Kapitel 5 Methoden zur Erforschu by pengxuebo

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									Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                                                                                      1



 Kapitel 16: Lernbehinderungen, Geistige Behinderung und
                  frühkindlicher Autismus

1. LERNBEHINDERUNGEN .............................................................................................................................. 2
      1.1.1. Lernstörungen ................................................................................................................................... 3
      1.1.2. Kommunikationsstörungen ................................................................................................................ 3
      1.1.3. Störung der motorischen Fertigkeiten ............................................................................................... 4
   1.2.     ÄTIOLOGIE VON LERNBEHINDERUNGEN ................................................................................................. 4
   1.3.     INTERVENTION BEI LERNBEHINDERUNGEN............................................................................................. 5
2. GEISTIGE BEHINDERUNG .......................................................................................................................... 6
   2.1.     DAS KONZEPT DER GB ........................................................................................................................... 6
   2.2.     BEHINDERUNG ....................................................................................................................................... 6
      2.2.1. Intelligenztest-Werte als Kriterium ................................................................................................... 6
      2.2.2. Adaptive Funktionsfähigkeit als Kriterium ....................................................................................... 7
      2.2.3. Alter als Kriterium bei Beginn der Störung ...................................................................................... 7
   2.3.     KLASSIFIKATION DER GB ....................................................................................................................... 8
      2.3.1. Klassifikation nach Erziehbarkeit ..................................................................................................... 9
   2.4.     DAS WESEN DER GB .............................................................................................................................. 9
      2.4.1. Beeinträchtigte oder lückenhafte Anpassungsfähigkeit ..................................................................... 9
      2.4.2. Beeinträchtigungen der allgemeinen kognitiven Fertigkeiten ......................................................... 10
   2.5.     ÄTIOLOGIE DER GB .............................................................................................................................. 11
      2.5.1. Nicht identifizierbare Ätiologie ....................................................................................................... 11
      2.5.2. Bekannte organische Ätiologie ........................................................................................................ 12
   2.6.     PRÄVENTION DER FB ........................................................................................................................... 13
      2.6.1. Eugenik............................................................................................................................................ 13
      2.6.2. Frühzeitige Intervention .................................................................................................................. 14
   2.7.     BEHANDLUNG DER GB ......................................................................................................................... 14
      2.7.1. Deinstitutionalisierung .................................................................................................................... 14
      2.7.2. Frühintervention ............................................................................................................................. 15
      2.7.3. Die gesetzlichen Regelungen ........................................................................................................... 15
      2.7.4. Lehrstrategien ................................................................................................................................. 15
3. FRÜHKINDLICHER AUTISMUS ............................................................................................................... 16
   3.1.     DESKRIPTIVE MERKMALE .................................................................................................................... 16
      3.1.1. Autismus und GB ............................................................................................................................. 17
      3.1.2. Extreme autistische Einsamkeit ....................................................................................................... 18
      3.1.3. Kommunikationsstörungen .............................................................................................................. 18
      3.1.4. Zwanghafte und rituelle Handlungen .............................................................................................. 19
      3.1.5. Prognose des frühkindlichen Autismus ........................................................................................... 19
   3.2.     ÄTIOLOGIE DES FRÜHKINDLICHEN AUTISMUS ...................................................................................... 19
      3.2.1. Psychologische Grundlagen des Autismus ...................................................................................... 19
      3.2.2. Physiologische Grundlagen des Autismus....................................................................................... 20
   3.3.     BEHANDLUNG DES FRÜHKINDLICHEN AUTISMUS ................................................................................. 20
      3.3.1. Besondere Probleme bei der Behandlung autistischer Kinder ........................................................ 20
      3.3.2. Verhaltenstherapie .......................................................................................................................... 20
      3.3.3. Psychodynamsiche Behandlung ...................................................................................................... 21
      3.3.4. Medikamentöse Behandlung ........................................................................................................... 21
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                       2


Vorweg:

Den besprochenen Stö. ist gemein:
   Stö. im Erwerb kognitiver, sprachlicher, motorischer oder sozialer Fertigkeiten
   Verlauf ist meist chronisch
   bestehen auch im Erwachsenenalter




1. LERNBEHINDERUNGEN

      = inadäquate Entwicklung in einem Bereich schulischer, sprachlicher oder motorischer
       Fertigkeiten
    nicht auf Folgendes zurückzuführen:
     -    geistige Behinderung
     -    Autismus
     -    eine nachweisbare körperliche oder neurologische Erkrankung
     -    unzureichende schulische Förderung
    meist  oder über Intelligenz
    Schwierigkeiten, bestimmte Fertigkeiten zu lernen, daher oft Probleme in der Schule


DSM-IV:
   hier wird der Begriff Lernbehinderung nicht verwendet, sondern es sind drei Unterformen
     dargestellt:
     -   Lernstö. (schulisch)
     -   Kommunikationsstö. (sprachlich)
     -   Stö. motorischer Fertigkeiten (motorisch)
   = „umschriebene Entwicklungsstö. schulischer Fertigkeiten bzw. motorischer Funktionen“
   Kind erreicht nicht das Niveau, das aufgrund seiner intellektuellen Fähigkeiten zu erwarten
     wäre


Wo fallen Lernbehinderungen auf?
   meist in der Schule diagnostiziert und auch dort behandelt (also nicht in Klinik)
   bei Jungen 2-4x häufiger


Einteilung (Ausschlusskriterium: sensorisches Defizit!):
    Lesestö.
    Rechenstö.
    Stö. des schriftlichen Ausdrucks
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1.1.1. Lernstörungen

Lesestö. (=Legasthenie = Dyslexie):
   Schwierigkeiten:
    beim Wiedererkennen von Wörtern
    beim Leseverständnis
    mit der Rechtschreibung
    bspw. lassen sie etwas weg, fügen etwas hinzu, verändern die Aussprache
    daneben sind auch sehr gute Leistungen möglich

   Erwachsenenalter:
    Probleme bestehen fort, z.B. beim flüssigen Vorlesen, Leseverständnis, Rechtschreibung

   Prävalenz:
    2-8% der Schulkinder


Rechenstö.:
   Schwierigkeiten:
    bei der Umsetzung schriftlicher Darstellungen in mathematische Symbole
    beim Wiedererkennen numerischer Symbole (Wahrn.)
    bei Rechenoperationen im Kopf (Aufmerksamkeit)
    beim Zählen von Objekten

   Prävalenz:
    wie Lesestö.
    häufig Komorbidität von Rechen-, Lese- und Schreibstö.


Stö. im schriftlichen Ausdruck:
        Schwierigkeiten, geschriebenes Wort sinnvoll zusammen zu setzen [??]
        Fehler bei Rechtschreibung, Grammatik oder Zeichensetzung
        unzulängliche Organisation von Sätzen
        darüber ist wenig bekannt




1.1.2. Kommunikationsstörungen


Rezeptive Sprachstö.:
        = Verständnisschwierigkeiten
        Schwierigkeiten beim Verstehen der gesprochenen Sprache (Kind wirkt wie taub)


Expressive Sprachstö.:
        = Wortfindungsschwierigkeiten
        Schwierigkeiten, sich sprachlich auszudrücken (findet nicht die richtigen Worte)
        benutzt nur kurze Sätze (auch noch mit 4 Jahren)
        vergisst früher gebrauchte Wörter
        schlechte Grammatik
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Artikulationsstö.:
        altersgerechtes Vokabular und Ausdrucksvermögen
        Schwierigkeiten bei der Artikulation, klingt wie Babysprache (z.B. „ßön“ für „schön“)
        Probleme v.a. bei f, l, z, ch
        Spontanremission und Heilung mit Sprachtherapie ist möglich


1.1.3. Störung der motorischen Fertigkeiten

        = entwicklungsbezogene Koordinationsstö.
        deutliche Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination
        nicht auf GB oder körperliche Erkrankung zurückzuführen
        z.B. beim Schule binden, Jacke zuknöpfen, Modellbau, Ballspielen, Handschrift
        Diagnose nur, wenn schulische Leistungen oder alltägliche Aktivitäten beeinträchtigt sind




1.2.      Ätiologie von Lernbehinderungen

noch nicht hinreichend untersucht!

Genetisch:
   für Wörterlesen und Rechtschreibung über Zwillingsuntersuchungen belegt (Mathaney et al.,
       1976), nicht aber für Leseverständnis


Neurologisch:
   Abnormitäten bei Lokalisation, Zahl und Organisation der Neurone in den Sprachregionen
      festgestellt (bei Autopsie von 8 Personen mit Dyslexie in der Kindheit; Galaburda, 1989)


Wahrnehmungspsychologisch (frühere Vermutungen):
   Buchstabenwahrnehmung der Kinder ist verkehrt herum oder spiegelbildlich (d  b), solche
     Kinder entwickelten aber später normale Lesefertigkeiten (Calfee et al., 1985)
   daneben können auch Blinde Schwierigkeiten haben, Blindenschrift zu lesen (also nix mit
     Wahrn.defizit)


Kognitiv:
   Probleme bei der Sprachverarbeitung
   bei Lautwahrn., Lautanalyse und Beziehung zu geschriebenen Wörtern (Mann & Brady, 1988)


Frühe Sprachprobleme können die spätere Dyslexie vorhersagen, z.B.:
    Problem, Reime zu erkennen (mit 4 Jahren)
    Problem, bekannte Objekte schnell benennen (mit 5 Jahren)
    Verzögerungen biem Erlernen syntaktischer Regeln (mit 2 ½ Jahren)
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Jede Theorie muss den Geschlechterunterschied erklären können! (Forderung von McGuiness, 1985):

Strukturelle und hormonelle Unterschiede im Gehirn:
    Jungen sind empfänglicher für Sprach- und Lesestö., weil Sprache hier vorrangig links
       repräsentiert ist


Unterschiede bei sensomotorischer Integration (McGuiness, 1985):
   Jungs beteiligen sich als Kleinkinder mehr an grobmotorischen Aktivitäten
        daher bessere visuomotorischen Effizienz
   Mädchen „werden“ eher feinmotorisch und sprachlich trainiert
        daher bessere sprachliche Fertigkeiten




1.3.      Intervention bei Lernbehinderungen

somatisch, pädagogisch und psychotherapeutisch

Früher:
    Stimulantien, Tranquilizer
    Training motorischer Fertigkeiten (mit der Hoffnung, neuronale Verschaltungen neu zu
       organisieren)


Linguistische Ansätze bei Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten:
    Schwerpunkt liegt bei Hören, Sprechen, Lesen und Schreiben
    Training soll logisch und multisensoriell sein

   bei Kleinkindern (also vor dem Leseunterricht):
    Buchstabenunterscheidung
    phonetische Analyse
    Entsprechungen zwischen Buchstaben und Lauten


Hilfen in der Schule:
    Unterrichtsstunden auf Tonband aufnehmen
    Tutoren
    Texteditor
    keine Zeitbegrenzung



Neue Vermutung von Braswell & Kendall (1988):
   Kindern fehlen eher bestimmte erlernbare Fertigkeiten als die Fähigkeit zu lernen
   d.h. mit der Vermittlung angemessener kognitiver Strategien kann viel geholfen werden!

   Untersuchung dazu von Harris (1986):
   nahm lernbehinderte Kinder beim Puzzlespielen auf Video auf, analysierte Selbstgespräche
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   Ergebnis:
    mehr irrelevante Kommentare
    Beschreibungen irrelevanter Reize
    Krach machen
    negative Beurteilungen der eigenen Leistung oder der Aufgabe („Blödes Puzzle“)

    Training, um Selbstgespräche konstruktiv einzusetzen (führte dazu, dass Kinder länger bei der
   Aufgabe sitzen blieben)


Trainingsgrundsätze:
    Erfolgserlebnisse vermitteln (die hatten die Kinder wohl lange nicht mehr)
    Motivation stärken
    Aufmerksamkeit auf die Aufgabe richten
    Frustration reduzieren




2. GEISTIGE BEHINDERUNG

2.1.      Das Konzept der Geistigen Behinderung (GB)

3 Kriterien nach DSM-IV:
    deutlich unter allgemeine Intelligenz
    die einher geht mit eingeschränkter Anpassungsfähigkeit
    und sich vor dem alter von 18 Jahren manifestiert


Beschreibung dieser 3 Kriterien:


2.1.1. Intelligenztest-Werte als Kriterium

        2/3 der Bevölkerung liegen im Intervall zwischen 85 und 115
        Wert von  70 bedeutet 2erheblich unter Intelligenz“ (2,5% der Bevölkerung [statistisch!])


Kritik an früheren Tests:
    Normwerte stammen aus weißer Mittelklasse
    keine Normwerte für Werte unter 70
    HAWIK (USA, 1991):
    wurde auch für Kinder mit GB, Lernbehinderung, Gehörschäden und A-H-Stö. validiert


Intelligenzmessung bei Kleinkindern (neu von Fadan & Singer, 1983):
    Studien zum visuellen Gedächtnis zur Wiedererkennung
    Fähigkeit, sich an visuelle Reize zu erinnern sagt die gemessene Intelligenz mit 7 Jahren gut
        voraus (besser als die vorher verwendeten sensomotorischen Maße)
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2.1.2. Adaptive Funktionsfähigkeit als Kriterium

Heißt dass Kinder lernen:
   für sich selbst zu sorgen
   mit Zeit und Geld umgehen zu können
   Werkzeuge zu handhaben
   Einkaufen zu gehen
   öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen
   sozial verantwortlich und selbstständig zu sein


Jugendliche sollen Folgendes können:
    schulisches Wissen anzuwenden
    logisch zu denken und zu argumentieren
    Alltagsgeschehnisse beurteilen
    an Gruppenaktivitäten teilnehmen


Tests zur Messung dieser Fertigkeiten:
Adaptive Behavior Scale der American Association of Mental Deficiency (ABS; Nihara et al., 1974)
Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow et al., 1984):
    je nach Alter wird angemessenes Verhalten festgelegt
    z.B. 11 Jahre: benutzt Telefon ohne Hilfe, verwendet Radio oder TV, um sich über
       Interessensgebiete zu informieren


Problematisch für soziale Anpassung:
    weiße Mittelschichts-Norm ist sicher nicht valide
    gut angepasstes Landkind kann in NY-City versagen
    Messung sollte daher die Interaktion zwischen Kind und Umgebung berücksichtigen


Kleine Gschicht:
    Charlesworth (1976) sah Intelligenz als Fähigkeit, sich an die Umwelt anzupassen (soll valider
       sein als IQ-Werte)
    Kritiker sagen: Kakerlake wäre dann am besten angepasst (lebt länger als jedes andere
       Lebewesen auf der Erde)



2.1.3. Alter als Kriterium bei Beginn der Störung

        soll ja vor 18. Lj. liegen und sich im Säuglingsalter manifestieren
        meist wird GB erst in der Schule diagnostiziert
        keine physiologischen, neurologischen oder körperlichen Auffälligkeiten
        können mit den anderen Kindern jedoch in der Schule nicht mithalten
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2.2.      Klassifikation der GB

DSM-IV unterscheidet 4 Schweregrade (je nach IQ-Bereich):
(beschrieben von Robinson & Robinson, 1976)

Leichte GB:
        IQ zwischen 55 – 70
        hier finden sich ca. 85% der Menschen mit GB
        können Schulkenntnisse auf 6.-Klassenniveau erwerben
        verdienen sich Lebensunterhalt meist selbst (z.B. mit ungelernten Arbeiten)
        meist aus Familien mit niedriger Schulbildung, gemessener Intelligenz und sozialem Niveau


Mäßige GB:
        IQ zwischen 35/40 – 50/55
        ca. 10% der Menschen mit GB
        häufig Gehirnschaden und körperliche Defekte
        neurologische Dysfunktionen (beeinträchtigen grob- und feinmotorische Fertigkeiten, z.B.
         Greifen)
        besuchen Sonderklassen (im Vordergrund steht der Erwerb von Selbstständigkeit)
        erreichen Schulkenntnisse auf 2.-Klassenniveau (sehr spät)
        arbeiten in beschützenden Werkstätten
        stammen aus allen sozioökonomischen Schichten


Schwere GB:
        IQ zwischen 20/25 – 35/40
        ca. 3-4% der Menschen mit GB
        meist in Verbindung mit angeborenen körperlichen Abnormitäten
        leben meist in Institutionen und brauchen ständige Aufsicht und Hilfe
        Training nötig für Sprache und die Befriedigung der Grundbedürfnisse
        nur kurze und konkrete Kommunikation im Erwachsenenalter
        häufig lethargisch
        meist aufgrund genetischer Faktoren oder Sauerstoffmangel bei der Geburt


Sehr schwere GB:
        IQ unter 20/25
        ca. 1-2% der Menschen mit GB
        lebenslange, ständige Aufsicht und Pflege ist nötig
        „man traut ihnen nur zu“, zu laufen, selbstständig zu essen, Toilette und die Äußerung weniger
         Sätze
        oft körperliche Deformationen und neurologische Schädigungen
        hohe Sterblichkeit während der Kindheit


Kritik:
    IQ-Kriterium sollte erst dann herangezogen werden, wenn das Sozialverhalten beeinträchtigt ist
        (meint die American Association of Mental Deficiency)
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2.2.1. Klassifikation nach Erziehbarkeit

V.a. durch Sonderpädagogen statt dem DSM-IV herangezogen:
    erleichtert die Zuweisung zu Lernprogrammen
    Unterscheidung: erziehbar – trainierbar
    Kinder können mit anderen unterrichtet werden, die ebenfalls sehr intensiven Unterricht
       benötigen (z.B. emotional gestört, körperlich behindert)
    das nimmt etwas die stigmatisierende Wirkung der Diagnose „GB“


[in Deutschland gibt es Integrationsklassen, wo 2-4 behinderte Kinder – je nach Schweregrad – aufgenommen
werden, z.B. ein geistig behindertes Kind, ein Kind im Rollstuhl und ein aggressives Kind in einer Klasse mit ca.
15 Schülern; hier unterrichten dann 2 Lehrkräfte]




2.3.      Das Wesen der GB

2.3.1. Beeinträchtigte oder lückenhafte Anpassungsfähigkeit


In folgenden Gebieten sind Einschränkungen möglich:
     jew. darunter Beispiele für unterschiedliche Schweregrade
     damit können der Schweregrad der GB sowie Hilfsmaßnahmen verglichen werden
     sind separat trainierbar, z.B. beruflich, sprachlich


Kommunikation:
  z.B. Sprecherziehungsklasse, Sprachtraining

Soziale Fertigkeiten:
   z.B. Schwierigkeiten beim Freundschaften schließen, Distanzlosigkeit oder keine Reaktion, wenn
   sie angesprochen werden

Schulische F.:
   z.B. Einkaufen ist möglich, Gebrauchsanweisungen lesen, oder eben nicht

Sensomotorische F.:
   Fehldiagnosen bei Körperbehinderung, zerebraler Lähmung oder Taubheit sind jetzt nur noch
   selten

Selbsthilfe-F.:
   Anziehen, Telefonieren etc.

Berufliche F.:
  möglich ist normale Tätigkeit, wo Behinderung gar nicht auffällt (z.B. Gärtnerei, Bäckerei,
  Tischlerei, Pflege anderer Behinderter)
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2.3.2. Beeinträchtigungen der allgemeinen kognitiven Fertigkeiten

Es werden v.a. 2 Aspekte untersucht:
    strukturelle Merkmale (z.B. Frontallappen) – die können nicht verändert werden (fixierte
      Aspekte)
    Kontrollprozesse – an denen kann gearbeitet werden (veränderbare Aspekte)


Dazu werden untersucht bzw. postuliert:

Gerichtete Aufmerksamkeit:
   GB reagieren auf andere, oft irrelevante Reizaspekte (beachten v.a. die Position!)
   Dimensionen werden nicht kombiniert (z.B. nur Farbe, nur Form, nur Position)
   ist strukturelles Defizit


Defizite im KZG:
   kein Unterschied im LZG zwischen GB und normalen Kindern
   ist strukturelles Defizit
  Erklärungen:
   Kinder setzen beim Problemlösen keine Lernstrategien ein (z.B. Rehearsal)
   Kinder haben eingeschränkte Gedächtniskapazität


Verarbeitungsgeschwindigkeit:
   Kinder brauchen längere Inspektionszeit (z.B. untersucht über Identifikation der längeren von 2
      Linien)
   ist auch ein strukturelles Problem


Ausführendes Handeln (executive functioning):
   Kinder verallgemeinern Strategien nicht auf andere Situationen und Handlungen
   z.B. beim Erinnern, Planen, Problemlösen
   Fähigkeiten können vorhaden sein, aber sie kommen nicht zum Einsatz
   ist veränderbar


Kontrollfunktion von Sprache:
   Wygotski postulierte, dass die Sprache eine Kontrollfunktion für das Denken besitzt
   muss sich erst von außen (Instruktionen) nach innen (inneres Sprechen) entwickeln
   bei GB ist möglicherweise die Selbststeuerung gestört, also keine Verbindung zwischen
      Sprache und Denken (Whitman, 1990)
   ist veränderbar
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2.4.      Ätiologie der GB

Die Ursache kann nur bei 25% der GB identifiziert werden!!


2.4.1. Nicht identifizierbare Ätiologie

v.a. bei leichterer GB (schwere GB hat meistens organische Hirnschädigung als Ursache)

Hierzu gibt es 2 Theorien:
    Deprivationstheorie von Edmund Zigler (1969): entwicklungsbedingte oder soziale
       Deprivation
    Strukturdefizittheorie von Baumeister & McLean (1979): ein nicht nachweisbarer (da sehr
       geringfügig) Gehirnschaden ist die Ursache


Deprivationstheorie nach Zigler (1969):

     nur für leichte GB
     Kind hat kein strukturelles Defizit, sondern eben eine langsamere intellektuelle Entwicklung
      mit niedrigerem Gipfel
    Annahme: GB-Kinder haben eine geringere Motivation als normale Kinder, kognitive
      Aufgaben zu bewältigen, wegen:
      -   sozialer Deprivation in Institutionen für GB
      -   wiederholtem Versagen bei Aufgaben
      -   geringerer Bedeutung von Verstärkung (z.B. Lob)
    Stärkung der Motivation würde Leistung verbessern (aber nicht auf normales Niveau)


Befunde zur Annahme einer langsameren Entwicklung (Weisz et al., 80er):
    einerseits: GB erzielen bei intellektuellen Aufgaben gleiche Ergebnisse wie normale Kinder im
      gleichen Intelligenzalter
    andererseits: GB erzielen bei Aufgaben zur IV viel schlechtere Ergebnisse
    spricht gegen Ziglers Entwicklungsannahme
    man kann vermuten, dass es strukturelle Unterschiede gibt



Strukturdefizittheorie nach Baumeister & McLean (1979):

        geringfügiger Gehirnschaden als Ursache für leichte GB
        Gehirn wurde durch Geburtstrauma oder andere pränatale/perinatale Bedingungen gerade so
         viel geschädigt, dass eine leichte GB verursacht wurde
        zusätzlich können Umweltbedingungen können positiv oder negativ wirken (z.B. Erziehung,
         Förderung)
        erklärt, warum v.a. Kinder von Unterschichtangehörigen leichte GB haben

Befunde:
    bisher nicht schlüssig
    evtl. sind synaptische Verbindungen weniger komplex und differenziert
    Schädigungen lassen sich nur postmortal nachweisen
    Henne-Ei-Problem (strukturelles Defizit oder Deprivation durch Umwelt zuerst?)
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2.4.2. Bekannte organische Ätiologie

Eben nur bei 25% auf bekannte einzelne organische Ursache zurückzuführen

Bekannte Ursachen:
   Genetische Bedingungen (Chromosomenanomalien und Rezessiv erbliche Stoffwechselleiden)
   Infektionskrankheiten
   Unfälle
   Frühgeburt
   Chemikalien
   Umwelteinflüsse


Genetische Bedingungen:
Chromosomenanomalien liegen bei 4% aller Schwangerschaften vor (meist Abort oder Fehlgeburt)
...bei 0,5% der Geburten
...davon Überlebende haben meistens Down-Syndrom

       Down-Syndrom (Trisomie 21)

       Beschreibung:
          leichte bis mäßige GB
          körperliche Merkmale (kurze Statur; ovale, schrägstehende Augen; lange obere Lidfalte;
             feines, glattes Haar; flacher Nasenrücken; vorstehende Zunge wegen kleinem Mund;
             breitbeiniger Gang etc.)
          Schönheitsoperation möglich
          40% dieser Kinder haben einen angeborenen Herzfehler
          allmähliche Gehirnatrohpie
          hohe Sterblichkeit um 40. Lj.
          Kinder lernen Lesen, Schreiben und Rechnen

       Genetische Aspekte:
          statt 46 haben diese Kinder 47 Chromosomen
          die beiden Chromosomen des Paares 21 trennten sich bei Eizellenreifung nicht
          nach der Befruchtung mit Spermium treffen so 3 Chromosome zusammen (Trisomie 21)
          v.a. bei Kindern von älteren Frauen (Èizellen bleiben ja ab der Fötuszeit im Körper,
              größere Wahrscheinlichkeit, dass sie einen Schaden erleiden)


       Rezessiv erbliche Stoffwechselleiden:

       Strörung der Stoffwechselprozesse durch defekte rezessive Gene

       Phenylketonurie (PKU):
           Aminosäure kann nicht abgebaut werden – Folgen:
           irreversible Hirnschäden
           Prozess der Myelinisierung wird gestört ( langsamere IV)
           Diät notwendig: phenylalanin-arme Ernährung


        weiterhin mehrere 100 Krankheiten, die zu GB führen können
        oft wirken mehrere zusammen
        in der 10. Schwangerschaftswoche ist ein Zelltest möglich (auf Trisomie 21)  Abtreibung??
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                            13


Infektionskrankheiten :
   Infektionen der Mutter während der Schwangerschaft:
    v.a. im ersten Drittel, z.B.
    Röteln (deswegen Impfung!)
    Herpes simplex
    Syphilis
    Zytomegalie-Virus
    Toxoplasmose

   Gehirninfektionen des Kindes:
    Encephalitis
    Meningokokken-Meningitis


Unfälle:
   v.a. durch Kopfverletzungen bei Stürzen und Autounfällen
   Anschnallpflicht zeigt schon Wirkung


Frühgeburt:
   häufigste Todesursache bei Kindern unter 1 Jahr
   Nachweis einer kausalen Wirkung für GB ist nicht möglich
   zusätzlich wirken Armut, Minderjährigkeit der Mutter, unangemessene Ernährung und
      schlechte vorgeburtliche Vorsorge


Giftige chemische Substanzen:
    Anfang der 60er wurde Schwangeren „Thalidomid“ verschrieben (gegen Übelkeit)
    viele Mütter bekamen Kinder, die nur Arm- oder Beinansätze hatten


Umwelteinflüsse:
   Quecksilber (über verseuchte Fische)
   Blei (in Farben, jetzt verboten)
   Smog
   Diphterie-Tetanus-Impfung (gegen Keuchhusten; schädigende Wirkung seit 1940 bekannt)



2.5.      Prävention der GB

Problem:
    Man muss die Verursachungsfaktoren kennen
    organische Ursachen können nur z.T. angegangen werden


2.5.1. „Eugenik“

        befürwortet eine selektive Fortpflanzung, um über Generationen hinweg den Anteil von
         Menschen mit günstiger genetischer Ausstattung zu vergrößern
        Vor 100 Jahren: Vorbeugung gegen GB über Isolation („Verwahrungsanstalten“) und
         Sterilisation von GB-Frauen
        seit 60ern ist diese Sterilisation verboten und es existiert das Recht auf Ehe und Kinder für GB
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                         14


2.5.2. Frühzeitige Intervention

        Gefährdung frühzeitig erkennen und mit dem Kind arbeiten, bevor sich eine Behinderung
         ausbildet
        Verfahren zur Identifikation von „Risiko-Kindern“ sind gefordert


Head-Start-Projekt (70er):
   gemeindenahe Vorschulerziehung, die auf die frühe Entwicklung kognitiver und sozialer
      Fertigkeiten abzielt
   Ziel: kulturell benachteiligte Kinder sollen dieselben Bildungschancen bekommen wie besser
      gestellte Kinder („Teufelskreis der Armut durchbrechen“)
   Inhalte: ärztliche Leistungen (Impfungen, Augen und Gehör überprüfen, Ernährungsinfos),
      Maßnahmen zur psychischen Gesundheit (Lehrerberatung zu Sorgen über Schüler bzw. von
      Eltern, Aufrufe an die Eltern zur Beteiligung an der Erziehung)

   Befund: Lee et al. (1988) verglichen die teilnehmenden Kinder mit Kontrollgruppen:
    Verbesserung bei sozial-kognitiven Fertigkeiten (v.a. solche Kinder, die vorher stark unter
      waren – aber die blieben auch nach dem Projekt noch immer weit hinter ihrer Altersgruppe)




2.6.      Behandlung der GB

Die meisten GB können Kompetenzen erwerben, die ihnen ermöglichen, in der Gesellschaft zurecht
zu kommen

Maßnahmen:
   Deinstitutionalisierung
   Frühintervention
   Gesetzliche Regelungen
   Lehrstrategien


2.6.1. Deinstitutionalisierung

        Im 19. Jhd. gab es „Schools for Idiots“ (man glaubte, dass diese geheilt werden könnten)
        Seit 60ern versucht man, GB wenn möglich nicht in Institutionen zu „verwahren“
        heute sind nur meist schwer und sehr schwer behinderte Menschen in Institutionen
         untergebracht


[Betreutes Wohnen:]
    Förderung und ambulante Betreuung, möglichst wenig restriktive Umgebung
    kleine bis mittlere familiäre, WG-ähnliche Heime
    berufliche und freiwillige Helfer
    Bewohner beteiligen sich an Haushaltsarbeiten
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                            15


2.6.2. Frühintervention

        um die Leistungsfähigkeit von schwer Behinderten zu verbessern
        Intervention (z.B. bei Down-Syndrom) beginnt im Säuglingsalter
        es werden bestimmte Verhaltensziele definiert und operant in kleinen Schritten beigebracht:
         -   sprachliche Fertigkeiten
         -   fein- und grobmotorische Fertigkeiten
         -   Selbstfürsorge
         -   soziale Entwicklung

Befunde:
    Verbesserungen in allen Bereichen, außer bei grobmotorischen und Sprachfertigkeiten
    keine langfristigen Verbesserungen auf den IQ und die Schulleistung
    Nutzen ist unklar


2.6.3. Die gesetzlichen Regelungen

        Gesetze für Kinder „with special needs“ (GB, Autismus, Lernbehinderungen, Sprach-, Gehör-,
         Sehstörungen und Hochbegabte): alle öffentlichen Schulen müssen sie aufnehmen
        [In Amerika werden behinderte Kinder an Regelschulen aufgenommen und speziell gefördert!]


2.6.4. Lehrstrategien

        Kinder in allen Fähigkeiten bestätigen
        freundliche und vertrauenswürdige Gespräche führen


Therapien:
   Angewandte Verhaltensanalyse
   Kognitive VT
   Nichtvokale Kommunikation
   Computergestützter Unterricht


Operantes Konditionieren bzw. angewandte Verhaltensanalyse [ist das Gleiche]:
   bei schwerer GB
   jede Annäherung ans Zielverhalten (z.B. mit Löffel essen) verstärken
   auch bei selbstschädigendem Verhalten eingesetzt


Kognitive VT:
   bei leichter und mäßiger GB
   Fragen stellen und beantworten (z.B. „Wie fange ich an?“ – „Das ist eine Addition, das sehe
       ich am Zeichen“)
   Selbstinstruktions-Training nach Meichenbaum & Goodman (1971) in 5 Schritten:
       1. Therapeut macht Aufgabe vor und spricht dazu
       2. Kind führt Aufgabe durch, Therapeut instruiert
       3. ebenso, Kind spricht selbst
       4. ebenso, Kind flüstert
       5. ebenso, inneres Sprechen
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                        16


   Befunde:
   gut für Selbstkontrolle, Aufmerksamkeit und schulische Aufgaben (z.B. Addition und Subtraktion)


Nichtvokale Kommunikation:
    bei manchen Kindern ist Sprachtraining nicht erfolgreich
    hier legt man den Schwerpunkt auf andere Formen der Kommunikation
    z.B. Zeichensprache der Gehörlosen, Bilder und Symbole

   Befunde:
   ermutigend


Computergestützter Unterricht:
  Vorteile:
   visuelle und akustische Möglichkeiten
   individuelle Abstimmung
   Wiederholung so oft wie nötig

   Befunde:
   besser als traditioneller Unterricht bei Rechtschreibung, Umgang mit Geld, Textlesen, Handschrift,
   visueller Diskrimination und mehr


Exkurs: Behandlung von selbstschädigendem und stereotypem Verhalten:
   z.B. ins Gesicht schlagen, Beißen, Kratzen, Schaukeln, Kopf gegen die Wand
   positive Verstärkung, wenn das Kind das Verhalten nicht ausführt
   Bestrafung ist zwar ethisch verwerflich, gilt aber als wirksamste Methode (Studien zufolge) –
      die Folgen des Verhaltens sind möglicherweise schlimmer als die Bestrafung
   dazu wurden Richtlinien von versch. Associations aufgestellt




3. FRÜHKINDLICHER AUTISMUS


3.1.      Deskriptive Merkmale

 unbedingt im Voraus den Bericht eines Autisten im Kasten 16.4 (S. 558) lesen!

Anzeichen:
   Extreme autistische Einsamkeit
   Kommunikationsstörungen
   eingeschränkte Sprache
   Zwanghafte und rituelle Handlungen
   kein Interesse an anderen
   keine körperlichen Auffälligkeiten
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                      17


Ist es eine „Kindliche Schizophrenie“?
     zunächst glaubte man, es sei das frühe Stadium einer Schizophrenie
     sind aber getrennte Stö.
     nur bei Autismus: früher Beginn, Auftreten von GB, mehr Männer


DSM-IV:
  gehört zu tiefgreifenden Entwicklungsstö.


Verlauf:
   beginnt früh in der Kindheit (evtl. schon in den ersten Lebenswochen)
   sehr selten (ca. 4 von 10000 Kindern)
   bei Jungen 4x häufiger als bei Mädchen
   in allen Schichten und Ethnien



3.1.1. Autismus und GB

        etwa 80% der autistischen Kinder erreichen weniger als 70 IQ-Punkte
        daher schwierige Unterscheidung zwischen GB und Autismus


Gemeinsames von GB und Autismus:
   unter Werte in Intelligenztests
   rituelle Handbewegungen, schaukeln mit dem Körper, verletzen sich selbst
   gleiche Förderungsmaßnahmen
   entwickeln sich im Säuglingsalter oder in sehr früher Kindheit


Besonderheiten von Autisten:
   Autisten haben differenziertes Muster in Intelligenztests:
   schwach bei sprachlichen Aufgaben (abstraktes Denken, sinnbildliche Darstellung, logische
      Schlussfolgerungen)
   besser bei visuell-räumlichen Aufgaben (Musterergänzungen, Zusammensetzen von
      Einzelteilen)
   oft ein großes Talent für bestimmte isolierte Fähigkeiten (z.B. große Zahlen multiplizieren) und
      gutes LZG


Unterschiede zu GB:
   einheitlich schlechtere Ergebnisse in Tests bei GB
   meist schlechte sensomotorische Entwicklung bei GB
   keine sozialen Defizite bei GB


Probleme bei Testung:
    Defizite liegen im sozialen Bereich, daher sind Standard-IQ-Werte kritisierbar
    Testung ist schwierig, da Kinder oft nicht still sitzen oder nicht den Anweisungen folgen
   Veränderungen bei Aufgaben helfen:
    konkrete Verstärkungen (Bonbon)
    Tests dem Entwicklungsniveau angepasst auswählen (v.a. keine sprachlich basierten Tests)
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                         18


Exkurs: „Idiot savant“
  = geistig behinderte Person, die in einem eingeschränkten intellektuellen Bereich besonders
  leistungsfähig ist
  oder „Autist savant“:
  Autisten setzen ihre intakten intellektuellen Fähigkeiten nicht für normale Ziele ein, sondern
  richten ihre Fähigkeiten auf interne geistige Spiele (andere wirbeln körperlich herum, Autisten
  wirbeln geistig...)

   Beispiele kennt jeder (z.B. aus Rain Man oder von Oliver Sacks beschrieben):
    Wochentag bestimmen, auf den ein bestimmtes Datum in Vergangenheit oder Zukunft fällt
    sofort die Anzahl von Streichhölzern sagen, die ausgeschüttet werden
    12-stellige Primzahlen ausdenken



3.1.2. Extreme autistische Einsamkeit

Häufigste Anzeichen (aber große Varianz):
   ignoriert andere
   ist emotional unbeteiligt
   kein Interesse beim Hochheben
   zieht sich vor Zuneigung zurück
   vermeidet Augenkontakt


Verlauf:
   keine übliche Bindung zur Mutter mit 3 Monaten
   gelten als „brave Babys“, weil sie nicht schreien oder quengeln
   mit 2-3 Jahren kommt es doch zu einer emotionalen Bindung


Spielverhalten:
    können durchaus kooperativ sein, aber keine Initiative
    manche Kinder haben Kitzeln oder spielerisches Ringen ganz gern
    kaum symbolisches Spiel (etwa Holzklotz als Auto, Puppe geht einkaufen)
    haben selten Freunde
    starke Bindung an Dinge, z.B. Schlüssel, Steine, Staubsauger...




3.1.3. Kommunikationsstörungen

        weniger Vokalisieren bei autistischen Kindern
        über 50% lernen überhaupt nicht sprechen

Besonderheiten:

        Echolalie:
         Kinder wiederholt wie ein Echo das Gesagte (sofort oder mit Verzögerung, z.B. Textstellen aus
         einem Film)
        Pronomen-Umkehr:
         Kinder sprechen von sich als „er“ oder nennen den eigenen Namen (ist sehr änderungsresistent)
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                         19


        Neologismen:
         Wortneuschöpfungen oder Verwendung in neuem Kontext
        Wörter werden sehr konkret gebraucht:
         Kind sagt Wort nur in dem Zhg., in dem es dieses Wort einmal von jemandem gehört hat (sagt
         z.B. „Ja“ einzig und allein auf die Frage, ob es Milch möchte)


3.1.4. Zwanghafte und rituelle Handlungen

        Autisten reagieren äußerst heftig auf Veränderungen in ihrer Umgebung und täglicher
         Routineabläufe (z.B. mit Schreien oder Wutanfall, wenn Milch in anderer Tasse serviert wird)
        zwanghaftes Ordnen beim Spielen, Muster bilden
        rituelle Hand- und Körperbewegungen, Stereotypien (Schaukeln mit dem Oberkörper, gehen
         auf Zehenspitzen, bewegen Finger vor den Augen, drehen stundenlang einen Bleistift...)


3.1.5. Prognose des frühkindlichen Autismus

        nur wenige erreichen ein angepasstes, selbstständiges Leben mit eigenem Einkommen
        meist sehr eingeschränktes Leben
        über ½ in Institutionen

vgl. Selbstbericht in Kasten 16.4 [beeindruckender Satz: „Ich konnte gerade funktionieren“]




3.2.      Ätiologie des frühkindlichen Autismus


3.2.1. Psychologische Grundlagen des Autismus


Ältere Vermutungen:

Bruno Bettelheim (1967; psychoanalytisch):
   Ursache sind zurückweisende Eltern
   Kind macht die Erfahrung, dass die Welt für seine Reaktionen unempfänglich ist
   es verschanzt sich gegen Schmerz und Enttäuschung im Autismus


Ferster (1961, soziale Lerntheorie):
   Ursache ist mangelnde Aufmerksamkeit der Eltern
   Kind erlernt somit nicht die Verstärkerwirkung, die Eltern normalerweise haben
   Eltern können also das Verhalten des Kindes nicht kontrollieren, es wird autistisch


Singer & Wynne (1963):
    Eltern distanzieren sich vom Kind, sind zynisch und kalt


Befunde (z.B. Cantwell et al., 1978):
   es gibt keine Unterschiede zwischen Eltern autistischer und normaler Kinder
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                                          20


3.2.2. Physiologische Grundlagen des Autismus

Genetische Faktoren:
Folstein & Rutter (1978; „methodisch einwandfreie Untersuchung“):
   bei 10 zweieiigen Zwillingspaaren (mit einem Autisten) keine Konkordanz
   bei 11 eineiigen Zwillingspaaren 36% Konkordanz (also 4 der 11)
   (andere Studie (1989) sagt 0% vs. 91%)
   genetische Ätiologie wird oft belegt


Neurologische Faktoren:
   Autisten haben abnorme EEG-Muster
   Anzeichen eines Hirnschadens (MRI-Studien): Teile des Kleinhirns sind unterentwickelt
   Autismusrisiko ist erhöht nach Infektionskrankheiten (Röteln, Encephalitis, Meningitis)
   Zhg. zwischen Autismus und Gehirnschaden wird angenommen




3.3.      Behandlung des frühkindlichen Autismus

Ziele:
    autistische Symptome mildern
    kommunikative und soziale Fertigkeiten verbessern
    adaptives Verhalten schulen, damit sie selbstständiger werden können


3.3.1. Besondere Probleme bei der Behandlung autistischer Kinder

     fügen sich nicht in Veränderungen der täglichen Routine
     Training ist schwierig wegen selektiver Aufmerksamkeit und selbststimulierendem Verhalten
     man muss Verstärker finden, die das Kind motivieren (häufig werden soziale gemeinsam mit
      primären Verstärkern, z.B. Essen, gegeben)
    Unfähigkeit, das Gelernte zu verallgemeinern
    trotzdem gute Ergebnisse mit pädagogischen Programmen


3.3.2. Verhaltenstherapie

        Verhaltensmodifikation v.a. Modelllernen und operantes Konditionieren (z.B. gegen Echolalie,
         mit anderen Spielen)
        z.B. ein Zähler mit Klickgeräuschen, um die Begrüßung zu lernen: für ein „Hallo“ gibt es einen
         Klick, für Augenkontakt einen und für den Namen den dritten Klick („Hallo Eva“)

Trainingsprogramm von Lovaas (1987):
    für unter 4-Jährige
    40 Std./Woche, 2 Jahre lang (mit 19 Kindern durchgeführt)
    Elterntraining, Belohnung für gefordertes Verhalten
    sehr gute Ergebnisse: viele Kinder konnten in Regelschule gehen, drastischer Anstieg im IQ


Training von den Eltern durchgeführt:
   kann klinischem Training überlegen sein, v.a. bei der Generalisierung
Kap. 16 – Lernbehinderungen                                                              21


3.3.3. Psychodynamische Behandlung

Bettelheim (1967):
    autistisches Kind braucht warme, liebevolle Atmosphäre und positive Wertschätzung
    hierzu nur unkontrollierte Beobachtungen
    wahrscheinlich wurde auch hier verstärkt und direkt instruiert



3.3.4. Medikamentöse Behandlung

v.a. mit Haloperidol:
    Antipsychotikum
    jedoch häufig negative Rekationen und Nebenwirkungen

Fenfluramin (80er):
    reduziert Serotoninspiegel
    positive Ergebnisse, Verbesserungen bei IQ und Verhalten
    aber auch Nebenwirkungen, teilweise nicht repliziert

Naltrexon:
   Opiatrezeptor-Antagonist
   nur im Groben wirksam, nicht in spezifischen Verhaltensbereichen

								
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