Operational Risk Management – ORM,

Document Sample
Operational Risk Management – ORM, Powered By Docstoc
					Operational Risk Management – ORM,
et konsept & verktøy for sikkerhet i luftfart

Erfaringer fra en ”Maritim” ORM prosess.
Tekst og foto: Bjørn-Inge Tolleshaug, Fregattvåpenet (Marinen)




Skal og kan man forutsi farerer og redusere risiko? Eller må man være forberedt og trent for å
takle det som dukker opp, for så å ta de konsekvenser som følger? Sikkerhet og luftfart er et
omfattende tema, og svært vanskelig å diskutere på noen få sider.

Sikkerhet er en forutsetning for luftfart – sies det i mange sammenhenger, og ”0 filosofi” er
normal standard innen bransjen, men hvordan greier vi å nå slike høye mål, år etter år?

Det fokuseres på flysikkerhet i alle nivå og avdelinger innen luftfartsorganisasjoner, alt
påvirker alt, det er en etablert oppfatning. Selv om det svakeste ledd ofte kan føre til ulykke,
er likevel noen områder viktigere å fokusere på enn andre, dette må en være oppmerksom på.

Forbedringsprogram begynner ett sted, og sprer seg så videre. Utviklingen innen eksempelvis
CRM, fra Cockpit, til CREW, til nå Company - Resource Management viser hvordan et
begrep eller konsept utvikles for og benyttes innen et sentralt eller primært ”effektsområde”
for så å spre seg videre til andre områder hvor samme metodikk kan bidra til ytterligere
forbedring av kompetanse, prosesser og til slutt flysikkerhet.

Fra moderne organisasjonsteori ser vi at nye oppskrifter og metoder reiser over hele verden,
beste praksis synes å smitte over fra organisasjon til organisasjon, men ofte i varianter av
utgangspunktet. For CRM sin del, har beste praksis og formalisering i luftfartsregler medført
at aktiviteten nå oppleves som legitimerende, vanlig og normal. CRM trening kan således ikke
velges bort av den enkelte operatør eller organisasjon.

Dette er også delvis situasjonen for luftfartsforetakenes felles forhold til sikkerhetsstyring,
avvikshåndtering og kvalitetssikring. Innefor området ”kvalitet” finnes det likevel mange
metoder og tilnærminger for vedlikehold av høy sikkerhet i kompliserte organisasjoner, eller
organisasjoner som driver med kompliserte operasjoner.
I denne artikkelen vil jeg beskrive et militært, om man kan si det slik, verktøy for
risikostyring, Operational Risk Management, eller ORM om en vil. ORM er lik CRM og
mange andre konsepter og organisatoriske verktøy, funnet opp av ”noen andre” før det
oppdages og benyttes av organisasjoner i Norge.

For noen år siden innførte vårt eget Luftforsvar, ORM verktøyet for vurdering av risiko i
forbindelse med flyoperasjoner – i videste forstand. Flytryggingsinspektoratet (FTI) på Rygge
er organisasjonens ORM rådgiver - som bidrar og veilede i vanskelige prosesser. Det gjorde
de også i casen som skal beskrives her. Dette var særlig nyttig i første fase, da felles plattform
måtte etableres, og relevant metodikk skulle velges (mer informasjon om ORM, og metodikk
kan eksempelvis finnes i US Air Force sin AFPAM 90-902)..

Før jeg gir et eksempel på en nylig gjennomført ORM prosess, vil jeg kort poengtere at det
ikke er begrensninger for hvor du kan benytte ORM verktøyene. Både nivå og funksjoner i
organisasjonen samt perioder av en operasjon kan vurderes i et ORM perspektiv. Likeledes
kan alle områder eller faktorer, så som operasjonsmiljø, teknologi, personell, kompetanse
ledelse, prosedyrer etc vurderes. Imidlertid liker jo vi mennesker å komme frem til nyttige
løsninger innen rimelig tid – slik at progresjonen kan beholdes, og da må en slik prosess ha
fokus, og kanskje ikke utfordre alle muligheter og usikkerheter som tenkes kan. Bruk av
milepæler og tidsfrister anbefales, da kan status gjøres opp og beslutninger fattes på en
strukturert måte. Samtidig er ORM en kontinuerlig prosess med stadige ”pauser” for status –
vurdering og beslutning.




Realistisk og grundig opplæring er en forutsetning for sikre operasjoner, her får FDO på KNM Fridtjof
Nansen sin opplæring/utsjekk – Helikopteret er av typen Bell 412 og kommer fra 339 skvadron, kapteinen
er prøveflyger fra Forsvarets logistikkorganisasjon – flygningen foregår et sted ytterst i Vestfjorden
januar 2007
Fregattvåpenet, som er en sentral del av den Kongelige Norske Marinen gjennomførte
sammen med FTI, fregatten KNM Fridtjof Nansen, skolesenteret KNM Tordenskjold,
Luftforsvarets 134 Luftving og 334 skvadron en ORM prosess før helikopteroperasjoner fra
vår første nye fregatt av Fridtjof Nansen klassen kunne starte. Arbeidet kan betegnes som en
omfattende, strategisk eller dyp ORM prosess. Metodikken som ble benyttet var bare en av
mange tilgjengelige metoder innenfor konseptet, og ble kalt fasemodellen. I fasemodellen dels
operasjonene inn i perioder fra planlegging til gjennomført operasjon(er), og for
Fregattvåpenet, bestod initial innfasing av helikopteroperasjoner fra KNM Fridtjof Nansen av
8 slike faser. Alle relevante faktorer ble vurdert i alle fasene (ingen begrensninger).




Trening av flydekksmannskaper, kontroll av teknisk materiell samt etablering av de første operative
begrensninger for samvirke mellom helikoptertyper og fartøy er sentrale aktiviteter før oppstart av
regulære helikopteroperasjoner påbegynnes. Her er en Lynx fra 337 skvadron, kaptein er prøveflyger fra
Forsvarets logistikkorganisasjon, fregattens dekksbesetning er forsterket med instruktører fra
skolesenteret KNM Tordenskjold. Flygningen foregår et sted i Nordsjøen november 2006 (det er orkan i
vindkastene, 74 kts)

ORM er mest nyttig, eller kommer mest til sin rett når velkjente og etablerte eller
standardiserte (normale) forhold / betingelser - endres. Eksempelvis er endringer i
operasjonsmiljø, materiell, organisasjon, oppdrag etc gode grunner til å gjennomføre en ORM
prosess. For Fregattvåpenet ble den gjennomførte ORM prosessen betegnet som strategisk
eller dyp, det vil si altomfattende, og således den mest helhetlige varianten av ORM
prosessene.

Man kan også gjennomføre ORM før en enkelt flygning, i form av systematisert vurdering av
aktuelle faktorer – mest sannsynlig, og forhåpentligvis gjøres dette av alle flykapteiner, og
andre med ansvarsposisjoner innen luftfart. I ”vår” case, var imidlertid variablene så mange
og prosessen så omfattende at det ikke lot seg gjøre å komme til et svar samme dag, ei heller
var det mulig å få noe nyttig ut av prosessen om den hadde blitt gjennomført av en enkelt
person. Faktisk pågikk ORM prosessen, over flere faser i en periode på ca 8 måneder, og hele
veien var personell fra nevnte miljø representert i arbeidsmøter og høringer. Til slutt ble
erfaringer / funn og tiltak implementert i organisasjon, status ble gjort, anbefalinger ble gitt til
operative sjefer, og beslutninger ble fattet - helikopteroperasjonene fra fregatten kunne starte.

I ettertid oppleves det for organisasjonen godt å ha tatt seg tid til et slikt arbeid, selv om en er
oppmerksom på at resultatene og prosessen må oppdateres eller fornyes etter hvert som
forholdene endrer seg. I Fregattvåpenet er det kontinuerlige endringer de neste årene – det
kommer til å bli en utfordring.. Denne bevisstheten gjør at det er satt en ”best før dato” på
dette første ORM arbeidet, og den er/var sommeren 07. I praksis vil det si at en ORM prosess
har en operativ målsetting og aktivitet å forholde seg til, samtidig som det tas forbehold om
endringer i organisasjon med mer. Nye forhold krever nye prosesser.

ORM – i Norsk luftmilitær forstand har følgende 5 faser.

1.    Identifisering av risiko, med vurdering av alvorlighetsgrad
2.    Årsak(er) til risiko (med vurdering av alvorlighetsgrad)
3.    Forslag til risikoreduksjon (med vurdering av effekt ift reduksjon av alvorlighetsgrad)
4.    Iverksette tiltak
5.    Kontrollere / veilede gjennomføring av tiltak

Arbeidet med disse oppgavene ”går i ring” (gjentas) inntil man mener å ivareta sikre
operasjoner for mennesker og materiell (0 filosofi)

Risiko vurderes basert på sannsynlighet for at noe vil inntreffe multiplisert med
alvorlighetsgrad om en hendelse inntreffer.

De fire nivåene for sannsynlighet defineres slik

A        Høy sannsynlighet, vil sannsynligvis skje i løpet av kort tid. Forventet å skje flere
         ganger til et individ eller fortløpende til en gruppe
B        Sannsynlig, vil skje over tid. Kan hende til en person eller fortløpende til en gruppe
         over tid
C        Mulig, kan skje over tid. Kan hende til person eller gruppe over tid
D        Lav sannsynlighet, liten sjanse for at det vil inntreffe


De fire nivåene av alvorlighetsgrad defineres slik

I        Kan føre til død, tap av materiell
II       Kan føre til alvorlige skader på personell eller materiell
III      Kan føre til moderate skader på personell eller materiell
IV       Minimal fare for skader på personell eller materiell
Resultatet – som er risikonivå, defineres så fem kategorier, fra kritisk til uvesentlig. Innsatsen
i en tidspresset prosess vil alltid måtte fokusere på risikoer som presenteres som kritisk og
alvorlig først.

De fem nivåene for risikonivå betegnes
   1. Kritisk
   2. Alvorlig
   3. Moderat
   4. Liten
   5. Uvesentlig


                              SANNSYNLIGHET

 ALVORLIGHET               Høy        Sannsynlig         Mulig            Lav

        Død/tap           Kritisk       Kritisk         Alvorlig       Moderat

 Alvorlige skader         Kritisk      Alvorlig         Moderat          Liten

 Moderate skader         Alvorlig      Moderat           Liten        Uvesentlig

 Minimale skader         Moderat         Liten        Uvesentlig      Uvesentlig


I luftfart er det ofte slik at hvis noe skjer, så blir det fort fatale konsekvenser, det så vi også i
denne prosessen. Eksempelvis var sannsynlighet for at diverse hendelser skulle inntreffe lav,
men konsekvensene fatale, og da fikk man automatisk alvorlig eller moderat risiko – ut fra
modell.

I denne spesielle ORM prosessen som ble gjennomført i forkant av helikopteroperasjoner på
fregatten KNM Fridjof Nansen, ble det funnet følgende:

    •    44 risikoer
    •    153 årsaker til risiko
    •    226 forslag til risikoreduserende tiltak

Forslag til risikoreduserende tiltak var direkte rettet mot årsakene til risiko. Alle de
risikoreduserende tiltakene som var anbefalt, ble videre tildelt en ansvarlig aktør innen
organisasjonen. Uten synlig ansvar, og tidsfrister blir det vanskelig å oppnå sikker, forutsigbar
og operativ progresjon. En utfordring for slike tunge / omfattende ORM prosesser er å ha nok
organisatorisk vilje eller tyngde (mandat) til å garantere gjennomføring av tiltak, dette må
initiativtakere og arbeidsgrupper ta med i vurderingen - før man gjør for mye arbeid. For oss
var sikkerhet et absolutt krav, fra toppledelse til skipssjef. Fregattvåpenet ønsket å vite at det
man gjorde var sikkert – og i en slik kontekst virket ORM verktøyet som et strukturert og
helhetlig hjelpemiddel – det var dessuten det beste verktøyet vi hadde tilgjengelig.
            Identifisert Risikoområde (IR)                            Risiko      Ansvar /      Risiko etter
            Årsak og Tiltak                                           (AxS)       Status tiltak tiltak

IR
Årsak # 1   Aaaaaa
Tiltak      1.Bbbbb

            2.Ccccc


Eksempel på vurderingsskjema (dette er bare en liten del av en tabell)

Det ble i Fregattvåpenets ORM prosess identifisert 44 risikoområder med følgende fordeling
etter alvorlighetsgrad:

     •   16 kritiske risikoområder
     •   12 alvorlige risikoområder
     •   12 moderate risikoområder
     •   4 områder som ble karakterisert til å ha lav risiko

Dette sier i første rekke at arbeidsgruppen her ønsket å finne virkelige farer – og greide det. I
ettertid er en glad for denne fordelingen – målet var å finne alle farene, ikke bare de som man
kunne gjøre noe med, eller som lå tydelig i dagen, det var ikke godt nok. Vår erfaring fra
denne omfattende ORM prosessen tilsier at arbeidsgruppen må ha en bred faglig plattform
som sikrer solid kompetanse innenfor de områdene som skal vurderes.

ORM er i første runde en kvalitativ prosess. Det har denne ORM prosessen rundt
helikopteroperasjoner fra KNM Fridtjof Nansen også vært. Det er imidlertid fullt mulig å
implementere kvantitative undersøkelser i en ORM prosess. Kvantitative erfaringer og
prosesser er jo også en sentral del av luftfarten, både i forhold til proaktiv teknologiutvikling
(bevist driftsikkerhet etc), og reaktiv avvikshåndtering (statistikker, analyser).
Arbeidsgruppens deltagere vil uansett ha en del kvantitativ kompetanse som bakgrunn for sine
vurderinger. Har man eksempelvis med erfarne mennesker i slike grupper sikrer man en
”intelligent” behandling av data. Dette er gjerne gjort i forkant, ved at holdninger forståelser
eller tilsvarende er blitt utviklet. Likeledes representerer våre regler, prosedyrer og standarder
kvantitativ kompetanse (om man kan si det slik)
Her gjennomføres en vurdering av fartøysklassens egenskaper som landingsplattform for Lynx.
Helikopteret er fra 337 skvadron, kapteinen er prøveflyger fra Forsvarets logistikkorganisasjon.
Flygningen ble utført et sted i Nordsjøen i november 2006. Etablering av begrensninger for helikopter -
fartøy samvirke er et sentralt tiltak for sikker oppstart av helikopteroperasjoner fra nye fartøysklasser.
En slik kvalifisering tar lang tid, og krever stor variasjon i operative forhold (test events)

Ingen kan garantere sikre operasjoner, men det er vel for de fleste luftfartsorganisasjoner et
mål å holde en situasjonsforståelse som ivaretar effektiv kontroll med alle trusler mot
sikkerheten. I dag, med komplekse operasjoner, kreves det ofte dypere gjennomganger av nye
løsninger, spørsmålsstilling ved etablerte løsninger og daglig vurdering av operasjonelle
forhold. Kommunikasjon i organisasjonen, lærende miljø, aktive deltagere, felles mål osv er
slikt som letter arbeidet med å ivareta høy sikkerhet og god sikkerhetskultur.

Et lite ”ORM søk” på internett vil gi mange treff, særlig hos de amerikanske militære
miljøene. Vårt eget Luftforsvar benytter US Air Force manualer, men man finner også gode
briefer og metodiske presentasjoner hos US Coast Guard, US Navy, US Army og USMC. Det
finnes faktisk konsepter som dekker ORM for Kids, ORM at Home osv. Ting kan jo kanskje
ta litt av, men de som har opplevd å miste kolleger, og har sett noen flyulykker, synes ikke at
det er slitsomt å jobbe med forebyggende sikkerhet i luftfart.
Trening i Rotors Running Refueling- RRR under veiledning av instruktør. Helikopteret er fra 339
skvadron, kapteinen er prøveflyger fra Forsvarets logistikkorganisasjon, flygningen utføres et sted i
Vestfjorden januar 07. Her er det mange momenter som er vurdert og gjennomført. Fra å sikre at
flydrivstoffet har riktig kvalitet, til materiellintegrasjon, personellsikkerhet, jording, prosedyrer,
operative begrensninger med mer.

I dag er det nærmest en forventning om at seriøse operatører innen luftfart benytter ORM
verktøy eller tilsvarende for å evaluere sikkerheten i sine operasjoner. Resultatene fra
prosessen i Fregattvåpenet har helt klart bidratt til organisatorisk helhetsforståelse og
bevisstgjøring rundt sentrale områder for sikre helikopteroperasjoner.

I tillegg til funn og tiltak, er selve ORM prosessen nyttig. Den er med på å skape felles og
tverrfaglig forståelse for kompleksiteten i moderne operative organisasjoner, og i vår case -
marine luftoperasjoner, eller helikopteroperasjoner fra militære fartøy.

Forhåpentlig kan denne artikkelen være en inspirasjon til å søke etter mer informasjon om
ORM. Faller metodikken og metodene i smak kan jo ORM kanskje bli et nyttig verktøy i
forhold til egne operasjoner, nå eller en annen gang.

FLY & SAIL SAFE !!