Formulir Isian DRH (Daftar Riwayat Hidup) Pegawai by bsm68770

VIEWS: 4,826 PAGES: 11

									DEPARTEMEN PERHUBUNGAN                              ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN
                                                                      KEPEGAWAIAN NEGARA
                                                                      NOMOR : 10 TAHUN 2002
                                                                      TANGGAL : 17 APRIL 2002


                                                   Tempat
                                                  Pas Photo
                                                 Ukuran 3x4
                                                Seragam PDH,
                                                Latar belakang
                                                 warna merah


                                       DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN :


  1.    NAMA LENGKAP                                       :

  2.    NIP                                                :

  3.    PANGKAT DAN GOLONGAN / RUANG                       :

  4.    TEMPAT LAHIR                                       :

        TANGGAL LAHIR / UMUR                               :     -    -   /   Tahun

  5.    JENIS KELAMIN                                      :

  6.    AGAMA                                              :

  7.    STATUS PERKAWINAN                                  :
  8.    ALAMAT              a. JALAN                       :
        RUMAH
                            b. KELURAHAN / DESA            :

                            c. KECAMATAN                   :

                            d. KABUPATEN / KODYA           :

                            e. PROVINSI                    :
  9.    KETERANGAN          a. TINGGI (cm)                 :         cm
        BADAN
                            b. BERAT BADAN (kg)            :         kg

                            c. RAMBUT                      :

                            d. BENTUK MUKA                 :

                            e. WARNA KULIT                 :

                            f. CIRI-CIRI KHAS              :

                            g. CACAT TUBUH                 :

                            h. GOLONGAN DARAH              :

 10.    KEGEMARAN                                          :



DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                                   Halaman : 1 dari 11
II. PENDIDIKAN

       1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

                                                  STTB/TANDA                       NAMA KEPALA
                        NAMA
 NO     TINGKAT                        JURUSAN   LULUS/IJAZAH   TEMPAT          SEKOLAH/DIREKTUR/
                     PENDIDIKAN
                                                    TAHUN                        DEKAN/PROMOTOR
 1            2            3               4           5          6                     7

 1    SD


 2    SLTP


 3    SLTA


 4    D.I


 5    D.II


 6    D.III


 7    D.IV

 8
      S.1


 9    S.2


 10   S.3


 11   Spesialis I


 12   Spesialis II


 13   Profesi




DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                         Halaman : 2 dari 11
       2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

                                        LAMANYA
                                                   IJAZAH TANDA
                                       TGL/BLN/THN
 NO      NAMA KURSUS / LATIHAN                     LULUS SURAT    TEMPAT             KETERANGAN
                                            s.d.
                                                    KET. TAHUN
                                       TGL/BLN/THN
 1                   2                       3           4          5                     6
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :
                                           -     -
                                               s.d.
                                           -     -
                                               :


DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                       Halaman : 3 dari 11
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

        1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

                            GOL.  BERLAKU                                               PERATURAN
                                                           SURAT KEPUTUSAN
                           RUANG TERHITUNG                                               YANG DI-
NO        PANGKAT                          GAJI POKOK
                           PENG-   MULAI                                                 JADIKAN
                                                      PEJABAT  NOMOR     TGL.
                           GAJIAN TANGGAL                                                 DASAR
1             2              3       4          5        6        7        8                9

                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -


                                      -   -      Rp.                          -   -




 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                    Halaman : 4 dari 11
       2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

                                              GOL.
                                                                      SURAT KEPUTUSAN
                                   MULAI DAN RUANG
 NO      JABATAN/PEKERJAAN                          GAJI POKOK
                                    SAMPAI   PENG-
                                                               PEJABAT   NOMOR       TGL.
                                             GAJIAN
 1                 2                  3        4         5        6         7         8
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -
                                      -     -
                                          s.d.      Rp.                                   -   -
                                      -     -



DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                       Halaman : 5 dari 11
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN


             NAMA BINTANG / SATYA LENCANA         TAHUN     NAMA NEGARA / INSTANSI YANG
 NO
                    PENGHARGAAN                 PEROLEHAN           MEMBERI
 1                            2                    3                          4




DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                  Halaman : 6 dari 11
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI


                                                  TUJUAN
 NO                  NEGARA                                 LAMANYA              YANG MEMBIAYAI
                                                KUNJUNGAN
 1                      2                          3             4                           5
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :
                                                            -     -
                                                                s.d.
                                                            -     -
                                                                :



DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                          Halaman : 7 dari 11
VI. KETERANGAN KELUARGA

       1. Istri / Suami


                                      TEMPAT             TANGGAL TANGGAL
 NO              NAMA                                                                     PEKERJAAN           KETERANGAN
                                       LAHIR              LAHIR   NIKAH

 1                 2                        3                     4              5            6                       7

                                                              -   -          -   -

*) Coret yang tidak perlu



       2. Anak


                                    JENIS                TEMPAT             TANGGAL        SEKOLAH /
 NO              NAMA                                                                                         KETERANGAN
                                   KELAMIN                LAHIR              LAHIR        PEKERJAAN

 1                 2                    3                     4                  5            6                       7

                                                                             -   -


                                                                             -   -


                                                                             -   -


                                                                             -   -


                                                                             -   -


                                                                             -   -


                                                                             -   -


                                                                             -   -




       3. Bapak / Ibu Kandung


                                                TANGGAL LAHIR /
 NO                    NAMA                                                      PEKERJAAN                 KETERANGAN
                                                    UMUR

 1                      2                                 3                           4                           5

                                                 -   -        /       thn


                                                 -   -        /       thn



DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                                               Halaman : 8 dari 11
       4. Bapak / Ibu Mertua


                                            TANGGAL LAHIR /
 NO                    NAMA                                                             PEKERJAAN              KETERANGAN
                                                UMUR

 1                      2                                   3                              4                          5

                                                -   -           /           thn


                                                -   -           /           thn




       5. Saudara Kandung


                                    JENIS  TANGGAL LAHIR /
 NO              NAMA                                                                   PEKERJAAN             KETERANGAN
                                   KELAMIN     UMUR

 1                 2                    3                           4                       5                         6

                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn


                                                        -   -           /         thn



DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                                                   Halaman : 9 dari 11
V. KETERANGAN ORGANISASI

       1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

                                                     DARI
                                       KEDUDUKAN
                                                    TAHUN                                NAMA PIMPINAN
 NO        NAMA ORGANISASI               DALAM                  TEMPAT
                                                      s.d.                                ORGANISASI
                                       ORGANISASI
                                                    TAHUN
 1                  2                           3      4               5                          6

                                                      s.d.


                                                      s.d.


                                                      s.d.


                                                      s.d.


       2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

                                                     DARI
                                       KEDUDUKAN
                                                    TAHUN                                NAMA PIMPINAN
 NO        NAMA ORGANISASI               DALAM                  TEMPAT
                                                      s.d.                                ORGANISASI
                                       ORGANISASI
                                                    TAHUN
 1                  2                           3      4               5                          6

                                                      s.d.


                                                      s.d.


                                                      s.d.


                                                      s.d.


       3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

                                                     DARI
                                       KEDUDUKAN
                                                    TAHUN                                NAMA PIMPINAN
 NO        NAMA ORGANISASI               DALAM                  TEMPAT
                                                      s.d.                                ORGANISASI
                                       ORGANISASI
                                                    TAHUN
 1                  2                           3      4               5                          6

                                                      s.d.


                                                      s.d.


                                                      s.d.


                                                      s.d.




DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                              Halaman : 10 dari 11
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN



                                                              SURAT KETERANGAN
 NO                NAMA KETERANGAN                                                                  TANGGAL
                                                           PEJABAT                     NOMOR
 1                           2                                3                             4            5

  1   KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK                                                                    -   -


  2   KETERANGAN BERBADAN SEHAT                                                                      -   -


  3   KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU                                                            -   -




        Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.


                                                                         ,

                                                                        Yang membuat,

                                                                                 ttd


                                                                             (          )



PERHATIAN :

1. Harus diketik pada kolom isian sesuai dengan file petunjuk isian DRH
2. Jika ada pengetikan yang salah dapat diganti dan isilah sesuai petunjuk isian DRH
3. Kolom yang kosong di isi dengan ( ----- ) dengan tidak menggunakan tanda kurung




DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN                                Halaman : 11 dari 11

								
To top