SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING
Sehubungan dengan kewajiban pembayaran premi lanjutan (selanjutnya disebut “Pembayaran”) Kami kepada PT.Asuransi Allianz Life Indonesia (selanjutnya disebut “Perusahaan”), maka kami yang bertanda tangan di bawah ini: - Nama - No.KTP/SIM - Alamat - Nomor Telp/HP - Nama Pemegang Polis : : : : :
dalam hal ini bertindak (isi dan beri tanda √ pada kolom yang dipilih) [V] [ X] untuk diri sendiri (untuk nasabah perorangan); selaku ………………………….. dari ………………… …….. berdasarkan …………………….. dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama …..…………………, berkedudukan di ……………………. (untuk yang bertindak selaku pengurus atau kuasa dari suatu badan);
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”) dengan ini memberi kuasa kepada PT. Bank Danamon Indonesia Tbk ., (selanjutnya disebut “Bank”) untuk dan atas nama Pemberi Kuasa: 1. Mendebet Rekening Pemberi Kuasa dengan nomor rekening: …………….. dan nomor referensi …………………….. setiap saat berdasarkan data yang dari waktu ke waktu akan diserahkan oleh Perusahaan kepada Bank dengan ketentuan sebagai berikut: 1.1. 1.2. Sebesar total jumlah pembayaran yang harus dibayar dan Biaya Transaksi sebesar Rp Nihil ( dengan ketentuan Bank; untuk hasil Bank -----) per transaksi atau sesuai
2.
Mengkreditkan/memindahbukukan dana hasil pendebetan seb agaimana dimaksud pada butir 1 tersebut di atas ke rekening atas nama Perusahaan sesuai data yang diberikan Perusahaan kepada Bank Menyerahkan kepada Perusahaan data-data yang berkaitan dengan pendebetan rekening di atas guna pembayaran, termasuk tetapi tidak terbatas pada penyerahan nama dan nomor rekening .
3.
Berkaitan dengan pelaksanaan instruk si tersebut di atas oleh Bank, Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan hal -hal sebagai berikut : A. Senantiasa menyediakan dana yang cukup sebelum pendebetan dilakukan. Apabila pada saat akan dilakukan pendebetan sesuai ketentuan butir 1 (satu) tersebut di atas ternyata saldo rekening tidak mencukupi, maka Bank tidak berkewajiban untuk melaksanakan instruksi pendebetan dan pengkreditan/pemidahbukuan tersebut dan karena tidak adanya pembayaran tersebut menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dan akan diselesaikan oleh Pemberi Kuasa kepada Perusahaan Bank berhak untuk melakukan pendebetan biaya transaksi sesuai dengan butir 1.2 baik dalam hal instruksi pendebetan transaksi berhasil dilakukan maupun tidak berhasil dilakukan
B.
Form Auto Debet Cash@Work dan Bill Payment
C. Menyetujui bahwa apabila currency dalam rekening (-rekening) tersebut berbeda, Bank berhak langsung melakukan konversi sesuai ketent uan kurs yang berlaku pada Bank D. Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan Kuasa Pendebetan ini berlaku sejak tanggal diterimanya surat ini oleh Bank dan tidak akan berakhir oleh karena sebab apapun juga termasuk sebab-sebab berkahirnya kuasa yang dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata kecuali apabila ada pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa yang dilampiri dengan persetujuan tert ulis dari Perusahaan dan surat tersebut harus telah disampaikan kepada Bank paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sebelum pencabutan dilakukan. E. Menyatakan setuju/mengijinkan bahwa pemberian data Rekening Pemberi Kuasa kepada Perusahaan sehubungan dengan pemb ayaran melalui Bank dan hal tersebut bukanlah pelanggaran atas ketentuan rahasia Bank sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No. 7 tahun 1992 yang telah diperbaharui dengan Undang-Undang No. 10 tahun 1998, tentang Perbankan, berikut peratur an pelaksanaanny a.
F. Menjamin serta membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk Pemberi Kuasa sendiri, serta dari segala kerugian dan resiko yang mungkin timbul dikemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan Kuasa Pendebetan ini.
Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta , ……,…………….., 2007 Pemberi Kuasa Tanda tangan pemilik rekening Tabungan / giro METERAI Rp. 6.000,-( Nama Lengkap )
Proses Valida dan Registrasi (diisi oleh Bank) si Rekening dan Tanda Tangan diverifikasi (oleh cabang)
Rekening diperiksa Tanda Tangan diverifikasi Permohonan disetujui Pejabat
Nama & Tanda Tangan
Tanggal
Nama & Tanda Tangan
Tanggal
Nama & Tanda Tangan & Stempel
Tanggal
Form Auto Debet Cash@Work dan Bill Payment