Bakaláská práce - Veejné sluby I

Document Sample
Bakaláská práce - Veejné sluby I Powered By Docstoc
					               MASARYKOVA UNIVERZITA
                   Přírodovědecká fakulta
                Ústav experimentální biologie
            Oddělení genetiky a molekulární biologie




SOUČASNÝ STAV V MOLEKULÁRNÍ EPIDEMIOLOGII
    METICILIN-REZISTENTNÍCH STAFYLOKOKŮ




Brno 2008                                      Lucie Dostálová
Poděkování
Za cenné odborné rady a doporučení při zpracování této bakalářské práce bych chtěla poděkovat
doc. RNDr. Vladislavě Růžičkové, CSc.



                                            -2-
OBSAH

ÚVOD ........................................................................................................................................ 4
SEZNAM ZKRATEK .............................................................................................................. 5

1. Základní charakteristika rodu Staphylococcus ............................................................... 6
     1.1. Taxonomie ................................................................................................................... 6
     1.2. Spektrum onemocnění vyvolaných stafylokoky ......................................................... 8
     1.3. Genom Staphylococcus aureus ................................................................................... 9
           1.3.1. Chromozom ........................................................................................................ 9
           1.3.2. Přídatné variabilní elementy .............................................................................. 9

2. Kmeny Staphylococcus aureus rezistentní na antibiotika .............................................. 17
     2.1. Penicilin ...................................................................................................................... 17
     2.2. Meticilin ...................................................................................................................... 17
     2.3. Vankomycin ................................................................................................................ 20
     2.4. Makrolidy, linkosamidy, streptograminy .................................................................... 21
     2.5. Tetracykliny ................................................................................................................ 23
     2.6. Aminoglykosidy .......................................................................................................... 24
     2.7. Jiná antibiotika používaná v terapii stafylokokových infekcí ..................................... 24

3. Kmeny jiných druhů stafylokoků rezistentní na antibiotika ......................................... 26

4. Srovnání rezistence stafylokoků na antibiotika v České republice a ve světě .............. 28
     4.1. EARSS a výskyt rezistentních kmenů v České republice ........................................... 28
     4.2. Výskyt rezistentních kmenů v Severní Americe ......................................................... 30
     4.3. Výskyt rezistentních kmenů v Austrálii ...................................................................... 32
     4.4. Výskyt rezistentních kmenů v Asii ............................................................................. 33
     4.5. Jiné srovnávací studie ................................................................................................. 33

5. Moţnosti moderní terapie stafylokokových infekcí ........................................................ 34
     5.1. Nově vyvíjená antibiotika ........................................................................................... 34
     5.2. Vakcinace .................................................................................................................... 35
     5.3. Fágová terapie ............................................................................................................. 37
     5.4. Antimikrobiální peptidy .............................................................................................. 39
ZÁVĚR ...................................................................................................................................... 41
LITERATURA ......................................................................................................................... 42



                                                                      -3-
ÚVOD

       Cílem této bakalářské práce je popis aktuální epidemiologie stafylokoků rezistentních
na některá antibiotika. Ačkoliv mnoho druhů stafylokoků je nedílnou součástí přirozené lidské
mikroflóry, některé druhy (zvláště Staphylococcus aureus) mohou vyvolat závažná onemocnění i
život ohrožující infekce. Právě S. aureus je z celého rodu nejvýznamnějším patogenem. Pomocí
horizontálního přenosu genů může přijímat cizorodý genetický materiál od jiných kmenů i
druhů, což má za následek extrémní flexibilitu a variabilitu jeho genomu. Tímto mechanismem
může získat celou řadu genů pro faktory virulence, poškozující lidské tkáně a orgány, nebo geny,
které udílejí bakteriím rezistenci na antibiotika.
       Epidemiologicky nejvýznamnější jsou kmeny S. aureus rezistentní na meticilin (MRSA),
které jsou celosvětově velice rozšířené. V nedávné době se objevily i kmeny rezistentní
na vankomycin (VRSA). Tyto kmeny jsou vzácné a vyskytují se jen v určitých geografických
oblastech. Podobně jako u jiných druhů bakterií, s přibývajícím počtem nových antibiotik
narůstá i počet stafylokoků, které jsou schopny působení těchto látek odolávat. A tak se
celosvětovou hrozbou stává vznik multirezistentních kmenů S. aureus, které by už takřka nebylo
možné čím léčit. Tato skutečnost zvyšuje snahu o nalezení nových možností v terapii
stafylokokových infekcí, což je možné pouze za předpokladu detailních znalostí molekulárně-
biologických vlastností a evoluce patogenních bakterií. Proto je v této práci rovněž uveden
přehled genetických vlastností a charakteristika druhu S. aureus.




                                                 -4-
SEZNAM ZKRATEK

AGAR = Australian Group on Antimicrobial Resistance (Pracovní skupina pro sledování rezistence v Austrálii)
AMP = antimicrobial peptide/s (antimikrobiální peptid/y)
ANSORP = Asian Network for the Surveillance of Resistant Pathogens (Organizace pro sledování rezistentních
patogenů v Asii)
CA-MRSA = community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (S. aureus rezistentní na meticilin a
získaný v komunitě)
CC = clonal complex (klonální komplex)
CDC = Center for Disease Control and Prevention (Centrum pro kontrolu a prevenci onemocnění)
CNISP = Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program (Program výskytu nozokomiálních infekcí
v Kanadě)
CoNS = coagulase-negative staphylococci (koagulázanegativní stafylokoky)
EARSS = European Antimicrobial Resistance Surveillance System (Evropský systém sledování epidemiologie
antimikrobiální rezistence)
EMRSA = epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus (epidemické kmeny meticilin rezistentního
S. aureus)
GISA = glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus (S. aureus se sníženou rezistencí na glykopeptidy)
GRSA = glycopeptide-resistant Staphylococcus aureus (S. aureus rezistentní na glykopeptidy)
HA-MRSA = hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (S. aureus rezistentní na meticilin a
získaný v nemocničním zařízení)
hetero-VRSA = heterogeneously vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (S. aureus heterogenně rezistentní
na vankomycin)
IS = insertion sequence (inzerční sekvence)
MIC = minimal inhibition concentration (minimální inhibiční koncentrace)
MLS = macrolide-lincosamin-streptogramin (makrolidy, linkosaminy, streptograminy)
MLST = multilocus sequence typing (sekvenční analýza skupiny lokusů)
MRCoNS = methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci (koagulázanegativní stafylokoky rezistentní
na meticilin)
MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus (S. aureus rezistentní na meticilin)
MRSE = methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis rezistentní na meticilin)
MSSA = methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (S. aureus citlivý na meticilin)
ORF = open reading frame (otevřený čtecí rámec)
PBP = penicillin-binding protein (protein vázající penicilin)
PFGE = pulsed-field gel electrophoresis (pulzní gelová elektroforéza)
PVL = Panton-Valentine leucocidin (Pantonův-Valentinův leukocidin)
RIVM = Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (holandský Národní institut pro zdraví a životní prostředí)
SaPI = Staphylococcus aureus patogenicity island (stafylokokový ostrov patogenity)
SCC = staphylococcal cassette chromosome (stafylokoková chromozomová kazeta)
SCCmec = staphylococcal cassette chromosome mec (stafylokoková chromozomová kazeta mec)
SSSS = staphylococcal scalded skin syndrom (stafylokokový syndrom opařené kůže)
ST = sequence type (sekvenční typ)
TSST-1 = toxic shock syndrome toxin 1 (toxin syndromu toxického šoku 1)
VISA = vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (S. aureus se sníženou rezistencí na vankomycin)
VRE = vancomycin-resistant enterococci (enterokoky rezistentní na vankomycin)
VRSA = vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (S. aureus rezistentní na vankomycin)
VSSA = vancomycin-susceptible Staphylococcus aureus (S. aureus citlivý na vankomycin)

                                                         -5-
1. Základní charakteristika rodu Staphylococcus

       Stafylokoky jsou grampozitivní bakterie, pro které je typické hroznovité uspořádání
buněk, od něhož získaly název (z řec. staphylé = hrozen). Většina druhů patří mezi fakultativně
anaerobní bakterie, výhradně anaerobní jsou pouze S. aureus subsp. anaerobius a
S. saccharolyticus. Stafylokoky jsou nepohyblivé, nevytvářejí spory a pouzdro tvoří jen některé
druhy, a to omezeně. Všechny druhy stafylokoků jsou katalázapozitivní a až na jedinou výjimku
(S. sciuri) i oxidázanegativní. Rostou na běžných mikrobiologických půdách, ale k jejich izolaci
je nejvhodnější použít selektivní médium krevní agar s 10 % NaCl (Vijaranakul et al., 1997).
Stafylokoky jsou součástí přirozené mikroflóry teplokrevných živočichů, avšak zejména u lidí se
mohou za určitých podmínek stát původci nozokomiálních infekcí a dalších typů onemocnění.


1.1. Taxonomie


       Stafylokoky se systematicky zařazují do říše Eubacteria, kmene Firmicutes, třídy Bacilli,
řádu Bacillales a čeledi Staphylococcaceae a rodu Staphylococcus. Nejdéle známým druhem je
S. aureus, který popsal německý lékař Rosenbach v roce 1884 (Petráš, 2007). Do roku 1974 byly
objeveny S. epidermidis a S. saprophyticus. Ale od roku 1975, kdy bylo popsáno dalších 7
druhů, neustále vzrůstá počet nově identifikovaných druhů stafylokoků. V současné době tento
rod obsahuje 50 druhů a poddruhů, mezi které patří významné patogeny člověka i zvířat
(tabulka 1 na straně 7).
       Z českých vědců se o rozšíření taxonomie stafylokoků výrazně zasloužil prof. Václav
Hájek a jeho spolupracovníci z Lékařské fakulty Palackého univerzity v Olomouci. V roce 1976
popsal S. intermedius, objevil i S. chromogenes (1987), S. muscae (1992) a S. saprophyticus
subsp. bovis (1996). Poslední český druh stafylokoka S. simiae byl popsán doc. Romanem
Pantůčkem a jeho spolupracovníky z Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v roce 2005
(Pantůček et al., 2005).
       Podle schopnosti koagulovat krevní plazmu rozeznáváme stafylokoky koagulázapozitivní
a koagulázanegativní. Nejvýznamnějším zástupcem první skupiny je bezesporu S. aureus, který
zahrnuje dva poddruhy – S. aureus subsp. aureus a S. aureus subsp. anaerobius, z nichž druhý se
u lidí nevyskytuje. Dále do této skupiny patří S. delphini, S. hyicus, S. intermedius, S. lutrae,
S. pseudointermedius a S. schleiferi subsp. coagulans (Roberson et al., 1992; Petráš, 2007).




                                               -6-
Tabulka 1: Současný přehled druhů stafylokoků (upraveno podle Petráše, 2007)
      Číslo                     Druh                      Hostitel               Zdroj        Rok
        1     S. aureus subsp. aureus                      člověk          zvíře, prostředí   1884
        2     S. epidermidis                               člověk          zvíře, prostředí   1916
        3     S. saprophyticus.subsp. saprophyticus        člověk            —————            1951
        4     S. capitis subsp.capitis                     člověk            —————            1975
        5     S. cohnii subsp. cohnii                      člověk            —————            1975
        6     S. haemolyticus                              člověk          zvíře, prostředí   1975
        7     S. hominis subsp. hominis                    člověk            —————            1975
        8     S. simulans                                  člověk            —————            1975
        9     S. warneri                                   člověk            —————            1975
       10     S. xylosus                                   člověk              prostředí      1975
       11     S. intermedius                               člověk                zvíře        1976
       12     S. sciuri subsp. sciuri                      člověk                zvíře        1976
       13     S. hyicus                                  —————             zvíře, potraviny   1978
       14     S. carnosus subsp. carnosus                —————                 uzeniny        1982
       15     S. auricularis                               člověk            —————            1983
       16     S. caprae                                    člověk             kozí mléko      1983
       17     S. gallinarum                              —————                  drůbež        1983
       18     S. lentus                                člověk (zřídka)           zvíře        1983
       19     S. saccharolyticus                           člověk            —————            1984
       20     S. arlettae                                —————              koza, drůbež      1984
       21     S. equorum subsp.equorum                   —————                    kůň         1984
       22     S. kloosii                                 —————              divoká zvířata    1984
       23     S. aureus subsp. anaerobius                —————                   ovce         1985
       24     S. chromogenes                             —————               zvíře, mléko     1986
       25     S. lugdunensis                               člověk            —————            1988
       26     S. schleiferi subsp. schleiferi              člověk            —————            1988
       27     S. delphini                                —————                   delfín       1988
       28     S. felis                                   —————                  kočka         1989
       29     S. schleiferi subsp. coagulans             —————                    pes         1990
       30     S. capitis subsp. urealyticus                člověk            —————            1991
       31     S. cohnii subsp. urealyticus                 člověk                zvíře        1991
       32     S. muscae                                  —————              moucha, vepř      1992
       33     S. piscifermentans                         —————            marinované ryby     1992
       34     S. pasteuri                                  člověk          zvíře, potraviny   1993
       35     S. vitulinus                               —————             zvíře, potraviny   1994
       36     S. saprophyticus subsp. bovis              —————                   zvíře        1996
       37     S. sciuri subsp. carnaticus                —————             masové výrobky     1997
       38     S. sciuri subsp. rodentium                 —————                 hlodavci       1997
       39     S. lutrae                                  —————                   vydra        1997
       40     S. succinus subsp. succinus                —————                 "jantar"       1998
       41     S. condimenti                              —————             sójová omáčka      1998
       42     S. carnosus subsp. utilis                  —————                potraviny       1998
       43     S. hominis subsp. novobiosepticus            člověk            —————            1998
       44     S. fleuretti                               —————           sýr z kozího mléka   2000
       46     S. succinus subsp. casei                   —————                zrající sýr     2003
       47     S. nepalensis                              —————            kozy v Himalájích   2003
       48     S. pseudointermedius                       —————                   zvíře        2005
       49     S. simiae                                  —————             kotul veverovitý   2005
       50     S. pettenkoferi                              člověk            —————            2007


       Koagulázanegativní stafylokoky tvoří početnou skupinu podmíněných patogenů, které
jsou běžnou součástí normální lidské mikroflóry kůže a sliznic. Mezi druhy nejčastěji izolované
z klinických materiálů patří S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. warneri, S. sciuri,
S. lugdunensis a další.



                                                      -7-
1.2. Spektrum onemocnění vyvolaných stafylokoky


          Nejnebezpečnějším druhem pro člověka je S. aureus, ačkoliv asi u jedné třetiny populace
se běžně vyskytuje na nosní sliznici, aniž by u hostitele způsobil onemocnění (Peacock et al.,
2001). S. aureus produkuje celou řadou faktorů virulence, např. hemolyziny, leukocidiny,
enterotoxiny, TSST-1, exfoliativní toxiny a extracelulárními enzymy, které se spolu s některými
povrchovými složkami významně podílí na jeho patogenitě (Dinges et al., 2000; Jarraud et al.,
2002). Tento stafylokok vyvolává široké spektrum onemocnění od poměrně banálních kožních
infekcí (pyodermie) až po život ohrožující sepse nebo syndrom toxického šoku (Lowy, 1998).
Pro tento druh je typické, že se podílí na tvorbě abscesů (ohraničených hnisavých ložisek), které
jsou nebezpečné zejména tehdy, zasáhnou-li vnitřní orgány. Dále způsobuje akutní
endokarditidy, sinusitidy, osteomyelitidy, artritidy, pneumonie a bronchopneumonie. Velice
často se podílí na vzniku hnisavých ran, ať už jde o běžná poranění, popáleniny nebo operační
rány.
          Významnou skupinou onemocnění vyvolaných druhem S. aureus jsou infekce spojené
s působením jeho toxinů. Jedná se zejména o syndrom toxického šoku, který je způsoben
produkcí TSST-1 (Fitzgerald et al., 2001). Kmeny produkující PVL mohou způsobit
nekrotizující pneumonii, což je závažné onemocnění, které zejména u dětí nebo oslabených
jedinců končí fatálně (Gillet et al., 2002). Mnoho toxinů S. aureus se podílí na vzniku kožních
onemocnění. Exfoliativní toxin je příčinou onemocnění zvaného impetigo bullosa (lokální
forma) nebo SSSS (či Ritterův syndrom), což je generalizovaná forma epidermolýzy (Hanakawa
et al., 2002). SSSS se na rozdíl od předchozího vyskytuje zejména u novorozenců a malých dětí
(Ladhani a Evans, 1998), ale výjimečně může tato infekce postihnout i dospělé (Acland et al.,
1999). Druhy produkující termostabilní toxiny mohou navíc vyvolat stafylokokovou
enterotoxikózu, což je v podstatě otrava z potravin kontaminovaných těmito druhy (Le Loir et
al., 2003).
          Narozdíl od druhu S. aureus vyvolávají koagulázanegativní stafylokoky infekce jen
u predisponovaných jedinců, např. u intravenózních narkomanů, imunokompromitovaných
jedinců       a   osob   se   zavedenými   či   implantovanými    zdravotnickými    pomůckami.
Koagulázanegativní stafylokoky totiž mají jedinečnou schopnost růst v podobě biofilmu
nejenom na kůži či sliznicích, ale i na nejrůznějších pro tělo cizorodých materiálech (Donlan a
Costerton, 2002; Götz, 2002). Ve formě biofilmu zároveň lépe odolávají působení antibiotik.
Dále mohou vyvolat bakteriémie, endokarditidy, infekce močového traktu i mozkové abscesy
(von Eiff et al., 2002).

                                                -8-
1.3. Genom Staphylococcus aureus


       Dosud je známa kompletní sekvence DNA genomů čtrnácti různých kmenů S. aureus a
několik dalších genomových projektů ještě probíhá (NCBI Genome project, 2008). Součástí
genomu je jeden kružnicový chromozom a množství přídatných variabilních elementů. Přehled
kmenů s kompletní sekvencí genomu je v tabulce 2.


Tabulka 2: Přehled kmenů S. aureus s kompletní sekvencí genomu (zpracováno podle NCBI
Genome project, 2008)

      Název kmene             Popis kmene           Přístupový kód           Citace

   COL                  HA-MRSA                       NC_002951      Gill et al., 2005
   JH1                  MRSA a VSSA                   NC_009632      Mwangi et al., 2007
   JH9                  MRSA a VISA                   NC_009487      Mwangi et al., 2007
   MRSA252              HA-MRSA (EMRSA-16)            NC_002952      Holden et al., 2004
   MSSA476              hypervirulentní CA-MSSA       NC_002953      Holden et al., 2004
   Mu3                  hetero-VRSA                   NC_009782      Palazzo et al., 2005
   Mu50                 HA-MRSA a VISA                NC_002758      Kuroda et al., 2001
   MW2                  CA-MRSA                       NC_003923      Baba et al., 2002
   N315                 HA-MRSA                       NC_002745      Kuroda et al., 2001
   NCTC 8325            HA-MRSA                       NC_007795      NCBI
   Newman               MSSA                          NC_009641      Baba et al., 2008
   RF122                MSSA                          NC_007622      Herron et al., 2002
   USA300_TCH959        CA-MRSA                    NZ_AASB00000000   Highlander et al., 2007
   USA300_TCH1516       CA-MRSA                       NC_010079      Diep et al., 2006


1.3.1. Chromozom


       Délka chromozomu se pohybuje v rozmezí od 2,74 Mb (kmen RF122) do 2,9 Mb (JH9) a
počet otevřených čtecích rámců bývá od 2560 (USA300) do 2892 (NCTC 8325). Průměrný
obsah G + C je nízký (zhruba 33 %). Sekvence s výrazně odlišným obsahem G + C mají jiný než
chromozomální původ. Kódující sekvence průměrně zaujímají 84 % genomu (Baba et al., 2008).


1.3.2. Přídatné variabilní elementy


       Genom S. aureus je extrémně flexibilní díky množství variabilních genetických elementů,
které tento druh může získat horizontálním přenosem od jiných kmenů i druhů. Jednotlivé
kmeny se liší v přítomnosti a obsahu těchto elementů, což vysvětluje rozdíly ve spektru a
průběhu infekcí, které vyvolávají.


                                             -9-
       Mezi variabilní genomové elementy patří plazmidy, transpozony, inzerční sekvence a
genomové ostrovy. Genomové ostrovy jsou úseky DNA, na kterých se nacházejí zejména geny
pro faktory virulence nebo rezistence. Mezi genomové ostrovy patří profágy, ostrovy patogenity
a stafylokokové chromozomové kazety (Baba et al., 2008), které budou dále popsány
v samostatných kapitolách.


Plazmidy
       Plazmidy jsou autonomně se replikující molekuly kružnicové nebo lineární dsDNA, které
mohou existovat mimo bakteriální chromozom. Jsou na nich lokalizovány geny i jiné genetické
elementy (transpozony nebo inzerční sekvence), které bakterie může postrádat, ale které jí
přinášejí určitou výhodu, např. geny pro rezistenci vůči jednomu nebo více antibiotikům.
Nejčastěji se přenášejí konjugací, transdukcí zprostředkovanou bakteriofágy nebo transformací.
       Klasifikace plazmidů je založena na jejich velikosti (Couturier et al., 1988). Plazmidy
malé (1,3 až 4,6 kb) se v buňce vyskytují ve velkém množství kopií (10 až 55 kopií na buňku),
plazmidů středních (15 až 46 kb) může být v jedné buňce maximálně šest a existují i plazmidy
velké (30 až 60 kb), které jsou v buňce většinou jedinečné a obsahují geny tra umožňující
konjugaci. Plazmidy se kromě velikosti a způsobu přenosu liší i svým replikačním
mechanismem. Jedna buňka nemůže současně obsahovat plazmidy, které využívají stejné
iniciátory a inhibitory replikace (Paulsson, 2002). Tento jev se nazývá inkompatibilita plazmidů.
       Plazmidy u S. aureus obsahují zejména geny pro rezistenci na antibiotika, antiseptika
nebo těžké kovy. Příkladem je plazmid pN315 (24,7 kb), který obsahuje geny pro rezistenci
na kadmium (cadDX), arzen (arsRBC) a transpozon podobný Tn552 s operonem bla
pro rezistenci na penicilin (Kuroda et al., 2001). Plazmid pMu50 (25,1 kb) zahrnuje kopii
Tn4001 s geny pro rezistenci na aminoglykosidy (aacA-aphD), na kvartérní amoniové soli
(qacA) a gen traA, který je důležitý pro konjugaci. Tento plazmid ale neobsahuje kompletní
operon tra (artA a traA-N), a proto se nejedná o konjugativní plazmid. Transpozon podobný
Tn552 s operonem bla se nachází také na 20,7kb plazmidu pMW2 (Baba et al., 2002). Plazmid
pSAS1 (20,7 kb) uděluje kmeni MSSA476 rezistenci na těžké kovy (Holden et al., 2004).
Stejnou funkci má i plazmid kmene MRSA252, který je integrovaný do chromozomu. Kmen
USA 300 obsahuje tři plazmidy (Diep et al., 2006): pUSA01 (3,1 kb) je kryptický, zatím nebyla
objasněna jeho funkce, pUSA02 (4,4 kb) nese gen pro rezistenci na tetracykliny (tetK) a
pUSA03 (37,1 kb) je multirezistentní           konjugativní   plazmid, který obsahuje       geny
pro konstitutivní rezistenci na MLS a mupirocin (ermC, ileS). Naproti tomu některé kmeny
S. aureus neobsahují žádné plazmidy, např. kmen Newman (Baba et al., 2008).


                                              - 10 -
Transpozony
           Transpozony jsou zvláštní sekvence DNA, které se mohou pohybovat z jedné replikační
jednotky (chromozomu nebo plazmidu) na druhou, proto se někdy označují jako „přeskakující
geny“. Na rozdíl od IS obsahují strukturní geny, zejména geny pro rezistenci na antibiotika.
           Velice rozšířeným transpozonem mezi kmeny S. aureus je Tn554, který obsahuje gen pro
rezistenci na MLS (ermA) a gen ant(9) pro modifikaci spektinomycinu (Kuroda et al., 2001).
Tento transpozon se zařazuje do genu radC a do jeho homologu na SCCmec. Součástí genomu
kmenů Mu50, MW2 a MRSA252 je konjugativní transpozon Tn5801, který je podobný Tn916
u Enterococcus faecalis a nese gen pro rezistenci na tetracyklin a minocyklin (tetM). Výše
zmíněné transpozony Tn552 a Tn4001 se nacházejí na plazmidech. Přehled výskytu a počtu
kopií těchto transpozonů v genomech vybraných kmenů S. aureus je uveden v tabulce 3.

Tabulka 3: Přehled výskytu a počtu kopií transpozonů u vybraných kmenů S. aureus
                                                                       a
                                                                Kmen
                        Transpozon
                                          JH1      JH9       252   Mu50    MW2    N315
                           Tn552           0        0         1      0      1      1
                           Tn554           2        2         3      2      0      5
                           Tn4001          0        0         0      1      0      0
                           Tn5801          0        0         1      1      1      0
a
    popis a citace jednotlivých kmenů jsou uvedeny v tabulce 2


           Podstatou rezistence na vankomycin je u VRE a VRSA přítomnost transpozonu Tn1546,
který se nachází na konjugativním plazmidu (Zhu et al.¸ 2008). Jeho struktura je znázorněna
na obrázku 1.

Obrázek 1: Struktura transpozonu Tn1546 (upraveno podle Clark et al.¸ 2005)




Tučně zvýrazněné geny vanR, vanS, vanH, vanA a vanX jsou důležité pro vyjádření rezistence na vankomycin; orf1
a orf2 kódují enzymy transponázu a resolvázu; vanY kóduje karboxypeptidázu; vanZ má neznámou funkci, ale jeho
exprese je spojena s rezistencí na teikoplanin (Clark et al.¸ 2005).



Inzerční sekvence (IS elementy)
           Inzerční sekvence jsou transpozony o délce několika stovek až tisíců párů bází (700 až
2500 bp) obsahující jen geny pro svou vlastní transpozici (obvykle gen tnp kódující
transponázu). V prokaryotickém i eukaryotickém genomu se vyskytují jednotlivě nebo vytvářejí
složený transpozon (Mahillon a Chandler, 1998).


                                                         - 11 -
             Inzerční sekvence se často zařazují do genomu S. aureus a mnohdy ve velkém počtu
kopií, jak je uvedeno v tabulce 4. Na rozdíl od transpozonů, které se často zařazují do ORF, se
např. IS1181 u kmene Mu50 kromě jediné výjimky nachází výhradně v nekódujících oblastech
(Kuroda et al., 2001). Kromě této IS jsou významné též sekvence IS431 a IS1272, které mohou
být začleněny do SCCmec a jejich přítomnost a lokalizace je důležitá pro klasifikaci tohoto
elementu (Shore et al., 2005).


Tabulka 4: Přehled výskytu a počtu kopií inzerčních sekvencí u vybraných kmenů S. aureus
(upraveno podle Baba et al., 2008)
              Kmena
 Inzerční
sekvence                                MRSA MSSA                              NCTC              USA
                COL     JH1      JH9                      Mu50    MW2   N315        Newman RF122
                                         252  476                              8325               300
    IS1181       3       8        8        0       0       10      0     8      2      2      0    2
     IS431       1       1        1        2       1        2      1     2      0      0      2    2
    IS1272       0       1        1        9       0        0      1     0      1      0      0    1
      jiné       6       7        7       19       4       11      4     10     5     10      9    7
a
    popis a citace jednotlivých kmenů jsou uvedeny v tabulce 2



Bakteriofágy
             Bakteriofágy jsou důležitými vektory pro přenos genetické informace. Genom
bakteriofágů se do chromozomu bakterií začleňuje na specifických místech tzv. Campbellovým
mechanismem. Začleněním genomu bakteriofága do chromozomu vzniká profág. Přehled
vybraných profágů nacházejících se v genomu S. aureus je v tabulce 5 na straně 13.
             Přítomnost profágů je rozlišovacím kritériem u různých kmenů baktérií. Profágy
S. aureus obsahují zejména geny pro faktory virulence (Baba et al., 2002). Nejvýznamnější geny
jsou lukF-PV a lukS-PV, jejichž expresí vznikají složky PVL a bývají přítomny u profágů Sa2.
Profágy Sa3 nesou gen pro stafylokinázu (sak), inhibitor komplementu (scn), inhibitor
chemotaxe (chp) a geny pro enterotoxiny (např. sea, sep, seg, sek). Pro tyto profágy je také
typické, že způsobují tzv. lyzogenní konverzi. Podstatou lyzogenní konverze je, že hostitelská
bakteriální buňka změní své fenotypové vlastnosti vlivem začlenění profága do svého genomu.
Pozitivní konverze znamená, že dochází k expresi genů, které se nacházejí na profágovi a kódují
významné faktory virulence, např. u ETA s genem eta pro exfoliativní toxin A (Yamaguchi et
al., 2000). Negativní konverze je způsobena zařazením profága do určitého genu, které vede
k jeho inaktivaci, např. profágy Sa3 se zařazují do genu pro -hemolyzin (hlb), a proto se tyto
fágy označují jako hlb-konvertující (Baba et al., 2008).



                                                         - 12 -
Tabulka 5: Vybrané profágy známé u S. aureus
                                        a                                 b
      Typ profága                Geny                              Kmeny                     Další alotypy
          ΦSa1         72 ORF                       Mu50                                Φ11, ΦETA, ΦNM1
          ΦSa2         luk-S-PV, lukF-PV            MRSA252, MW2, USA300                Φ12, ΦSLT
                       sak, sea, sep, seg2, sek2, MRSA252, MSSA476, Mu50,
          ΦSa3                                                                          Φ13, Φ42, ΦNM3
                       scn, chp                   MW2, N315, USA300
a
    popis zmiňovaných genů je uveden v textu, b popis a citace jednotlivých kmenů jsou uvedeny v tabulce 2



Stafylokokové ostrovy patogenity
           Stafylokokové ostrovy patogenity (SaPI, Sa) jsou genomové ostrovy, které postrádají
typické znaky bakteriofágů a SCC (Baba et al., 2008). Na chromozomu S. aureus se vyskytují
na specifických místech a většinou obsahují geny pro faktory virulence. Významné geny, které
se na SaPI nacházejí, jsou geny pro enterotoxiny (seb, sec, seg, sei, sel, sem, sen, seo),
superantigeny (set), TSST-1 (tst), leukotoxiny (lukDE), exfoliativní toxin (eta), lipoproteiny (lpl,
psm), protein pro příjem hydroxamátu železitého (fhuD) a mnohé enzymy, např. pro serinové
proteázy (splA-F), beta-laktamázu (ear). Podle obsahu genů se ostrovy Sa, Sa, Sa3 a
Sa4 rozdělují do několika typů (Gill et al., 2005). Přehled vybraných SaPI uvádí tabulka 6.


Tabulka 6: Přehled vybraných stafylokokových ostrovů patogenity
      Typ                                   a                                      b
                                   Geny                                       Kmeny                Další alotypy
    ostrovu
     υSa1       seb, tst, ear                                     COL                            SaPI1, SaPI3
     υSa2       sec, tst                                          RF122                          SaPIbov
      υSa3      fhuD, sel2, sec4, ear                             Mu50, MW2                      SaPI3
      υSa4      sel, sec3, tst                                    COL, Mu50, MW2, N315           SaPI2
      υSaα      set, lpl                                          všechny kmeny                  n
                splA-F, lukDE, ear, seg, sen, sei, sem,
      υSaβ                                                        všechny kmeny                  n
                seo, skupina genů pro epidermin
      υSaγ      set, eta, psmβ                                    všechny kmeny                  n
a                                               b
    popis zmiňovaných genů je uveden v textu, popis a citace jednotlivých kmenů jsou uvedeny v tabulce 2
n – neznámé


Stafylokokové chromozomové kazety (SCC)
           SCC je úsek genomové DNA dlouhý od 21 do 67 kb, který obsahuje různé geny, zejména
geny pro rezistenci nebo virulenci. Původ tohoto elementu je nejasný, ale je zřejmé, že je
přenositelný mezi různými druhy stafylokoků. Nejznámější SCC je SCCmec, která obsahuje gen
mecA zodpovědný za rezistenci na meticilin a která je podstatou MRSA (Katayama et al., 2000).




                                                         - 13 -
         SCCmec se začleňuje do chromozomu stafylokoků pomocí sekvence attBSCC
ve specifickém místě attB, které se nachází v blízkosti počátku replikace (Ito et al., 1999; Noto a
Archer, 2006). Toto specifické místo najdeme po směru ORF zvaného orfX, který má neznámou
funkci. Sekvence attB je univerzální místo pro začleňování SCC. Právě struktura tohoto místa
rozhoduje o tom, zda dojde k připojení cizorodého elementu (Noto et al., 2008). Ne všechny
kmeny S. aurues jsou totiž schopny začlenit SCCmec do svého chromozomu.
         SCCmec má určitou základní strukturu, která zahrnuje koncové obrácené repetice, přímé
repetice na místech spojů a komplexy genů mec a ccr (Ito et al., 2001). Nejvýznamnější součástí
SCCmec je bezesporu gen mecA. Ten kóduje pozměněný protein vázající penicilin PBP2´
(v USA označovaný jako PBP2a), který má nižší afinitu k beta-laktamům než standardní PBP
(Hakenbeck a Coyette, 1998; Pinho et al., 2001). Proteiny PBP a PBP2´ jsou transpeptidázy,
které se účastní tvorby křížových vazeb mezi řetězci peptidoglykanu a tím přispívají ke vzniku
buněčné stěny. V přítomnosti PBP2´ jsou beta-laktamy neúčinné. Kromě genu mecA jsou
součástí genového komplexu mec i dva jeho regulátory (mecI a mecR1). Existuje pět základních
tříd genového komplexu mec A-E, které mohou mít různé varianty (tabulka 7).

Tabulka 7: Základní třídy genového komplexu mec a jejich vybrané varianty

 Třída mec                              Složení                                     Citace
                                                                           Hanssen a Ericson Sollid,
     A         mecI-mecR1-mecA-IS431
                                                                           2006
               mecI-∆mecR1-mecA-IS431
     A1                                                                    Lim et al., 2003
               delece membránové domény mecR1 dlouhá 166 bp
               IS1182-∆mecI-mecR1-mecA-IS431
     A3                                                                    Shore et al., 2005
               mecI je zkrácený vlivem začlenění IS1182
               ∆mecI-IS1182-∆mecI-mecR1-mecA-IS431
     A4                                                                    Shore et al., 2005
               IS1182 se zařadí do mecI a zároveň dojde k její deleci
               IS1272-∆mecR1-mecA-IS431                                    Hanssen a Ericson Sollid,
     B
               doména vázající penicilin mecR1 je nahrazena IS1272         2006
               IS1272-∆mecR1-mecA-IS431
     B1                                                                    Lim et al., 2003
               delece domény membránové i vázající penicilin mecR1
               IS1272-∆mecR1-Tn4001-∆mecR1-mecA-IS431
     B2                                                                    Heusser et al., 2007
               od B se liší přerušením ∆mecR1 transpozonem Tn4001
               IS431-∆mecR1-mecA-IS431                                     Hanssen a Ericson Sollid,
   C1, C2
               C2 má větší deleci domény vázající penicilin mecR1 než C1   2006
               ∆mecR1-mecA-IS431                                           Hanssen a Ericson Sollid,
     D
               delece domény vázající penicilin mecR1                      2006
               ∆mecR1-mecA-IS431
     E                                                                     Lim et al., 2003
               delece membránové domény mecR1 dlouhá 976 bp


         Další významnou částí SCCmec jsou geny ccr kódující rekombinázy ze skupiny invertáz
(resolváz), které zprostředkovávají přesné začlenění nebo vystřižení SCCmec (Katayama et al.,
2000). Tyto rekombinázy jsou ovlivněny charakterem sekvencí obklopujících SCCmec. Noto a
Archer (2006) popsali kazetu SCCmec, která nebyla schopna excize vlivem začlenění mobilního

                                                  - 14 -
genetického elementu s genem pro enterotoxin H (seh) do těsné blízkosti této SCC, což vedlo
ke stabilizaci rezistence na meticilin u tohoto kmene. Existuje pět různých alotypů genového
komplexu ccr, označených ccrAB1, ccrAB2, ccrAB3, ccrAB4 a ccrC (Ito et al., 2001; Ito et al.,
2004; Oliveira et al., 2006). Na základě jednotlivých kombinací komplexu genů ccr a mec
existuje několik typů SCCmec (tabulka 8, obrázek 2 na straně 16).

Tabulka 8: Charakteristika jednotlivých typů SCCmec
   Typ         Gen        Gen       Délka
                                                              Popis typu                   Citace
 SCCmec        mec        ccr        (kb)
     I          B         AB1         34        HA-MRSA, jen mecA                    Ito et al., 2001
    II          A         AB2         53        HA-MRSA, Tn554 (MLS)                 Ito et al., 2001
                                                HA-MRSA, Tn554 (Cd), pT181 (tet,
    III         A         AB3          67                                            Ito et al., 2001
                                                Hg), SCCmercury s Tn554 (MLS)
    IV          B         AB2      21 až 25     CA-MRSA, jen mecA                    Ma et al., 2002
                                                CA-MRSA, jen mecA, geny pro složky
     V         C2         C1           28                                            Ito et al., 2004
                                                restrikčně-modifikačního systému
                                                                                     Oliveira et al.,
    IV          B         AB4          n        pediatrický klon
                                                                                     2006
                                                multirezistentní CA-MRSA, často      Boyle-Vavra et al.,
    VT         C2         C2           n
                                                s PVL                                2005
                                                                                     Heusser et al.,
   ZH47         B2     AB2 + C         34       kmen MRSAZH47, mozaiková struktura
                                                                                     2007
Cd = kadmium, tet = tetracykliny, Hg = rtuť; n = neznámá

          Kromě komplexu genů ccr a mec je součástí SCCmec i úsek DNA označovaný jako J-
region (Ito et al., 2003). Na základě rozdílů v této oblasti se jednotlivé typy SCCmec rozdělují
do subtypů. Právě v těchto částech SCCmec se mohou vyskytovat integrované plazmidy nebo
transpozony obsahující geny pro rezistenci. Shore et al. (2005) popsali některé z těchto variant:
SCCmec IA se liší od SCCmec I přítomností integrovaného plazmidu pUB110 s geny
pro rezistenci na kanamycin, tobramycin a bleomycin (aaaD, ble); SCCmec IIIA nemá
integrovaný plazmid pT181 s genem pro rezistenci na tetracykliny (tetK) a je ohraničena IS431;
SCCmec IIIB nemá integrované kopie Tn554, pT181 a operonu mer, který je spojen s IS;
SCCmec IVa a SCCmec IVb (Ma et al., 2002) se liší v regionu J1 (SCCmec IVa obsahuje
integrovaný plazmid pUB110) podobně jako SCCmec IVc a IVd (SCCmec IVc obsahuje
integrovanou kopii Tn4001 ohraničenou IS256).
          SCCmec se nenachází jen u druhu S. aureus a existují také jiné typy SCC než SCCmec.
U S. aureus může být místo SCCmec přítomna i kazeta SCCcap1, která obsahuje geny
pro polysacharidy kapsuly typu 1 (Luong et al., 2002), nebo SCC476 (MSSA476) s genem far1
pro rezistenci na kyselinu fusidovou (Holden et al., 2004). V roce 2003 byla popsána SCC12263
u S. hominis (Katayama et al., 2003). SCC-CI, jejíž součástí je SCCpbp4, se nachází
u S. epidermidis (Mongkolrattanothai et al., 2004). Kazeta SCCmec byla nalezena u kmene


                                                     - 15 -
JCSC1435 S. haemolyticus a kromě genu mecA obsahuje operon ars udělující tomuto kmeni
rezistenci na arzen (Takeuchi, et al., 2005). Jako poslední byla nalezena kazeta ACME
u S. epidermidis, která nese geny pro metabolickou dráhu arginin deiminázy (Diep et al., 2006).

Obrázek 2: Vybrané typy SCCmec (upraveno podle Chongtrakool et al., 2006)




Genový komplex ccr je znázorněn modře, zatímco genový komplex mec je znázorněn růžově. Ostatní části zahrnují
oblasti, které jsou postradatelné a které se rozdělují do tří částí (J1, J2 a J3). V těchto oblastech se mohou nacházet
geny pro rezistenci. Součástí regionu J1 mohou být ORF, které jsou typické pro jednotlivé SCCmec, např. pls u
SCCmec I a operon kdp u SCCmec II. Červenými šipkami jsou označeny přímé repetice důležité pro začlenění
SCCmec do chromozomu (Chongtrakool et al., 2006).




                                                        - 16 -
2. Kmeny Staphylococcus aureus rezistentní na antibiotika

         Objev antibiotik bezesporu znamenal značný pokrok v léčbě bakteriálních infekcí. Ale
s jejich zavedením do klinické praxe došlo ke vzniku a vývoji rezistentních kmenů bakterií.
Hlavními mechanismy vzniku rezistence dodnes zůstávají: (1) modifikace cílového místa
v buňce, kde antibiotikum působí, (2) enzymatická modifikace struktury antibiotika, které tak
ztrácí svou aktivitu, (3) aktivní vyčerpávání antibiotika ven z buňky, (4) tvorba molekul, které
vychytávají antibiotikum a (5) snížená propustnost membrán pro antibiotikum.
         Celosvětová prevalence rezistentních kmenů stafylokoků každoročně narůstá, a proto
infekce způsobené těmito kmeny představují vážný epidemiologický problém. V následujících
kapitolách budou popsána ta antibiotika, která byla nebo stále jsou důležitá v léčbě
stafylokokových infekcí. Pojednáno bude zejména o penicilinu, meticilinu, vankomycinu, MLS,
tetracyklinech a aminoglykosidech. Zmínka bude i o fluorochinolonech, chloramfenikolu,
kyselině fusidové a mupirocinu.


2.1. Penicilin


         Penicilin je klasické beta-laktamové antibiotikum (Parker a Marsh, 1946). Objevil jej
Alexander Fleming v roce 1928. Do klinické praxe byl zaveden v roce 1942, kdy byly zachyceny
kmeny S. aureus rezistentní na toto antibiotikum. Postupem času se tyto kmeny rozšiřovaly
z nemocnic do komunity. V dnešní době je prevalence těchto kmenů 90 % i více (Fluit et al.,
2001).
         Podstatou rezistence na penicilin je tvorba enzymu beta-laktamázy (Olsen et al.¸ 2006).
Tento enzym působí extracelulárně a způsobuje hydrolýzu beta-laktamového kruhu. Gen
pro beta-laktamázu (blaZ) je součástí transpozonu, který se nachází na plazmidu a především
u zvířecích izolátů na chromozomu. Exprese tohoto genu je regulována dvěma geny. Gen blaI
kóduje represor a gen blaR1 kóduje antirepresor. Existují celkem 4 typy beta-laktamáz: A, B, C a
D (Zygmunt et al.¸ 1992).


2.2 Meticilin


         Meticilin je polosyntetické beta-laktamové antibiotikum patřící mezi peniciliny stabilní
vůči beta-laktamázám. Má baktericidní účinek. V bakteriální buňce se váže na proteiny vázající
penicilin (PBP). PBP jsou transpeptidázy, které se účastní tvorby křížových vazeb mezi řetězci

                                               - 17 -
peptidoglykanu a tím přispívají ke stavbě buněčné stěny. Vazba antibiotika na PBP zastaví
v rostoucí bakterii tvorbu peptidoglykanové vrstvy a naopak podnítí uvolnění autolytických
enzymů. Podobně jako ostatní peniciliny má nízkou toxicitu, ale často má jeho užívání vedlejší
účinky hlavně typu alergických reakcí. Meticilin se používá zejména v zahraničí, v České
republice je jeho ekvivalentem oxacilin.
         Meticilin byl zaveden do klinické praxe v roce 1959 a již v roce 1961 byly ve Velké
Británii popsány první tři izoláty rezistentní na toto antibiotikum (Jevons, 1961). Vznik
rezistence na meticilin je spojen s přítomností genu mecA, který se nachází na SCCmec (viz.
příslušná kapitola). Produkt tohoto genu PBP2´ je pozměněný PBP, který má k meticilinu nižší
afinitu, a proto může katalyzovat příslušné enzymatické reakce i v přítomnosti tohoto antibiotika.
Dále vznik rezistence ovlivňuje gen femA nacházející se na chromozomu (Berger-Bächi et al.,
1989).
         Kmeny rezistentní na meticilin se označují jako MRSA. V minulosti se tyto kmeny
rozšiřovaly zejména v nemocničních zařízeních a způsobovaly závažné nozokomiální infekce.
Tyto kmeny získaly název HA-MRSA (tabulka 9). V posledních dvou desetiletích ale došlo
k rozšíření rezistentních kmenů i v běžné populaci, zejména mezi bezdomovci, homosexuály,
vězni, vojáky, sportovci, dětmi ve školských zařízeních nebo komunitami s blízkým fyzickým
kontaktem (Grundmann et al., 2006). Výskyt těchto kmenů, které se označují jako CA-MRSA, je
různý, např. u uživatelů drog je 18,6 % (Al-Rawahi et al.¸ 2008). Naproti tomu míra kolonizace
kmeny MRSA u pacientů z léčebny dlouhodobě nemocných může být až 37,6 % (Eveillard et
al.¸ 2008) a u novorozenců na jednotce intenzivní péče je 41 % (Huang et al.¸ 2006).
Ve skutečnosti se ale v komunitě kromě pravých CA-MRSA, které vznikly de novo, vyskytují i
HA-MRSA, které byly získány v nemocničním zařízení (Del Giudice et al., 2006).


Tabulka 9: Rozdíly mezi kmeny HA-MRSA a CA-MRSA (upraveno podle Naimi et al., 2003)
             Znaky                  HA-MRSA                             CA-MRSA
            Pacienti         starší (prům. věk 68 let)          mladší (prům. věk 23 let)
                                                           kůže a měkké tkáně, krevní řečiště,
             Infekce           kůže a měkké tkáně
                                                               respirační a močové ústrojí
           Rezistence      většinou jen na beta-laktamy            na mnoho antibiotik
         Produkce toxinů    vysoká (PVL, enterotoxiny)                    nízká
            SCCmec                převážně typ IV                většinou typ I, II nebo III
                                                           společenská zařízení (MŠ a ZŠ, VŠ
             Výskyt            nemocniční zařízení
                                                                     koleje, věznice)


         Definice HA-MRSA se zakládá na přítomnosti tzv. rizikových faktorů pro zisk MRSA
u daného pacienta. Mezi tyto faktory patří: dříve prodělaná infekce kmenem MRSA,
hospitalizace nebo operace v předcházejících dvou letech, přítomnost katétru nebo jiných

                                                - 18 -
zavedených        zdravotnických       pomůcek,     hospitalizace     nebo    operace     člena    domácnosti
v předcházejících dvou letech, zaměstnání člena domácnosti v nemocničním zařízení, chronické
choroby (diabetes mellitus, infekce virem HIV, rakovina, chronické selhání ledvin, plic nebo
srdce), transplantace nebo léčba imunosupresivy, injekční užívání drog a domácí léčení (Salgado
et al.¸ 2003; Haley et al.¸ 2007). Pokud pacient nebyl vystaven těmto rizikovým faktorům nebo
byl jeho izolát identifikován jako MRSA do 48 h po přijetí do nemocnice, pak je infikován
kmenem CA-MRSA. Diagnostika kmenů HA-MRSA a CA-MRSA je také založena
na identifikaci typu SCCmec a fylogenetických analýzách. CA-MRSA se totiž výrazně liší
od multirezistentních klonů EMRSA (Kluytmans-Vandenbergh a Kluytmans, 2006).
           Po celém světě je rozšířeno pět skupin mezinárodních klonů EMRSA (tabulka 10). Tyto
klony jsou identifikovány metodou MLST (Enright et al.¸ 2000). Metoda MLST analyzuje
vnitřní segmenty sekvencí sedmi provozních genů: arc (gen pro karbamát kinázu), aro (gen
pro dehydrogenázu kyseliny šikimové), glp (gen pro glycerol kinázu), gmk (gen pro guanylát
kinázu), pta (gen pro fosfatát acetyltransferázu), tpi (gen pro triosefosfát izomerázu) a ygi (gen
pro acetylCoA acetyltransferázu). Na základě konkrétní sestavy alel v těchto lokusech je
vytvořen profil klonu, který je definován jako ST (Enright et al, 2002). CC je soubor blízce
příbuzných ST, které se vyvinuly ze stejného předka. Konkrétní klon je pak popsán takto:
označení ST, typ klonu (MRSA/MSSA nebo VSSA/VISA/VRSA) a typ SCCmec.


Tabulka 10: Vybrané mezinárodní klony MRSA (upraveno podle Shore et al., 2005)
                                                                 a
           Klon             Název klonu            Popis klonu                      Citace
                                                                      Roberts et al., 1998
                  New York / Japonsko          ST5-MRSA-II
           CC5                                                        Aires de Sousa et al., 2000
                  Pediatrický                  ST5-MRSA-IV            Sá-Leão et al., 1999
                                                                      Teixeira et al., 1995
                  Brazilský / Portugalský      ST239-MRSA-IIIA
                                                                      Aires de Sousa et al., 1998
                  Maďarský                     ST239-MRSA-III         de Lencastre et al., 1997
                  Iberský                      ST247-MRSA-IA          Dominguez et al., 1994
           CC8
                  Archaický                    ST250-MRSA-I           Enright et al., 2002
                                                                      Irish Department of Health and
                  Irský-1                      ST8-MRSA-II
                                                                      Children, 2000
               EMRSA-2, EMRSA-6                ST8-MRSA-IV            Kerr et al., 1990
          CC22 EMRSA-15                        ST22-MRSA-IV           Richardson a Reith, 1993
          CC30 EMRSA-16                        ST36-MRSA-II           Cox et al., 1995
          CC45 Berlínský                       ST45-MRSA-IV           Witte, 1999
a
    popis klonu zahrnuje typ MLST a kazety SCCmec¸ tučně zvýrazněné klony jsou mezinárodně nejrozšířenější


           Enright et al. (2002) zjistili, že MRSA nepocházejí z jednoho původního klonu (byl
identifikován jako ST250-MRSA-I), ale neustále se vyvíjejí horizontálním přenosem genů. Toto


                                                      - 19 -
tvrzení dokládá fakt, že v rámci stejného ST existují klony, které se liší v typu SCCmec.
Nejrozšířenější EMRSA tedy vznikly odvozením od stávajících EMRSA nebo začleněním
SCCmec do úspěšných nemocničních kmenů MSSA.
       Vzhledem k hrozbě vzniku multirezistentních kmenů je důležité volit správnou terapii
infekcí způsobených kmeny MRSA. Lékem volby zůstává vankomycin, dále je možné použít
teikoplanin, rifampicin (ten se vzhledem k vysokému riziku vzniku rezistence kombinuje
s jinými antibiotiky), kyselinu fusidovou nebo fluorochinolony (Rayner a Munckhof, 2005).
Použití doxycyklinu nebo trimethoprim-sulfamethoxazolu není vhodné, protože mají jen
bakteriostatický efekt.


2.3. Vankomycin


       Vankomycin patří mezi glykopeptidová antibiotika a izoluje se ze Streptomyces orientalis
(Levine, 2006). Podobně jako peniciliny inhibuje tvorbu buněčné stěny a má baktericidní účinek.
Váže se totiž na terminální D-alanyl-D-alanin na konci peptidových řetězců a brání tak
zesíťování peptidoglykanu. Na rozdíl od penicilinů se podává převážně parenterálně. Má
poměrně značnou toxicitu, může dokonce vyvolat tzv. syndrom rudého muže. Podobný účinek
jako vankomycin má i jiný glykopeptid zvaný teikoplanin, který má ale nižší toxicitu.
       Vankomycin byl zaveden do klinické praxe v roce 1958 (Levine, 2006). Dodnes se
používá zejména na léčbu infekcí způsobených kmeny MRSA. Především kvůli nadměrnému
užívání vankomycinu vznikly rezistentní kmeny. Mechanismus vzniku rezistence není zcela
objasněný. U většiny kmenů bylo pozorováno ztloustnutí buněčné stěny a díky tomu pak velká
molekula vankomycinu nemůže dobře proniknout do buňky a ucpe otvory v buněčné stěně (Cui
et al., 2003; Cui et al., 2006). Zvýšená syntéza D-alanyl-D-alaninu, který vychytá vankomycin,
je také možným mechanismem rezistence (Hiramatsu, 2001). Mezidruhový přenos genetického
materiálu mezi kmenem MRSA a druhem Enterococcus faecalis je dalším možným způsobem
vzniku kmene rezistentního na vankomycin. MRSA tak získá konjugativní plazmid
s transpozonem Tn1546 (obrázek 1 na straně 11), který obsahuje gen vanA. Kmen s tímto
plazmidem pak místo D-alanyl-D-alaninu vytváří D-alanyl-D-laktát, který má k vankomycinu
nižší afinitu (Appelbaum, 2006). Rezistence na vankomycin byla objevena právě u enterokoků a
přenos genu vanA mezi kmeny MRSA a VRE byl experimentálně potvrzen v roce 1992
(Leclercq et al.¸ 1988; Noble et al.¸ 1992).
       V roce 1996 byly v Japonsku zaznamenány infekce způsobené kmeny, u kterých
vankomycin neúčinkoval. První z nich (Mu3) produkoval subpopulace buněk s různou mírou

                                               - 20 -
rezistence k vankomycinu a byl označen jako hetero-VRSA (Hiramatsu et al., 1997a). Druhý
blízce příbuzný kmen (Mu50) produkoval homogenní populaci buněk, které vykazovaly MIC
8 mg/mL, a proto byl zařazen mezi kmeny VISA (Hiramatsu et al., 1997b). V následujících
letech byly izolovány kmeny VISA i v jiných zemích, např. v USA (Smith et al.¸ 1999), v Jižní
Korei (Kim et al., 2000), ve Francii (Chesneau et al.¸ 2000), v Brazílii (Oliveira et al.¸ 2001),
v Thajsku (Trakulsomboon et al., 2001), v Řecku (Tsakris et al¸ 2002) a v mnoha dalších
státech. V nedávné době byl nalezen kmen VISA i v Portugalsku (Gardete et al.¸ 2008).
       První kmen s úplnou rezistencí na vankomycin (VRSA) byl izolován v červnu 2002
v Michiganu (Chang et al., 2003; Weigel et al., 2003). Brzy poté následovaly další VRSA: v září
2002 z Pensylvánie (Tenover et al., 2004), v březnu 2004 z New Yorku (Weigel et al., 2007) a
od února 2005 do října 2006 byly zaznamenány 4 další případy z Michiganu (Sievert et al.¸
2008). Všechny tyto izoláty obsahovaly Tn1546 s genem vanA (Zhu et al.¸ 2008). Kmen VRSA
byl také izolován v Íráku, ale tento objev nebyl mezinárodně potvrzen (Emaneini et al.¸ 2007;
Tenover, 2008).
       V dnešní době je klasifikace kmenů rezistentních na vankomycin následující: za VSSA se
považují kmeny s MIC mezi 0,5 až 2 mg/mL, VISA mají rozmezí MIC 4 až 8 mg/mL a VRSA
jsou kmeny s MIC vyšší než 16 mg/mL (Tenover a Moellering, 2007). Do roku 2006 byly jako
VRSA označeny kmeny s MIC vyšší než 32 mg/mL. Pokud jsou tyto kmeny současně rezistentní
na teikoplanin, označují se jako GISA nebo GRSA. Většina těchto kmenů je současně rezistentní
na meticilin. Kmeny hetero-VRSA a VISA pro lékaře představují diagnostický problém, protože
ne vždy se podaří odhalit jejich charakter (Liu a Chambers, 2003). Infekce vyvolané těmito
kmeny by měly být léčeny jako u kmenů VRSA.
       V klinické praxi představují kmeny S. aureus rezistentní na vankomycin stálou hrozbu.
Předpokládá se totiž, že pokud by kmeny VRSA získaly rezistenci i na další antibiotika, staly by
se z nich multirezistentní kmeny, které by nebylo možné téměř ničím léčit. Proto musí lékař
pečlivě zvažovat, které antibiotikum použije. V současné době se uplatňují zejména quinupristin-
dalfopristin, pristinamycin, linezolid a daptomycin (Rayner a Munckhof, 2005).


2.4. Makrolidy, linkosamidy, streptograminy


       Makrolidy, linkosamidy a streptograminy jsou odlišné skupiny antibiotik, které mají
podobný účinek (inhibice proteosyntézy vazbou na 50S podjednotku ribozomu) i vznik
rezistence (Leclercq a Courvalin, 1991). Základem struktury makrolidů je 14-, 15- nebo 16-
členný laktonový kruh substituovaný dvěma nebo více sacharidy. Tato skupina antibiotik

                                              - 21 -
zahrnuje přirozená i polosyntetická antibiotika, která účinkují bakteriostaticky. Makrolidy
stimulují odpojování molekul peptidyl-tRNA od ribozomu v průběhu elongace peptidového
řetězce. Nejznámějším zástupcem makrolidů je erytromycin, který byl do klinické praxe zaveden
v roce 1952. Již o rok později byly izolovány kmeny S. aureus rezistentní na toto antibiotikum.
Linkosamidy (linkomycin       a klindamycin)     jsou   alkylové deriváty prolinu připojené
k laktonovému kruhu. Vážou se na enzym peptidyltransferázu, čímž brání vzniku peptidické
vazby a prodlužování proteinu. Podobně jako makrolidy účinkují pouze bakteriostaticky.
Streptograminy se skládají ze dvou složek A a B, které účinkují synergicky.
       Existuje asi 65 genetických determinant, které udílejí bakteriálním kmenům rezistenci
na MLS a jež mohou být získány konjugací, transformací nebo transdukcí (Cassone et al., 2006;
Leclercq a Courvalin, 1991). Vznik rezistence je založen na modifikacích cílového místa,
aktivním vyčerpávání antibiotik z buňky nebo modifikacích antibiotik (Roberts et al.¸ 1999).
Nejrozšířenější je gen erm a jeho varianty nacházející se u stafylokoků ermA, ermB, ermC, nebo
ermY (Weisblum, 1995). Jejich expresí dochází k metylaci adeninového zbytku na 23S rRNA a
tím k modifikacím na ribozomu. Vzniklý fenotyp je označován jako MLSB. Tento typ rezistence
je buď inducibilní (pak je kmen rezistentní pouze na 14- a 15-makrolidy, ale citlivý na 16-
makrolidy, linkosamidy i streptograminy) nebo konstitutivní (rezistence na všechny MLS)
(Leclercq a Courvalin, 1991). Charakter rezistence závisí na sekvenci genů v regulační oblasti.
Geny erm jsou součástí transpozonů (např. Tn554), které jsou uloženy na plazmidech nebo se
nacházejí na chromozomu (Roberts et al.¸ 1999). Tyto geny jsou často spojeny s geny
pro rezistenci na tetracykliny. V roce 1986 byl popsán gen ermM nacházející se na plazmidu
pNE131 u S. epidermidis, který tomuto druhu udílí konstitutivní rezistenci na MLS (Lampson a
Parisi, 1986). Bylo zjištěno, že tento gen je homologický ke genu ermC u S. aureus. V roce 2002
byl popsán gen erm33 nacházející se na plazmidu pSCFS1 u S. sciuri (Schwarz et al., 2002).
Analýza sekvence tohoto genu prokázala, že vznikl rekombinací mezi geny ermA a ermC.
       Skupina genů, jejichž exprese způsobuje v buňce stafylokoků aktivní vyčerpávání
antibiotik ven z buňky, zahrnuje geny mrsA, vga, vgaB, vgaALC, lsaB a mefA. Geny mrsA a mrsB
jsou zodpovědné za fenotyp MSB, jehož podstatou je inducibilní rezistence na makrolidy a
rezistence na streptograminy B po indukci erytromycinem (Reynolds et al, 2003). Geny vgaA a
vgaB kódují ATP-vázající proteiny podílející se na aktivním vyčerpávání tohoto antibiotika
z buňky. Podobný protein kóduje i gen vgaALC, který byl nalezen u S. haemolyticus a jeho
exprese vede k rezistenci na linkomyciny a streptograminy A (LS A fenotyp) (Novotná a Janata,
2006). Gen lsaB byl popsán u S. sciuri, nachází se na plazmidu pSCFS1 a je zodpovědný
za nízkou úroveň rezistence na klindamycin (Kehrenberg et al., 2004). Gen mefA bývá součástí


                                             - 22 -
konjugativních elementů nacházejících se na chromozomu a je přenositelný mezi různými druhy
i rody (Luna et al.¸ 2002).
       Exprese genů kódujících enzymy modifikující antibiotikum je častým mechanismem
vzniku rezistence, který je většinou spojen s rezistencí pouze na jedno antibiotikum. Příkladem
jsou na plazmidu uložené geny vatA¸ vatB a vatC, které kódují acetyltransferázy a účinkují
na streptograminy A (Allignet et al., 1996), geny vgb a vgbB kódují laktonázu, která inaktivuje
streptograminy B, nebo gen mphC, jehož expresí vzniká fosfotransferáza účinkující na makrolidy
(Matsuoka et al.¸ 2003). Gen lnuA u S. haemolyticus a jeho homolog lnuA´ u S. aureus (dříve
označované jako linA a linA´) udílejí těmto kmenům rezistenci pouze na linkosamidy, kódují
nukleotidyltransferázy a nacházejí se na plazmidech (Lüthje et al.¸ 2007).


2.5. Tetracykliny


       Tetracykliny jsou bakteriostatická antibiotika, která inhibují proteosyntézu tím, že brání
vazbě komplexu aminoacyl-tRNA na příslušné místo ribozomu. Nepříznivě ovlivňují tvorbu
kostí a způsobují žluté zbarvení zubů, proto nesmí být podávány těhotným ženám a dětem do
8 let. Nejznámějšími zástupci této skupiny antibiotik jsou tetracyklin a doxycyklin.
       Rezistence na tetracykliny je velmi rozšířená mezi stafylokoky a zvláště mezi kmeny
MRSA (Trzcinski et al., 2000). Dosud byly u rodu Staphylococcus identifikovány dva základní
mechanismy vzniku rezistence. Expresí genů tetK, tetL nebo tet38, které se nacházejí
na plazmidech, dochází k aktivnímu vyčerpávání tetracyklinů ven z buňky (Mojumdar a Khan,
1988; Roberts, 2005). Druhým způsobem je ribozomální ochrana pomocí genů tetM, tetO, tetS
nebo tetW, které jsou uložené na transpozonech nebo na chromozomu (Nesin et al., 1990;
Schwarz et al., 1998; Hauschild et al., 2007; Roberts, 2005). U stafylokoků s nízkou úrovní
rezistence na tetracykliny byl identifikován gen tetU, ale jeho přesná funkce nebyla objasněna
(Roberts, 2005).
       Gen tetK je velmi rozšířený mezi izoláty S. aureus (74 %), ale tyto kmeny jsou citlivé
na minocyklin (Jones et al., 2006; Trzcinski et al., 2000). Naproti tomu kmeny s genem tetM
jsou rezistentní na veškeré tetracykliny. Geny tetL bývají často nacházeny S. sciuri a ostatní geny
bývají nalézány ojediněle (Hauschild et al., 2007).




                                               - 23 -
2.6. Aminoglykosidy


       Aminoglykosidy patří mezi ta antibiotika, která inhibují bakteriální proteosyntézu
(Davies, 2006). Váží se totiž na 30S podjednotku ribozomu a účinkují baktericidně. Zahrnují
přirozená i polosyntetická antibiotika a některé aminoglykosidy účinkují i na eukaryotické buňky
(např. geneticin a hygromycin). V současné době se aminoglykosidy používají méně než
v minulosti, zejména kvůli nefrotoxicitě a vzrůstajícímu počtu rezistentních kmenů. Mezi další
známé aminoglykosidy patří gentamicin, amikacin, tobramycin, kanamycin, amikacin a
neomycin.
       Hlavním mechanismem vzniku rezistence na aminoglykosidy je produkce enzymů, které
modifikují jejich strukturu (Davies, 2006). Existuje asi 50 těchto enzymů, které zahrnují
především     aminoglykosid     fosfotransferázy      (APH),   acetyltransferázy   (AAC)   nebo
adenylyltransferázy (ANT). Jinou příčinou rezistence jsou mutace, které mají za následek změnu
cílového místa v buňce nebo sníženou prostupnost membrány pro antibiotikum. Genetické
determinanty rezistence na aminoglykosidy se nacházejí na mobilních genetických elementech a
mezi bakteriemi se přenášejí horizontálně.
       Nejrozšířenější geny pro rezistenci na aminoglykosidy jsou aac(6´)-Ie+aph(2´´), ant(4´)-
Ia a aph(3´)-IIIa (Schmitz et al., 1999). Gen aac(6´)-Ie+aph(2´´) kóduje bifunkční enzym a
nachází se na transpozonu Tn4001 (Shaw et al., 1993). Tento transpozon je mezi stafylokoky
velmi rozšířený, je součástí plazmidů příbuzných pSK1, pSK41 a pSK23 nebo je uložen
na chromozomu. Kmeny S. aureus exprimující tento gen jsou rezistentní na gentamicin,
tobramycin a kanamycin. Gen ant(4´)-Ia je většinou součástí malých plazmidů, které mohou být
začleněny ve větších konjugativních plazmidech. Tento gen udílí danému kmeni rezistenci
na neomycin, kanamycin, tobramycin a amikacin. Gen aph(3´)-IIIa je součástí transpozonu
Tn5405¸ který může být začleněn v chromozomu nebo na plazmidu. Fenotypově se projevuje
rezistencí na neomycin a kanamycin. Rezistence na streptomycin bývá spojena s geny ant(6´)-Ia,
strA, aph(3´)-IIIa nebo ant(4´)-Ia.


2.7. Jiná antibiotika pouţívaná v terapii stafylokokových infekcí


       Rezistence na fluorochinolony vzniká nejčastěji mutacemi v genech pro cílová místa
v buňce, tedy v genech pro topoizomerázu IV (geny grl) a DNA gyrázu (geny gyr). Oba tyto
enzymy mají dvě podjednotky kódované geny grlA a grlB, resp. gyrA a gyrB. Primárním cílem
účinku fluorochinolonů je topoizomeráza IV, takže mutace v genu grlA výrazně zvýší MIC (Ng

                                             - 24 -
et al., 1996). Druhou nejčastější změnou je mutace v genu gyrA. Ke vzniku rezistence také
přispívá zvýšená exprese genu norA, která je způsobena expresí genu flqB (Yoshida et al., 1990;
Ng et al., 1994). Protein NorA se podílí na aktivním vyčerpávání antibiotik ven z buňky a
účinkuje hlavně na norfloxacin.
       Rezistence na chloramfenikol vzniká expresí genů cfr nebo fexA. Gen cfr kóduje rRNA
metyltransferázu, která metyluje 23S rRNA a udílí tak rezistenci na chloramfenikol, florfenikol,
linkosamidy, oxazolidinony, pleuromutiliny a streptograminy A (Long et al., 2006). Poprvé byl
tento gen identifikován na multirezistentním plazmidu pSCFS1 u S. sciuri, který tomuto druhu
zároveň udílí rezistenci na MLS (gen erm33) a spektinomycin (Schwarz, 2000; Kehrenberg et
al., 2004). Gen fexA kóduje protein, který se podílí na aktivním vyčerpávání antibiotik ven
z buňky a účinkuje pouze na chloramfenikol a florfenikol. Poprvé byl identifikován na plazmidu
pSCFS2 u S. lentus a je součástí transpozonu Tn558 (Kehrenberg a Schwarz, 2004; Kehrenberg
a Schwarz, 2005).
       Kyselina fusidová se často používá v terapii stafylokokových kožních infekcí. Až 50%
výskyt rezistentních kmenů je častý právě u pacientů s kožními infekcemi (Shah a Mohanraj,
2003). Kyselina fusidová inhibuje bakteriální proteosyntézu tím, že brání uvolnění elongačního
faktoru G (EF-G) z ribozomu. Častým mechanismem vzniku rezistence je exprese genu fusB,
který kóduje protein vázající se na EF-G (O´Neill a Chopra, 2006). Tento gen je uložen
na plazmidu pUB101. Jinou možností je mutace v genu fusA, který kóduje EF-G (O´Neill et al.,
2004). Funkční homology genu fusB byly nalezeny u S. intermedius (fusC) a S. saprophyticus
(fusD) (O´Neill et al., 2007).
       Mupirocin je antibiotikum, které se používá lokálně na léčbu kožních infekcí nebo
na odstranění kmenů S. aureus kolonizujících nosní sliznici či zavedené katétry. Inhibuje
bakteriální proteosyntézu vazbou na izoleucyl-tRNA syntetázu. Mechanismus rezistence na toto
antibiotikum je podmíněn expresí dvou genů. Bodová mutace v genu ileS, který je součástí
chromozomu, má za následek fenotyp s mírně zvýšenou MIC (Fujimura et al., 2003).
Na plazmidu uložený gen mupA (je také označován jako ileS2) kóduje modifikovanou izoleucyl-
tRNA syntetázu a udílí kmeni S. aureus vysokou úroveň rezistence (Hodgson et al., 1994).




                                             - 25 -
3. Kmeny jiných druhů stafylokoků rezistentní na antibiotika

       Sledování výskytu rezistentních kmenů CoNS je problematické, ačkoliv je rezistence
na antibiotika u těchto druhů rozšířenější než u S. aureus a izolace multirezistentních kmenů není
výjimkou (Fluit et al., 2001). Koagulázanegativní stafylokoky jsou totiž běžnou součástí lidské
kožní a slizniční mikroflóry a za relevantní se považují ty studie, ve kterých jsou CoNS
prokázanými původci infekčních onemocnění (Urbášková, 2008, osobní sdělení). Jedná se
zejména o infekce krevního řečiště a močového ústrojí, endokarditidy nebo meningitidy.
V následující kapitole bude shrnuta situace v epidemiologii nejběžnějších kmenů CoNS
rezistentních na meticilin a vankomycin, případně jiná antibiotika.
       Předpokládá se, že S. aureus původně získal SCCmec horizontálním přenosem
od některého z druhů CoNS. Tuto myšlenku dokládá několik objevů. V roce 2001 byl u S. sciuri
nalezen homologní gen ke genu mecA (Wu et al., 2001). V roce 2003 byla zkoumána distribuce
jednotlivých typů SCCmec u S. epidermidis (Wisplinghoff et al., 2003). Bylo zjištěno, že 36 %
izolátů ze 70. let minulého století obsahovalo SCCmec IV, jejíž sekvence byla stejná jako u CA-
MRSA. Navíc, rezistence na meticilin je mezi CoNS mnohem více rozšířenější než u S. aureus
(Archer et al., 1994).
       Výskyt MRCoNS je odlišný co se týče původu jednotlivých izolátů. Ze vzorků pacientů
podstupujících dialýzu byla stanovena 38% četnost MRCoNS a nejvyšší podíl (73 %) byl
přisouzen kmenům MRSE (de Mattos et al., 2003). Jiná studie zaměřená na analýzu vzorků
hemokultur určila výskyt MRCoNS na 74,5 % (Del´Alamo et al., 1999). Ačkoliv byl nejčastěji
izolovaným patogenem S. epidermidis, nejvyšší podíl rezistentních kmenů (96 %) měl
S. haemolyticus. Podobné výsledky přinesla i další studie, která určila výskyt MRCoNS na 64 %
a potvrdila přední místo S. haemolyticus mezi rezistentními kmeny (Ferreira et al., 2002).
Rezistence na meticilin je také rozšířená u S. sciuri (Stepanović et al., 2006).
       Rezistence na vankomycin je mezi CoNS také rozšířenější než u S. aureus, byla popsána
dříve a průměrná MIC pro vankomycin je u CoNS také vyšší (Trueba et al., 2006; Schwalbe et
al., 1987; Tenover a Moellering, 2007). Mechanismus vzniku rezistence na vankomycin ale
nebyl u CoNS objasněn (Del´Alamo et al., 1999). Palazzo et al. (2005) identifikovali 4 kmeny
vankomycin rezistentních stafylokoků (dva kmeny S. capitis subsp. ureolyticus a po jednom
kmeni od S. haemolyticus a S. epidermidis), které neobsahovaly gen vanA, ale vykazovaly
znatelně silnější vrstvu buněčné stěny. Tyto kmeny byly izolovány od zdravých osob, kterým
nebyl aplikován vankomycin. Heterogenní způsob rezistence na glykopeptidy, zejména
teikoplanin, je u CoNS také velmi rozšířený (Nakipoglu et al., 2005). Snížená citlivost

                                                - 26 -
na vankomycin je typická zejména pro druhy S. haemolyticus a S. epidermidis. Byly také
popsány případy výskytu kmenů S. warneri a S. capitis se sníženou citlivostí na vankomycin
na novorozenecké jednotce intenzivní péče (Van Der Zwet et al., 2002; Center et al., 2003).
         Vysoké procento rezistentních kmenů na erytromycin je hlavně u S. saprophyticus
(75 %), S. epidermidis (66 %) a S. haemolyticus (57 %) (de Allori et al., 2006). Rezistence
na tetracykliny je zhruba 50%. Ferreira et al. (2002) definovali rezistenci na mupirocin u CoNS
na 21 %. Nejvyšší podíl rezistentních kmenů je u S. epidermidis a 14 % izolátů CoNS
obsahovalo gen ileS2.
         Koagulázanegativní stafylokoky mohou obsahovat celou řadu dalších genů pro rezistenci.
Tyto geny jsou uvedeny v kontextu genů nacházejících se u S. aureus v předchozí kapitole.
Jejich přehled uvádí tabulka 11.


Tabulka 11: Přehled a popis vybraných genů pro rezistenci na antibiotika nacházejících se
u koagulázanegativních stafylokoků
   Gen       Lokalizace            Druh                  Rezistence                  Citace
 tetK                                        tetracykliny
           pSTE2                                                            Hauschild et al., 2005
 ermC                      S. lentus         MLS
                                                                            Kehrenberg a Schwarz,
 fexA      pSCFS2, Tn558                     chloramfenikol a florfenikol
                                                                            2004
 erm33                                       MLS
 cfr       pSCFS1          S. sciuri         chloramfenikol a florfenikol   Kehrenberg et al., 2004
 lsaB                                        klindamycin
 vgaLC     plazmid                           linkomyciny a streptograminy   Novotná a Janata, 2006
                           S. haemolyticus
 lnuA      pLNU3, pLNU7                     linkomyciny                     Lüthje et al., 2007
 ermM      pNE131          S. epidermidis   MLS                             Lampson a Parisi, 1986
 fusC      součást         S. intermedius
                                            kyselina fusidová               O´Neill et al., 2007
 fusD      chromozomu      S. saprophyticus




                                                - 27 -
4. Srovnání rezistence stafylokoků na antibiotika v České republice
   a ve světě

       Sledování výskytu rezistence na antibiotika zejména u S. aureus je celosvětovou
prioritou, která umožňuje sledovat aktuální trendy ve vývoji rezistentních kmenů. Prevalence se
určuje na mnoha úrovních, např. v jednotlivých nemocnicích a jejich odděleních, státech i
kontinentech. Existuje celá řada projektů a pracovních skupin, které se zabývají rezistentními
kmeny S. aureus, ale ne všechny vydávají souhrnné zprávy o výskytu těchto kmenů. Další údaje
poskytují prováděné studie, které vzhledem k nízkému počtu analyzovaných izolátů nejsou příliš
relevantní.


4.1. EARSS a výskyt rezistentních kmenů v České republice


       EARSS je dlouhodobý projekt EU zaměřující se na epidemiologický přehled antibiotické
rezistence na národní a Evropské úrovni (Urbášková, 2000). Koordinaci tohoto projektu zajišťuje
holandský národní institut RIVM. Cílem je nejen shromažďování údajů o antibiotické rezistenci
v zúčastněných zemích, ale také sledování nových trendů v antibiotické rezistenci. Kromě
invazivních izolátů S. aureus se vyhodnocují druhy Streptococcus pneumoniae¸ Escherichia coli¸
Enterococcus faecalis a E. faecium¸ Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa
(EARSS, 2008). U těchto druhů se zaznamenávají výsledky vyšetření citlivosti pouze na určitá
antibiotika, která jsou významná z hlediska léčby nebo pro epidemiologii antibiotické rezistence.
       Projekt byl zahájen v roce 1998 a Česká republika se do něj zapojila v roce 2000
(Urbášková, 2000). Koordinaci tohoto projektu v ČR má na starosti Národní referenční laboratoř
pro antibiotika při Státním zdravotním ústavu v Praze, jejíž pracovníci každé tři měsíce zasílají
výsledky do RIVM. V současné době je do tohoto projektu zapojeno 48 českých
mikrobiologických laboratoří, v jejichž spádové oblasti je 82 nemocnic (EARSS v České
republice, 2008).
       Na webových stránkách tohoto projektu (www.earss.rivm.nl) jsou k dispozici každoroční
výroční zprávy o stavu antibiotické rezistence. Zatím poslední údaje jsou z roku 2006 (EARSS
Annual Report, 2006) a podle nich je v Evropě patrné severojižní rozložení prevalence MRSA
(obrázek 3 na straně 29). Zatímco v severských zemích je rozšíření MRSA pod 5 %, v zemích
západní Evropy a ve Středomoří se prevalence pohybuje v rozmezí 25 % až 50 %. Výskyt
MRSA má v České republice od roku 2000 vzrůstající tendenci a je proto nutné zavést a
dodržovat přísná bezpečnostní opatření v nemocnicích. Na webových stránkách projektu EARSS
                                              - 28 -
je také k dispozici interaktivní databáze s aktualizovanými údaji o prevalenci MRSA. Podle
těchto údajů byl výskyt MRSA v České republice v roce 2007 16,1 % (tabulka 12). Tato hodnota
odráží celorepublikový průměr, ale prevalence v jednotlivých nemocnicích se může výrazně lišit.
Např. v roce 2006 byl výskyt MRSA v českých nemocnicích v rozmezí 0 % až 42,1 % (EARSS
Annual Report, 2006).

Obrázek 3: Procentuální zastoupení kmenů MRSA z invazivních izolátů v Evropě v roce 2006
(upraveno podle EARSS Annual Report, 2006)




* takto označené země nedodaly EARSS žádné údaje nebo zaslaly méně než 10 izolátů
LU = Lucembursko, MT = Malta


Tabulka 12: Přehled výskytu kmenů MRSA v ČR (upraveno podle EARSS Interactive
Database, 2008)

              Rok       Celkem S. aureus        MSSA (počet / %)           MRSA (počet / %)
              2000              515                 493 / 95,7                  22 / 4,3
              2001             1074                 1011 / 94,1                 63 / 5,9
              2002             1168                 1099 / 94,1                 69 / 5,9
              2003             1387                 1302 / 93,9                 85 / 6,1
              2004             1444                 1321 / 91,5                123 / 8,5
              2005             1553                 1353 / 87,1                200 / 12,9
              2006             1520                 1333 / 87,7                187 / 12,3
              2007              360                 302 / 83,9                 58 / 16,1

                                                   - 29 -
       Co se týká rozšíření mezinárodních EMRSA v České republice, dosud byly provedeny tři
studie. První z nich posuzovala izoláty MRSA z let 1996 až 1997 (Melter et al., 1999). Bylo
zjištěno, že 80 % z nich náleželo k Brazilskému klonu a 12 % ke klonu Iberskému. Druhá studie
analyzovala kmeny MRSA z období 2000 až 2002 (Melter et al., 2003) a ukázala, že Brazilský
klon byl nahrazen jedinečným klonem typickým pro Českou republiku a MRSA mají vysokou
prevalenci genů pro rezistenci na MLS. Dosud poslední provedená studie se zaměřila
na rozšíření a výskyt kmene EMRSA-15 v českých nemocnicích v letech 2001 až 2004 (Melter
et al., 2006). Ukázalo se, že zatímco výskyt tohoto kmene v roce 2001 byl 3 % a byl nalezen
pouze ve dvou nedalekých nemocnicích, o tři roky později byl tento kmen celorepublikově
rozšířený a jeho výskyt dosahoval 19 %.
       V České republice byla také provedena studie zaměřená na prevalenci rezistence na MLS
u CoNS izolovaných v průběhu dvou období v roce 1996 (Novotná et al., 2005). Ačkoliv v počtu
izolátů CoNS dominoval S. epidermidis, nejvíce rezistentních izolátů bylo zjištěno u druhu
S. heamolyticus (63 %). Nejčastější příčinou rezistence byla přítomnost genů msrA (53 %), lnuA
(30 %) nebo kombinací více genů pro rezistenci. U 15 izolátů nebyl mechanismus rezistence
objasněn. O rok později byl u některých těchto kmenů identifikován nově popsaný gen vgaALC
(Novotná a Janata, 2006).


4.2. Výskyt rezistentních kmenů v Severní Americe


       V USA sleduje výskyt rezistentních kmenů organizace CDC (www.cdc.gov). Tato
instituce byla založena již v roce 1946 a úzce spolupracuje s Ministerstvem zdravotnictví USA.
Zabývá se nejen problémem vzniku rezistence na antimikrobiální látky, ale také celou řadou
dalších témat, která souvisejí se zdravotnictvím. Tato instituce nabízí množství informací
o MRSA pro odbornou i laickou veřejnost. Bohužel nevydává žádné souhrnné zprávy o stavu a
rozšíření rezistentních kmenů S. aureus, ale stanovuje pravidla pro prevenci rozšíření těchto
kmenů nebo testování citlivosti na antibiotika (CDC, 2008).
       V roce 2005 byla v USA provedena epidemiologická studie zaměřená na porovnání
výskytu S. aureus v klinických izolátech a stanovení výskytu MRSA a multirezistentních kmenů
(Styers et al., 2006). Bylo zjištěno, že S. aureus je nejčastěji izolovaným patogenem ze vzorků
hospitalizovaných pacientů (18,7 %) a druhým nejčastějším ze vzorků pacientů docházejících
do nemocnice (14,7 %). Průměrná prevalence MRSA v USA je 53,3 %, ale jak je patrné
z obrázku 4 na straně 31, jednotlivé hodnoty se výrazně liší mezi konkrétními částmi USA.
Prevalence MRSA u hospitalizovaných pacientů, která odpovídá HA-MRSA, je průměrně

                                             - 30 -
56,1 % a prevalence MRSA u nehospitalizovaných pacientů, která odpovídá CA-MRSA, je
průměrně 46,9 %. Multirezistentní kmeny, tzn. kmeny rezistentní alespoň na 3 antibiotika, byly
ve větší míře získány od hospitalizovaných pacientů (59,9 %) oproti nehospitalizovaným
(40,8 %). MRSA tedy zůstává velkým nebezpečím nejen v nemocničních zařízeních, ale i
v komunitě. Největší hrozbu představuje vzrůstající výskyt multirezistentních kmenů CA-
MRSA.


Obrázek 4: Procentuální zastoupení kmenů MRSA v USA v roce 2005 (upraveno podle Styers
et al., 2006)




IP = výskyt MRSA u izolátů od hospitalizovaných pacientů,
OP = výskyt MRSA u izolátů od nehospitalizovaných pacientů



         Situaci ve výskytu rezistentních kmenů v Kanadě monitoruje program CNISP.
Nejaktuálnější data pocházejí z roku 2006 (CNISP, 2006), kdy se do tohoto programu zapojilo
48 nemocnic. V roce 2006 bylo v Kanadě izolováno 5787 vzorků s kmeny MRSA. 78 % těchto
vzorků bylo spojeno s HA-MRSA a 15 % s CA-MRSA. Výskyt kmenů MRSA na 1000 přijatých
pacientů je v Kanadě průměrně 8,04. Nejvyšších hodnot dosahuje izolace těchto kmenů
v centrální části Kanady (9,86), zatímco v západní a východní části je podstatně nižší (6,33 a
6,39).




                                                    - 31 -
4.3. Výskyt rezistentních kmenů v Austrálii


       Pracovní skupina AGAR (www.agargroup.org), jejíž součástí jsou významní vědci a
lékaři z mikrobiologických laboratoří, sleduje výskyt rezistentních kmenů S. aureus v Austrálii.
Byla založena v roce 1985 a v současné době je do tohoto projektu zapojeno 32 institucí.
Výzkum je zaměřen zejména na rezistentní kmeny S. aureus, Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Enterococcus spp. Kromě toho se tato
pracovní skupina zabývá i vývojem metod na typizaci rezistentních kmenů.
       Souhrnná zpráva o výskytu rezistentních kmenů S. aureus v roce 2005 (AGAR, 2005)
uvádí, že průměrná prevalence kmenů MRSA v Austrálii je 31,9 %. Výskyt těchto kmenů je
rozdílný v různých částech Austrálie (obrázek 5). Nejnižší výskyt MRSA je v Západní Austrálii
(22,5 %) a nejvyšší v Novém Jižním Walesu a teritoriu hlavního města (43,4 %). Rezistence
na erytromycin je nejrozšířenější ve Viktorii a Tasmánii (90,4 %), na klindamycin, tetracyklin a
mupirocin v Novém Jižním Walesu a teritoriu hlavního města (68,7 %, 69 % a 3,4 %) a
na kyselinu fusidovou v Jižní Austrálii (11,9 %).


Obrázek 5: Procentuální výskyt kmenů MRSA v Austrálii (upraveno podle AGAR, 2005)




                                              - 32 -
4.4. Výskyt rezistentních kmenů v Asii


       V Asii se epidemiologií rezistentních kmenů zabývá mezinárodní vědecká skupina
ANSORP (www.ansorp.org), která byla založena v roce 1996 (ANSORP, 2008). V současné
době tato skupina zahrnuje 58 vědců ze 38 vědeckých center a 14 asijských zemí. Již od samého
počátku se ANSORP zaměřuje na sledování rezistence u pneumokoků. V roce 2005 byl zahájen
projekt na sledování epidemiologie a klinického dopadu infekcí způsobených CA-MRSA
v asijských zemích. Tento projekt stále pokračuje, ale podrobné výsledky nejsou k dispozici.


4.5. Jiné srovnávací studie


       Jones et al. (2006) sledovali výskyt rezistence na meticilin a tetracykliny. Analyzované
izoláty pocházely z období 2002-2004. Autoři stanovili celosvětový výskyt MRSA na 23,9 % a
v jednotlivých částech světa je následující: v Severní Americe 50,9 %, v Latinské Americe
14,3 %, v Austrálii 22,2 %, v jižní Africe 8,3 %, ve východní Evropě (kam autoři zařadili i ČR)
6,5 % a v západní Evropě 44,5 %. Celosvětově je 19,2 % kmenů S. aureus rezistentních
na tetracykliny, především díky genu tetK (74 %). Ve východní Evropě je rezistence
na tetracykliny rozšířenější (46,2 %) než v západní (12,5 %). V Severní Americe je 12 % kmenů
S. aureus rezistentních na tetracykliny.
       Moet et al. (2007) se zaměřili na výskyt rezistentních kmenů způsobujících infekce kůže
a měkkých tkání v Severní Americe, Latinské Americe a Evropě. Izoláty pocházely z období
1998-2004. Nejčastěji izolovaným patogenem byl S. aureus. Výskyt kmenů MRSA byl 35,9 %
v Severní Americe, 29,4 % v Latinské Americe a 22,8 % v Evropě.




                                              - 33 -
5. Moţnosti moderní terapie stafylokokových infekcí

5.1. Nově vyvíjená antibiotika


         Farmaceutický průmysl se snaží reagovat na vzrůstající počet rezistentních kmenů
bakterií. Možnými přístupy jsou modifikace existujících skupin antibiotik nebo vývoj antibiotik
nových. I přesto nelze s jistotou říci, že i proti nově vyvíjeným antibiotikům si bakterie nevytvoří
mechanismy rezistence (Parisien et al., 2008). Nově vyvíjená antibiotika účinná proti kmenům
MRSA a VRSA jsou quinupristin/dalfopristin, linezolid, daptomycin, tigecyklin a několik
dalších (Lentino et al., 2008). Dalbavancin, telavancin a oritavancin jsou nové glykopeptidy,
které mají mnohem výraznější farmakodynamické vlastnosti ve srovnání s vankomycinem.
         Quinupristin/dalfopristin je kombinace dvou streptograminů typu B a A v poměru
30:70, která se váže na 50S podjednotku ribozomů a tím inhibuje bakteriální proteosyntézu
(Batard et al., 2000). Každá složka má sama o sobě bakteriostatický efekt, ale v této kombinaci
působí baktericidně. Rezistence vzniká častěji na quinupristin prostřednictvím metylace adeninu
na 23S rRNA a je kódována geny ermA, ermB nebo ermC. Jiným mechanismem je aktivní
vyčerpávání antibiotika z buňky (gen msrA) nebo enzymatické modifikace antibiotika pomocí
hydrolázy kódované geny vgb a vgbB. V těchto případech je možné kombinovat toto
antibiotikum např. s gentamicinem.
         Linezolid patří mezi syntetická antibiotika ze skupiny oxazolidinonů (Birmingham et
al., 2003). V průběhu proteosyntézy se váže na doménu V na sekvenci genu pro 23S rRNA,
tudíž je požadován za bakteriostatické antibiotikum (Moellering, 2003). Vznik rezistence
vyžaduje mutace v několika alelách z celkových pěti genu pro 23S rRNA (Hentschke et al.,
2008). Nevýhodou využití linezolidu je poměrně vysoká cena a časté závažné nežádoucí účinky,
např. trombocytopenie, neuropatie, acidóza z nahromadění kyseliny mléčné a serotoninový
syndrom (Lentino et al., 2008).
         Daptomycin        patří   mezi   lipopeptidová   antibiotika   produkovaná   Streptomyces
roseosporus (Steenbergen et al., 2005). V bakteriální buňce způsobuje depolarizaci
cytoplazmatické membrány, což má za následek únik iontů ven z buňky, inhibici syntézy RNA,
DNA a proteinů a následně apoptózu buňky. Účinnost daptomycinu na eliminaci stafylokoků a
enterokoků rezistentních na antibiotika je vysoká (Sader et al., 2007). Předpokládá se, že
mechanismus vzniku rezistence je založen na mutacích v genech mprF, yycF, yycG, rpoB a rpoC
(Friedman et al., 2006).



                                                 - 34 -
          Tigecyklin patří mezi glycylcykliny a je to analog tetracyklinu minocyklinu (Pankey,
2005). V bakteriální buňce se váže na ribozom a tím brání průběhu proteosyntézy. Vznik
rezistence na toto antibiotikum je spojen s aktivním vyčerpáváním antibiotika z buňky nebo se
změnou ribozomů či jejich ochranou určitými proteiny. Často způsobuje nežádoucí účinky
(nevolnost, zvracení, průjem nebo pálení žáhy) a nesmí být podáván těhotným ženám a dětem
do osmi let.
          Dalbavancin patří mezi druhou generaci glykopeptidů (Van Bambeke et al., 2004).
Zabraňuje tvorbě křížových vazeb mezi řetězci peptidoglykanu. Díky svým jedinečným
farmakokinetickým vlastnostem je možné jej užívat jen jednou týdně. Telavancin se vyznačuje
velmi dobrou pronikavostí do tkání a dlouhým poločasem rozpadu. Také je spojen s některými
nežádoucími účinky, např. se zažívacími obtížemi. Oritavancin je produkt Amycolatopsis
orientalis a od vankomycinu se liší jen záměnou vankosaminu za epivankosamin.
          Na kmeny MRSA velice dobře účinkuje např. nový cefalosporin PPI-0903 nebo
peptidové antibiotikum ramoplanin (Andes a Craig, 2006; Cudic et al., 2002). Mezi nově
vyvíjenou skupinu antibiotik patří i muraymyciny, což jsou polosyntetické inhibitory syntézy
peptidoglykanu (Lin et al., 2002). Manopeptimyciny tvoří novou skupinu glykopeptidů
inhibujících tvorbu buněčné stěny (Ruzin et al., 2004). Jinou možností je využít v terapii
stafylokokových infekcí inhibitory PBP, např. rhodaniny nebo iminothiazolidiny (Zervosen et
al., 2004).


5.2. Vakcinace


       S rozvojem analýz genomu a proteomu S. aureus se zájem vědců z celého světa soustředí
na možnosti vývoje antistafylokokové vakcíny. Existují dva základní přístupy, a to vakcinace
aktivní (podání antigenů, vůči kterým si organismus vytvoří protilátky) a pasivní (podání
protilátek). Jako nejefektivnější cíle vakcinace byly označeny polysacharidy kapsuly (O´Riordan
a Lee, 2004). Existuje 11 serotypů těchto polysacharidů a většina kmenů S. aureus obsahuje
serotypy 5 nebo 8 (Verdier et al., 2007). Bohužel 10 % až 20 % izolátů obsahuje jiné serotypy.
       Farmaceutická firma Nabi Biopharmaceuticals (www.nabi.com) vytvořila bivalentní
konjugovanou vakcínu StaphVAX® (Fattom et al., 2004a). Tato vakcína obsahuje polysacharidy
kapsuly 5 a 8 kovalentně připojené k nosiči, kterým je netoxický rekombinantní exotoxin A
Pseudomonas aeruginosa. Vakcína je primárně určena osobám predisponovaným ke vzniku
infekce vyvolané S. aureus. Ve fázi III klinických zkoušek byla tato vakcína aplikována
pacientům podstupujícím hemodialýzu (Fattom et al., 2004b). U těchto pacientů byla

                                              - 35 -
pozorována po dobu deseti měsíců až 60% ochrana před vznikem bakteriémie způsobené
S. aureus. Tato společnost zároveň připravuje trivalentní a pentavalentní vakcíny. Trivalentní
vakcína bude navíc obsahovat polysacharid kapsul 336, v roce 2005 byla ve fázi I klinických
zkoušek a bude především určena pacientům s bakteriémií. Pentavalentní vakcína je ve stádiu
vývoje, její součástí budou detoxifikovaný PVL a -toxin a bude určena pacientům s infekcemi
kůže a měkkých tkání. Ve fázi II klinických zkoušek je preparát Antistaph, který obsahuje
polyklonální protilátky vůči polysacharidy kapsuly 5 a 8 (Rupp et al., 2007).
       Velmi perspektivní je také využití monoklonálních protilátek vytvořených proti proteinu
vázajícímu fibrinogen ClfA (clumping factor A). Hall et al. (2003) provedli experiment s takto
vytvořenými myšími protilátkami, které dokázaly velice účinně zabránit adhezi bakterií na tkáně
hostitele. Tyto monoklonální protilátky jsou základem preparátu Aurexis (tefibazumab), který
bude dostupný pacientům se závažnými infekcemi vyvolanými S. aureus a v roce 2006 byl
ve fázi II klinických zkoušek (Patti, 2004; Weems et al., 2006). Výzkum se také zabývá redukcí
kolonizace nosní sliznice druhem S. aureus. Schaffer et al. (2006) zjistili, že myši naočkované
rekombinantní vakcínou s doménou A proteinu ClfB vykazovaly nižší úroveň kolonizace než
kontrolní zvířata. Ve stadiu vývoje je také profylaktická vakcína obsahující rekombinantní
povrchový protein IsdB (Kuklin et al., 2006). Vysoké účinnosti dosahuje i vakcína s kmenem
S. aureus, který produkuje netoxický rekombinantní TSST-1 (Hu et al., 2003). U infekcí
spojených s působením PVL je možné podat komerční intravenózní imunoglobulin označený
IVIg (Gauduchon et al., 2004).
       Jinou možností je vývoj DNA vakcín. Již v roce 1999 byla u myší vyzkoušena vakcinace
rekombinantním plazmidem se sekvencí genu mecA (Ohwada et al., 1999). Po inokulaci
koloniemi MRSA byla u těchto myší pozorována silná imunitní odpověď, ke které ale nedošlo,
pokud byly myši naočkovány kmenem MSSA. Brouillette et al. (2002) úspěšně otestovali
využití DNA vakcíny, která obsahovala plazmid s regionem vázajícím fibrinogen sekvence
proteinu ClfA. Senna et al. (2003) se zaměřili na úsek sekvence transpeptidázové domény
PBP2´, který naklonovali do savčího expresního vektoru a tím pak naočkovali laboratorní myši.
Gaudreau et al. (2007) použili multivalentní polyproteinovou DNA vakcínu s geny pro ClfA,
protein vázající fibronektin A a sortázu, která komplexněji ochránila laboratorní myši před
vznikem stafylokokové infekce.
       Stafylokokové infekce se nevyhýbají ani hospodářským zvířatům. Nejčastějším
onemocněním je mastitida u dobytka. Řešením tohoto problému by mohla být preventivní
vakcinace. Již v roce 2003 byla zkoušena DNA vakcína obsahující plazmid se sekvencí proteinu
A (Carter a Kerr, 2003). O rok později byla tato vakcína inovována. Její součástí byl plazmid se


                                              - 36 -
spojenými sekvencemi proteinu vázajícího fibronektin a ClfA a zároveň plazmid se sekvencí
genu pro bovinní faktor stimulující růst kolonií granulocytů a makrofágů (Shkreta et al., 2004).
Je také možné využít povrchové proteiny GapB a GapC (Kerro-Dego et al., 2006). Pellegrino et
al. (2008) úspěšně otestovali vakcinaci avirulentními mutanty, které navodily silnou imunitní
odpověď, a tato zvířata pak odolala infekci způsobené virulentními kmeny.


5.3. Fágová terapie


         Využití bakteriofágů pro léčbu a prevenci bakteriálních infekcí se v poslední době jeví
jako velmi perspektivní. Před zavedením fágové terapie do klinické praxe je nutné podrobně
prostudovat fágový genom a proteom a provést řadu studií na zvířecích modelech (Eyer et al.,
2007). Tyto poznatky jsou důležité pro objasnění možných interakcí fágových virionů a proteinů
kódovaných fágy s buňkami makroorganismu. Také je nezbytné vyloučit nežádoucí imunogenní
vliv fágových proteinů i možný přenos genů pro bakteriální toxiny a faktory virulence
prostřednictvím terapeutických fágů.
         Fágová terapie se v mnoha ohledech liší od klasické léčby pomocí antibiotik (tabulka
13 na straně 38). Kromě celé řady výhodných vlastností s sebou fágová terapie přináší i možná
rizika (Parisien, et al., 2008). Intenzivní lýze bakteriálních buněk může mít za následek uvolnění
endotoxinů vázaných v membráně, což může vyvolat příliš silnou a nežádoucí imunitní
odpověď. Imunitní systém makroorganismu může fágové viriony neutralizovat pomocí protilátek
a tím snižuje efektivitu fágové terapie. Je nutné pečlivě vybírat terapeutické fágy, aby
neobsahovaly geny pro toxiny. Nedá se s jistotou vyloučit konverze fága z lytické formy
na formu lyzogenní. Tímto mechanismem by se cílová bakteriální buňka stala rezistentní
k působení daného fága. Rezistenci získá cílová buňka také ztrátou receptoru na povrchu buňky,
kam se fág váže, změnou restrikčně-modifikačního systému, který degraduje fágovou nukleovou
kyselinu, a ztrátou genů, které jsou nezbytné pro replikaci fága (Allison a Klaenhammer, 1998).
V současné době je snahou vědců minimalizovat tato rizika a učinit z fágové terapie velice
efektivní alternativu léčbě antibiotiky, zejména u infekcí způsobených rezistentními kmeny.
         Možnosti fágové terapie stafylokokových infekcí jsou v centru zájmu vědců z celého
světa. V Gruzii byl vyvinut přípravek „PhageBioDerm“, který obsahuje lytické bakteriofágy
účinné proti S. aureus i jiným druhům, biodegradovatelný polymer, antibiotikum ciprofloxacin,
benzokain, -chymotrypsin a bikarbonát sodný (Markoishvili et al., 2002; Jikia et al., 2005).
Používá se u pacientů s rozsáhlými nehojícími se ranami a žilními vředy. Účinnost tohoto
přípravku dosahuje 70 %. Velkým příslibem do budoucna je využití polyvalentního fága 812,

                                              - 37 -
jehož mutanty účinkují u 95 % kmenů S. aureus a 43 % jiných druhů stafylokoků (Pantůček et
al., 1998). Také se sleduje využití fága K kvůli častému výskytu mastitidy u skotu (Gill et al.,
2006a). Prokázalo se, že efektivita léčby tímto fágem je nízká vlivem inaktivace fága mléčnými
proteiny (Gill et al., 2006b). Této inaktivaci se dá zabránit zahřátím mléka, použitím proteáz
nebo ultrafiltrací.


Tabulka 13: Srovnání vlastností bakteriofágů a antibiotik (upraveno podle Eyer et al., 2007)

                      Bakteriofágy                                            Antibiotika
 jsou vysoce specifické vůči bakteriálnímu kmeni,          účinkují na široké rozpětí bakteriálních druhů,
 tudíž nepoškozují přirozenou mikroflóru                   mohou poškozovat přirozenou mikroflóru
 k jejich použití je nutné přesně diagnostikovat
 patogena a stanovit citlivost k danému fágu
                                                           není nutné přesně diagnostikovat druh patogena
 existují polyvalentní fágy, které působí na většinu
 kmenů daného patogena
                                                           jsou eliminována z organismu, nekoncentrují se
 jsou schopny pomnožit se v místě infekce, proto
                                                           v místě infekce, a proto je nutné je podávat
 se podávají jednorázově v nízkých dávkách
                                                           opakovaně a ve vyšších dávkách
                                                           často vyvolávají nežádoucí účinky (např. zažívací
 výjimečně vyvolávají nežádoucí účinky
                                                           potíže, alergické reakce, sekundární infekce)
 vznik rezistence na určitého fága je u některých          kmeny rezistentní na antibiotika neztrácejí
 bakteriálních druhů spjat se ztrátou patogenity           patogenitu
 vyhledání terapeutického fága proti rezistentnímu         vývoj nových antibiotik účinných na rezistentní
 bakteriálnímu kmeni je rychlé a levné                     kmeny je zdlouhavý a finančně nákladný
 fágové preparáty mají silné imunomodulační
                                                           užívání antibiotik nemá imunomodulační účinky
 účinky


          Jiným přístupem k fágové terapii je využití bakteriofágů jako specifických přenašečů
antimikrobiálních látek. Embleton et al. (2005) použili fága 75 s kovalentně navázaným
fotosenzitérem SnCe6 a sledovali jeho účinek na MRSA. SnCe6 po ozáření červeným světlem
generuje singletový kyslík a volné radikály, které mají cytotoxický efekt. Vzniklý konjugát byl
účinnější ve srovnání s nekonjugovaným SnCe6 a zároveň nepoškozoval tkáně hostitele. Yacoby
et al. (2006) zkonstruovali vláknitého fága, který byl schopen pojmout více než 3000 molekul
chloramfenikolu a efektivně eliminoval kolonie S. aureus. Výše popsanými mechanismy by bylo
možné využívat antimikrobiální látky toxické v určitých tkáních hostitele k selektivnímu
působení na dané bakteriální patogeny.
          Schopnost bakteriofágů přežívat v prostředí makroorganismu je omezená, proto je
výhodnější využívat místo kompletních fágových částic purifikované fágové proteiny
s baktericidním účinkem. Příkladem těchto látek jsou fágové lytické enzymy. Takové účinky má
např. endolyzin fága K, který lyzuje široké spektrum kmenů rodu Staphylococcus včetně kmenů
rezistentních na meticilin, vankomycin a teikoplanin (O´Flaherty et al., 2005), nebo muralytický
protein 17 fága P68 (Takáč a Bläsi, 2005). Jinou možností je použít fágové inhibitory


                                                       - 38 -
bakteriálního růstu, které negativně ovlivňují metabolismus bakteriální buňky. Bakteriální
polypeptidy fágů Twort (ORF 168) a G1 (ORF 240) se vážou na posuvnou -svorku, tím brání
její interakci s DNA-polymerázou a templátovým řetězcem a v konečném důsledku inhibují
replikaci bakteriální DNA (Belley et al., 2006).
         V České republice je k dostání antistafylokokový fágový lyzát Stafal od farmaceutické
společnosti Sevapharma (www.sevapharma.cz). Tento přípravek je určen výhradně k lokálnímu
použití a obsahuje vysoce účinné virulentní fágové částice. Stejná společnost poskytuje
antistafylokokovou vakcínu Polystafana. Tato vakcína obsahuje detoxifikované -, - a -toxiny
a je určena pacientům s chronickými recidivujícími stafylokokovými onemocněními nebo se
používá ke specifické imunoterapii při alergických chorobách. Dále jsou v ČR k dispozici
přípravky Stava nebo Stava-Nasal, které obsahují netoxické antigenní komponenty druhu
S. aureus (Viktorinová a Koukalová, 2007).


5.4. Antimikrobiální peptidy


       Antimikrobiální peptidy (AMP) jsou molekuly vyskytující se u virů, prokaryot i eukaryot
jako součást jejich nespecifických obranných mechanismů (Zaiou, 2007). Představují široké
spektrum látek s rozdílnou velikostí, strukturou a účinností. Podstatou jejich účinku je tvorba
pórů v bakteriální membráně, inhibice syntézy bakteriální stěny, degradace bakteriální DNA
nebo RNA nebo vazba na specifický receptor, která způsobí depolarizaci cytoplazmatické
membrány (Yeaman a Yount, 2003). Podle původu se rozlišují AMP eukaryot, bakteriociny a
AMP kódované bakteriofágy (Parisien et al., 2008).
       Dosud bylo popsáno asi 700 AMP eukaryot (Parisien et al., 2008). V lidském těly byly
nalezeny defenziny, katelicidiny a histatiny. Defenziny jsou velmi důležité v ochraně organismu
v počátečních fázích života před cizorodými mikroby. Velmi výraznou baktericidní aktivitu má
zejména -defenzin označovaný jako HBD-3, který působí na široké spektrum bakterií i
na rezistentní kmeny S. aureus (Maisetta et al., 2006). Tento -defenzin má také schopnost
modulovat receptory, kam se váží viriony, nebo s nimi přímo interaguje (Weinberg et al., 2006).
Katelicidiny tvoří rozmanitou skupinu AMP (Bals a Wilson, 2003). Mají podobný účinek
na bakteriální buňku jako defenziny, ale navíc mohou neutralizovat efekt endotoxinů. Dosud
bylo popsáno zhruba 30 katelicidinů, ale jen jeden (LL-37) byl nalezen u člověka (Dürr et al.,
2006). Histatiny mají zejména antifungální účinek (Tsai a Bobek, 1998).
       Bakteriociny jsou AMP produkované bakteriemi. Specificky účinkují na bakteriální
kmeny a druhy, které jsou blízce příbuzné kmeni, který je produkuje (Riley a Wertz, 2002).

                                               - 39 -
Nejdéle známé a nejvíce prostudované jsou koliciny, produkty Escherichia coli (Gordon a
O´Brien, 2006). Stafylokoky i jiné grampozitivní bakterie produkují tzv. lantibiotika.
Nejvýznamnější z nich je nisin, který se váže k lipidu II, což je prekurzor složek lipidů. Nisin
tímto mechanismem brání syntéze buněčné stěny (Wiedemann et al., 2001). Kromě kolicinů a
lantibiotik existují i jiné bakteriociny, např. halociny produkované archeabakteriemi a
bakteriociny podobné fágovým bičíkům (O´Connor a Shand, 2002; Strauch et al., 2003).
       AMP kódované bakteriofágy představují dvě odlišné skupiny. První z nich jsou lytické
enzymy kódované fágy. Nejznámější je protein E fága X174, který specificky inhibuje
enzymatickou reakci v dráze syntézy peptidoglykanové vrstvy (Mendel et al., 2006). Druhou
skupinu tvoří komplexy fágového bičíku, které se vážou na povrch bakterie, penetrují zevní
membránu, vytvářejí malé otvory ve vrstvě peptidoglykanu a vstřikují svůj genom do bakteriální
buňky. Nejvíce prostudovaný je bičík bakteriofága T4, který poškozuje zejména gramnegativní
bakterie (Arisaka et al., 2003).
       AMP se nemusí využívat pouze ve své přirozené formě, je také možné je
biotechnologicky upravit k lepším účinkům. Podařilo se např. vytvořit chimerické proteiny
feromonicin-AgrD1, feromonicin-AgrD2 a feromonicin-AgrD3 pomocí fúze genu pro kolicin Ia
a genu pro protein AgrD (Qiu et al., 2003). Takto pozměněný protein byl účinný na MSSA i
MRSA. Podobný efekt měl protein vytvořený z metilinu (toxinu včelího jedu) a AMP hmyzu
nazvaného cecropin A (Boman et al., 1989).
       AMP se vyznačují různou specifičností a spektrem účinku. Zatímco bakteriociny jsou
vysoce specifické pouze k blízce příbuznému kmeni bakterie a jsou tedy pro lidský organismus
netoxické, eukaryotní AMP působí na buňky bakterií, ale také na buňky vlastního organismu
(Parisien et al., 2008). Zatím žádný preparát AMP není používán v klinické praxi. Je to zejména
kvůli tomu, že eukaryotické AMP jsou toxické, jejich vývoj je náročný a finančně nákladný a
účinnost nedosahuje požadovaných hodnot. Přesto se AMP jeví jako perspektivní alternativa
k léčbě pomocí antibiotik. AMP účinkují synergicky s již existujícími antibiotiky, některé mohou
neutralizovat endotoxiny, mají široké spektrum účinku a tvoří velmi rozmanitou skupinu
antimikrobiálních látek. Dosud bylo identifikováno 850 AMP (Antimicrobial Peptide Database,
2008). Vznik rezistence je umožněn modifikacemi v zevní vrstvě buněčné stěny nebo aktivním
vyčerpáváním AMP z buňky (Yeaman a Yount, 2003). AMP bezesporu mají svou úlohu
v budoucí terapii infekcí způsobených bakteriálními kmeny rezistentními na antibiotika.




                                             - 40 -
ZÁVĚR
       Situace v epidemiologii rezistentních kmenů stafylokoků je závažná. Stále více kmenů je
rezistentních na meticilin a objevují se i případy kmenů rezistentních na vankomycin.
Koagulázanegativní stafylokoky i nadále zůstávají podmíněnými patogeny, většinou nejsou
schopny způsobit onemocnění u zdravého jedince, ale rezistence na antibiotika je u nich velice
častým jevem. Staphylococcus aureus zaujímá i v dnešní době dominantní místo mezi
bakteriálními patogeny. Zasloužil si jej širokým spektrem onemocnění, které je schopen vyvolat,
množstvím faktorů virulence, které může produkovat, a zejména schopností získat a předávat si
mezi kmeny cizorodý genetický materiál s geny pro rezistenci na antibiotika, které ještě více
zvyšují jeho už tak výraznou odolnost. Právě kmeny MRSA se stávají celosvětovým problémem.
Alarmující je rozšiřování multirezistentních kmenů CA-MRSA a zvýšená četnost výskytu
infekcí způsobených MRSA s PVL (Diep et al.¸ 2008; Tristan et al.¸ 2007). K řešení tohoto
problému je nutné dodržovat přísná hygienická opatření a zabránit tak rozšiřování těchto kmenů
(Bergerová et al., 2006). Izolace pacientů s MRSA na samostatné pokoje a důsledné mytí rukou
ošetřujícího personálu by mělo i nadále zůstat samozřejmostí. Sledování výskytu těchto kmenů
mají na starosti antibiotická střediska, jejichž síť v České republice pokrývá 85 % populace
(nejvyšší údaj v Evropě). Svůj význam má i přesná diagnostika a stanovení MIC u těchto kmenů,
aby ošetřující lékař vždy mohl zvolit správnou terapii. Je nutné eliminovat nadužívání antibiotik
a vyhýbat se předepisování cefalosporinů všech generací, chinolonů a makrolidů, jelikož tato
antibiotika jsou podle současných znalostí nejvýznamnějšími selektory MRSA.
       Možností terapie stafylokokových infekcí je celá řada. Nejběžnější způsob léčby je
užívání antibiotik, ať už jde o antibiotika stávající nebo nově vyvíjená. Ale jak se poslední dobou
ukazuje, léčba antibiotiky má svá omezení, která představují především rezistentní kmeny. Jiným
přístupem může být preventivní nebo profylaktická vakcinace. Vývoj vakcín je podobně
zdlouhavý a finančně náročný jako vývoj nových antibiotik. Naštěstí se lékařům a vědcům
otevírají nové možnosti terapie v podobě fágové terapie a využití antimikrobiálních peptidů. I
v České republice jsou již k dispozici preparáty s fágovými částicemi a ukazuje se, že velice
dobře účinkují i na rezistentní kmeny stafylokoků. V případě bakteriofágů také hrozí nebezpečí
vzniku rezistence, to je ale často spojeno se ztrátou patogenity daného kmene a navíc vyhledání
nového terapeutického fága je velice rychlé. Antimikrobiální peptidy se také jeví jako
perspektivní alternativa k léčbě antibiotiky. Právě v této oblasti probíhá intenzivní výzkum, a tak
by v budoucnu mohl být k dipozici první preparát obsahující antimikrobiální peptidy.




                                               - 41 -
LITERATURA


1.    Acland, K. M., Darvay, A., Griffin, C., Aali, S. A. and Russell-Jones, R. 1999. Staphylococcal
      scalded skin syndrome in an adult associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Br.
      J. Dermatol. 140: 518-520.

2.    Aires de Sousa, M., Santos Sanches, I., Ferro, M. L., Vaz, M. J., Saraiva, Z., Tendeiro, T.,
      Serra, J. and de Lencastre, H. 1998. Intercontinental spread of a multidrug-resistant methicillin-
      resistant Staphylococcus aureus clone. J. Clin. Microbiol. 36: 2590-2596.

3.    Aires de Sousa, M., de Lencastre, H., Santos Sanches, I., Kikuchi, K., Totsuka, K. and
      Tomasz, A. 2000. Similarity of antibiotic resistance patterns and molecular typing properties of
      methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates widely spread in hospitals in New York City
      and in a hospital in Tokyo, Japan. Microb. Drug. Resist. 6: 253-258.

4.    Allignet, J., Aubert, S., Morvan, A. and El Solh, N. 1996. Distribution of genes encoding
      resistance to streptogramin A and related compounds among staphylococci resistant to these
      antibiotics. Antimicrob. Agents. Chemother. 40: 2523-2528.

5.    Allison, G. E. and Klaenhammer, T. R. 1998. Phage resistance mechanisms in lactic acid
      bacteria. Int. Dairy J. 8: 207-226.

6.    Al-Rawahi, G. N., Schreader, A. G., Porter, S. D., Roscoe, D. L., Gustafson, R. and Bryce, E.
      A. 2008. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal carriage among injection drug users: six
      years later. J. Clin. Microbiol. 46: 477-479.

7.    Andes, D. and Craig, W. A. 2006. Pharmacodynamics of a new cephalosporin, PPI-0903 (TAK-
      599), active against methicillin-resistant Staphylococcus aureus in murine thigh and lung infection
      models: identification of an in vivo pharmacokinetic-pharmacodynamic target. Antimicrob. Agents.
      Chemother. 50: 1376-1383.

8.    Appelbaum, P. C. 2006. The emergence of vancomycin-intermediate and vancomycin-resistant
      Staphylococcus aureus. Clin. Microbiol. Infect. 12 (Suppl. 1): 16-23.

9.    Archer, G. L., Niemeyer, D. M., Thanassi, J. A. and Pucci, M. J. 1994. Dissemination among
      staphylococci of DNA sequences associated with methicillin resistance. Antimicrob. Agents.
      Chemother. 38: 447-454.

10.   Arisaka, F., Kanamaru, S., Leiman, P. and Rossmann, M. G. 2003. The tail lysozyme complex
      of bacteriophage T4. Int. J. Biochem. Cell Biol. 35: 16-21.

11.   Baba, T., Takeuchi, F., Kuroda, M., Yuzawa, H., Aoki, K., Oguchi, A., Nagai, Y., Iwama, N.,
      Asano, K., Naimi, T., Kuroda, H., Cui, L., Yamamoto, K. and Hiramatsu, K. 2002. Genome
      and virulence determinants of high virulence community-acquired MRSA. Lancet. 359: 1819-1827.

                                                      - 42 -
12.   Baba, T., Bae, T., Schneewind, O., Takeuchi, F. and Hiramatsu, K. 2008. Genome sequence of
      Staphylococcus aureus strain Newman and comparative analysis of staphylococcal genomes:
      polymorphism and evolution of two major pathogenicity islands. J. Bacteriol. 190: 300-310.

13.   Bals, R. and Wilson, J. M. 2003. Cathelicidins – a family of multifunctional antimicrobial
      peptides. Cell. Mol. Life Sci. 60: 711-720.

14.   Batard, E., Jacqueline, C., Boutoille, D., Hamel, A., Drugeon, H. B., Asseray, N., Leclercq, R.,
      Caillon, J., Potel, G. and Bugnon, D. 2000. Combination of quinupristin-dalfopristin and
      gentamicin against methicillin-resistant Staphylococcus aureus: experimental rabbit endocarditis
      study. Antimicrob. Agents. Chemother. 46: 2174-2178.

15.   Belley, A., Callejo, M., Arhin, F., Dehbi, M., Fadhil, I., Liu, J., McKay, G., Srikumar, R.,
      Bauda, P., Ha, N., Dubow, M., Gros, P., Pelletier, J. and Moeck, G. 2006. Competition of
      bacteriophage polypeptides with native replicase proteins for binding to the DNA sliding clamp
      reveals a novel mechanism for DNA replication arrest in Staphylococcus aureus. Mol. Microbiol.
      62: 1132-1143.

16.   Berger-Bächi, B., Barberis-Maino, L., Strässle, A. and Kayser, F. H. 1989. FemA, a host-
      mediated factor essential for methicillin resistance in Staphylococcus aureus: molecular cloning
      and characterization. Mol. Gen. Genet. 219: 263-269.

17.   Bergerová, T., Hedlová, D., Jindrák, V., Urbášková, P. a Chmelík, V. 2006. Doporučený postup
      pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou
      nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních. Zprávy CEM. 15: příloha 1.

18.   Birmingham, M. C., Rayner, C. R., Meagher, A. K., Flavin, S. M., Batts, D. H. and Schentag,
      J. J. 2003. Linezolid for the treatment of multidrug-resistant, gram-positive infections: experience
      from a compassionate-use program. Clin. Infect. Dis. 36: 159-168.

19.   Boman, H. G., Wade, D., Boman, I. A., Wåhlin, B. and Merrifield, R. B. 1989. Antibacterial
      and antimalarial properties of peptides that are cecropin-melittin hybrids. FEBS Lett. 259: 103-106.

20.   Boyle-Vavra, S., Ereshefsky, B., Wang, C. C. and Daum, R. S. 2005. Successful multiresistant
      community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus lineage from Taipei, Taiwan,
      that carries either the novel Staphylococcal chromosome cassette mec (SCCmec) type VT or
      SCCmec type IV. J. Clin. Microbiol. 43: 4719-4730.

21.   Brouillette, E., Lacasse, P., Shkreta, L., Bélanger, J., Grondin, G., Diarra, M. S., Fournier, S.
      and Talbot, B. G. 2002. DNA immunization against the clumping factor A (ClfA) of
      Staphylococcus aureus. Vaccine. 20: 2348-2357.

22.   Carter, E. W. and Kerr, D. E. 2003. Optimization of DNA-based vaccination in cows using green
      fluorescent protein and protein A as a prelude to immunization against staphylococcal mastitis. J.
      Dairy Sci. 86: 1177-1186.

                                                    - 43 -
23.   Cassone, M., D´Andrea, M. M., Iannelli, F., Oggioni, M. R., Rossolini, G. M. and Pozzi, G.
      2006. DNA microarray for detection of macrolide resistance genes. Antimicrob. Agents.
      Chemother. 50: 2038-2041.

24.   Center, K. J., Reboli, A. C., Hubler, R., Rodgers, G. L. and Long, S. S. 2003. Decreased
      vancomycin susceptibility of coagulase-negative staphylococci in a neonatal intensive care unit:
      evidence of spread of Staphylococcus warneri. J. Clin. Microbiol. 41: 4660-4665.

25.   Clark, N. C., Weigel, L. M., Patel, J. B. and Tenover, F. C. 2005. Comparison of Tn1546-like
      elements in vacomycin-resistant Staphylococcus aureus isolates from Michigan and Pennsylvania.
      Antimicrob. Agents. Chemother. 49: 470-472.

26.   Couturier, M., Bex, F., Bergquist, P. L. and Maas, W. K. 1988. Identification and classification
      of bacterial plasmids. Microbiol Rev. 52: 375-395.

27.   Cox, R. A., Conquest, C., Mallaghan, C. and Marples, R. R. 1995. A major outbreak of
      methicillin-resistant Staphylococcus aureus caused by a new phage type (EMRSA-16). J. Hosp.
      Infect. 29: 87-106.

28.   Cudic, P., Behenna, D. C., Kranz, J. K., Kruger, R. G., Wand, A. J., Veklich, Y. I., Weisel, J.
      W. and McCafferty, D. G. 2002. Functional analysis of the lipoglycodepsipeptide antibiotic
      ramoplanin. Chem. Biol. 9: 897-906.

29.   Cui, L., Ma, X., Sato, K., Okuma, K., Tenover, F. C., Mamizuka, E. M., Gemmell, C. G., Kim,
      M. N., Ploy, M. C., El Solh, N., Ferraz, V. and Hiramastu, K. 2003. Cell wall thickening is a
      common feature of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 41: 5-14.

30.   Cui, L., Iwamoto, A., Lian, J. Q., Neoh, H. M., Maruyama, T., Horikawa, Y. and Hiramatsu,
      K. 2006. Novel mechanism of antibiotic resistance originating in vancomycin-intermediate
      Staphylococcus aureus. Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 428-438.

31.   Davies, J. E. 2006. Aminoglycosides: ancient and modern. J. Antibiot. 59: 529-532.

32.   de Allori, M. C., Jure, M. A., Romero, C. and de Castillo, M. E. 2006. Antimicrobial resistance
      and production of biofilms in clinical isolates of coagulase-negative Staphylococcus strains. Biol.
      Pharm. Bull. 29: 1592-1596.

33.   Del´Alamo, L., Cereda, R. F., Tosin, I., Miranda, E. A. and Sader, H. S. 1999. Antimicrobial
      susceptibility of coagulase-negative staphylococci and characterization of isolates with reduced
      susceptibility to glycopeptides. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 34: 185-191.

34.   de Lencastre, H., Severina, E. P., Milch, H., Thege, M. K. and Tomasz, A. 1997. Wide
      geographic distibution of a unique methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone in Hungarian
      hospitals. Clin. Microbiol. Infect. 3: 289-296.




                                                   - 44 -
35.   Del Giudice, P., Blanc, V., Durupt, F., Bes, M., Martinez, J. P., Counillon, E., Lina, G.,
      Vandenesch, F. and Etienne, J. 2006. Emergence of two populations of methicillin-resistant
      Staphylococcus aureus with distinct epidemiological, clinical and biological features, isolated from
      patients with community-acquired skin infections. Br. J. Dermatol. 154: 118-124.

36.   de Mattos, E. M., Teixeira, L. A., Alves, V. M., Rezenda e Resende, C. A., da Silva Coimbra,
      M. V., da Silva-Carvalho, M. C., Ferreira-Carvalho, B. T. and Figueiredo, A. M. 2003.
      Isolation of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci from patients undergoing
      continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and comparison of different molecular
      techniques for discriminating isolates of Staphylococcus epidermidis. Diagn. Microbiol. Infect. Dis.
      45: 13-22.

37.   Diep, B. A., Gill, S. R., Chang, R. F., Phan, T. H., Chen, J. H., Davidson, M. G., Lin, F., Lin,
      J., Carleton, H. A., Mongodin, E. F., Sensabaugh, G. F. and Perdreau-Remington, F. 2006.
      Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community-acquired methicillin-
      resistant Staphylococcus aureus. Lancet. 367: 731-739.

38.   Diep, B. A., Chambers, H. F., Graber, C. J., Szumowski, J. D., Miller, L. G., Han, L. L., Chen,
      J. H., Lin, F., Lin, J., Phan, T. H., Carleton, H. A., McDougal, L. K., Tenover, F. C., Cohen,
      D. E., Mayer, K. H., Sensabaugh, G. F. and Perdreau-Remington, F. 2008. Emergence of
      multidrug-resistant, community-associated, methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone
      USA300 in men who have sex with men. Ann. Intern. Med. 148: 249-257.

39.   Dinges, M. M., Orwin, P. M. and Schlievert, P. M. 2000. Exotoxins of Staphylococcus aureus.
      Clin. Microbiol. Rev. 13: 16-34.

40.   Dominguez, M. A., de Lencastre, H., Linares, J. and Tomasz, A. 1994. Spread and maintenance
      of a dominant methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) clone during an outbreak of
      MRSA disease in a Spanish hospital. J. Clin. Microbiol. 32: 2081-2087.

41.   Donlan, R. M. and Costerton, J. W. 2002. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant
      microorganisms. Clin. Microbiol. Rev. 15: 167-193.

42.   Dürr, U. H., Sudheendra, U. S. and Ramamoorthy, A. 2006. LL-37, the only human member of
      the cathelicidin family of antimicrobial peptides. Biochim. Biophys. Acta. 1758: 1408-1425.

43.   Emaneini, M., Aligholi, M., Hashemi, F. B., Jabalameli, F., Shahsavan, S., Dabiri, H., Jonaidi,
      N., Dahi, K. 2007. Isolation of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in a teaching hospital
      in Tehran. J. Hosp. Infect. 66: 92-93.

44.   Embleton, M. L., Nair, S. P., Heywood, W., Menon, D. C., Cookson, B. D. and Wilson, M.
      2005. Development of a novel targeting system for lethal photosensitization of antibiotic-resistant
      strains of Staphylococcus aureus. Antimicrob. Agents. Chemother. 49: 3690-3696.



                                                  - 45 -
45.   Enright, M. C., Day, N. P., Davies, C. E., Peacock, S. J. and Spratt, B. G. 2000. Multilocus
      sequence typing for characterization of methicillin-resistant and methicillin-susceptible clones of
      Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 38: 1008-1015.

46.   Enright, M. C., Robinson, D. A., Randle, G., Feil, E. J., Grundmann, H. and Spratt, B. G.
      2002. The evolutionary history of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Proc. Natl.
      Acad. Sci. USA. 99: 7687-7692.

47.   Eveillard, M., Charru, P., Rufat, P., Hippeaux, M. C., Lancien, E., Benselama, F. and
      Branger, C. 2008. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage in a long-term care facility:
      hypothesis about selection and transmission. Age Ageing. 37: 294-299.

48.   Eyer, L., Pantůček, R., Růţičková, V. a Doškař, J. 2007. Nové perspektivy fágové terapie. Klin.
      Mikrobiol. Inf. Lék. 13: 231-235.

49.   Fattom, A. I., Horwith, G., Fuller, S., Propst, M. and Naso, R. 2004a. Development of
      StaphVAX, a polysaccharide conjugate vaccine against S. aureus infection: from the lab bench to
      phase III clinical trials. Vaccine. 22: 880-887.

50.   Fattom, A. I., Fuller, S., Propst, M., Winston, S., Muenz, L., He, D., Naso, R. and Horwith, G.
      2004b. Safety and immunogenicity of a booster dose of Staphylococcus aureus types 5 and 8
      capsular polysaccharide conjugate vaccine (StaphVAX) in hemodialysis patients. Vaccine. 23: 656-
      663.

51.   Ferreira, R. B., Nunes, A. P., Kokis, V. M., Krepsky, N., Fonseca, L. de S., Bastos, M. do C.,
      Giambiagi-deMarval, M. and Santos, K. R. 2002. Simultaneous detection of the mecA and ileS-2
      genes in coagulase-negative staphylococci isolated from Brazilian hospitals by multiplex PCR.
      Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 42: 205-212.

52.   Fitzgerald, J. R., Sturdevant, D. E., Mackie, S. M., Gill, S. R. and Musser, J. M. 2001.
      Evolutionary genomics of Staphylococcus aureus: insights into the origin of methicillin-resistant
      strains and the toxic shock syndrome epidemic. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 98: 8821-8826.

53.   Fluit, A. C., Schmitz, F. J., Verhoef, J. and European SENTRY Participants. 2001. Multi-
      resistance to antimicrobial agents for the ten most frequently isolated bacterial pathogens. Int. J.
      Antimicrob. Agents. 18: 147-160.

54.   Friedman, L., Alder, J. D. and Silverman, J. A. 2006. Genetic changes that corelate with reduced
      susceptibility to daptomycin in Staphylococcus aureus. Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 2137-
      2145.

55.   Fujimura, S., Tokue, Y. and Watanabe, A. 2003. Isoleucyl-tRNA synthetase mutations in
      Staphylococcus aureus clinical isolates and in vitro selection of low-level mupirocin-resistant
      strains. Antimicrob. Agents. Chemother. 47: 3373-3374.



                                                    - 46 -
56.   Gardete, S., Aires De Sousa, M., Faustino, A., Ludovice, A. M. and de Lencastre, H. 2008.
      Identification of the first vancomycin intermediate-resistant Staphylococcus aureus (VISA) isolate
      from a hospital in Portugal. Microb. Drug Resist. 14: 1-6.

57.   Gaudreau, M., Lacasse, P. and Talbot, B. G. 2007. Protective immune responses to a multi-gene
      DNA vaccine against Staphylococcus aureus. Vaccine. 25: 814-824.

58.   Gauduchon, V., Cozon, G., Vandenesch, F., Genestier, A. L., Eyssade, N., Peyrol, S., Etienne,
      J. and Lina, G. 2004. Neutralization of Staphylococcus aureus Panton Valentine leukocidin by
      intravenous immunoglobulin in vitro. J. Infect. Dis. 189: 346-353.

59.   Gill, J. J., Pacan, J. C., Carson, M. E., Leslie, K. E., Griffiths, M. W. and Sabour, P. M. 2006a.
      Efficacy and pharmacokinetics of bacteriophage therapy in treatment of subclinical Staphylococcus
      aureus mastitis in lactating dairy cattle. Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 2912-2918.

60.   Gill, J. J., Sabour, P. M., Leslie, K. E. and Griffiths, M. W. 2006b. Bovine whey proteins inhibit
      the interaction of Staphylococcus aureus and bacteriophage K. J. Appl. Microbiol. 101: 377-386.

61.   Gill, S. R., Fouts, D. E., Archer, G. L., Mongodin, E. F., Deboy, R. T., Ravel, J., Paulsen, I. T.,
      Kolonay, J. F., Brinkac, L., Beanan, M., Dodson, R. J., Daugherty, S. C., Madupu, R.,
      Angiuoli, S. V., Durkin, A. S., Haft, D. H., Vamathevan, J., Khouri, H., Utterback, T., Lee, C.,
      Dimitrov, G., Jiang, L., Qin, H., Weidman, J., Tran, K., Kang, K., Hance, I. R., Nelson, K. E.
      and Fraser, C. M. 2005. Insights on evolution of virulence and resistance from the complete
      genome analysis of an early methicillin-resistant Staphylococcus aureus strain and a biofilm-
      producing methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis strain. J. Bacteriol. 187: 2426-2438.

62.   Gillet, Y., Issartel, B., Vanhems, P., Fournet, J. C., Lina, G., Bes, M., Vandenesch, F.,
      Piémont, Y., Brousse, N., Floret, D. and Etienne, J. 2002. Association between Staphylococcus
      aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising
      pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet. 359: 753-759.

63.   Gordon, D. M. and O´Brien, C. L. 2006. Bacteriocin diversity and the frequency of multiple
      bacteriocin production in Escherichia coli. Microbiology. 152: 3239-3244.

64.   Götz, F. 2002. Staphylococcus and biofilms. Mol. Microbiol. 43: 1367-1378.

65.   Grundmann, H., Aires de Sousa, M., Boyce, J. and Tiemersma, E. 2006. Emergence and
      resurgence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet. 368:
      874-885.

66.   Hakenbeck, R. and Coyette, J. 1998. Resistant penicillin-binding proteins. Cell. Mol. Life Sci. 54:
      332-340.

67.   Haley, C. C., Mittal, D., Laviolette, A., Jannapureddy, S., Parvez, N. and Haley, R. W. 2007.
      Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection or colonization present at hospital admission:


                                                  - 47 -
      multivariable risk factor screening to increase efficiency of surveillance culturing. J. Clin.
      Microbiol. 45: 3031-3038.

68.   Hall, A. E., Domanski, P. J., Patel, P. R., Vernachio, J. H., Syribeys, P. J., Gorovits, E. L.,
      Johnson, M. A., Ross, J. M., Hutchins, J. T. and Patti, J. M. 2003. Characterization of a
      protective monoclonal antibody recognizing Staphylococcus aureus MSCRAMM protein clumping
      factor A. Infect. Immun. 71: 6864-6870.

69.   Hanakawa, Y., Schechter, N. M., Lin, C., Garza, L., Li, H., Yamaguchi, T., Fudaba, Y.,
      Nishifuji, K., Sugai, M., Amagai, M. and Stanley, J. R. 2002. Molecular mechanisms of blister
      formation in bullous impetigo and staphylococcal scalded skin syndrome. J. Clin. Invest. 110: 53-
      60.

70.   Hanssen, A. M. and Ericson Sollid, J. U. 2006. SCCmec in staphylococci: genes on the move.
      FEMS Immunol. Med. Microbiol. 46: 8-20.

71.   Hauschild, T., Lüthje, P. and Schwarz, S. 2005. Staphylococcal tetracycline-MLSB resistance
      plasmid pSTE2 is the product of an RSA–mediated in vivo recombination. J. Antimicrob.
      Chemother. 56: 399-402.

72.   Hauschild, T., Stepanović, S., Dakić, I., Djukić, S., Ranin, L., Jeţek, P. and Schwarz, S. 2007.
      Tetracycline resistance and distribution of tet genes in members of the Staphylococcus sciuri group
      isolated from humans, animals and different environmental sources. Int. J. Antimicrob. Agents. 29:
      356-358.

73.   Hentschke, M., Saager, B., Horstkotte, M. A., Scherpe, S., Wolters, M., Kabisch, H., Grosse,
      R., Heisig, P., Aepfelbacher, M. and Rohde, H. 2008. Emergence of linezolid resistance in a
      methicillin resistant Staphylococcus aureus strain. Infection. 36: 85-87.

74.   Herron, L. L., Chakravarty, R., Dwan, C., Fitzgerald, J. R., Musser, J. M., Retzel, E. and
      Kapur, V. 2002. Genome sequence survey identifies unique sequences and key virulence genes
      with unusual rates of amino acid substitution in bovine Staphylococcus aureus. Infect. Immun. 70:
      3978-3981.

75.   Heusser, R., Ender, M., Berger-Bächi, B. and McCallum, N. 2007. Mosaic staphylococcal
      cassette chromosome mec containing two recombinase loci and a new mec complex B2.
      Antimicrob. Agents. Chemother. 51: 390-393.

76.   Highlander, S. K., Hultén, K. G., Qin, X., Jiang, H., Yerrapragada, S., Mason, E. O., Shang,
      Y., Williams, T. M., Fortunov, R. M., Liu, Y., Igboeli, O., Petrosino, J., Tirumalai, M.,
      Uzman, A., Fox, G. E., Cardenas, A. M., Muzny, D. M., Hemphill, L., Ding, Y., Dugan, S.,
      Blyth, P. R., Buhay, C. J., Dinh, H. H., Hawes, A. C., Holder, M., Kovar, C. L., Lee, S. L., Liu,
      W., Nazareth, L. V., Wang, Q., Zhou, J., Kaplan, S. L. and Weinstock, G. M. 2007. Subtle



                                                   - 48 -
      genetic changes enhance virulence of methicillin resistant and sensitive Staphylococcus aureus.
      BMC Microbiol. 7: 99

77.   Hiramatsu, K., Aritaka, N., Hanaki, H., Kawasaki, S., Hosoda, Y., Hori, S., Fukuchi, Y. and
      Kobayashi, I. 1997a. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus
      heterogeneously resistant to vancomycin. Lancet. 350: 1670-1673.

78.   Hiramatsu, K., Hanaki, H., Ino, T., Yabuta, K., Oguri, T. and Tenover, F. C. 1997b.
      Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility.
      J. Antimicrob. Chemother. 40: 135-136.

79.   Hiramatsu, K. 2001. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotic
      resistance. Lancet Infect. Dis. 1: 147-155.

80.   Hodgson, J. E., Curnock, S. P., Dyke, K. G., Morris, R., Sylvester, D. R. and Gross, M. S.
      1994. Molecular characterization of the gene encoding high-level mupirocin resistance in
      Staphylococcus aureus J2870. Antimicrob. Agents. Chemother. 38: 1205-1208.

81.   Holden, M. T., Feil, E. J., Lindsay, J. A., Peacock, S. J., Day, N. P., Enright, M. C., Foster, T.
      J., Moore, C. E., Hurst, L., Atkin, R., Barron, A., Bason, N., Bentley, S. D., Chillingworth, C.,
      Chillingworth, T., Churcher, C., Clark, L., Corton, C., Cronin, A., Doggett, J., Dowd, L.,
      Feltwell, T., Hance, Z., Harris, B., Hauser, H., Holroyd, S., Jagels, K., James, K. D., Lennard,
      N., Line, A., Mayes, R., Moule, S., Mungall, K., Ormond, D., Quail, M. A., Rabbinowitsch, E.,
      Rutherford, K., Sanders, M. Sharp, S., Simmonds, M., Stevens, K., Whitehead, S., Barrell, B.
      G., Spratt, B. G. and Parkhill, J. 2004. Complete genomes of two clinical Staphylococcus aureus
      strains: Evidence for the rapid evolution of virulence and drug resistance. Proc. Natl. Acad. Sci.
      USA. 101: 9786-9791.

82.   Hu, D., Omoe, K., Sasaki, S., Sashinami, H., Sakuraba, H., Yokomizo, Y., Shinagawa, K. and
      Nakane, A. 2003. Vaccination with nontoxic mutant toxic shock syndrome toxin 1 protects against
      Staphylococcus aureus infection. J. Infect. Dis. 188: 743-752.

83.   Huang, Y. C., Chou, Y. H., Su, L. H., Lien, R. I. and Lin, T. Y. 2006. Methicillin-resistant
      Staphylococcus aureus colonization and its association with infection among infants hospitalized in
      neonatal intensive care units. Pediatrics. 118: 469-474.

84.   Chang, S., Sievert, D. M., Hageman, J. C., Boulton, M. L., Tenover, F. C., Downes, F. P.,
      Shah, S., Rudrik, J. T., Pupp, G. R., Brown, W. J., Cardo, D., Fridkin, S. K. and vancomycin-
      resistant Staphylococcus aureus investigative team. 2003. Infection with vancomycin-resistant
      Staphylococcus aureus containing the vanA resistance gene. N. Engl. J. Med.. 348: 1342-1347.

85.   Chesneau, O., Morvan, A. and El Solh, N. 2000. Retrospective screening for heterogeneous
      vancomycin resistance in diverse Staphylococcus aureus clones disseminated in French hospitals. J.
      Antimicrob. Chemother. 45: 887-890.


                                                    - 49 -
86.   Chongtrakool, P., Ito, T., Ma, X. X., Kondo, Y., Trakulsomboon, S., Tiensasitorn, C.,
      Jamklang, M., Chavalit, T., Song, J. H. and Hiramatsu, K. 2006. Staphylococcal cassette
      chromosome mec (SCCmec) typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains isolated
      in 11 Asian countries: a proposal for a new nomenclature for SCCmec elements. Antimicrob.
      Agents. Chemother. 50: 1001-1012.

87.   Ito, T., Katayama, Y. and Hiramatsu, K. 1999. Cloning and nucleotide sequence determination
      of the entire mec DNA of pre-methicillin-resistant Staphylococcus aureus N315. Antimicrob.
      Agents. Chemother. 43: 1449-1458.

88.   Ito, T., Katayama, Y., Asada, K., Mori, N., Tsutsumimoto, K., Tiensasitorn, C. and
      Hiramatsu, K. 2001. Structural comparison of three types of staphylococcal cassette chromosome
      mec integrated in the chromosome in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob.
      Agents. Chemother. 45: 1323-1336.

89.   Ito, T., Okuma, K., Ma, X. X., Yazuwa, H. and Hiramatsu, K. 2003. Insights on antibiotic
      resistance of Staphylococcus aureus from its whole genome: genomic island SCC. Drug Resist.
      Updat. 6: 41-52.

90.   Ito, T., Ma, X. X., Takeuchi, F., Okuma, K., Yazawa, H. and Hiramatsu, K. 2004. Novel type
      V staphylococcal cassette chromosome mec driven by a novel cassette chromosome recombinase,
      ccrC. Antimicrob. Agents. Chemother. 48: 2637-2651.

91.   Jarraud, S., Mougel, Ch., Thioulouse, J., Lina, G., Meugnier, H., Forey, F., Nesme, X.,
      Etienne, J. and Vandenesch, F. 2002. Relationships between Staphylococcus aureus genetic
      background, virulence factors, agr groups (alleles), and human disease. Infect. Immun. 70: 631-
      641.

92.   Jevons, M. P. 1961. „Celbenin“-resistant Staphylococci. Br. Med. J. 1: 124-125.

93.   Jikia, D., Chkhaidze, N., Imedashvili, E., Mgaloblishvili, I., Tsitlanadze, G., Katsarava, R.,
      Glenn Morris, J. and Sulakvelidze, A. 2005. The use of novel biodegradable preparation capable
      of the sustained release of bacteriophages and ciprofloxacin, in the complex treatment of multidrug-
      resistant Staphylococcus aureus-infected local radiation injuries caused by exposure to Sr90. Clin.
      Exp. Dermatol. 30: 23-26.

94.   Jones, C. H., Tuckman, M., Howe, A. Y., Orlowski, M., Mullen, S., Chan, K. and Bradford, P.
      A. 2006. Diagnostic PCR analysis of the occurence of methicillin and tetracycline resistance genes
      among Staphylococcus aureus isolates from phase 3 clinical trials of tigecycline for complicated
      skin and skin structure infections. Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 505-510.

95.   Katayama, Y., Ito, T. and Hiramatsu, K. 2000. A new class of genetic element, staphylococcus
      cassette chromosome mec, encodes methicillin resistance in Staphylococcus aureus. Antimicrob.
      Agents. Chemother. 44: 1549-1555.


                                                  - 50 -
96.   Katayama, Y., Takeuchi, F., Ito, T., Ma, X. X., Ui-Mizutani, Y., Kobayashi, I. and Hiramatsu,
      K. 2003. Identification in methicillin-susceptible Staphylococcus hominis of an active primordial
      mobile genetic element for the staphylococcal cassette chromosome mec of methicillin-resistant
      Staphylococcus aureus. J. Bacteriol. 185: 2711-2722.

97.   Kehrenberg, C. and Schwarz, S. 2004. fexA, a novel Staphylococcus lentus gene encoding
      resistance to florfenicol and chloramphenicol. Antimicrob. Agents. Chemother. 48: 615-618.

98.   Kehrenberg, C., Ojo, K. K. and Schwarz, S. 2004. Nucleotide sequence and organization of the
      multiresistance plasmid pSCFS1 from Staphylococcus sciuri. J. Antimicrob. Chemother. 54: 936-
      939.

99.   Kehrenberg, C. and Schwarz, S. 2005. Florfenicol-chloramphenicol exporter gene fexA is part of
      the novel transposon Tn558. Antimicrob. Agents. Chemother. 49: 813-815.

100. Kerr, S., Kerr, G. E., Mackintosh, C. A. and Marples, R. R. 1990. A survey of methicillin-
      resistant Staphylococcus aureus affecting patients in England and Wales. J. Hosp. Infect. 16: 35-48.

101. Kerro-Dego, O., Prysliak, T., Potter, A. A. and Perez-Casal, J. 2006. DNA-protein
      immunization against the GapB and GapC proteins of a mastitis isolate of Staphylococcus aureus.
      Vet. Immunol. Immunopathol. 113: 125-138.

102. Kim, M. N., Pai, C. H., Woo, J. H., Ryu, J. S. and Hiramatsu, K. 2000. Vancomycin-
      intermediate Staphylococcus aureus in Korea. J. Clin. Microbiol. 38: 3879-3881.

103. Kluytmans-Vandenbergh, M. F. and Kluytmans, J. A. 2006. Community-acquired methicillin-
      resistant Staphylococcus aureus: current perspectives. Clin. Microbiol. Infect. 12 (Suppl. 1): 9-15.

104. Kuklin, N. A., Clark, D. J., Secore, S., Cook, J., Cope, L. D., McNeely, T., Noble, L., Brown,
      M. J., Zorman, J. K., Wang, X. M., Pancari, G., Fan, H., Isett, K., Burgess, B., Bryan, J.,
      Brownlow, M., George, H., Meinz, M., Liddell, M. E., Kelly, R., Schultz, L., Montgomery, D.,
      Onishi, J., Losada, M., Martin, M., Ebert, T., Tan, C. Y., Schofield, T. L., Nagy, E., Meineke,
      A., Joyce, J. G., Kurtz, M. B., Caulfield, M. J., Jansen, K. U., McClements, W. and Anderson,
      A. S. 2006. A novel Staphylococcus aureus vaccine: iron surface determinant B induces rapid
      antibody responses in rhesus macaques and specific increased survival in a murine S. aureus sepsis
      model. Infect. Immun. 74: 2215-2223.

105. Kuroda, M., Ohta, T., Uchiyama, I., Baba, T., Yuzawa, H., Kobayashi, I., Cui, L., Oguchi, A.,
      Aoki, K., Nagai, Y., Lian, J., Ito, T., Kanamori, M., Matsumaru, H., Maruyama, A.,
      Murakami, H., Hosoyama, A., Mizutani-Ui, Y., Takahashi, N. K., Sawano, T., Inoue, R.,
      Kaito, C., Sekimizu, K., Hirakawa, H., Kuhara, S., Goto, S., Yabuzaki, J., Kanehisa, M.,
      Yamashita, A., Oshima, K., Furuya, K., Yoshino, C., Shiba, T., Hattori, M., Ogasawara, N.,
      Hayashi, H. and Hiramatsu, K. 2001. Whole genome sequencing of methicillin-resistant
      Staphylococcus aureus. Lancet. 357: 1225-1240.


                                                   - 51 -
106. Ladhani, S. and Evans, R. W. 1998. Staphylococcal scalded skin syndrome. Arch. Dis. Child. 78:
     85-88.

107. Lampson, B. C. and Parisi, J. T. 1986. Naturally occurring Staphylococcus epidermidis plasmid
     expressing constitutive macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance contains a deleted
     attenuator. J. Bacteriol. 166: 479-483.

108. Leclercq, R., Derlot, E., Duval, J. and Courvalin, P. 1988. Plasmid-mediated resistance to
     vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N. Engl. J. Med. 319: 157-161.

109. Leclercq, R. and Courvalin, P. 1991. Bacterial resistance to macrolide, lincosamide, and
     streptogramin antibiotics by target modification. Antimicrob. Agents. Chemother. 35: 1267-1272.

110. Le Loir, Y., Baron, F. and Gautier, M. 2003. Staphylococcus aureus and food poisoning. Genet.
     Mol. Res. 2: 63-76.

111. Lentino, J. R., Narita, M. and Yu, V. L. 2008. New antimicrobial agents as therapy for resistant
     gram-positive cocci. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 27: 3-15.

112. Levine, D. P. 2006. Vancomycin: a history. Clin. Infect. Dis. 42: S5-S12.

113. Lim, T. T., Chong, F. N., O´Brien, F. G. and Grubb, W. B. 2003. Are all community methicillin-
     resistant Staphylococcus aureus related? A comparison of their mec regions. Pathology. 35: 336-
     343.

114. Lin, Y. I., Li, Z., Francisco, G. D., McDonald, L. A., Davis, R. A., Singh, G., Yang, Y. and
     Mansour, T. S. 2002. Muraymycins, novel peptidoglycan biosynthesis inhibitors: semisynthesis
     and SAR of their derivatives. Bioorg. Med. Chem. Lett. 12: 2341-2344.

115. Liu, C. and Chambers, H. F. 2003. Staphylococcus aureus with heterogeneous resistance to
     vancomycin: epidemiology, clinical significance, and critical assessment of diagnostic methods.
     Antimicrob. Agents. Chemother. 47: 3040-3045.

116. Long, K. S., Poehlsgaard, J., Kehrenberg, C., Schwarz, S. and Vester, B. 2006. The Cfr rRNA
     methyltransferase confers resistance to phenicols, lincosamides, oxazolidinones, pleuromutilins,
     and streptogramin A antibiotics. Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 2500-2505.

117. Lowy, F. D. 1998. Staphylococcus aureus infections. N. Engl. J. Med. 339: 520-532.

118. Luna, V. A., Heiken, M., Judge, K., Ulep, C., Van Kirk, N., Luis, H., Bernardo, M., Leitao, J.
     and Roberts, M. C. 2002. Distribution of mefA in gram-positive bacteria from healthy Portuguese
     children. Antimicrob. Agents. Chemother. 46: 2513-2517.

119. Luong, T. T., Ouyang, S, Bush, K. and Lee, C. Y. 2002. Type 1 capsule genes of Staphylococcus
     aureus are carried in a staphylococcal cassette chromosome genetic element. J. Bacteriol. 184:
     3623-3629.



                                                   - 52 -
120. Lüthje, P., von Köckritz-Blickwede, M. and Schwarz, S. 2007. Identification and
     characterization of nine novel types of small staphylococcal plasmids carrying the lincosamide
     nucleotidyltransferase gene lnu(A). J. Antimicrob. Chemother. 59: 600-606.

121. Ma, X. X., Ito, T., Tiensasitorn, Ch., Jamklang, M., Chongtrakool, P., Boyle-Vavra, S., Daum,
     R. S. and Hiramatsu, K. 2002. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identified
     in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. Antimicrob. Agents.
     Chemother. 46: 1147-1152.

122. Mahillon, J. and Chandler, M. 1998. Insertion sequences. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 62: 725-
     774.

123. Maisetta, G., Batoni, G., Esin, S., Florio, W., Bottai, D., Favilli, F. and Campa, M. 2006. In
     vitro bactericidal activity of human -defensin 3 against multidrug-resistant nosocomial strains.
     Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 806-809.

124. Markoishvili, K., Tsitlanadze, G., Katsarava, R., Morris, J. G. and Sulakvelidze, A. 2002. A
     novel sustained-release matrix based on biodegradable poly(ester amide)s and impregnated with
     bacteriophages and an antibiotic shows promise in management of infected venous stasis ulcers and
     other poorly healing wounds. Int. J. Dermatol. 41: 453-458.

125. Matsuoka, M., Inoue, M., Endo, Y. and Nakajima, Y. 2003. Characteristic expression of three
     genes, msr(A), mph(C) and erm(Y), that confer resistance to macrolide antibiotics on
     Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol. Lett. 220: 287-293.

126. Melter, O., Santos Sanches, I., Schindler, J., Aires de Sousa, M., Mato, R., Kovářová, V.,
     Ţemličková, H. and de Lencastre, H. 1999. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clonal
     types in the Czech republic. J. Clin Microbiol. 37: 2798-2803.

127. Melter, O., Aires de Sousa, M., Urbášková, P., Jakubů, V, Ţemličková, H. and de Lencastre,
     H. 2003. Update on the major clonal types of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the
     Czech republic. J. Clin Microbiol. 41: 4998-5005.

128. Mendel, S., Holbourn, J. M., Schouten, J. A. and Bugg, T. D. 2006. Interaction of the
     transmembrane domain of lysis protein E from bacteriophage X174 with bacterial translocase
     MraY and peptidyl-prolyl isomerase SlyD. Microbiology. 152: 2959-2967.

129. Moellering, R. C. 2003. Linezolid: the first oxazolidinone antimicrobial. Ann. Intern. Med. 138:
     135-142.

130. Moet, G. J., Jones, R. N., Biedenbach, D. J., Stilwell, M. G. and Fritsche, T. R. 2007.
     Contemporary causes of skin and soft tissue infection in North America, Latin America, and
     Europe: report from the SENTRY Antimicrobial Surveiilance Program (1998-2004). Diagn.
     Microbiol. Infect. Dis. 57: 7-13.



                                                 - 53 -
131. Mojumdar, M. and Khan, S. A. 1988. Characterization of the tetracycline resistance gene of
     plasmid pT181 of Staphylococcus aureus. J. Bacteriol. 170: 5522-5528.

132. Mongkolrattanothai, K., Boyle, S., Murphy, T. V. and Daum, R. S. 2004. Novel non-mecA-
     containing staphylococcal chromosomal cassette composite island containing pbp4 and tagF genes
     in a commensal staphylococcal species: a possible reservoir for antibiotic resistance islands in
     Staphylococcus aureus. Antimicrob. Agents. Chemother. 48: 1823-1836.

133. Mwangi, M. M., Wu, S. W., Zhou, Y., Sieradzki, K., de Lencastre, H., Richardson, P., Bruce,
     D., Rubin, E., Myers, E., Siggia, E. D. and Tomasz, A. 2007. Tracking the in vivo evolution of
     multidrug resistance in Staphylococcus aureus by whole-genome sequencing. Proc. Natl. Acad. Sci.
     USA. 104: 9451-9456.

134. Naimi, T. S., LeDell, K. H., Como-Sabetti, K., Borchardt, S. M., Boxrud, D. J., Etienne, J.,
     Johnson, S. K., Vandenesch, F., Fridkin, S., O´Boyle, C., Danila, R. N. and Lynfield, R. 2003.
     Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus
     infection. JAMA. 290: 2976-2984.

135. Nakipoglu, Y., Derbentli, S., Cagatay, A. A. and Katranci, H. 2005. Investiation of
     Staphylococcus strains with heterogeneous resistance to glycopeptides in a Turkish university
     hospital. BMC Infect. Dis. 5: 31.

136. Nesin, M., Svec, P., Lupski, J. R., Godson, G. N., Kreiswirth, B., Kornblum, J. and Projan, S.
     J. 1990. Cloning and nucleotide sequence of a chromosomally encoded tetracycline resistance
     determinant, tetA(M), from a pathogenic, methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob.
     Agents. Chemother. 34: 2273-2276.

137. Ng, E. Y., Trucksis, M. and Hooper, D. C. 1994. Quinolone resistance mediated by norA:
     physiologic characterization and relationship to flqB, a quinolone resistance locus on the
     Staphylococcus aureus chromosome. Antimicrob. Agents. Chemother. 38: 1345-1355.

138. Ng, E. Y., Trucksis, M. and Hooper, D. C. 1996. Quinolone resistance mutations in
     topoisomerase IV: relationship to the flqA locus and genetic evidence that topoisomerase IV is the
     primary target and DNA gyrase is the secondary target of fluoroquinolones in Staphylococcus
     aureus. Antimicrob. Agents. Chemother. 40: 1881-1888.

139. Noble, W. C., Virani, Z. and Cree, R. G. 1992. Co-transfer of vancomycin and other resistance
     genes from Enterococcus faecalis NCTC 12201 to Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol. Lett.
     72: 195-198.

140. Noto, M. J. and Archer, G. L. 2006. A subset of Staphylococcus aureus strains harboring
     staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) type IV is deficient in CcrAB-mediated
     SCCmec excision. Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 2782-2788.



                                                - 54 -
141. Noto, M. J., Kreiswirth, B. N., Monk, A. B. and Archer, G. L. 2008. Gene acquisition at the
     insertion site for SCCmec, the genomic island conferring methicillin resistance in Staphylococcus
     aureus. J. Bacteriol. 190: 1276-1283.

142. Novotná, G., Adámková, V., Janata, J., Melter, O. and Spíţek, J. 2005. Prevalence of resistance
     machanisms against macrolides and lincosamides in methicillin-resistant coagulase-negative
     staphylococci in the Czech Republic and occurence of an undefined mechanism of resistance to
     lincosamides. Antimicrob. Agents. Chemother. 49: 3586-3589.

143. Novotná, G. a Janata, J. 2006. A new evolutionary variant of the streptogramin A resistance
     protein, Vga(A)LC, from Staphylococcus haemolyticus with shifted substrate specificity towards
     lincosamides. Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 4070-4076.

144. O´Connor, E. M. and Shand, R. F. 2002. Halocins and sulfolobicins: the emerging story of
     archaeal protein and peptide antibiotics. J. Ind. Microbiol. Biotechnol. 28: 23-31.

145. O´Flaherty, S., Coffey, A., Meaney, W., Fitzgerald, G. F. and Ross, R. P. 2005. The
     recombinant phage lysin LysK has a broad spectrum of lytic activity against clinically relevant
     staphylococci, including methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Bacteriol. 187: 7161-7164.

146. Ohwada, A., Sekiya, M., Hanaki, H., Arai, K. K., Nagaoka, I., Hori, S., Tominaga, S.,
     Hiramatsu, K. and Fukuchi, Y. 1999. DNA vaccination by mecA sequence evokes an
     antibacterial immune response against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Antimicrob.
     Chemother. 44: 767-774.

147. Oliveira, G. A., Dell´Aquilla, A. M., Masiero, R. L., Levy, C. E., Gomes, M. S., Cui, L.,
     Hiramatsu, K. and Mamizuka, E. M. 2001. Isolation in Brazil of nosocomial Staphylococcus
     aureus with reduced susceptibility to vancomycin. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 22: 443-448.

148. Oliveira, D. C., Mailheiriço, C. and de Lencastre, H. 2006. Redefining a structural variant of
     staphylococcal cassette chromosome mec, SCCmec type VI. Antimicrob. Agents. Chemother. 50:
     3457-3459.

149. Olsen, J. E., Christensen, H. and Aarestrup, F. M. 2006. Diversity and evolution of blaZ from
     Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci. J. Antimicrob. Chemother. 57: 450-
     460.

150. O´Neill, A. J., Larsen, A. R., Henriksen, A. S. and Chopra, I. 2004. A fusidic acid-resistant
     epidemic strain of Staphylococcus aureus carries the fusB determinant, whereas fusA mutations are
     prevalent in other resistant isolates. Antimicrob. Agents. Chemother. 48: 3594-3597.

151. O´Neill, A. J. and Chopra, I. 2006. Molecular basis of fusB-mediated resistance to fusidic acid in
     Staphylococcus aureus. Mol. Microbiol. 59: 664-676.

152. O´Neill, A. J., McLaws, F., Kahlmeter, G., Henriksen, A. S. and Chopra, I. 2007. Genetic basis
     of resistance to fusidic acid in staphylococci. Antimicrob. Agents. Chemother. 51: 1737-1740.

                                                  - 55 -
153. O´Riordam, K. and Lee, J. C. 2004. Staphylococcus aureus capsular polysaccharides. Clin.
     Microbiol. Rev. 17: 218-234.

154. Palazzo, I. C., Araujo, M.L. and Darini, A. L. 2005. First report of vancomycin-resistant
     staphylococci isolated from healthy carriers in Brazil. J. Clin. Microbiol. 43: 179-185.

155. Pankey, G. A. 2005. Tigecycline. J. Antimicrob. Chemother. 56: 470-480.

156. Pantůček, R., Rosypalová, A., Doškař, J., Kailerová, J., Růţičková, V., Borecká, P.,
     Snopková, Š., Horváth, R., Götz, F. and Rosypal, S. 1998. The polyvalent staphylococcal phage
     812: its host-range mutants and related phages. Virology. 246: 241-252.

157. Pantůček, R., Sedláček, I., Petráš, P., Koukalová, D., Švec, P., Štetina, V., Vancanneyt, M.,
     Chrastinová, L., Vokurková, J., Růţičková, V., Doškař, J., Swings, J. and Hájek, V. 2005.
     Staphylococcus simiae sp. nov., isolated from South American squirrel monkeys. Int. J. Syst. Evol.
     Microbiol. 55: 1953-1958.

158. Parisien, A., Allain, B., Zhang, J., Mandeville, R. and Lan, C. Q. 2008. Novel alternatives to
     antibiotics: bacteriophages, bacterial cell wall hydrolases, and antimicrobial peptides. J. Appl.
     Microbiol. 104: 1-13.

159. Parker, R. F. and Marsh, H. C. 1946. The action of penicillin on Staphylococcus. J. Bacteriol. 51:
     181-186.

160. Patti, J. M. 2004. A humanized monoclonal antibody targeting Staphylococcus aureus. Vaccine.
     22 (Suppl. 1): S39-S43.

161. Paulsson, J. 2002. Multileveled selection on plasmid replication. Genetics. 161: 1373-1384.

162. Peacock, S. J., de Silva, I. and Lowy, F. D. 2001. What determines nasal carriage of
     Staphylococcus aureus? Trends Microbiol. 9: 605-610.

163. Pellegrino, M., Giraudo, J., Raspanti, C., Nagel, R., Odierno, L., Primo, V. and Bogni, C.
     2008. Experimental trial in heifers vaccinated with Staphylococcus aureus avirulent mutant against
     bovine mastitis. Vet. Microbiol. 127: 186-190.

164. Petráš, P. 2007. Jubilejní padesátý stafylokok, Staphylococcus pettenkoferi. Zprávy CEM. 16: 314-
     317.

165. Pinho, M. G., Filipe, S. R., de Lencastre, H. and Tomasz, A. 2001. Complementation of the
     essential peptidoglycan transpeptidase function of penicillin-binding protein 2 (PBP2) by the drug
     resistance protein PBP2a in Staphylococcus aureus. J. Bacteriol. 183: 6525-6531.

166. Qiu, X. Q., Wang, H., Lu, X. F., Zhang, J., Li, S. F., Cheng, G., Wan, L., Yang, L., Zup, J. Y.,
     Zhou, Y. Q., Wang, H. Y., Cheng, X., Zhang, S. H., Ou, Z. R., Zhong, Z. C., Cheng, J. Q., Li
     Y. P. and Wu, G. Y. 2003. An engineered multidomain bactericidal peptide as a model for targeted
     antibiotics against specific bacteria. Nat. Biotechnol. 21: 1480-1485.

                                                  - 56 -
167. Rayner, C. and Munckhof, W. J. 2005. Antibiotics currently used in the treatment of infections
     caused by Staphylococcus aureus. Intern. Med. J. 35 (Suppl. 2): S3-S16.

168. Reynolds, E., Ross, J. I. and Cove, J. H. 2003. Mrs(A) and related macrolide/streptogramin
     resistance determinants: incomplete transporters? Int. J. Antimicrob. Agents. 22: 228-236.

169. Richardson, J. F. and Reith, S. 1993. Characterization of a strain of methicillin-resistant
     Staphylococcus aureus (EMRSA-15) by conventional and molecular methods. J. Hosp. Infect. 25:
     45-52.

170. Riley, M. A. and Wertz, J. E. 2002. Bacteriocin diversity: ecological and evolutionary
     perspectives. Biochimie. 84: 357-364.

171. Roberson, J. R., Fox, L. K., Hancock, D. D. and Besser, T. E. 1992. Evaluation of methods for
     differentiation of coagulase-positive staphylococci. J. Clin. Microbiol. 30: 3217-3219.

172. Roberts, M. C., Sutcliffe, J., Courvalin, P., Jensen, L. B., Rood, J. and Seppala, H. 1999.
     Nomenclature for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance determinants.
     Antimicrob. Agents. Chemother. 43: 2823-2830.

173. Roberts, M. C. 2005. Update on acquired tetracycline resistance genes. FEMS Microbiol. Lett.
     245: 195-203.

174. Roberts, R. B., de Lencastre, A., Eisner, W., Severina, E. P., Shopsin, B., Kreiswirth, B. N.
     and Tomasz, A. 1998. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in
     12 New York hospitals. J. Infect. Dis. 178: 164-171.

175. Rupp, M. E., Holley, H. P., Lutz, J., Dicpinigaitis, P. V., Woods, C. W., Levine, D. P., Veney,
     N. and Fowler, V. G. 2007. Phase II, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled
     trial of a polyclonal anti-Staphylococcus aureus capsular polysaccharide immune globulin in
     treatment of Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrob. Agents. Chemother. 51: 4249-4254.

176. Ruzin, A., Singh, G., Severin, A., Yang, Y., Dushin, R. G., Sutherland, A. G., Minnick, A.,
     Greenstein, M., May, M. K., Shlaes, D. M. and Bradford, P. A. 2004. Mechanism of action of
     the mannopeptimycins, a novel class of glycopeptide antibiotics active against vancomycin-
     resistant gram-positive bacteria. Antimicrob. Agents. Chemother. 48: 728-738.

177. Sader, H. S., Watters, A. A., Fritsche, T. R. and Jones, R. N. 2007. Daptomycin antimicrobial
     activity tested against methicillin-resistant staphylococci and vancomycin-resistant enterococci
     isolated in European medical centers (2005). BMC Infect. Dis. 7: 29

178. Sá-Leão, R., Santos Sanches, I., Dias, D., Peres, I., Barros, R. M. and de Lencastre, H. 1999.
     Detection of an archaic clone of Staphylococcus aureus with low-level resistance to methicillin in a
     pediatric hospital in Portugal and in international samples: relics of a formely widely disseminated
     strain? J. Clin. Microbiol. 37: 1913-1920.


                                                  - 57 -
179. Salgado, C. D., Farr, B. M. and Calfee, D. P. 2003. Community-acquired methicillin-resistant
      Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin. Infect. Dis. 36: 131-
      139.

180. Senna, J. P., Roth, D. M., Oliveira, J. S., Machado, D. C. and Santos, D. S. 2003. Protective
      immune response against methicillin resistant Staphylococcus aureus in a murine model using a
      DNA vaccine approach. Vaccine. 21: 2661-2666.

181. Shah, M. and Mohanraj, M. 2003. High levels of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus in
      dermatology patients. Br. J. Dermatol. 148: 1018-1020.

182. Shaw, K. J., Rather, P. N., Hare, R. S. and Miller, G. H. 1993. Molecular genetics of
      aminoglycoside resistance genes and familial relationships of the aminoglycoside-modifying
      enzymes. Microbiol Rev. 57: 138-163.

183. Shkreta, L., Talbot, B. G., Diarra, M. S. and Lacasse, P. 2004. Immune responses to a
      DNA/protein vaccination strategy against Staphylococcus aureus induced mastitis in dairy cows.
      Vaccine. 23: 114-126.

184. Shore, A., Rossney, A. S., Keane, C. T., Enright, M. C. and Coleman, D. C. 2005. Seven novel
      variants of the staphylococcal chromosomal cassette mec in methicillin-resistant Staphylococcus
      aureus isolates from Ireland. Antimicrob. Agents. Chemother. 49: 2070-2083.

185. Schaffer, A. C., Solinga, R. M., Cocchiaro, J., Portoles, M., Kiser, K. B., Risley, A., Randall, S.
      M., Valtulina, V., Speziale, P., Walsh, E., Foster, T. and Lee, J. C. 2006. Immunization with
      Staphylococcus aureus clumping factor B, a major determinant in nasal carriage, reduces nasal
      colonization in a murine model. Infect. Immun. 74: 2145-2153.

186. Schmitz, F. J., Fluit, A. C., Gondolf, M., Beyrau, R., Lindenlauf, E., Verhoef, J., Heinz, H. P.
      and Jones, M. E. 1999. The prevalence of aminoglycosides resistance and corresponding
      resistance genes in clinical isolates of staphylococci from 19 European hospitals. J. Antimicrob.
      Chemother. 43: 253-259.

187. Schwalbe, R. S., Stapleton, J. T. and Gilligan, P. H. 1987. Emergence of vancomycin resistance
      in coagulase-negative staphylococci. N. Engl. J. Med. 316: 927-931.

188. Schwarz, S., Roberts, M. C., Werckenthin, C., Pang, Y. and Lange, C. 1998. Tetracycline
      resistance in Staphylococcus spp. from domestic animals. Vet. Microbiol. 63: 217-227.

189. Schwarz, S., Werckenthin, C. and Kehrenberg, C. 2000. Identification of a plasmid-borne
      chloramphenicol-florfenicol resistance gene in Staphylococcus sciuri. Antimicrob. Agents.
      Chemother. 44: 2530-2533.

190. Schwarz, S., Kehrenberg, C. and Ojo, K. K. 2002. Staphylococcus sciuri gene erm(33), encoding
      inducible resistance to macrolides, lincosamides, and streptogramin B antibiotics, is a product of
      recombination between erm(C) and erm(A). Antimicrob. Agents. Chemother. 46: 3621-3623.

                                                 - 58 -
191. Sievert, D. M., Rudrik, J. T., Patel, J. B., McDonald, L. C., Wilkins, M. J. and Hageman, J. C.
     2008. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in the United Stated, 2002-2006. Clin. Infect.
     Dis. 46: 668-674.

192. Smith, T. L., Pearson, M. L., Wilcox, K. R., Cruz, C., Lancaster, M. V., Robinson-Dunn, B.,
     Tenover, F. C., Zervos, M. J., Band, J. D., White, E. and Jarvis, W. R. 1999. Emergence of
     vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. N. Engl. J. Med. 340: 493-501.

193. Steenbergen, J. N., Alder, J., Thorne, G. M. and Tally, F. P. 2005. Daptomycin: a lipopeptide
     antibiotic for the treatment of serious gram-positive infections. J. Antimicrob. Chemother. 55: 283-
     288.

194. Stepanović, S., Hauschild, T., Dakić, I., Al-Doori, Z., Švabić-Vlahović, M., Ranin, L. and
     Morrison, D. 2006. Evaluation of phenotypic and molecular methods for detection of oxacillin
     resistance in members of the Staphylococcus sciuri group. J. Clin. Microbiol. 44: 934-937.

195. Strauch, E., Kaspar, H., Schaudinn, C., Damasko, C., Konietzny, A., Dersch, P., Skurnik, M.
     and Appel, B. 2003. Analysis of enterocoliticin, a phage tail-like bacteriocin. Adv. Exp. Med. Biol.
     529: 249-251.

196. Styers, D., Sheehan, D. J., Hogan, P. and Sahm, D. F. 2006. Laboratory-based surveillance of
     current antimicrobial resistance patterns and trends among Staphylococcus aureus: 2005 status in
     the United States. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 5: 2

197. Takáč, M. and Bläsi, U. 2005. Phage P68 virion-associated protein 17 displays activity against
     clinical isolates of Staphylococcus aureus. Antimicrob. Agents. Chemother. 49: 2934-2940.

198. Takeuchi, F., Watanabe, S., Baba, T., Yuzawa, H., Ito, T., Morimoto, Y., Kuroda, M., Cui, L.,
     Takahashi, M., Ankai, A., Baba, S., Fukui, S., Lee, J. C. and Hiramatsu, K. 2005. Whole-
     genome sequencing of Staphylococcus haemolyticus uncovers the extreme plasticity of its genome
     and the evolution of human-colonizing staphylococcal species. J. Bacteriol. 187: 7292-7308.

199. Teixeira, L. A., Resende, C. A., Ormonde, L. R., Rosenbaum, R., Figueiredo, A. M., de
     Lencastre, H. and Tomasz, A. 1995. Geographic spread of epidemic multiresistant
     Staphylococcus aureus clone in Brazil. J. Clin. Microbiol. 33: 2400-2404.

200. Tenover, F. C., Weigel, L. M., Appelbaum, P. C., McDougal, L. K., Chaitram, J., McAllister,
     S., Clark, N., Killgore, G., O´Hara, C. M., Jevitt, L., Patel, J. B. and Bozdogan, B. 2004.
     Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus isolate from a patient in Pennsylvania. Antimicrob.
     Agents. Chemother. 48: 275-280.

201. Tenover, F. C. and Moellering, R. C. 2007. The rationale for revising the Clinical and Laboratory
     Standards Institute vancomycin minimal inhibitory concentration interpretive criteria for
     Staphylococcus aureus. Clin. Infect. Dis. 44: 1208-1215.



                                                 - 59 -
202. Tenover, F. C. 2008. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a perfect but geographically
     limited storm? Clin. Infect. Dis. 46: 675-677.

203. Trakulsomboon, S., Danchaivijitr, S., Rongrungruang, Y., Dhiraputra, C., Susaemgrat, W.,
     Ito, T. and Hiramatsu, K. 2001. Firts report of methicillin-resistant Staphylococcus aureus with
     reduced susceptibility to vancomycin in Thailand. J. Clin. Microbiol. 39: 591-595.

204. Tristan, A., Bes, M., Meugnier, H., Lina, G., Bozdogan, B., Courvalin, P., Reverdy, M. E.,
     Enright, M. C., Vandenesch, F. and Etienne, J. 2007. Global distribution of Panton-Valentine
     leukocidin-positive methicillin-resistant Staphylococcus aureus, 2006. Emerg. Infect. Dis. 13: 594-
     600.

205. Trueba, F., Garrabe, E., Hadef, R., Fabre, R., Cavallo, J. D., Tsvetkova, K. and Chesneau, O.
     2006. High prevalence of teicoplanin resistance among Staphylococcus epidermidis strains in a 5-
     year retrospective study. J. Clin. Microbiol. 44: 1922-1923.

206. Trzcinski, K., Cooper, B. S., Hryniewicz, W. and Dowson, C. G. 2000. Expression of resistance
     to tetracyclines in strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Antimicrob. Chemother.
     45: 763-770.

207. Tsai, H. and Bobek, L. A. 1998. Human salivary histatins: promising anti-fungal therapeutic
     agents. Crit. Rev. Oral. Biol. Med. 9: 480-497.

208. Tsakris, A., Papadimitriou, E., Douboyas, J., Stylianopoulou, F. and Manolis, E. 2002.
     Emergence of vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus and S. sciuri, Greece. Emerg.
     Infect. Dis. 8: 536-537.

209. Urbášková, P. 2000. European Antimicrobial Resistance Surveilllance System (EARSS). Zprávy
     CEM. 9: 201.

210. Van Bambeke, F., Van Laethem, Y., Courvalin, P. and Tulkens, P. M. 2004. Glycopeptide
     antibiotics: from conventional molecules to new derivatives. Drugs. 64: 913-936.

211. Van Der Zwet, W. C., Debets-Ossenkopp, Y. J., Reinders, E., Kapi, M., Savelkoul, P. H., Van
     Elburg, R. M., Hiramatsu, K. and Vandenbroucke-Grauls, C. M. 2002. Nosocomial spread of a
     Staphylococcus capitis strain with heteroresistance to vancomycin in a neonatal intensive care unit.
     J. Clin. Microbiol. 40: 2520-2525.

212. Verdier, I., Durand, G., Bes, M., Taylor, K. L., Lina, G., Vandenesch, F., Fattom, A. I. and
     Etienne, J. 2007. Identification of the capsular polysaccharides in Staphylococcus aureus clinical
     isolates by PCR and agglutination tests. Antimicrob. Agents. Chemother. 45: 725-729.

213. Vijaranakul, U., Nadakavukaren, M. J., Bayles, D. O., Wilkinson, B. J. and Jayaswal, R. K.
     1997. Characterization of a NaCl-sensitive Staphylococcus aureus mutant and rescue of the NaCl-
     sensitive phenotype by glycine betaine but not by other compatible solutes. Appl. Environ.
     Microbiol. 63: 1889-1897.

                                                  - 60 -
214. Viktorinová, M. a Koukalová, D. 2007. Bakteriální imunomodulátory využitelné v léčbě
     chronických dermatóz. Dermatolog. Praxi. 6: 60-63.

215. von Eiff, C., Peters, G. and Heilmann, C. 2002. Pathogenesis of infections due to coagulase-
     negative staphylococci. Lancet Infect. Dis. 2: 677-685.

216. Weems, J. J., Steinberg, J. P., Filler, S., Baddley, J. W., Corey, G. R., Sampathkumar, P.,
     Winston, L., John, J. F., Kubin, C. J., Talwani, R., Moore, T., Patti, J. M., Hetherington, S.,
     Texter, M., Wenzel, E., Kelley, V. A. and Fowler, V. G. 2006. Phase II, randomized, double-
     blind, multicenter study comparing the safety and pharmacokinetics of tefibazumab to placebo for
     treatment of Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 2751-2755.

217. Weigel, L. M., Clewell, D. B., Gill, S. R., Clark, N. C., McDougal, L. K., Flannagan, S. E.,
     Kolonay, J. F., Shetty, J., Killgore, G. E. and Tenover, F. C. 2003. Genetic analysis of a high-
     level vancomycin-resistant isolate of Staphylococcus aureus. Science. 302: 1569-1571.

218. Weigel, L. M., Donlan, R. M., Shin, D. H., Jensen, B., Clark, N. C., McDougal, L. K., Zhu, W.,
     Musser, K. A., Thompson, J., Kohlerschmidt, D., Dumas, N., Limberger, R. J. and Patel, J. B.
     2007. High-level vancomycin-resistant Staphylococcus aureus isolates associated with a
     polymicrobial biofilm. Antimicrob. Agents. Chemother. 51: 231-238.

219. Weinberg, A., Quiñones-Mateu, M. E. and Lederman, M. M. 2006. Role of human -defensins
     in HIV infection. Adv. Dent. Res. 19: 42-48.

220. Weisblum, B. 1995. Erythromycin resistance by ribosome modification. Antimicrob. Agents.
     Chemother. 39: 577-585.

221. Wiedemann, I., Breukink, E., van Kraaij, C., Kuipers, O. P., Bierbaum, G., de Kruijff, B. and
     Sahl, H. G. 2001. Specific binding of nisin to the peptidoglycan precursor lipid II combines pore
     formation and inhibition of cell wall biosynthesis for potent antibiotic activity. J. Biol. Chem. 276:
     1772-1779.

222. Wisplinghoff, H., Rosato, A. E., Enright, M. C., Noto, M., Craig, W. and Archer, G. L. 2003.
     Related clones containing SCCmec type IV predominate among clinically significant
     Staphylococcus epidermidis isolates. Antimicrob. Agents. Chemother. 47: 3574-3579.

223. Witte, W. 1999. Antibiotic resistance in gram-positive bacteria: epidemiological aspects. J.
     Antimicrob. Chemother. 44 (Suppl A): 1-9.

224. Wu, S. W., de Lencastre, H. and Tomasz, A. 2001. Recruitment of the mecA gene homologue of
     Staphylococcus sciuri into a resistance determinant and expression of the resistant phenotype in
     Staphylococcus aureus. J. Bacteriol. 183: 2417-2424.

225. Yacoby, I., Shamis, M., Bar, H., Shabat, D. and Benhar, I. 2006. Targeting antibacterial agents
     by using drug-carrying filamentous bacteriophages. Antimicrob. Agents. Chemother. 50: 2087-
     2097.
                                                  - 61 -
226. Yamaguchi, T., Hayashi, T., Takami, H., Nakasone, K., Ohnishi, M., Nakayama, K., Yamada,
     S., Komatsuzawa, H. and Sugai, M. 2000. Phage conversion of exfoliative toxin A production in
     Staphylococcus aureus. Mol. Microbiol. 38: 694-705.

227. Yeaman, M. R. and Yount, N. Y. 2003. Mechanisms of antimicrobial peptide action and
     resistance. Pharmacol. Rev. 55: 27-55.

228. Yoshida, H., Bogaki, M., Nakamura, S., Ubukata, K. and Konno, M. 1990. Nucleotide
     sequence and characterization of the Staphylococcus aureus norA gene, which confers resistance to
     quinolones. J. Bacteriol. 172: 6942-6949.

229. Zaiou, M. 2007. Multifunctional antimicrobial peptides: therapeutic targets in several human
     diseases. J. Mol. Med. 85: 317-329.

230. Zervosen, A., Lu, W. P., Chen, Z., White, R. E., Demuth, T. P. and Frère, J. M. 2004.
     Interactions between penicillin-binding proteins (PBPs) and two novel classes of PBP inhibitors,
     arylalkylidene rhodanines and arylalkylidene iminothiazolidin-4-ones. Antimicrob. Agents.
     Chemother. 48: 961-969.

231. Zhu, W., Clark, N. C., McDougal, L. K., Hageman, J., McDonald, L. C. and Patel, J. B. 2008.
     Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus issolates associated with Inc18-like vanA plasmids in
     Michigan. Antimicrob. Agents. Chemother. 52: 452-457.

232. Zygmunt, D. J., Stratton, C. W. and Kernodle, D. S. 1992. Characterization of four -lactamases
     produced by Staphylococcus aureus. Antimicrob. Agents. Chemother. 36: 440-445.




                                                 - 62 -
ELEKTRONICKÉ ZDROJE

    1. AGAR. 2005. Staphylococcus aureus Survey 2005 Antimicrobial Susceptibility Report. online,
         cit. 12. května 2008

http://www.antimicrobial-resistance.com/

    2. ANSORP. 2008. online, cit. 12. května 2008

http://www.ansorp.org/

    3. Antimicrobial Peptide Database. 2008 online, cit. 2. května 2008

http://aps.unmc.edu/AP/statistic/statistic_function.php

    4. CDC. 2008. online, cit. 12. května 2008

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar.html

    5. CNISP. 2006. Surveillance for methicillin-resistant Staphylococcus aureus 2006 Results.
         online, cit. 12. května 2008

http://www.phac-aspc.gc.ca/nois-sinp/projects/pdf/mrsa_report2006-eng.pdf

    6. EARSS. 2008. online, cit. 12. května 2008

http://www.rivm.nl/earss/about/

    7. EARSS Annual Report. 2006. online, cit. 12. května 2008

http://www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202006%20Def_tcm61-44176.pdf

    8. EARSS Interactive Database. 2008. online, cit. 12. května 2008

http://www.rivm.nl/earss/database/

    9. EARSS v České republice. 2008. online, cit. 12. května 2008

http://www1.szu.cz/cem/earss/earssvcr.html

    10. Irish Department of Health and Children. 2000. North/South study of MRSA in Ireland 1999.
        online, cit. 4. května 2008

http://www.doh.ie/publications/mrsa99.html

    11. Melter, O., Urbášková, P., Jakubů, V., Macková, B., Ţemličková, H. and Czech participants
         in EARSS. 2006. Emergence of EMRSA-15 clone in hospitals throughout the Czech republic.
         Euro Surveiil. 11: online, cit. 12. května 2008

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3017

    12. NCBI Genome project. 2008. online, cit. 3. května 2008

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=genomeprj&cmd=search&term=Staphylococcus%20aureus



                                                       - 63 -

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:560
posted:5/11/2010
language:Czech
pages:63