-210.000 infezioni e 1350-2100 decessi

                Istituto Superiore di Sanità, LEB
            SORVEGLIANZA

    Sistematica, attiva, quotidiana osservazione
dell‟occorrenza e della distribuzione della malattia
 in una popolazione e degli eventi o condizioni che
aumentano o diminuiscono il rischio di occorrenza
               della malattia stessa

    Atlanta: Centers for Disease Control,1988
       SORVEGLIANZA
INFEZIONI NOSOCOMIALI (H.A.I.)


    PREVENZIONE

 ANALISI ED INTERPRETAZIONE



       RACCOLTA DATI
MODELLI DI SORVEGLIANZA DELLE H.A.I.

            Notifica
• PASSIVA
            Laboratorio


            Estesa o Totale Reparti a rischio
            (molto costosa)
• ATTIVA                     Obbiettivi specifici
            Mirata
CENNI STORICI SULL‟INFERMIERE EPIDEMIOLOGO


1955   COLEBROOK (DEVON HOSPITAL-U.K.): A SEGUITO DEI PRIMI
       CASI DI ANTIBIOTICO RESISTENZA, CREAZIONE DI
       “PERSONALE INFERMIERISTICO” SPECIFICAMENTE PREPARATO
       IN INFEZIONI OSPEDALIERE

1959   NOMINA PRESSO IL TORBAY HOSPITAL -U.K. DELLE PRIME
       INFECTION CONTROL SISTERS (Bendam Moore)

1963   PROPOSTA ALLA STANFORD UNIVERSITY- U.S.A. DI
       AFFIANCARE UNA INFECTION CONTROL NURSE AL MEDICO
       EPIDEMIOLOGO

1970   DIFFUSIONE DELLA SORVEGLIANZA ATTIVA E DELLA
       INFECTION CONTROL NURSE NELLA MAGGIOR PARTE DI U.K.
       - U.S.A.

1985   ITALIA (CIRCOLARE MINISTERIALE 52/85)
INFERMIERE EPIDEMIOLOGO / n°POSTI LETTO



- SENIC (1985): N° 1 infection control nurse / 250 occupied beds
in acute care facilities


- CIRCOLARE MINISTERO SANITA‟(30/1/1988): “Impiego di
un infermiere …ogni 250/400 letti


- DELPHI PANEL(2002) :
      N° 1 infection control nurse / 100 letti
      N° 4 infection control nurse / 500 letti in acute care.
      N° 0.8 infection control nurse / 100 letti in long term care.
COMPOSIZIONE C.I.O.                GRUPPO OPERATIVO
               (Circ. Min. n° 52 del 20/12/85)

•   Direttore sanitario        •   Direzione Sanitaria
•   Igiene                     •   Igiene
•   Malattie Infettive         •   Laboratori centrali
•   Microbiologia              •   Malattie Infettive
                               •   Microbiologia
•   Chirurgia
                               •   Farmacia
•   Servizio infermieristico
                               •   Servizio Infermieristico
•   Farmacia                   •   Tossicologia ambientale
                               •   Serv. Prevenzione e Protezione
                               •   Medicina Preventiva
 MALATO                                OPERATORE
                                        SANITARIO


                SUPERFICI
                ARREDI
                STRUMENTAZIONE
                ARIA
                ACQUA                           MALATO

 LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI
       BARRIERA (GUANTI)

SANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE (PULIZIA E
DISINFEZIONE
           CONTROLLO MICROBI SOSPESI IN
                SALA OPERATORIA
           220
                      SALA OPERATORIA A
           200
                      SALA OPERATORIA B                     180
           180

           160

           140
CFU / mc




           120

           100

           80

           60
           40
                                           35
           20
                      <1
            0
                 IMMISSIONE         CENTRO SALA VUOTO   CENTRO SALA
                                                        INTERVENTO
          Andamento della carica batterica durante gli
                    interventi chirurgici
          120
          105
           90
           75
CFU/mc




           60
           45
           30
           15
            0
                        in

                                in

                                      in

                                              in

                                                    in

                                                            in

                                                                  in

                                                                          in

                                                                                in

                                                                                        1 0 in

                                                                                        1 1 in

                                                                                        1 2 in
                                                                                              in
                  at
                       m

                             m

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                                                         m

                                                                 m

                                                                       m

                                                                               m

                                                                                     m

                                                                                             m

                                                                                             m

                                                                                             m
                uo
                       0
                           10

                                 20

                                         30

                                               40

                                                       50

                                                             60

                                                                     70

                                                                           80

                                                                                   90

                                                                                           0

                                                                                           0

                                                                                           0
           av
            l
         sa




                                                   CARICA BATTERICA                media
  CRITERI PER DEFINIRE LE PRIORITA‟ DEGLI INTERVENTI DI
 CONTROLLO IN RAPPORTO ALLA LOCALIZZAZIONE CORPOREA
                    DELLE INFEZIONI

                         Incidenza      Mortalità     Costi   Proporzione di casi
                         N. casi/100   attribuibile             prevenibili (%)

Infezioni urinarie           30             +          +              38
nei cateterizzati

Infezioni della ferita       5             ++          ++             35
chirurgica
nei pazienti operati

Polmonite                                                             27
postoperaroria               1            +++         +++
Polmonite                                                             13
nei pazienti medici

Batteriemia                 0.5          ++++         +++             35
       Sorveglianza delle farmaco-resistenze

     Dove:
     • Tutto l’ospedale vs. sole UTI
     Cosa:
     • solo microrganismi vs microrganismi e uso di antibiotici
       (Progetto ICARE del CDC)


SHEA Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance
               in hospitals ICHE 1997;18:275
       a system for monitoring antimicrobial resistance and
        use
       CDC “Guidelines for isolation precautions”
       utilize hospital committees
       the hospital administration should be accountable
       effectiveness of the policies, by measuring outcome
                            Alert organisms
1.    MRSA e altri ceppi di S.aureus resistenti (es. gentamicina)
2.    Streptococcus pyogenes
3.    Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina
4.    Enterococchi produttori di beta-lattamasi
5.    Clostridium difficile o le sue tossine
6.    Legionella spp.
7.    Escherichia coli produttore di verotossina
8.    Salmonella o Shigella spp.
9.    Gram-negativi resistenti a gentamicina, betalattamasi ad ampio
      spettro o chinolonici e altri Gram-neg. multiresistenti
10.   Altre specie con resistenze inusuali (H. influenzae resistente ad
      ampicillina o trimethoprim)
11. Pseudomonas aeruginosa
12. Stenotrophomonas maltophilia




                   U.K. Guidance on the control of infection in hospitals, 1995
PRIORITA‟ INDICATE DAL COMITATO PER
        LE INFEZIONI OSPEDALIERE

  • Sorveglianza e controllo dei clusters e delle
    epidemie nei reparti a rischio
  • Controllo processi di sanificazione, disinfezione,
    sterilizzazione
  • Verifica delle pratiche assistenziali; elaborazione
    ed applicazione di protocolli e linee guida
  • La formazione permanente come strumento di
    prevenzione delle Infezioni Ospedaliere
 CATENA DI TRASMISSIONE
   DEGENZA
(SUBINTENSIVA)


             BLOCCO OPERATORIO



  UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA
      REPARTI AD ALTO RISCHIO
• Cardiochirurgia ed Anestesia e Rianimazione IV
• Anestesia e Rianimazione I
• Ematologia I
• Ematologia II
• Emodialisi
• Neurochirurgia e Neurochirurgia Post Operatoria
• Chirurgia Generale e dei Trapianti d‟organo e
  Anestesia e Rianimazione V
• Anestesia e Rianimazione Università
• Pronto Soccorso e Centro Ustionati
• Neonatologia
EVENTO SENTINELLA

  • ASPERGILLOSI

  • LEGIONELLOSI


               Bennet, 1995
         Trapianto di midollo
• Camere sterili

• Impianto aeraulico con filtri HEPA 99.97%
  con 12 ricambi d’aria / ora

• Pressione positiva verso l’esterno

                   Aspergillus
                Presenza di un cantiere all’interno di un
                       padiglione ospedaliero

                                 aumento della carica batterica
         1650
         1500
         1350
         1200
         1050
CFU/mc




          900
          750
          600
          450
          300
          150
            0
                  prima inizio         inizio         durante          durante
                     lavori          demolizioni    demolizioni      demolizioni

                                 2°piano      3°piano      5°piano
Linee guida per la prevenzione della legionellosi


• Concentrazione di
  legionella
   100 CFU/l
• Casi accertati di           Nessuna azione
  legionellosi nosocomiale
  0
• Stato di contaminazione
  Presenza limitata
 Linee guida per la prevenzione della legionellosi

                             • Aumentare sorveglianza
                               clinica
• Concentrazione di
  legionella                 • Adottare misure specifiche
                               di prevenzione e controllo
  1.000-10.000 CFU/l
                               indicate nelle linee guida
                             • Non usare docce, evitare
• Casi accertati di
                               abluzioni che potrebbero
  legionellosi nosocomiale
                               generare aerosol
  0
                             • Ripetere periodicamente i
• Contaminazione presente
                               controlli batteriologici

				
DOCUMENT INFO