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					                         Psicofarmacologia
L’elleboro, la mandragora, l’oppio, gli estratti di rauwolfia serpentina sono i progenitori
dei moderni psicofarmaci cioè scomposti attivi sul sistema nervoso centrale .
Fra quelli di uso più comune ricordiamo:
ipnotici e ansiolitici
antipsicotici
antidepressivi
stabilizzatori dell’umore
In realtà molti altri farmaci sono attivi sul sistema nervoso centrale come per esempio
i farmaci stimolanti del sistema nervoso centrale e quelli per il disturbo da deficit
d’attenzione e iperattività, i farmaci anti-obesità, quelli per la nausea e le vertigini, gli
analgesici, gli antiepilettici, i farmaci per il parkinsonismo , quelli per la
tossicodipendenza e la demenza.
La moderna psicofarmacologia clinica è nata tra il 1949 (scoperta degli effetti
terapeutici dei sali di litio nella mania a opera di Cade) e il 1959 (sintesi
dell’aloperidolo ad opera di Karl Bach Jensen).
L’introduzione degli psicofarmaci ha mutato la prognosi di molte affezioni
psichiatriche e ha consentito a molti pazienti di mantenere un’attività lavorativa , i
legami familiari e sociali e di accedere alle strutture sanitarie ospedaliere e territoriali
modificando in larga misura i pregiudizi sulla loro incurabilità.
Va detto però che gli psicofarmaci esplicano un’azione prevalentemente sintomatica,
producono effetti collaterali, hanno rischi relativi al loro uso improprio e sono più
efficaci se accompagnati da psicoterapie
            Ipnotici (benzodiazepinici e non)
•   La maggior parte dei farmaci ansiolitici induce il sonno se sono
    somministrati la sera e provocano sedazione se vengono assunti di giorno.
    La prescrizione di questi farmaci è diffusa, ma il loro utilizzo porta allo
    sviluppo di dipendenza (fisica e psicologica) e tolleranza.Ciò può rendere
    difficile la sospensione del trattamento, in particolare se il paziente assume
    tali farmaci per alcune settimane.
•   Ipnotici e ansiolitici dovrebbero essere usati solo per trattamenti brevi per
    alleviare condizioni patologiche acute dopo averne stabilito le cause.
•   Le benzodiazepine sono i farmaci ad attività ansiolitica e ipnotica più
    utilizzati; agiscono a livello dei recettori benzodiazepinici associati ai
    recettori dell’acido gamma – amminobutirrico (GABA).
•   Avvertenze del Committee on Safety of Medicines:
•   le benzodiazepine sono indicate per il trattamento a breve termine ( solo 2 o
    4 settimane) dell’ansia grave, disabilitante o che provoca nell’individuo
    un’angoscia inaccettabile, che si manifesta da sola o associata a disturbi
    psicosomatici, organici o psichiatrici di breve durata
•   l’utilizzo di benzodiazepine nel trattamento a breve termine di un’ansia lieve
    è inappropriato e non consigliabile.
•   Le benzodiazepine devono essere impiegate nel trattamento dell’insonnia
    solo se grave, disabilitante o associata ad estremo disagio.
   Effetti paradossi
• In pazienti che assumono benzodiazepine può
  riscontrarsi un aumento paradosso dell’ostilità e
  dell’aggressività. Gli effetti spaziano da logorrea
  ed eccitazione ad atti aggressivi ed antisociali.
  L’aggiustamento della dose (incremento o
  riduzione) di solito attenua gli impulsi.
• Altri effetti paradossi sono costituiti da ansia e
  disturbi percettivi.
• Un aumento dell’ostilità e dell’aggressività dopo
  assunzione di barbiturici e alcol è in genere
  indicativo di intossicazione.
Guida
Ipnotici e ansiolitici possono alterare la
capacità di giudizio e incrementare i tempi
di reazione, compromettendo così la
capacità di guidare o di usare macchinari,
potenziano inoltre gli effetti dell’alcol. Gli
effetti postumi di una dose assunta la sera
possono alterare l’abilità di guida il giorno
successivo
  Dipendenza e sospensione
• La sospensione di una benzodiazepina dovrebbe essere graduale,
  poiché una interruzione improvvisa della somministrazione può
  causare confusione, psicosi tossica, convulsioni, oppure una
  condizione simile al delirium tremens.
• La sindrome da astinenza da benzodiazepine può svilupparsi anche
  tre settimane dopo la sospensione di una molecola a lunga durata
  d’azione, ma può verificarsi entro poche ore nel caso di una
  molecola a breve durata d’azione. E’ caratterizzata da insonnia ,
  ansia, perdita di appetito e di peso corporeo, tremore, sudorazione,
  tinnito e disturbi percettivi. Questi sintomipossono essere simili a
  quelli lamentati dal paziente all’inizio del trattamento e incoraggiare
  ulteriori prescrizioni; alcuni sintomi possono continuare per
  settimane o mesi dopo la sospensione del trattamento. La dose
  quotidiana di una benzodiazepina può essere ridotta scalando un
  ottavo del totale ( come minimo un decimo della dose, come
  massimo un quarto)ogni 15 giorni.
Bambini
Non c’è motivo di prescrivere ipnotici ai
bambini, eccetto che per uso occasionale
nel terrore notturno e nel sonnambulismo
Anziani
    Gli ipnotici dovrebbero essere evitati negli anziani , che rischiano di sviluppare
    atassia e confusione, con maggiore pericolo di cadute e di fratture.
     Prima di prescrivere un ipnotico bisognerebbe stabilire la causa dell’insonnia e,
    quando possibile, trattare i fattori che l’hanno provocata:
1-alcuni pazienti hanno aspettative di sonno poco realistiche
2-alcuni pazienti sottostimano il loro consumo di alcol , spesso causa d’insonnia
3-riposi diurni
3-presenza occasionale di rumore, cambiamento nei turni di lavoro o fuso orario
4-disagio emotivo
5-malattie fisiche gravi (dolore ,prurito,dispnea)
6-dipendenza secondaria a assunzioni scorrette
7-ansia
8-depressione
  Controindicazioni: insufficienza respiratoria, insufficienza epatica, miastenia
    grave,gravidanza e allattamento
    a.Benzodiazepine usate come ipnotici
•   nitrazepam (mogadon)
•   flurazepam (dalmadorm, felison, flunox, valdorm,
    remdue)
•   lormetazepam(minias)
•   temazepam (normison)

  b.Ipnotici non benzodiazepinici , ma che agiscono sugli
  stessi recettori delle benzodiazepine
• zaleplon (sonata)
• zolpidem tartrato(stilnox e nottem)
• zopiclone
                          ansiolitici
• Gli ansiolitici benzodiazepinici possono essere efficaci nell’alleviare
  gli stati d’ansia. Sebbene si tenda a prescrivere questi farmaci quasi
  a chiunque presenti sintomi legati a stress, infelicità o malattie
  fisiche minori, il loro uso è ingiustificato in molte situazioni. Per un
  trattamento ansiolitico si dovrebbe usare la dose più bassa per il
  tempo più breve possibile. La dipendenza si sviluppa facilmente nei
  pazienti con anamnesi di abuso di alcol o droghe e nei pazienti con
  marcati disturbi della personalità. Gli ansiolitici, in particolare sono
  stati definiti “tranquillanti minori”.Il termine è ingannevole non solo
  perché questi farmaci differiscono significativamente dagli
  antipsicotici (“tranquillanti maggiori”), ma anche perché il loro uso è
  ben lungi dall’essere innocuo.
• Antipsicotici a basse dosi vengono talvolta utilizzati anche nell’ansia
  grave o nei pazienti anziani.
• Alcuni antidepressivi sono autorizzati per l’uso nell’ansia e nei
  disturbi correlati.
• Diazepam (ansiolin, diazepam, noan, tranquirit, valium,vatran)
• Attenzione!!! Quando viene somministrato per via endovenosa
  devono essere disponibili attrezzature per contrastare la
  depressione respiratoria con la ventilazione meccanica e
  l’osservazione deve essere stretta e costante.
• Alprazolam (frontal, xanax)
• Bromazepam (lexotan)
• Clordiazepossido(librium)
• Clobazam(frisium)
• Delorazepam (en)
• Lorazepam (control, tavor, lorans)
• Oxazepam(serpax)
Antipsicotici
• I farmaci antipsicotici sono conosciuti anche come “neurolettici” e (in
  modo improprio) come “tranquillanti maggiori”. Di solito
  tranquillizzano senza alterare la coscienza e senza causare
  eccitamento paradosso, ma non devono essere considerati alla
  stregua di tranquillanti.
• Nel breve termine , essi sono impiegati per calmare i pazienti
  qualsiasi sia la psicopatologia che ha scatenato la crisi e che può
  essere la schizofrenia, un danno cerebrale, la mania, un delirium su
  base tossica o una depressione agitata.
• I farmaci antipsicotici mitigano i sintomi psicotici floridi come il
  disturbo del pensiero, le allucinazioni e i deliri e prevengono le
  ricadute.
• Si ritiene che gli antipsicotici agiscano interferendo con la
  trasmissione dopaminergica cerebrale, bloccando i recettori D2
  della dopamina,ma influenzano anche i recettori colinergici, alfa
  adrenergici, istaminergici e serotoninergici
Antipsicotici tipici:

1-Derivati delle fenotiazine
Promazina (Talofen)
Clorpromazina (Largactil)
Levopromazina (Nozinan)
Prometazina (Fargan)
Tioridazina (Melleril)
Flufenazina (Anatensol , Moditen depot)1
2)Butirrofenoni
  Aloperidolo (Serenase, Haldol)

3) Dibenzodiazepine
   Clotiapina (Entumin)

4) Benzamidi
   Sulpiride (Dobren)
       ANTIPSICOTICI TRADIZIONALI O “TIPICI”



 Efficacia sui sintomi positivi

 Non efficaci sui sintomi negativi, cognitivi e depressivi

 Elevati rischi di effetti collaterali, talora gravi e
  persistenti
     Effetti extrapiramidali (EPS)
     Elevata incidenza (5%) e prevalenza (20%) di
      discinesia tardiva (DT)
     Effetti secondari a iperprolattinemia (IPERPRL)
     (60-95%)
            ANTIPSICOTICI TIPICI:
       DISTURBI DA IPER-PROLATTINEMIA



NELLA DONNA:
   amenorrea, dismenorrea, galattorrea, metrorragia

NELL’UOMO:
   galattorrea, ginecomastia, impotenza

IN ENTRAMBI I SESSI:
    riduzione libido, anorgasmia, aumento rischio
    osteoporosi
                  ANTIPSICOTICI TIPICI:
                         EPS (I)
ACATISIA
 Sintomi motori: dondolamento, incapacità a stare fermo
 Sintomi psichici: ansia, tensione, disforia, irritabilità


DISTONIA
 Sintomi motori: contrazioni toniche involontarie, talora
  dolorose
 Sintomi psichici: ansia, paura e crisi di panico
        Effetti collaterali degli antipsicotici
                   ANTIPSICOTICI TIPICI:
                          EPS (II)
PARKINSONISMO
 Sintomi motori: tremore, rigidità, bradicinesia, amimia,ecc.
 Sintomi psichici: indifferenza emozionale, apatia,
  alterazioni cognitive

DISCINESIA TARDIVA
 Sintomi motori: movimenti involontari ipercinetici
  (rabbit syndrome e altro)
 Sintomi psichici: alterazioni cognitive, grave disagio
  soggettivo
Effetti collaterali degli antipsicotici
       ANTIPSICOTICI TIPICI:
    ALTRI EFFETTI COLLATERALI


     Sindrome Maligna da Neurolettici
     Disturbi SNA
     Aumento di peso
     Soglia convulsivante più bassa
     Disturbi cardiaci
     Fotosensibilizzazione
Sindrome maligna da neurolettici :

è caratterizzata da ipertermia,fluttuazioni del livello di
coscienza,rigidità muscolare e disfunzioni del sistema
nervoso autonomo con pallore, tachicardia, instabilità
della pressione arteriosa, sudorazione e incontinenza
urinaria. E’ un effetto raro ma potenzialmente fatale. E’
essenziale la terapia farmacologia in quanto non esiste
un trattamento di efficacia provata. La sindrome , che di
solito ha una durata di 6-7 giorni dopo la sospensione
del farmaco, può essere anche più lunga qualora sia
stata utilizzata una preparazione depot
Antipsicotici atipici:
•   Amisulpiride (Solian)
•   Aripiprazolo (Abilify)
•   Clozapina (Leponex)
•   Olanzapina (Zyprexa)
•   Quetiapina (Seroquel)
•   Risperidone (Risperdal)
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”



    Atipici nel meccanismo di azione….
     Minore affinità per i recettori D2 del sistema
      nigrostriale e tuberoinfundibolare

     Maggiore affinità per i recettori D2 del sistema
      mesocorticale e mesolimbico

     Maggiore affinità per i recettori 5-HT2

     Affinità per alcuni recettori Ach e per alcuni
      recettori del Glu
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”



      ….e negli effetti sul paziente
    Efficacia sui sintomi positivi, negativi, depressivi e
     cognitivi
    Ridotta o quasi nulla incidenza di EPS
    Ridotta o quasi nulla incidenza di effetti da IPERPRL

    Migliore performance psicomotoria e cognitiva
    Migliore vissuto soggettivo rispetto al farmaco

    Migliore adesione alla terapia
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”:




     netta riduzione delle interruzioni in terapia
     migliore prevenzione delle ricadute
     migliore qualità di vita del paziente

     partecipazione più attiva ai programmi terapeutico -
      riabilitativi necessari per una moderna pratica
      psichiatrica
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”:
           CLOZAPINA: Effetti collaterali




   Sedazione
   Tachicardia
   Ipotensione ortostatica
   Scialorrea
   Aumento ponderale
   Convulsioni
   Grave agranulocitosi (protocollo controllo emocromo)
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”:
          OLANZAPINA: Effetti collaterali




   Sedazione
   Lievi effetti anticolinergici
   Aumento ponderale
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI:
         RISPERIDONE: Effetti collaterali




  Cefalea
  Insonnia
  Agitazione
  Iperprolattinemia
  Aumento ponderale
  Aumento del rischio di accidenti cerebrovascolari
  nell’anziano
            Effetti collaterali degli antipsicotici

ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”:
          QUETIAPINA: Effetti collaterali



   Sedazione
   Sonnolenza (utile titolazione )
   Aumento ponderale (minore degli altri)
    Neurolettici iniettivi depot
   Gli antipsicotici depot sono somministrati
   per via intramuscolare profonda a intervalli
   di 1-4 settimane
I più utilizzati sono:
Flufenazina decanoato (Moditen Depot)
Aloperidolo decanoato (Haldol Decanoas)
Risperidone (Risperdal RP)
Zuclopentixolo decanoato (Clopixol)
Antidepressivi
1) Inibitori della ossidazione delle monoamine (anti-MAO):non in commercio in Italia

2) Inibitori della ricaptazione delle monoamine
a) Triciclici
 (non selettivi, prevalentemente noradrenergici) :
amitriptilina (Laroxyl)
imipramina (Tofranil)
 (non selettivi, prevalentemente serotoninergici) ..
clorimipramina (Anafranil)
b) Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) :
 citalopram (Elopram, Seropram)
 fluoxetina ( Prozac)
 fluvoxamina ( Dumirox, Fevarin, Maveral)
 paroxetina ( Sereupin, Seroxat)
 sertralina ( Zoloft).
c)Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina : venflaxina (Efexor),duloxetina
      (Xeristar)
d)Inibitori della ricaptazione della noradrenalina (NARI): reboxetina (Davedax, Edronax)
e)Serotoninergici specifici e noradrenergici (NaSSA) mirtazapina (Remeron)
3) Ad azione atipica prevalentemente noradrenergica : mianserina (Lantanon)
4) Ad azione atipica prevalentemente serotoninergica : trazodone (Trittico)
5) Neurolettici antidepressivi (Benzamidi) : amisulpiride (Deniban), levosulpiride (Levopraid),
    sulpiride (Championil, Dobren, Equilid)
6) Altri antidepressivi : s-adenosil-metionina (Samyr), hypericum perforatum (Nervaxon)
Effetti collaterali dei triciclici

• FREQUENTI : Effetti anticolinergici, ipotensione
  ortostatica, sonnolenza, aumento del peso ,
  tachicardia, sindrome eccitativa
• OCCASIONALI : Agitazione, insonnia, ipomania,
  tremore, blocco di conduzione cardiaca, anormalità
  ecg, rash cutanei, sudorazione eccessiva,
  confusione, anorsgasmia, aumento delle carie
  dentarie
• RARI : Tossicità epatica, crisi epilettiche, neuropatie
  periferiche, gravi effetti cardiovascolari ( nei
  cardiopatici), fotosensibilità, blocco della parola,
  sindrome da sospensione, nausea, effetti
  extrapiramidali, delirium.
 Effetti collaterali degli SSRI

• FREQUENTI : nausea, insonnia, ansia ed
  eccitazione, sonnolenza, cefalea, diminuzione del
  peso corporeo
• OCCASIONALI : Diarrea, tremore, anorgasmia ed
  orgasmo ritardato
• RARI : Reazioni extrapiramidali, bradicardia con
  sincope, iponatriemia
Stabilizzatori dell’umore
1) litio carbonato (Carbolithium)
2) carbamazepina (Tegretol)
3) valproato di sodio (Depakin), valproato di
  magnesio (Depamag), valpromide
  (Depamide)
4) gabapentin ( Aclonium, Neurontin).
          Effetti collaterali della
                litioterapia
• FREQUENTI: Sete, poliuria, fine tremore alle mani, aumento del
  peso corporeo, affaticamento, sapore metallico in bocca,
  nausea, modesta diarrea, edema, scarsa concentrazione,
  problemi di memoria
• OCCASIONALI : Gozzo, ipotiroidismo, diabete insipido, vomito,
  diarrea, follicoliti, induzione o esacerbazione di acne o psoriasi
• RARI : Sindrome del seno cardiaco malato, perdita dei capelli,
  ipertiroidismo, esoftalmo, ipoglicemia, progressiva riduzione
  della funzione glomerulare renale, fenomeni di Reynaud
• A concentrazioni tossiche (superiori a 1.5-2 meQ/L) :
  Confusione letargia o agitazione, tremore grossolano alle mani,
  atassia, disartria, nistagmo, debolezza muscolare, vomito,
  diarrea, visione indistinta, stupor, coma, convulsioni
           Effetti collaterali della
              carbamazepina

•   Sedazione
•   Nausea
•   Visione offuscata
•   Rash cutanei
•   Discrasie ematiche
•   Iponatremia
       Effetti collaterali dell’acido
                 valproico


•   Disturbi gastrointestinali
•   Tremore
•   Perdita di capelli
•   Aumento di peso
•   Discrasie ematiche (benigne)

				
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