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                                                                                                                                                                    Name:
                                                                                                                                                                    Vorname:
                                     Fax-Nr.:   +49(0)64 51/ 7212-8 00                             Datum:
                                                                                                                                                                    Geb.-Datum:
                                      Firmenanschrift/Ansprechpartner                               Lieferanschrift                                                 Straße; Nr.:
                                                                                                                                                                    Plz; Ort:
                                                                                                                                                                    „ 1.Versorgung                   „ Stück
                                                                                                                                                                    Maßnr.-Nachversorgung


                                     Verschluss:             Verschluss Arm rechts:            Verschluss Arm links:                    Besonderheiten:
                                                                                                                                  Ausführung:                                                        Farbe:
                                     „ Reißverschluss        „ Reißverschluss                  „ Reißverschluss                         „ Amputation
                                                                                                                                  „ Jacke                                                            „ beige
                                        „ eingenäht             „ eingenäht                       „ eingenäht                     „ Body„ Druckpelotte                                               „ caramel
                                        „ aufgenäht             „ aufgenäht                       „ aufgenäht                       „ Slipform
                                                                                                                                            (einzeichnen)                                            „ weiß
                                     „ Klettverschluss       „ Klettverschluss                 „ Klettverschluss                        „ Memoryschaum
                                                                                                                                    „ mit Beinansatz                                                 „ schwarz
                                     „ Haken/Ösen      von: _____                von: _____                                       „ Arm spezial
                                                                                                                                            (einzeichnen)                                            „ jeans
                                     Position:         bis: _____                bis: _____                „ Halsausschnitt vorn        „ Silon-Tex                                                  „ mint
                                     „ Brust           Länge: _____ cm           Länge: _____ cm           _____ cm ab Sternum              (einzeichnen)                                            „ rosa
                                     „ Rücken                                                              „ Halsausschnitt hinten      „ Zusätzliche Öffnung
                                                       „ vorn/Daumenseite        „ vorn/Daumenseite
                                                                                                           _____ cm ab 7. Cervicalwirbel (einzeichnen)                                               Material:
                                     Body Schritt:     „ hinten/Kleinfingerseite „ hinten/Kleinfingerseite                              „ Schrittgurt: _____ cm                                      „ Nature
                                     „ Klettverschluss „ innen                   „ innen                   „ Kragen                                                                                  „ Skin
                                     „ Haken/Ösen      „ außen                   „ außen                   Umfang oben: _____ cm        „ Brustkörbchen
                                                       „ Streckdefizit: _____° „ Streckdefizit: _____° Umfang unten: _____ cm           „ mit Kompression
                                     Geschlecht:
                                                                                                           Höhe vorn: _____ cm          „ ohne Kompression
                                     „ männlich                     Achselkompression:                                                  rechts: „ A „ B „ C
                                                                                                           Höhe hinten: _____ cm
                                     „ weiblich        „ ja     „ nein           „ ja        „ nein                                              „D „E „F
                                                                                                           Sternum–Hals unten: ___ cm
                                                                                                                                        links: „ A „ B „ C
Mandel 2/08 | Artikel-Nr. 1000 002




                                                                                                                                                 „D „E „F
                                                                                                                                        „ Hilfsmaß:
                                                                                                                                        Abstand der Brust-
                                                                          1                                 2                           warzen _____ cm
                                                                             Halsumfang zirkulär               Brustweite –
                                                                                           über 7. Cervikalwirbel                      Achselhöhe
                                                                                           und Oberkante Sternum                       semizirkulär
                                      Rechte Seite                                                                                     eingeatmet                                              Linke Seite
                                                                                                    4                              3
                                                                                                        Länge                          Brustweite –
                                                                   14                                   Oberkante Sternum              Achselhöhe              12
                                                                        Achselumfang rechts             bis Brustweite                 zirkulär                     Achselumfang links
                                       13                                                                                                                                                11
                                            Schulterlänge rechts                                                                       eingeatmet                                             Schulterlänge links
                                                                                                    6                              5
                                                                                                        Länge                          Unterbrustumfang
                                                                   15                                   Oberkante Sternum              eingeatmet              25
                                                                        Oberarmumfang                   bis Unterbrust                                              Oberarmumfang
                                       16                               rechts                                                                                      links                26
                                            Schulterkappe rechts                                                                                                                              Schulterkappe links

                                                                                                    8                              7
                                                                                                        Länge                          Taillenumfang
                                                                   17                                   Oberkante Sternum                                      27
                                                                        Umfang                          bis Taille                                                  Umfang
                                       18                               Mitte Oberarm                                                                               Mitte Oberarm        28
                                            Länge                       (dickste Stelle)                                                                            (dickste Stelle)          Länge
                                            bis Oberarmmitte                                                                                                                                  bis Oberarmmitte
                                                                                                   10                              9
                                                                                                        Länge                          Beckenumfang
                                                                   19                                   Oberkante Sternum                                      29
                                                                        Ellenbogenumfang                bis Bandagenende                                            Ellenbogenumfang
                                       20                                                                                                                                                30
                                            Länge                                                       Bei Body bis Schritt                                                                  Länge
                                            bis Ellenbogen                                                                                                                                    bis Ellenbogen
                                                                                                   37
                                                                   21                                   Länge                                                  31
                                                                        Umfang                          7. Cervikalwirbel                                           Umfang
                                       22                               Mitte Unterarm                  bis Bandagenende                                            Mitte Unterarm       32
                                            Länge                       (dickste Stelle)                                                                            (dickste Stelle)          Länge
                                            bis Unterarmmitte                                           Bei Body bis Gesäßfalte                                                               bis Unterarmmitte


                                                                   23                                                                                          33
                                                                        Handgelenkumfang                                                                            Handgelenkumfang
                                       24                                                                                                                                                34
                                            Länge                                                                                                                                             Länge
                                            bis Handgelenk                                                                                                                                    bis Handgelenk
                                                                          36                                                                           35
                                                                                Oberschenkelumfang                                                          Oberschenkelumfang
                                                                                rechts – g –                                                                links – g –
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        Hinweise zum exakten Maßnehmen einer Cicatrex®-Jacke oder eines -Bodys

        - Für eine genaue Messung sollten Sie ein flexibles Maßband sowie einen Bodymarker verwenden.
        - Alle Maße werden in natürlicher Körperhaltung des Patienten genommen.
        - Zeichnen Sie nach Möglichkeit den Umriss der Jacke oder des Bodys in die Skizze ein, und schraffieren Sie die Wundbereiche.
        - Druckpelotten, Silon-Tex, zusätzliche Öffnungen sowie zusätzliche Maße, die der Maßnehmende für wichtig hält, sind in die Skizze
          einzutragen.
        - Die Längenmaße für die Ärmel werden ab dem Akromion genommen. Bitte messen Sie dabei stets an der Außenseite des Armes
          über den Epicondylus lateralis.

				
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posted:5/6/2010
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