Lampiran IV

							                                                                                            Lampiran IV


                                                                                Pas photo     Pas photo
                                                                                 3x4 Cm        3x4 Cm




                                            DAFTAR RIWAYAT HIDUP


I.   KETERANGAN PERORANGAN
     1.  Nama Lengkap                   :   …………………………………………………………………………………………….
     2.        Tempat, Tanggal Llahir   :   …………………………………………………………………………………………….
     3.        Jenis Kelamin            :   …………………………………………………………………………………………….
     4.        Agama                    :   …………………………………………………………………………………………….
     5.        Status Perkawinan        :   …………………………………………………………………………………………….
     6.        Alamat Rumah             :   …………………………………………………………………………………………….
                                            …………………………………………………………………………………………….
                                            …………………………………………………………………………………………….
               Nomor Telp./HP           :   …………………………………………………………………………………………….



II. PENDIDIKAN
     1. Formal di Dalam dan di Luar Negeri
      a. SD ……………………………. ………………………..……………………………………... berijazah tahun ……
      b.        SLTP ……………………………….…………………..…………………………………..…. berijazah tahun ……
      c.        SLTA …………………………… ..……………………..…………………………………… berijazah tahun …….
      d.        Sarjana/ Diploma IV ..……………..……… Universitas……………………… berijazah tahun …….
          f.    Pasca Sarjana ..…………….…………… Universitas……………….…………… berijazah tahun …….

     2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
       a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
          b.    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
          c.    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………



III. PENGALAMAN JABATAN/RIWAYAT PEKERJAAN


      a.        …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
      b.        ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
      c.        …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
      d.        ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

      a.        …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
      b.        ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
      c.        …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
      d.        ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. KETERANGAN KELUARGA

    1.    Isteri/Suami
          1.   Nama Lengkap                     : ……………………………………………………………………………………….
          2.     Tempat, Tanggal Llahir         : ……………………………………………………………………………………….
          3.     Agama                          : ……………………………………………………………………………………….
          4.     Pekerjaan                      : ……………………………………………………………………………………….
          5.     Alamat Rumah                   : ……………………………………………………………………………………….
                                                    ……………………………………………………………………………………….
                                                    ……………………………………………………………………………………….
                 Nomor Telp.                    : ……………………………………………………………………………………….

         2.    Anak

          NO                      NAMA                          JENIS     TEMPAT, TANGGAL       SEKOLAH
                                                               KELAMIN         LAHIR
          …..    …………………………………………………….                         …………….     ………………………….        ………………….……
          …..    …………………………………………………….                         …………….     ……………………….…        …………………….…
          …..    dstnya

         3.    Bapak dan Ibu Kandung

                                                                TGL. LAHIR/
          NO                      NAMA                                                 PEKERJAAN
                                                                   UMUR
          …..    …………………………………………………….                         …………………….      …………………………………………………
          …..    …………………………………………………….                         …………………….      …………………………………..……………

         4.    Bapak dan Ibu Mertua
                                                                TGL. LAHIR/
          NO                      NAMA                                                 PEKERJAAN
                                                                   UMUR
          …..    …………………………………………………….                         …………………….      ……………………..…………………………
          …..    …………………………………………………….                         …………………….      …………………………………………………

         5.    Saudara Kandung
                                                     JENIS            TANGGAL
          NO                 NAMA                                                           PEKERJAAN
                                                    KELAMIN         LAHIR/UMUR
          …..     ……………………….……………..                 …………..           ……………….          …………………………….
          …..     …………………………….………..                 …………..           ……………….          …………………………….
          …..     ……………………….……………..                 …………..           ……………….          …………………………….
          …..    dstnya.

       Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

                                                                                 Yang membuat pernyataan,




                                                                                   ……………………………….
PERHATIAN :
Harus ditulis tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok
dengan tinta cair warna hitam pada tempat yang tersedia.