Docstoc

MY ICU

Document Sample
MY ICU Powered By Docstoc
					HANDBOOK ICU




               Dedicated to mykynaocca
               April, 2010
           Dedicated to mykynaocca




RUMUS – RUMUS
   KOREKSI
NATRIUM                                       Dedicated to mykynaocca
Normal : 135 – 145 mEq / L

 Na > 125 : koreksi dg NaCl 500 mg/8jam
 Na ≤ 125 : koreksi parenteral dg infus NaCl 3 %
 Koreksi : ( 135 – X ) x 0,6 x BB = ….. mEq
 Sediaan : Nacl 3 % @ 500 cc
 Komposisi : Na : 513 mEq/L,Cl : 513 mEq/L,Tek osm : 1026
KALIUM
Normal : 3,5 – 5,5 mEq /L

 K > 3,5 : koreksi dg Aspar K/KSR 1 tab / 8 jam
 K ≤ 3,5 : koreksi dengan KCl injeksi
 Koreksi : ( 4,5 – X ) x 0,4 x BB = …..mEq/L
 Sediaan : 7,46 % KCL @ 25 ml
 Komposisi : K : 25 mEq/25 ml, Cl : 25 mEq/25 ml
 Kecepatan Koreksi : 2 mEq / jam
 SP : Kebutuhan (x)/2 = Y  x habis dalam Y jam
RMS OSMOLARITAS
Osm = 2 ( Na + K ) + GDS + Ureum ( mOsm )
                        18      6
Fluid Deficit ( FD ) : Osm – 295 x 0,6 x BB
                          295
Catatan :
Hitung Osmolaritas ini tidak selalu dapat menggambarkan FD
yang sebenarnya krn tergantung kadar GDS dan Ureum.

Albumin  N : 3,5 – 5,5 gr %
Koreksi : ( 3,5 – X ) x 0,8 x BB = ….. Gr

• Titik kritis : Albumin < 2,5 gr
• Koreksi dapat dengan :
• Plasbumin Human 20% : 50 ml  10 gr, 100 ml  20 gr
• Human Albumin 20% Behring 100 ml  20 gr
                                                   Dedicated to mykynaocca
                                              Dedicated to mykynaocca

MAGNESIUM ( Mg )
Koreksi :
 Hipomagnesemi ringan : Renapar / Aspar 1 tab / 8 jam
 Hipomagnesemi berat : Mg SO4 injeksi
 Sediaan Mg SO4 20% atau 40 % @ 25 cc ( biasa dipakai 40 % )
 Cara pemberian : 3-3-6-21
 Dosis 3 gr ( 7,5 cc ) diencerkan dg D5 % habis dalam 3 jam
  Selanjutnya Dosis 6 gram habis dalam 21 jam ( SP )
 2 jam pasca koreksi, cek Mg CITO
 Hipermagnesemi : lumpuh otot
 Hipomagnesemi : aritmia

KALSIUM ( Ca )
Koreksi :
 Hipokalsemia ringan : CaCo3 500 mg / 8 jam
 Hipokalsemia berat : Gluconas Calsicus 1 ampul iv pelan
                         HIPOKALSEMIA
                                                              Dedicated to mykynaocca
ETIOLOGI :
 hipo-albuminemia
 sindrom hiperventilasi
 gagal ginjal kronik
 transfusi darah masif
 pemberian bikarbonat berlebihan
 hungry bone syndrome.

Manifestasi hipokalsemia
Susunan saraf      Parestesi, fasikulasi, kram otot, Chvostek dan Trousseau +, tetani,
                   perkapuran ganglion basalis-seberal dan serebelum, iritabel,
                   kejang, psikosis, gangguan jalan.
Visual             Katarak, neuritis optikus, udem papil
Pulmoner           Spasme bronchus
Kardiovaskuler     Aritmi, hiper atau hipotensi, gagal jantung
Gastrointestinal   Disfagi, sakit perut, kolik bilier
Genitourinaria     Partus prematurus
                              Klinis & Pengobatan
                                  hipokalsemia
           Klinis HIPERKALSEMIA
            Dehidrasi
            Ensepalopati metabolik
            Keluhan saluran pencernaan




Bila asimptomatik : kalsium oral dan vit D ( agar kadar Kalsium plasma N )
Bila simptomatik :
i.v. bolus 10 – 30 cc Kalsium Glukonas 10% dalam 150 cc Dekstrose 5%
selama 10 menit.
Dosis maintenance : 0,5 – 2 mg /kgBB /jam


                                                    Dedicated to mykynaocca
                              Pengobatan
                           HIPERKALSEMIA

            Atasi volume deficit :
             NaCl 2-4 liter perhari selama 48 jam
            Kalau terjadi overload
             gunakan furosemide bukan HCT.

            Selama 3- 5 hari hidrokortison IV 200-300 mg
             Akan menurunkan kalsium secara cepat.


            Mencegah resorbsi tulang bifosfonat,
             calcitonin.


Dedicated to mykynaocca
            Dedicated to mykynaocca




ASAM BASA
                               Dedicated to mykynaocca
Hendersen-Hasselbalch




                    [HCO3-]
                              HCO3
Normal
                     BASA
                    GINJAL     HCO
                                 3




 pH = 6.1 + log                        Kompensasi

Normal              PARU
                      pCO2
                     ASAM     CO2
                               CO2
                             Dedicated to mykynaocca

  RANGKUMAN GANGGUAN KESEIMBANGAN
        ASAM BASA TRADISIONAL

 DISORDER     pH   PRIMER       RESPON
                              KOMPENSASI
ASIDOSIS          HCO3-         pCO2 
METABOLIK
ALKALOSIS         HCO3-         pCO2 
METABOLIK
 ASIDOSIS         pCO2         HCO3- 
RESPIRATORI
 ALKALOSIS         pCO2        HCO3- 
RESPIRATORI
                                                    Dedicated to mykynaocca
Stewart

          pH atau [H+] DALAM PLASMA
               DITENTUKAN OLEH


                          DUA VARIABEL


    VARIABEL                                   DEPENDENT
   INDEPENDEN                                  VARIABLES




          Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.
                                 Dedicated to mykynaocca



       VARIABEL INDEPENDEN




CO2      STRONG ION DIFFERENCE   WEAK ACID



pCO2             SID               Atot
                                               Dedicated to mykynaocca


                           CO2

CO2 Didalam plasma berada • Rx dominan dari CO2 adalah rx
dalam 4 bentuk              absorpsi OH- hasil disosiasi air
–   sCO2 (terlarut)                dengan melepas H+.
–   H2CO3 asam karbonat         • Semakin tinggi pCO2 semakin
–   HCO3- ion bikarbonat          banyak H+ yang terbentuk.
–   CO32- ion karbonat          • Ini yg menjadi dasar dari
                                  terminologi “respiratory acidosis,”
                                  yaitu pelepasan ion hidrogen
                                  akibat  pCO2


             OH- + CO2  HCO3- + H+
                           CA
 STRONG ION DIFFERENCE
SID adalah jumlah konsentrasi basa kation kuat dikurangi jumlah dari
konsentrasi asam anion kuat. Untuk definisi ini semua konsentrasi ion-
ion diekspresikan dalam ekuivalensi (mEq/L).
Semua ion kuat akan terdisosiasi sempurna jika berada didalam
larutan, misalnya ion natrium (Na+), atau klorida (Cl-).
              Mg++
              Mg++
              K+ 4
                                                  SID

[Na+] + [K+] + [kation divalen] - [Cl-] - [asam organik kuat-]

              Na+
              140                 Cl-
                                  102
  [Na+]       +       [K+]    -       [Cl-]          =     [SID]
140 mEq/L     +      4 mEq/L -     102 mEq/L        =    34 mEq/L
                                              Dedicated to mykynaocca


SKETSA HUBUNGAN ANTARA SID,H+ DAN OH-



                          [H+]              [OH-]
  Konsentrasi [H+]


                     Asidosis                    Alkalosis


                           (–)     SID        (+)
        Dalam cairan biologis (plasma) dgn suhu 370C, SID hampir
            selalu positif, biasanya berkisar 30-40 mEq/Liter
WEAK ACID                                     Dedicated to mykynaocca




      [Protein H]                       [Protein-] + [H+]
                            disosiasi
   Kombinasi protein dan posfat disebut asam lemah total (total
   weak acid)  [Atot]. Reaksi disosiasinya adalah:




           [Atot] (KA) = [A-].[H+]
                                   Dedicated to mykynaocca




Gamblegram
               Mg++
               Ca++
               K+ 4   HCO3-
                       24              SID
                      Weak acid
                       (Alb-,P-)




              Na+
              140
                       Cl-
                       102



             KATION   ANION
                            Dedicated to mykynaocca



           DEPENDENT VARIABLES



H+                                HCO3-

     OH-                    AH
              CO3-     A-
                              Dedicated to mykynaocca




INDEPENDENT VARIABLES   DEPENDENT VARIABLES




     Strong Ions
     Difference



        pCO2                 pH

       Protein
    Concentration
                                                                   Dedicated to mykynaocca

                         PRINSIP UMUM
• Hukum kekekalan massa (Law of Mass):
  – Jumlah dari suatu zat/substansi akan selalu konstan
    kecuali ditambahkan atau dikurangi dari luar, atau
    dibuat/dirusak oleh suatu reaksi kimia.
• Netralitas elektrik (Electroneutrality):
  – Semua larutan sejati mempunyai muatan listrik yang
    netral, dimana konsentrasi total kation harus sama
    dengan konsentrasi anion
                   iones (+) =  iones (-)


  Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.
                                   Dedicated to mykynaocca


  Konsep larutan encer (Aqueous
             solution)
• Semua cairan dalam tubuh manusia
  mengandung air, dan air merupakan sumber
  [H+] yang tidak habis-habisnya


• [H+] ditentukan oleh disosiasi air (Kw), dimana
  molekul H2O akan berdisosiasi menjadi ion-ion
  H3O+ dan OH-
                                              Dedicated to mykynaocca


            Elektrolit = Ion-ion

       Ion-ion kuat                 Ion-ion lemah
      (Strong ions) :               (Weak ions) :


Substansi yang terdisosiasi         Substansi yang hanya
sempurna di dalam suatu larutan :   sebagian terdisosiasi dalam
    Kation; Na+,K+,Mg+,Ca++        suatu larutan :
    Anion; Cl-,SO4-,PO4=,           Albumin-, Posfat-, H2CO3
     laktat-, keto-.
 DI DALAM PLASMA TERDAPAT:

[Na+] + [K+] - [Cl-] = [SID]

[Atot] (KA) = [A-].[H+]

[2H2O] Kw . [H+][OH-]
                        CA
OH-   + CO2  H2CO3  HCO3-  CO3= + H+
                                                                        Dedicated to mykynaocca
    KLASIFIKASI GGG AS - BS STEWART
                                                  ASIDOSIS                 ALKALOSIS
I. Respiratori                                     PCO2                    PCO2

II. Nonrespiratori (metabolik)

   1. Gangguan pd SID

    a. Kelebihan / kekurangan air                  [Na+],  SID            [Na+],  SID
    b. Ketidakseimbangan anion
         kuat:
       i. Kelebihan / kekurangan Cl-               [Cl-],  SID            [Cl-],  SID

      ii. Ada anion tak terukur                     [UA-],  SID

   2. Gangguan pd asam lemah

       i. Kadar albumin                            [Alb]                   [Alb]

       ii. Kadar posphate                          [Pi]                    [Pi]

    Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in
          critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51
                 RESPIRASI                                     METABOLIK


                    Abnormal                          Abnormal                     Abnormal
                     pCO2                               SID                        Weak acid


                                                                                  Alb      PO4-
                                               AIR             Anion kuat


                                                             Cl-      UA-


                                                                                        Turun
Alkalosis               Turun             kekurangan         Hipo


Asidosis             Meningkat              kelebihan        Hiper    Positif       meningkat

Fencl V, Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51                Dedicated to mykynaocca
                                      Dedicated to mykynaocca


                  RESPIRASI
      pCO2 berbanding terbalik terhadap pH


           pCO2                          pH
                  HOMEOSTASIS
     40-45 mmHg                   7.35-7.45




Acidosis                                      Alkalosis
           RESPIRASI                    METABOLIK


            Abnormal            Abnormal                  Abnormal
              pCO2                SID                     Weak acid


                                                         Alb      PO4-
                          AIR          Anion kuat


                                     Cl-      UA-



Alkalosis     Turun     kekurangan   Hipo                      turun


Acidosis    meningkat    kelebihan   Hiper    Positif      meningkat

                                                 Dedicated to mykynaocca
KEKURANGAN AIR - WATER DEFICIT
                     Diuretic
                Diabetes Insipidus
                    Evaporasi


    Plasma                           Plasma


  Na+ = 140 mEq/L
  Cl- = 102 mEq/L
  SID = 38 mEq/L                140/1/2 = 280 mEq/L
                                102/1/2 = 204 mEq/L
                     1 liter       SID = 76 mEq/L         ½ liter


       SID : 38  76 = alkalosis
       ALKALOSIS KONTRAKSI
                                              Dedicated to mykynaocca
KELEBIHAN AIR - WATER EXCESS



    Plasma

                            1 Liter     140/2 = 70 mEq/L
Na+ = 140 mEq/L              H2O        102/2 = 51 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L                          SID = 19 mEq/L
 SID = 38 mEq/L   1 liter     2 liter


          SID : 38  19 = Acidosis
             ASIDOSIS DILUSI
                                               Dedicated to mykynaocca
GANGGUAN PD SID:
 Pengurangan Cl-

      Plasma


   Na+ = 140 mEq/L
    Cl- = 95 mEq/L
   SID = 45 mEq/L
                           2 liter



       SID      ALKALOSIS
 ALKALOSIS HIPOKLOREMIK

                          Dedicated to mykynaocca
   GANGGUAN PD SID:
Penambahan/akumulasi Cl-

          Plasma


       Na+ = 140 mEq/L
       Cl- = 120 mEq/L
       SID = 20 mEq/L         2 liter


            SID     ASIDOSIS
    ASIDOSIS HIPERKLOREMIK

                             Dedicated to mykynaocca
      PLASMA + NaCl 0.9%



   Plasma                    NaCl 0.9%


Na+ = 140 mEq/L              Na+ = 154 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L              Cl- = 154 mEq/L
SID = 38 mEq/L     1 liter   SID = 0 mEq/L       1 liter




                  SID : 38 
                                       Dedicated to mykynaocca
ASIDOSIS HIPERKLOREMIK AKIBAT
 PEMBERIAN LARUTAN Na Cl 0.9%


                Plasma



=    Na+ = (140+154)/2 mEq/L= 147 mEq/L
     Cl- = (102+ 154)/2 mEq/L= 128 mEq/L

                       SID = 19 mEq/L      2 liter



     SID : 19  Asidosis
                                           Dedicated to mykynaocca
PLASMA + Larutan RINGER LACTATE



      Plasma                      Ringer laktat
                                                         Laktat cepat
                                                         dimetabolisme

                                  Cation+ = 137 mEq/L
   Na+  = 140 mEq/L                    Cl- = 109 mEq/L
    Cl- = 102 mEq/L                Laktat- = 28 mEq/L
    SID= 38 mEq/L       1 liter        SID = 0 mEq/L      1 liter



                      SID : 38
                                              Dedicated to mykynaocca
 Normal pH setelah pemberian
      RINGER LACTATE

                      Plasma


   =    Na+ = (140+137)/2 mEq/L= 139 mEq/L
        Cl- = (102+ 109)/2 mEq/L = 105 mEq/L
        Laktat- (termetabolisme) = 0 mEq/L
                                                2 liter
                           SID = 34 mEq/L




SID : 34  lebih alkalosis dibanding jika
           diberikan NaCl 0.9%
                                               Dedicated to mykynaocca
               MEKANISME PEMBERIAN NA-
               BIKARBONAT PADA ASIDOSIS



          Plasma;
            asidosis
                                                Plasma + NaHCO3
         hiperkloremik

                                    25 mEq
                                    NaHCO3                          HCO3 cepat
       Na+ = 140 mEq/L                           Na+   = 165 mEq/L dimetabolisme
       Cl- = 130 mEq/L                           Cl- = 130 mEq/L
        SID =10 mEq/L                  1.025     SID = 35 mEq/L
                          1 liter
                                        liter

SID  : 10  35 :  Alkalosis, pH kembali normal  namun mekanismenya bukan
 karena pemberian HCO3- melainkan karena pemberian Na+ tanpa anion kuat yg
          tidak dimetabolisme seperti Cl- sehingga SID   alkalosis


                                                          Dedicated to mykynaocca
                     Efek pemberian bikarbonat:
                      CO2 + H2O  HCO3- + H+
             [HCO3- ]  [CO32-] + [H+] Reaksi pembentukan karbonat
             Alkalosis  [H+]   reaksi ke kanan  [CO32-] 

 • Jika [CO32-]  maka calcium yang terionisasi akan diikat oleh [CO32-] 
hipokalsemia akut; sensitifitas membran sel   tetany, hyperexcitability of
   muscles, sustained contraction, dan gangguan kontraksi otot jantung.

•     Pe natrium secara cepat  SID  secara cepat  alkalosis berat 
      kompensasi paru dengan cara menahan CO2  hipoventilasi  CO2
                             narkosis  apneu

                  Asidosis  [H+]   reaksi ke kiri  [CO32-] 

    Pada asidosis kronik; [CO32-]  pembentukan CaCO3 <<  integritas
                          tulang terganggu  osteoporosis

                                                         Dedicated to mykynaocca
         UA = Unmeasured Anion:
Laktat, acetoacetate, salisilat, metanol dll.

       K                    K      HCO3-      SID 
           HCO3-   SID
                                  Keto-

             A-                        A-


     Na+                   Na+

            Cl-                    Cl-
                         Lactic/Keto asidosis


      Normal                 Ketosis
                                            Dedicated to mykynaocca
     GANGGUAN PD ASAM LEMAH:
      Hipo/Hiperalbumin- atau P-


K                    K    HCO3      SID     K
      HCO3     SID                               HCO3          SID
                          Alb-/P-
     Alb-/P-                                     Alb/P 



Na                   Na        Asidosis     Na                 Alkalosis
                            hiperprotein/                   hipoalbumin/h
                             hiperposfate                    ipoposfatemi
       Cl                   Cl mi                  Cl



Normal               Acidosis               Alkalosis
                                             Dedicated to mykynaocca
   Regulasi pH pada asidosis akut non-ginjal?

                                      SID 
                                                                             PaCO2 
                                                      Cl
  Anaerobik met                                 Na   SO4
                                                     Cl
                                                     PO4
(syok, MODS), DM                      pH             


                                            Kompensasi akut          hiperventilasi
                            Kompensasi kronik
  Laktat- / keto-
                                                     CO2
                                      SID


                                                  Amoniagenesis 
                             NH4
                                            Sintesis Alb <<
                              Cl

                                   Hipokloremi
                    NH4Cl
                                Hipoalbumin

                                     pH n

                                                              Dedicated to mykynaocca
          Regulasi pH pasien PPOK ?

         pH n             pH                  PCO2

                          SID
Sintesis Alb <<                                         PPOK


                  NH4
                                  Absorpsi Cl  
                   Cl


        NH4Cl          Hipokloremi
                        Hipoalbumin




                                                    Dedicated to mykynaocca
                               Dedicated to mykynaocca


   Regulasi Ph dan mekanisme kompensasi



Rapid regulation          Chronic control
 (short-term)              (long-term)
           Dedicated to mykynaocca




NUTRISI PADA
PASIEN KRITIS
         Physiologic Changes Associated with Stress Response
        Response                Physiologic benefit          Potential Physiologic Risk

  Protein catabolism      Ensure adequate substrate for Functional tissue loss,
                          acute phase response,         hypoalbuminemia
                          gluconeogenesis, wound
                          healing, immune function
  Hyperglycemia           Ensure substrate availabiility   Hypoalbuminemia,
                                                           hyperglycemia, osmotic diuresis,
                                                           immune dysfunction

  Sodium & water          Maintain iv volume               Hyponatremia, hypervolemia,
  retention                                                pulmonary edema, CHF,
                                                           Hypokalemia, Hypo Mgemia

  Increase HR, CO         Maintain organ perfusion         Cardiac work,    myocardial
                                                           ischemia, arrhythmia

  Hypercoagulability      Hemostasis                       Microvasc thrombosis, DVT, Pulmonary
                                                           embolus

  Increase Sympathetic    Increase CO, substrate           Increase cardiac irritability,
                                                           Hyperglycemia, inhibit insulin, shunting
  tone                    avalability
                                                           blood from gut
Dedicated to mykynaocca
        Respons metabolisme pada pasien-pasien sakit
                 kritis ( kondisi katabolik)
  Maladaptive SIRS dan
    CARS
                                Adaptive response
  • Inflamasi yang hebat
                                • Anabolic phase
  • Katabolisme protein         • Cytokines reduction
  • Supresi sistim imun         • Hormonal response gradually
                                  diminishes
  • Disfungsi organ
                                    –  gluconeogenesis
  • Gagal Organ                     –  catecolamines
                                    –  aldosterone and ADH
                                       • Salt and water loss
                                    –  insulin and  glucagon
                                       • protein anabolism
Dedicated to mykynaocca
                                        Dedicated to mykynaocca

  Dampak klinis dari respons maladaptif yang
                    tidak terkendali

• Malnutrisi
• Penurunan fungsi
  imunologis                 • Lama perawatan di ICU
• Disfungsi organ/ gagal       & RS
  organ
                             • Morbiditas
                             • Mortalitas
                             • Biaya alat dan obat2an
                             • Biaya perawatan
                                         Dedicated to mykynaocca

Pasien Sakit Kritis  hipermelabolik, katabolik, imun
   respons bifasik ( meningkat/menurun)

Tujuan dukungan nutrisi :
• Menyesuaikan asupan dengan perubahan metabolisme
   yang terjadi
• Mempertahankan masa sel tubuh (otot, usus. mukosa
   dan organ2 lain)
• Mencegah dan mengatasi kekurangan zat2 nutrisi yang
   spesifik
• Mempertahankan fungsi sistim imun untuk mengatasi
   infeksi
• Mencegah komplikasi yang dapat timbul sehubungan
   dg tehnik pemberian nutrisi
                                               Dedicated to mykynaocca

        Prosedur pemberian dukungan nutrisi

1. Penilaian Status Nutrisi
   dan kebutuhan dukungan
   nutrisi
   Tentukan kebutuhan energi          2. Tentukan jenis
   Ada/ tidaknya ggn keseimbangan        substrat nutrisi yang
    nutrisi                               diperlukan
   Tentukan kemungkinan adanya           Evaluasi kebutuhan sec
    defisiensi substrt 2 yg spesifik       kuantitaif
                                          Evaluasi kebutuhan
                                           kualitatif


                        3. MONITOR
                                             Dedicated to mykynaocca

                          Substrat nutrisi           Jumlah

Kebutuhan energi,        Air cc/kgBB/hari    20-25 (kritis)
cairan dan elektrolit                        30 – 50

                        Energi               20-25 (kritis)
                        Kcal/kgBB/hari       30 – 50

                        As.Amino/prot        1,2 – 1,5
                        Gr/kgBB/hari

                        Na meq/kgBB/hari      1 -2


                        K meq/kgBB/hari         1


                        Glukosa : lemak      3:1 - 1;1
Dedicated to mykynaocca
            KEBUTUHAN KALORI SECARA UMUM                      Dedicated to mykynaocca

Kebut kalori : Underweight : 40 kkal/kg BB
               Normoweight : 30 kkal/kgBB
               Overweight : 20 kkal/kgBB
               Obesitas : 10 – 15 kkal/kgBB

BMI :     BB ( kg )    = kg/m2
          TB (m) kuadrat
< 19      : malnutrisi
< 20      : Underweight
20 – 24   : Normoweight
25 – 29   : Overweight
Obese     : > 29
                    KEBUTUHAN PROTEIN
Anjuran: 0.6-0.8 g/kg/bb/h normal; 0.8-1.0 dirawat; 1.1-1.5
untuk severe burn saja. (Untuk perhitungan gunakan IBW)
mengganti >1.5 g
Diperlukan AA esensial (Val, Le, IsL, Tre, Tri, FA, Mt, His, Lys)
BCAA (v,l,il) /AAA (ty,tr,fa) untuk mencegah false
neurotransmitter ( octopamine + ß -feniletanolamine)
                              Kebutuhan Lemak
     Diperlukan lemak ( kalori kompak, membran, f.s.vit, palatable )
     Komposisi lemak makanan 35% SF, 40%MUFA, 15% PUFA
     EFAD perlu dicegah
     EFAs : aa linoleat, linolenat, arachidonat  prostaglandin, prosta-
     Cyclin, thromoboxan, leukotrienes.
     Masukan tak lebih dari 30% kalori total



NUTRISI POST OP :
1. GUT FEEDING (post op hari I ) : 10 -15 cc D5% / jam selama 4 jam . jika residu (-)
   dinaikkan menjadi 50 cc / 4 jam.
2. ENTERAL NUTRISI
3. PARENTERAL




                                                              Dedicated to mykynaocca
                                            Dedicated to mykynaocca
KALORI & ASAM AMINO

AMINOVEL 600 : @ 500 cc
- As amino essensial >>, non essensial <<
-Tot as amino : 50 gr/L
- Karbohidrat ( sorbitol ) : 100 gr/L
-Tot Kalori : 600 Cal / L
- Elektrolit & vitamin (+)
- Osmolaritas : 1320 mOsm/L
- Ggg GI, puasa lama, luka bakar, trauma,
   post op, kead kritis
AMINOVEL 1000 : @ 500cc
- As amino essensial >>, non essensial <<
-Tot as amino : 50 gr/L
- Karbohidrat ( sorbitol ) : 100 gr/L
-Tot Kalori : 1000 Cal / L
- Elektrolit & vitamin (+)
- Osmolaritas : 2406 mOsm/L
KALORI & ELEKTROLIT

Martos 10 @ 500 cc/ 1000 cc
- Maltose 100 gr /L
- Kalori 400 Cal /L
- Osm : 278 mOsm/L
- Suplai air dan elektrolit
- Suplai kalori utk DM
TRIPAREN No 1 : @ 500cc
- Tot Kalori : 932,5 Kcal /L
- Elektrolit +
- Suplai air dan elektrolit
- Suplai kalori utk TPN
TRIPAREN No 2 : @ 500cc
- Tot Kalori : 1167,5 Kcal /L
- Elektrolit +
                                Dedicated to mykynaocca
KALORI & ELEKTROLIT

POTACOL-R @ 500 cc
-5 % maltose dalam RL
-Maltose : 50 gr/L
-Na 130 mEq/L
-K 4 mEq/L
-Kalori : 200 Cal /L
-Osm : 412
-Suplai kalori
-Pengganti ci ekstra seluler
-Perbaiki asid metabolik




                               Dedicated to mykynaocca
                                   Dedicated to mykynaocca
KALORI & ELEKTROLIT
TRIOFUSIN E 1000 @ 500 ml
-Fruktosa : 120 gr
-Glukosa : 66 gr
-Xylitol : 60 gr
-Elektrolit & vitamin
-Suplai kalori & elektrolit
TRIOFUSIN 500/1000/1600 @ 500 ml
-Fruktosa : 60 gr/120 gr/ 200 gr
-Glukosa : 33 gr/66 gr/ 110 gr
-Xylitol : 30 gr/60 gr/ 100 gr
-Suplai kalori

AS AMINO & ELEKTROLIT
AMINOFUSIN L 600 @ 500 ml
-Asam amino : 50 gr
-Sorbitol 50 gr
-Xylitol 50 gr
-Elektrolit & vitamin
                                        Dedicated to mykynaocca
Cairan utk ggg Hepar

AMINOLEBAN : @ 500cc
- As amino essensial = non essensial
-Tot as amino : 79,9 gr/L
- Karbohidrat ( sorbitol ) : - gr/L
-Tot Kalori : -
- Elektrolit & vitamin (-)
- Osmolaritas : 768 mOsm/L
- Ensefalopati hepatikum, sepsis, ggg fungsi
   hati

COMAFUSIN HEPAR
- Dosis tinggi as amino rantai cabang
- Xylitol
- Vitamin
- Elektrolit
- Precoma & coma hepatikum
                               Dedicated to mykynaocca
PAN AMIN G : @ 500cc, 1000 cc
- As amino essensial > non essensial
-Tot as amino : 272 gr/L
- Karbohidrat ( sorbitol ) : 50 gr / L
-Tot Kalori : -
- Elektrolit & vitamin (-)
- Osmolaritas : -
-Suplai as amino, hipoproteinemia, pre &
  post op
AMIPAREN : @ 500cc
- As amino essensial > non essensial
-Tot as amino : 100 gr/L
- Karbohidrat ( sorbitol ) : -
-Tot Kalori : -
- Elektrolit & vitamin (-)
- Osmolaritas : 888 mOsm/L
- Suplai as amino, malnutrisi, pasca bedah
                                      Dedicated to mykynaocca
LEMAK
IVELIP 20 % @ 100 ml, 250 ml, 500 ml
-Kalori : 200 kkal
-Kandung : Soybean oil 200 gr
           Gliserol 25 gr
- Sumber energi dan asam lemak essensial

LIPOVENOUS 10 % PLR/ LIPOVENOUS 20 %
-Fat emulsion
-Suplai kalori dan asam lemak

CAIRAN HIPERTONIK

Manitol @ 500 cc
Manitol 200 g/L
Osm : 1098 mOsm/L
Menurunkan TIK, tingkatkan diuresis
                                       Dedicated to mykynaocca




CAIRAN KOLOID :
 FIMAHES 6 % @ 500 ml
 HEMOHES 10 % @ 200 ml
 Expafusin 6 % @ 500 ml ( HES 40 )
 HAES STERIL 6 % @ 500 ml
 GELOFUSIN @ 500 ml


Pemberian KOLOID max : 20 cc/kgBB/hr
Ggg koagulasi
                  Dedicated to mykynaocca




SINDROMA KORONER AKUT
                                               Dedicated to mykynaocca
                     SINDROMA KORONER AKUT
                             ( SKA )

5   SUBSET/MANIFESTASI IHD :
-   Silent angina ( asimtomatis )
-   Angina Pektoris Stabil ( APS )
-   Angina Pektoris tak stabil ( APTS )
-   Infark miokard NSTEMI ( Non Q )
-   Infark miokard ST Elevasi ( STEMI /Q

YANG TERMASUK SKA : APTS, NSTEMI
SKA : bentuk peralihan antara stenosis stabil ( APS ) ke stenosis
      yang dinamik
                 UA/NSTEMI bisa menjadi

               APS       atau    STEMI
Tergantung keberhasilan terapi
                                             Dedicated to mykynaocca
Karakteristik Nyeri :
APS :
 nyeri dicetuskan aktifitas ttt
 Dalam 30 hr tdk ada perubahan frekuensi, lama, fc pencetus
 Lama nyeri </= 15 menit

APTS :
o Terdapat perubahan pola : frekuensi, durasi, beratnya nyeri &
  fc pencetus ( PROGRESIF & CRESENDO ), perlu obat dg
  dosis lebih besar
o Rest angina
o Lama > 20 menit
o Angina berat onset baru ( CCS III )

Nyeri > 20 menit : sudah sebabkan infark .
NSTEMI & STEMI , nyeri > 20 menit
                                                Dedicated to mykynaocca
POLA EVOLUTIF EKG pada Infark :
1. Hiperakut T ( jrg terlihat krn tjd dlm waktu singkat )
2. Elevasi segmen ST ( mula2 gel T msh (+), lama2 ST
   depresi/elevasi dan gel T terbalik )
3. Mulai terbentuk gel Q yg makin lama makin dalam
4. ST segmen akhirnya isoelektrik lagi dg gel T terbalik

ST Elevasi : hrsnya smkn menurun
Kecuali bl tjd ANEURISMA VENTRIKEL(2 mgg msh elevasi )
Perjalanan Gel Q : 1. menetap atau 2. Lama2 menghilang

Berdasarkan Evolusi Infark mll EKG :
1. Infark akut : perub terjadi dlm bbrp menit / jam
2. Recent Infark : perub tjd dlm bbrp hari / mgg
3. Old Infark : Jk terlihat Gel Q atau hanya terlihat progresifitas
   gel R yg jelek
                                               Dedicated to mykynaocca




DIAGNOSIS INFARK :
o Ax : karakteristik nyeri dada ( > 20 mnt, tak berhub dg aktif
  & tdk hilang dg nitrat )
o Perubahan khas EKG
o Perub enzim > 1 ½ kali
  CKMB meningkat ( tjd stlh 4 jam )
  Troponin T lebih spesifik

- Ditegakkan jika memenuhi 2 dari 3 kriteria
- Perubahan EKG lebih dulu dp perub enzim SEHINGGA
  pengobatan Trombolitik tdk perlu tunggu enzim. OK
  trombolitik hrs < 12 jam ( bahkan sebaiknya < 6 jam=golden
  period )
PRINSIP TERAPI                                  Dedicated   to mykynaocca
APS : Goal : keseimbangan suplai & demand
      - Perbaiki suplai : ACEI, CCB, Nitrat
      - Menurunkan demand : B Bloker, KI : asma
      - Kurangi risiko trombosis : antiplatelet

UA / NSTEMI : Sama dg APS + stabilisasi plaq ( double
              platelet =Aspirin/Ticlopidin + Clopidogrel )
              +Heparin / LMWH

STEMI : Sama dg diatas + REFERFUSI

REFERFUSI : 1. Trombolitik ( Streptokinase )
                  2. PTCA
POST TROMBOLITIK :
1. Infark anterior : HEPARIN ( tanpa yg BOLUS lagi LHO )
2. Infark inferior : Biasanya tdk diberikan ok risiko bleeding
   besar ( tapi ya di ICU tetap diberi heparin ….)
                                                          Dedicated to mykynaocca
HEPARIN
AMI > 12 jam :
- Heparin bolus 5000 U slnjtnya 1000 U jam
- ASA 160 / 24 jam
- ISDN 10 mg / 8 jam ( sss kan tensi )
- Ticlopidin 250/24 jam atau Plavix 1 tab / 24 jam
- Laxadin syr CI / 24 jam atau Bisacodyl 2 tab / 24 jam
- Diazepam 5 mg / 24 jam (p.r.n)
- Puasa 8 jam  diet cair 1300 kkal naikkan bertahap

NOTE :
• Dosis heparin 500, 750, 1000, 1250, 1500 sss PTTK
• Monitor PTTK / 12 jam. EKG / 24 jam
• Diberikan selama 4 – 5 hari


PTTK :   < 1,5 dari standar  Heparin dinaikkan 250 U
          1,5 – 2 x dari standar  tetap
          > 2 x dari standar  Heparin diturunkan
Or PTTK : 50 – 75 det ( ttp ), < 50 (dinaikkan), > 75 (turunkan)
                                                           Dedicated to mykynaocca
CT normal : 0 – 10, BT normal : 1 – 5
Bl CT BT normal, heparin bisa dimulai dgn dosis 1000 IU/jam

Dapat juga digunakan :
LMWH  risiko perdarahan kecil, tdk perlu monitor PTTK
HEPARIN 1 vial = 5 cc = 25 .000 IU
SP  Program x Pengenceran       = ……. ml / jam
     Vol obat yg di sedot x 5000
Heparin di encerkan dalam D 5 % menjadi 20 cc atau 50 cc



INFUS PUMP + INFUS DRIP
I.  Program x vol infus = …. ml /jam
    Vol obat disedot x 5000

II. Vol infus x fc ttsan ( 20 or 15 ) = … tts/ menit
               60 menit
                                                     Dedicated to mykynaocca
 Dosis Heparinisasi dg UFWH :
 Bolus 60 IU / kg BB. Max 400 UI
 Selanjutnya : 12 UI/kgBB, Max 1000 UI

Infark < 12 jam : TROMBOLITIK dg :
STREPTOKINASE
Sediaan 1 vial: 1.500.000 unit
Dosis:
Larutkan bubuk di D5%/NaCL 0,9% 5 cc
Masukkan dlm NaCl/D5% 50-100 cc
Diberikan selama 60 menit i.v di titrasi
Monitor:
Rekam EKG dan cek CKMB sebelum pemberian
Rekam EKG 10-15 mnt pertama
Selanjutnya Rekam EKG tiap jam dlm 4 jam I selanjutnya tiap 24 jam atau jk
ada indikasi.
HATI2 : hipotensi & anafilaktik
                                                        Dedicated to mykynaocca
PROTOKOL PEMBERIAN STREPTASE
KI MUTLAK :
• Kecurigaan diseksi aorta
• Perdarahan gastrointestinal baru ( terbukti )
• Kejadian stroke baru ( < 6 bulan )
• Kejadian trauma mayor atau bedah baru ( < 1 bulan )

KI RELATIF
o Kehamilan
o Menstruasi
o Punksi arteri atau baru cabut gigi
o Resusitasi jantung paru yang lama
o Hipertensi tidak terkontrol
o Alergi thd streptokinase (gunakan Reteplase rPA atau Alteplase )
o Pemberian streptokinase > 5 hari sebelumnya ( gunakan Reteplase rPA )
o Retinopati diabetik proliferasi
o Gg hemostasis ( Trombo < 20.000, > 50.000 dg perdarahan ) atau
  mendapat antikoagulan warfarin.
o Dicurigai ada trombus pd bag kiri jantung ( mis MS dg AF )
o Usia lanjut
                                                       Yan’file
 JIKA NYERI DADA >> :

Morfin (untuk AMI anterior)
o Sediaan 1 ampul: 1 cc = 10 mg
o Dosis : 2,5 mg bila masih kesakitan dapat diulang per 10
           menit max 7,5 mg
o 1 cc dioplos sp 10 cc
o Efek bradikardi
      Untuk edema paru dosis 2,5 – 5 mg /jam total 30mg/hari
Lebih diutamakan efek sedasi.


Pethidin(AMI posterior & inferior) ciri bradikardi
 Punya atrofin like effect  takikardi
 Inferior biasanya diikuti bradikardi
 Sediaan 1cc=50 mg
 Dosis : 12,5 mg dpt diulang per 10 mnt max 37,5 mg
 1 cc dioplos sp 10 cc
                                                   yan’s file
LOKASI INFARK & KOMPLIKASI


Infark Inferior ( II,III,aVF) PDA
 Gagal ventrikel kanan
 Blok ok a. coronaria kanan mendarahi miokard dikanan

Infark Anterior
-Anteroseptal ( V1-V3 )  LAD
-Anterolateral ( I, aVL, V5, V6 )  LCx
-Anterior Ekstensif ( I, aVL, V1-V6 )  LAD, LCx
Komplikasi :
 Gagal jantung
 Aritmia maligna
 Trombus di apex
                   Dedicated to mykynaocca




GAGAL JANTUNG PADA AMI
     PATOFISIOLOGI GAGAL JANTUNG PADA AMI
                            IMA transmural



                           Fungsi sistolik <


                              Pre load >




                Backward failure       After load >

                            Impedance

                                       Cardiac output 
Dedicated to mykynaocca
                                                     Dedicated to mykynaocca


 Tabel 1. Pembagian kelas klinik menurut Killip

   Kelas klinik                            Dapatan klinik
          I             Tak ada tanda gagal jantung
          II            Gagal jantung ringan / Moderat, ronki
                        terdengar hingga < 50 % dari lapangan
                        paru
         III            Edema paru, ronki > 50 % lapangan paru
         IV             Syok kardiogenik (TD sistolik < 90 mmHg,
                        denyut jantung meningkat, akral dingin,
                        produksi urine 1 cc / Kg BB / jam
Dikutib dari Wolk MJ, Scheidt S, Killip T 1972
                                            Dedicated to mykynaocca
PRINSIP PENANGANAN :
UMUM     :    Reperfusi miokard
              Perbaiki pertuk gas
              Koreksi hipoksia

KHUSUS       : Kontraktil miokard 
               Pre load  , After load 
               Impedance  , Oedem paru 

       PENERAPAN : Sesuai Kls Klinik

                PRINSIP :
                 Mudah dipantau
                 Dosis dapat dititrasi
                 Aksi pendek
                 Akses parentral
                                Dedicated to mykynaocca

OBAT         KONTRAKTIL MIOKARD

 Klp Katekolamin & derivat :
     Dobutamin : Card Output 

               Pre load     Lung edem 
     Dopamin : bila hipotensi (+)
 Penghambat PDE :
     Amrinon & Milrinon
 Klp Digitalis : bila AF (+)
                             Dedicated to mykynaocca
OBAT            PRE LOAD
Kelompok nitrat
 • Venodilatasi       Redistribusi (+)

   Pre load 
 • Efek arterial sekunder
Diuretika : pre load  , elektrolit ,
  CO , SRA  , impedance 
 Kombinasi gagal           + dobutamin
                               Dedicated to mykynaocca
OBAT       AFTER LOAD & IMPEDANCE

       IMA : after load & Impedance
             bersifat relatif

   • Klp vasodilator arteri ???

   • Klp penghmbt aktifitas SRA :
     Kaptoril : aksi paling pendek
     Indikasi : disfungsi sistolik (+)
     Syarat : TDS 100 mmHg
                              Dedicated to mykynaocca
OBAT          KONGESTI PARU

 Kelompok nitrat
  Dilatasi V sistem + paru

  Redistribusi       Kongs paru 
 Diuretika : vol eks sel 
  • Indik : ret garam & air

 Morfin : simpatikolitik
  Pomp resp + flebot farmakolo (+)
         venous return 
                                                              Dedicated to mykynaocca
  PRINSIP TATALAKSANA
Tabel 2. Obat-obat tambahan untuk GJ akibat IMA berdasarkan kelas killip
      Kelas klinik                               Obat tambahan

           I                  Kaptopril
          II                  Kaptopril, nitrat (parentral)
          III                 Kaptopril, nitrat (parentral), morfin, furosemid
                              (parentral), dobutamin, dopamin (dosis rendah)
          IV                  Nitrat (parentral), furosemid (parentral), dobutamin,
                              dopamin (dosis tinggi), digitalis (?)

IMA             Disf sistol        GJ
Tujuan terapi : beban ,
                 kongs paru ,
                 kontraktil 
Urutan obat : kurangi beban,
                bila gagal baru kontraktil 
Bila semua gagal        LVAD
          Dedicated to mykynaocca




ARITMIA
                                                        Dedicated to mykynaocca
APPROACH :
1. Macam disritmia ( nilai EKG 12 lead )
2. Ada tdknya ggg hemodinamik  ancam jiwa
3. Manifestasi : - kelainan jtg organik
                - gg ekstra kardial ( ggg elektrolit, obat,
                   tirotoksikosis )
4. Terapi yg terbaik ? Co : pada AF tdk sll hrs konversi ke sinus


SA  AV  Berkas his  cab ka/ki  serabut purkinye

FREKUENSI yg dihasilkan :
SA : 60 – 100 x / mnt
AV : 40 – 60 x / mnt
Ventrikel : 20 – 40 x / mnt
Panjang Gel Normal :
PR int : 0,10 – 0,20
QRS compl : 0,04 – 0,12
                   Dedicated to mykynaocca




    NSR
                                             A Flutter




SINUS BRADIKARDI
                                             A Fibrilasi




SINUS TAKIKARDI                               SVT




                     VT                                    VF
                          AV Block 2 First Degree




                          AV Block 2 Second Degree




                          Third Degree Heart Block




Dedicated to mykynaocca                              Asystole
             Dedicated to mykynaocca
VES
multifokal




VES salvo




VES
R on T
                                         Dedicated to mykynaocca
            PENANGANAN ARITMIA
SVT :
• Gel P tersembunyi dlm gel T ok frekuensi sgt cepat
  ( 151 – 250 x / menit )

Terapi : ( versi UPJ )
TANPA GGG HEMODINAMIK
o Manuver valsava ( masagge sin karotikus ). Hati2 : jk ada
  bruit : ada plak,bl dimasagge  Ruptur  SYOK
o Jika tdk berhasil :
  ATP 6 mg bolus cepat tanpa pengenceran ( < 3 dtk )
  Tunggu 5 menit : tdk berhasil : ulang 12 mg
  Tunggu 5 mnt : tdk berhasil : VERAPAMIL 2,5 mg
  diencerkan dg 10 cc D5%/Nacl bolus pelan2, dpt
  diulang 4 – 6 x dg interval 10 – 15 mnt
CARA LAIN :                                  Dedicated to mykynaocca
•   Diltiazem, Digoxin, Amiodaron
•   ISOPTIN ( VERAPAMIL ) 5 mg IV ulang tiap 5 menit
   Bisa juga DRIP : 10 cc D5% + 1 ampul ISOPTIN dg Syringe s/d
    RATE terkontrol.
    Lalu Lanjutkan ISOPTIN oral 80 mg / 8 jam

DENGAN GGG HEMODINAMIK:
 KARDIOVERSI start 50 J ( syncronized)


TERAPI SVT dg Hemodinamik stabil ( VERSI ICU )
 MgSo4 40%
 Cara Pemberian : 3-5-6-24
 Dosis 3 gram habis dalam 5 menit
 Selanjutnya Dosis 6 gram dalam 24 jam
                                                Dedicated to mykynaocca
ATRIAL FIBRILASI
 Gel P tak teratur, tdpt perbedaan interval & tinggi gel P
 Tjd ok peningkatan iritabilitas semua sel jantung dlm atrium ( byk
  t4 yg memulai impuls ) tdk semua dihantarkan ( depolarisasi
  atrium tdk sempurna ), hanya timbul getaran shg gel P hanya
  seperti garis gelombang
 Dlm menghitung frekuensi, yg dihitung adalah RESPON
  VENTRIKEL ( dihitung jumlah QRS complek dlm lead II
  panjang )
 Frek gel P : 380 – 600 / mnt
 Respon Ventrikel : N ( 60 -100x/mnt ), CPT ( > 100 x /mnt )

 Jenis AF : - Paroksismal : tanpa pengobatan, berhenti
                sendiri
              - Persisten : berhenti dg pengobatan
              - Permanen : dg intervensi tdk berubah
                                                         Dedicated to mykynaocca
PRINSIP PENGOBATAN AF :
HEMODINAMIK BAIK
1. Kontrol Rate
2. Konversi ke sinus
3. Prevensi stroke / Tromboemboli

HEMODINAMIK TERGANGGU : DC SYOK
KONTROL RATE : ( VERSI UPJ )
1. LANOXIN 0,5 mg / 0,25 mg diencerkan dg D5% 10 cc  Injeksi
   lambat ( 10 mnt ). Jika HR < 100x/mnt STOP ganti oral
   @ 1 amp = 0,5 mg. MONITOR EKG lead II
   Jika TABLET :
  Digoksin Loading Dose : 2 : 1 : 1 tiap 6 jam Sljutnya maintena (1/2 tb/12 jam)
  Keuntungan : Absorbsi 100 %. Hati2 : intoksikasi Digitalis
2. AMIODARON : mungkin dpt konversi ke sinus, tp jk MS tak bisa
  Dosis : 300 mg diencerkan 20 cc diberi dlam 20 mnt, ulang 2 x. ( VERSI UPJ )
  PERHATIAN : Cek KALIUM . Jk HIPOKALEMI : bisa TORSADE
                                                      Dedicated to mykynaocca
TERAPI AF DI ICU sama dengan SVT (jk tdk ada Lanoxin) :
20 % MgSO4 ( Mg : 42 mEq/25 ml , So4 : 42 mEq/25 ml ) @ 25 cc
40 % MgSO4 (Mg : 83 mEq/25 ml , So4 : 83 mEq/25 ml ) @ 25 cc
Sediaan 1 vial : 10 gr = 2,5 cc  1cc : 400 mg
 Cara Pemberian : 3-5-6-24
 Dosis 3 gram habis dalam 5 menit
 Selanjutnya Dosis 6 gram dalam 24 jam



CARA LAIN u/ SVT /AF ( VERSI ICU )
Cordaron/Amiodaron : memperpanjang potensial aksi
  Sediaan 1 ampul: 3cc=150 mg
  Dosis:
                                   ES : - fibrosis paru
  Injeksi 150 mg bolus dilanjutkan      - ggg fs hati
  Dilanjutkan 600 mg dalam 24 jam       - ggg hormon tiroid
  Atau                             jangka panjang sbbkan : sinus bradikardi
                                   simtomatik
240 mg dalam 6 jam dilanjutkan
360 mg dalam 18 jam
VES                                                     Dedicated to mykynaocca
o Impuls berasal dari daerah dibwah AV, tjd lbh awal dari komplek
  yg sebenarnya.
o Saat tjd VES, atr tdk berdepolarisasi  Gel P (-). Jk ada
  depolarisasi, P tersembunyi didlam QRS komp
o QRS lebar & bizzare ( > 0,12 det )
o Initial defleksi berlawanan dg komplek yg sebenarnya.
o Jenis : Bigemini : VES tjd tiap selang 1 komplek ( N-VES-N-VES dst )
         Trigemini : N-N- VES
         Quadrigemini : N-N-N-VES
         Salvo ( ganda ) : VES berurutan yg tdk dipisahkan oleh irama dasar
                           ( N-VES-VES-N )
         Kej VT : ada 3 VES /> dlm 1 deret
o VES MALIGNA :
  - > 5 / menit
  - Salvo
  - Multifokal
  - R on T ( R diatas T : VES tjd slm masa repolarisasi
    ventrikel )
                                               Dedicated to mykynaocca
VES :
 Bila Frekuensi irama dasar BRADIKARDI, VES dpt merupakan
  upaya jantung me + frekuensi jtg agar sirkulasi adekuat.
 Tdk semua VES memerlukan pengobatan .
 Dianggap berbahaya jika :
  - VES Maligna
  - Kejadian VT
  - Hemodinamik tak stabil

TERAPI : ( ICU / UPJ )
JIKA HEMODINAMIK BAIK

LIDOKAIN / XYLOCAIN : memperlambat repolarisasi
Bolus 1 – 1,5 mg / kg BB diencerkan . Ulang tiap 3 menit dengan
dosis ½ dss awal. Max 3 mg/kgBB atau drip 4 mg / 70 kg / jam
                                                 Dedicated to mykynaocca



 VT
• asal dari 1 tempat di ventrikel ( Frek : 41 – 250 )
• Gel P (-)
• QRS lebar & bizzare
VF :
 asal dari byk tempat di ventrikel
 tdk ada waktu depol/gel P (-) & repol/ QRS (-), PR int (-), PP
  RR int (-)
 grs2 gel kacau

TORSADE : VT yg mendekati VF
                                                 Dedicated to mykynaocca
PENGELOLAAN VT :
Umum : - rawat ICU
       - O2 2 – 3 ltr/mnt
       - Infus line D5%
       - diet Lunak

KHUSUS :
Hemodinamik baik : XYLOCAIN : Bolus 1 – 1,5 mg / kg BB diencerkan
                      tunggu 15 mnt
 Hemodinamik BURUK :
 Pulse (+) : DC shock 50 – 100 J ( sincronized: deteksi QRS )
 Pulseless : terapi sss VF, DC shock 200 – 300 J asincronized 360 J
              ditambah ADRENALIN 1 mg bolus 3x ulang tiap 1 s/d
              5 mnt
 Pada VT/VF aliran darah keotak (-). Jadi harus dibantu
  RESUSITASI KARDIOPULMUNER
 BLOK ( ggg penghantaran impuls )             Dedicated to mykynaocca
- Blok sinoatrial
- BLOK AV :
1. AV blok derajat I : P sinus,QRS comp&T normal,PR int > 0,20 det
   Terapi : -

2. - AV blok derajat II, Mobitz tipe I : P sinus, QRS comp &T
     normal, PR int memanjang scr progresif shg bs terdpt gel P yg
     tdk diikuti QRS
     Terapi : SA 2 ampul.
   - AV blok derajat II, Mobitz tipe II: P sinus, QRS comp &T
      normal, PR int sama dg denyut berkurang ( dropped beat ) dg
      blok 2 ; 1, 3 : 1 dll
Terapi : akut : simtomatik &SA, isoprotenolol, pacu temporer )
         Kronis : simtomatik & pacu permanen

3. AV blok derajad III : tdk ada hubungan antara gel P dg QRS
Terapi akut : simtomatik &SA, isoprotenolol, pacu temporer )
        Kronis : pacu permanen
BRADIARITMIA                                          Dedicated to mykynaocca
o Sulfas Atrofin 0,4 atau 0,5 mg iv tiap 5 menit, max 2,4 mg
o SA 1 ampul = 1 cc = 0,25 mg
o SA dosis kecil berefek BRADIKARDI, dosis > 2 mg berefek TAKIKARDI
ATAU :
• ALUPENT ( ORCIPRENALINE )½ ampul iv bolus , bl respon (+)
teruskan drip : 5 amp + 500 cc D5%  12 tts / menit
Sediaan Alupent tab : 20 mg
Adrenalin
Dosis 0,1 mikrogram/kgBB/mnt dinaikkan bertahap tiap 10 mnt bl
HR blm naik. Max 0,4 mikrogram / kgBB/mnt. Sasaran HR
100x/mnt
Sediaan: 1 amp: 1 cc= 1 mg
SP : Program x BB x Pengenceran x 60 mnt
            x ampul x 1000
Indikasi :
- Blok dengan ggg hemodinamik
- AV blok derajad III/ blok total
- Jk respon (+) Adrenalin tapp off selanjutnya ganti Efedrin 50 mg / 8 jam selang seling dg
  SA 0,25 mg / 8 jam
                                           Dedicated to mykynaocca




MGSO4 utk EKLAMSI
MGSO4 40 %
Bolus 4 gram iv (40-80 mg/kgBB)
Lanjutkan 1 gr/jam sampai 24 jam bbs kjg
Bila kejang ekstra MgSO4 2 gram iv bolus

Dihentikan bila:
Urine < 30 cc/jam             Antidotum : Glukonas Calcicus
Depresi nafas(RR<16x/mnt)
Reflek patela turun

ANTIHIPERTENSI yg srg pd Eklamsi : Metyldopa 250
                                   mg/8jam
       Dedicated to mykynaocca




ASMA
            Pengelolaan asma eksaserbasi di Rumah Sakit

               Penilaian awal: fisik,APE, FEV1, SaO2,BGA


                        Pengobatan awal :
    • Nebulizer β2-agonis kerja pendek / 20 menit selama 1 jam
                   •Oksigen, targen Sa O2 > 90%
                 •Serangan berat sistemik steroid
                          Penilaian ulang:
                         APE, FEV1, SaO2


     Serangan sedang:                           Serangan berat :
 • inhalasi β2-agonis dan                   • inhalasi β2-agonis dan
 Antikolinergik / 60 menit                  Antikolinergik / 60 menit
 •Pertimbangkan steroid             •Sistemik β2-agonis, Metilsantin iv, Mg iv



Respon baik:         Respon sebagian 1-2 jam:     Klinik memburuk rawat ICU
Dipulangkan                Rawat inap

                                                     Dedicated to mykynaocca
                    TATA LAKSANA ASMA DI ICU

    Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik
    Kortikosteroid intra vena
    Pertimbangan agonis beta-2 SC, IM atau iv
    Oksigen
    Infus aminofilin
    Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik
    Aminophilin
     Sediaan 1 vial: 10 ml = 240 mg
     Pengenceran : 240 mg / 50 cc, 1 cc = 4,8 mg
     Dosis : 0,5 – 0,6 mg/kgBB/jam
     Syring pump:
     Dosis x BB x menit
        Pengenceran
     ATAU : (dosis x BB x pgcn) : 240=… ml/jam
     Drip infus:
                  (dss x BB x vol ifs): 240= A ml/jam
                   A x tetes (15/20)): 60=… tts/mnt     Dedicated to mykynaocca
                                   Dedicated to mykynaocca




GAWAT DARURAT HIPERTENSI
         ( GDH )

   GDH perlu rawat intensif
   Tujuan rawat hindari organ rusak
   Kriteria : Hipertensi & organ target
   Penentu : organ target ?
                                Dedicated to mykynaocca
PATOFISIOLOGI
                Pre load
After load                      Kontrak jnt
                                Frek jantung
             Curah jantung
Auto regul

             Tekanan darah

Viabilitas   Perfusi jaringan
TAHAP PENURUNAN TEK DRH GDH
                          Tek darah awal
                                  2 jam
                           MAP    25 %
                                   6 – 12 jam
                             Td diast :
                          110 – 100 mmHg
                                    bbrp hari
                                    + OATDTO
                           Normotensif
Dedicated to mykynaocca
                                               Dedicated to mykynaocca




MAP ( Mean Arterial Pressure )
       Sistolik + 2 x Diastolik
                3
Sasaran : 2 jam I : MAP 75 % dari nilai awal
          6 jam I sasaran diastolik 110 mmHg

Misal :
TD saat datang : 200 / 140 mmHg
MAP : 200 + ( 2 x 140 ) = 160
             3
Sasaran 2 jam I : 75 % x 160 = 120 mmHg ( diastolik )
  PRINSIP PEMILIHAN OBAT GDH


o Titrasi, pemantauan, klinik ?
 Farmakologik : aksi, potensi, pulih asal,
  spesifitas, efek samping ?
 Fasilitas / personal ?


Pilihan utama : Nitroprusid
Alternatif    : Vasodilator vena
Penghambat adrenergik,
Penghambat SRA, antagonis Calsium
Diuretika ?




                                          Dedicated to mykynaocca
                                                Dedicated to mykynaocca


PENANGANAN GDH ( versi campuran ) :
o Konvensional : Clonidin (catapres) IV 2 x, jika gagal drip 7 - 9
  ampul dlm D5% 10 tts evalusi ketat.
  Sediaan : amp : 0,15 mg, tab : 0,075 mg Atau
o NITRAT
o Diltiazem ( HERBESSER )
  Dosis : 5 – 15 mikrogram /kgBB/menit. Dinaikkan 2,5 mikro
  sss respon TD.
o Sediaan : 1 ampul ; 10 mg
o Pada Hipertensi saat operasi :
  Herbesser : 10 mg iv pelan selama 1 menit, diikuti drip 5 – 15
  mikrogram /kgBB/menit.
            Dedicated to mykynaocca




EDEMA PARU AKUT
                                                    Dedicated to mykynaocca

3 mekanisme agar interstitium & alveolus kering:
1. Tekanan onkotik plasma lebih besar drpd tekanan kapiler pulmoner
    (25 vs 7-12)
2. Jaringan ikat& barrier seluler relatif impermeabel thd protein plasma
3. Sistem limfatik yang baik


PROSES :
Stage 1 – terjadi peningkatan perpindahan cairan ke dalam
   intetestital paru, karena aliran limfatik juga meningkat & tidak
   terjadi peningkatan volume interstitial.
Stage 2 – Kapasitas limfatik tidak mampu mengeluarkan cairan,
   cairan terakumulasi dalam ruang intertstitial yang mengelilingi
   bronkiolus dan vaskuler paru ( rontgent : edema interstitial)
Stage 3 – karena cairan terus meningkat, terjadi peningkatan
   tekanan cairan masuk membran kapiler alveolar dan akhirnya
   masuk alveoli.
                                        Dedicated to mykynaocca
                ETIOLOGI
I. Altered capillary permeability

A. Infectious pulmonary edema (viral or bacterial)
B. Inhaled toxins
C. Circulating toxins
D. Vasoactive substances (histamine, kinins)
E. Disseminated intravascular coagulation
F. Immunologic reactions
G. Radiation pneumonia
H. Uremia
I. Near-drowning
J. Aspiration pneumonia
K. Smoke inhalation
L. Adult respiratory distress syndrome
                                             Dedicated to mykynaocca




II. Increased pulmonary capillary pressure.
A. Cardiac causes
1. Left ventricular failure from any cause
2. Mitral stenosis
3. Subacute bacterial endocarditis

B. Noncardiac causes
1. Pulmonary venous fibrosis
2. Congenital stenosis of the origin of the pulmonary veins
3. Pulmonary venoocclusive disease
C. Overinfusion of fluids
                                        Dedicated to mykynaocca

III. Decreased oncotic pressure
Hypoalbuminemia from any cause
 (renal, hepatic,
nutritional, or protein-losing enteropathy)
IV. Lymphatic insufficiency

V. Mixed or unknown mechanisms
A. High-altitude pulmonary edema
B. Neurogenic pulmonary edema (CNS trauma,
 subarachnoid bleeding)
C. Heroin overdose (also other narcotics)
D. Pulmonary embolism (very rare)
E. Pulmonary parenchymal disease
F. Eclampsia
G. Cardioversion
H. Postanesthetic
I. Cardiopulmonary bypass
                                                       Dedicated to mykynaocca
                              Symptom
        dyspnea
        tachypnea
        orthopnea
        tachycardia
        hypertension
        thoracic oppression
        cold extemities with cyanosis or not
        cough with a frothy or pink sputum
        extensive use of accessory muscles of respiration
        moist rales with or without wheezing .


• At begining of the process , when edema is only in the interstitium,
  patients can present only tachydyspnea and dry cough
• When the pulmonary fluid accumulation is very intense and
  fastly installed , patients present an intense dyspnea, cyanosis,
  and elimination of large amount of frothy pink sputum.
                                     Dedicated to mykynaocca


                  Diagnosis
1. Pemeriksaan darah: darah rutin dg dif count,
   eletrolit, BUN, kreatinin dan konsentrasi
   protein serum
2. Urianalisis dan pemeriksaan mikroscopik urin:
   dapat ditemukan proteinuria
3. Analasis gas darah arteri: pertama terjadi
   penurunan PO2 and PCO2. Kemudian terjadi
   penurunan PO2 sedangkan PCO2 meningkat. Bila
   nilai PO2 < 50 mmHg and PCO2 > 50 mmHg
   merukakan keadaan yang berat dan memerlukan
   ventilasi mekanik
                                      Dedicated to mykynaocca

4. X – foto thorax PA dan lateral
 INTERSTITIAL EDEMA  Kerley B lines, garis
   horizontal yang mengarah ke lateral pada lapangan
   paru bawah, setidaknya panjang 2 cm, dekat pembuluh
   darah dapat mencapai tepi paru.
 ALVEOLAR EDEMA  "butterfly" pattern,
   ditandai dengan bayangan yang dominan pada sentral
   dengan daerah yang bersih pada lobus perifer.
5. ECG:
6. Tes lain
• Kateteisasi jantung kanan dapat dilakukan untuk
   mengukur tekanan kapiler pulmoner, yang umumnya
   miningkat (> 25 mmHg) pada edema pulmo karena
   jantung, sedangkan tekanan normal atau rendah
   ditemukan pada edema non jantung.
o Echocardiography
                                          Dedicated to mykynaocca

                 PENGOBATAN
Anamnesis yang jelas, pemeriksaan fisik dan tes
 laboratororium untuk mengetahui penyebab, sehingga dapat
 diobati secara spesifik.
Posisi setengah duduk  pernafasan lebih mudah dan
 untuk mengurangi aliran vena ke jantung
Oksigen 100% diberikan dengan masker untuk
 memastikan oksigenasi yang cukup.
Morfine (2 - 5 mg IV bolus, yang dapat diulang
 hingga maksimum15 mg) >< naloxone (0.8 to 2.0
 mg IV bolus)
Furosemide (40 to 100 mg IV bolus) venodilaytasi
 dan kemudian sebagai diuresis
                                            Dedicated to mykynaocca

 Nitroglycerine sublingual tablets atau IV drip (0.4 mg)(NTG
  dapat diulang dua kali tiap interval 5 menit  ki: SBP <
  120 mmHg

 Digoxin (0.25 mg IV lambat) dapat diberikan jika terdapat
  atrial fibrilation dan rapid ventricular response merupakan
  faktor yang ikut berperan terjadinya edema

 Agonis beta-adrenergic inhalasi atau aminofilin IV dapat
  diberikan untuk mengobati bronkospasme

 Aminofilin juga meingkatkan aliran plasma renal, eksresi
  sodium, kontraksi jantung dan menimbulkan
  venodilatasi,sehingga menurunkan resistensi vaskuler
  perifer.
  keduanya dapat menginduksi takikardi dan
  supraventricular arrhythmia.
                                 Dedicated to mykynaocca



Tindakan lain untuk menurunkan preload
 adalah flebotomi +/- 500 ml darah dan
 plasmapheresis.
Jika tidak bisa dilakukan, dapat dipasang
 torniquet pada anggota gerak bawah jika
 tidak ada obstruksi arterial ( 15 -20 menit)
Pada kasus edema non kardiak, harus
 diobati penyebab utama, mempertahankan
 fungsi respirasi dan pertimbangkan
 pemberian NSAIDS.
                   Dedicated to mykynaocca




  GAGAL JANTUNG AKUT
( ACUTE HEART FAILURE )
                                                Dedicated to mykynaocca
Acute heart failure ( AHF ) :
sindroma klinik yang ditandai dengan :
 penurunan cardiac output
 hipoperfusi jaringan
 peningkatan tekanan kapiler paru (PCWP) dan
 kongesti jaringan.

Dapat terjadi dengan / tanpa penyakit jantung sebelumnya.

Disfungsi jantung dapat :
o disfungsi diastolik
o disfungsi sistolik
o gangguan irama
o ketidakseimbangan antara preload dan afterload.

Keadaan ini membahayakan jiwa dan memerlukan terapi SEGERA
                                       Clinical signs: Shock, hypoperfusion,
                                  Congestive heart failure, acute pulmonary edema
                                                 Most likely problem ?




 Acute pulmonary edema                  Volume problem                Pump problem            Rate problem



1st – Acute pulmonary edema          Administer :
• Furosemide iv 0.5 – 1.0 mg/kg      • Fluids                                              Bradicardia Tachycardia
                                                                          Blood
• Morphine iv 2 – 4 mg               • Blood transfusions                                 See algorithm See algorithm
                                                                        Pressure ?
• Nitroglycerin SL                   • Cause-specific interventions
•Oxygen/intubation as needed         Consider vasopressors




Systolic BP          Systolic BP              Systolic BP              Systolic BP                 Systolic BP
BP defines 2nd       < 70 mmHg                70 to 100 mmHg           70 to 100 mmHg              > 100 mmHg
Line of action       Signs/symptoms           Signs/symptoms           No sign/symptoms
(see below)          of shock                 of shock                 of shock



                                                                                     Dedicated to mykynaocca
                                                                                         Dedicated to mykynaocca



Systolic BP            Systolic BP              Systolic BP                   Systolic BP            Systolic BP
BP defines 2nd         < 70 mmHg                70 to 100 mmHg                70 to 100 mmHg         > 100 mmHg
Line of action         Signs/symptoms           Signs/symptoms                No sign/symptoms
(see below)            of shock                 of shock                      of shock




           • Norepinephrine iv           • Dopamine iv                   • Dobutamine iv         •Nitroglycerin iv
             0.5 – 30 mcg/min             5 – 15 mcg/kg/min                2 – 20 mcg/kg/min     10 – 20 mcg/min
                                                                                                 Consider
                                                                                                 •Nitroprusside iv
                                                                                                 0.1-5 mcg/kg/min


          2nd - Acute pulmonary edema
  • Nitroglycerin / nitroprusside if BP > 100mmHg
  • Dopamine if BP 70 – 100 mmHg, signs/symptoms of shock
  • Dobutamine if BP > 100 mmHg, no signs/symptoms of shock


                                        Further diagnostic / therapeutic consideration
                                        • Pulmonary artery catheter
                                        • Intra-aortic balloon pump
                                        • Angiography for AMI / ischemia
                                        • Additional diagnostic studies
Dedicated to mykynaocca
AHF dapat menunjukkan 1 dari beberapa kondisi klinik sebagai berikut :

1. Gagal jantung kongestif akut dengan tanda dan gejala AHF yang ringan dan tidak
   memenuhi kriteria cardiogenic shock, pulmonary oedema atau hypertensive crisis.

2. Hypertensive AHF : tanda dan gejala gagal jantung disertai tekanan darah yang tinggi
   dan radiologis thorax menunjukkan edema paru akut.

3. Edema Pulmo (verified by chest X-ray) disertai severe respiratory distress, dengan ronki
   basah diseluruh paru dan orthopnoe, dengan saturasi O2 biasanya < 90 % pada suhu
   ruangan sebelum terapi.

4. Syok Kardiogenik : keadaan dimana terjadi hipoperfusi jaringan yang diakibatkan oleh
   gagal jantung.
   Tidak ada definisi yang jelas mengenai parameter hemodinamik namun biasanya
   ditandai dengan : penurunan TD (systolic BP <90 mmHg atau MAP Turun
   >30 mmHg) & atau Oliguria (<0.5 ml/kg/h), with a pulse rate >60 b.p.m. dengan atau
   tanpa kongesti organ.

5. High output failure biasanya pada keadaan : high heart rate (caused by arrhythmias,
   thyrotoxicosis, anaemia, Paget's disease, iatrogenic or by other mechanisms),dengan
   perifer hangat, kongesti paru dan kadang2 dengan tekanan darah yang rendah.

6. Right heart failure ditandai dengan syndrome low output dengan peningkatan JVP,
   hepatomegali dan hipotensi.                                           Dedicated to mykynaocca
      Medical treatment                                                        Dedicated to mykynaocca
      1. Morphine , jika ingin diambil efek sedasi
      2. Vasodilators in the treatment of AHF (first line terapy)
      3.Calcium antagonists TIDAK DIREKOMENDASIKAN
      4. ACE-inhibitors TIDAK DIINDIKASIKAN untuk stabilisasi
        awal.
      5. Diuretik
      6. Inotropik


Indications and dosing of vasodilators in AHF

Vasodilator      Indication                         Dosing                     Main side      Other
                                                                               effects


Glyceryl                                                                                      Tolerance on
trinitrate, 5-   Acute heart failure, when blood    Start 20 µg/min,           Hypotension,   continuous
mononitrate      pressure is adequate               increase to 200 µg/min     headache       use
                                                                                              Tolerance on
Isosorbide       Acute heart failure, when blood    Start with 1 mg/h,         Hypotension,   continuous
dinitrate        pressure is adequate               increase to 10 mg/h        headache       use
                                                                               Hypotension,
                 Hypertensive crisis, cardiogenic                              isocyanate     Drug is light
Nitroprusside    shock combined with intoropes      0.3–5µg/kg/min             toxicity       sensitive
                 Acute decompensated heart          Bolus 2 µg/kg + infusion
Nesiritidea      failure                            0.015–0.03 µg/kg/min       Hypotension
                   Dedicated to mykynaocca




Acute Respiratory Distress
       Syndrome
         (ARDS)
                                                    Dedicated to mykynaocca


DEFINISI
American – European Consensus Conference Statement 1994 :
ARDS : suatu sindrom inflamasi dan peningkatan permeabilitas yang
       disertai adanya gambaran klinik, radiologi, dan gangguan
       fisiologi yang tidak dapat diterangkan oleh peningkatan
       tekanan atrium kiri atau tekanan kapiler paru.


Tanda khas :
       - Injury paru akut.
       - Oedema paru nonkardiogenik.
       - Hipoksia berat
                                              Dedicated to mykynaocca
PATOGENESIS


• Pada keadaan normal terdapat keseimbangan antara tekanan
  onkotik dan hidrostatik antara kapiler paru dan alveolar.
• Teraktivasinya kaskade inflamasi yang berasal dari suatu fokus
  kerusakan jaringan tubuh.
• Neutrofil yang teraktivasi akan melepaskan toksin / sitokin.
• Sebagai hasilnya: kerusakan endotel → Peningkatan permeabilitas
  kapiler alveoli.
• Alveoli penuh eksudat kaya protein, banyak neutrofil dan sel
  inflamasi → membran hialin
• Pada tahap awal terjadi peningkatan kandungan cairan jaringan
  interstisial antara kapiler dan alveoli
Dedicated to mykynaocca
Kriteria diagnosis ARDS :                           Dedicated to mykynaocca
-   Kondisi penyerta yang dapat diidentifikasi.
-   Onset : akut.
-   Pulmonary artery wedge pressure ≤ 18 mmHg atau tidak terbukti
    adanya hipertensi atrium kiri.
-   Radiologi :infiltrat bilateral.
                                                  N = PaO2 / FiO2 ± 500.
-   Injury paru akut : PaO2 / FiO2 ≤ 300
-   ARDS : PaO2 / FiO2 ≤ 200

Kriteria Diagnosis:
1. Riwayat pencetus.
2. Hipoksemia refrakter dengan terapi oksigen (PaO2/FiO2 <200)
3. X Foto thorak : infiltrat bilateral difus.
4. Tidak ada gejala edema paru kardiogenik dan tekanan baji ≤
   18 mmHg.
   Pada ARDS nilai AaDO2 >300.
                                         Dedicated to mykynaocca




FAKTOR RISIKO

Direct lung injury             Indirect lung injury
Pneumonia                      Sepsis
Aspirasi of gastric contents   Multiple trauma
Pulmonary contusion            Multiple blood transfusion.
Fat emboli                     Cardiopulmonary bypass
Inhalation injury              Burns
Near-drowning                  Acute pancreatitis
Reperfusion pulmonary edema    Drug overdose
                                                                  Dedicated to mykynaocca

GAMBARAN KLINIK
12 – 24 jam pertama
- Takipnea.
- Takikardi.
- Alkalosis respiratorik
- Proses inflamasi : Gg. Perfusi dan pintas intrapulmonar, hipoksia berat,
                    Penurunan rasio PaO2/ Fio2.

48 jam
Infiltrat paru diffuse dan cepat terjadi gagal nafas
RADIOLOGI
Rontgen thoraks : beda dg oedema paru kardiogenik :
     - Tidak terdapat kardiomegali.
     - Sering tdp efusi pleura.
     - Kadang Fibrosis.
TATA LAKSANA :                                   Dedicated to mykynaocca


1. Mengobati penyakit dasarnya
2. Penatalaksanaan suportif
o Continuous positive airways pressure (CPAP).
  Tidak boleh terlalu tinggi→ trauma.
  Diberikan dengan tidal volume 8-9 ml/kgbb.
o Management cairan dan hemodinamik
   Restriksi cairan: ↓ edema pulmo.
   Keseimbangan antara tata laksana ARDS dan volume intravaskuler.
o Terapi surfaktan
o Vasodilator pulmonal : NO inhalasi
o Glukokortikoidfase akut.
   Belum dilakukan secara rutin/jangka lama:
   karena peningkatan resiko infeksi.
                                                        Dedicated to mykynaocca
KOMPLIKASI PENATALAKSANAAN ARDS.
KOMPLIKASI                           PENCEGAHAN

Leher/toraks
 Stenosis trakea,gg.pita suara       Identifikasi wkt trakeostomi
 Pneumonia ventilator                Elevasi kepala,suction.
GIT
 Perdarahan GIT                      Propilaksis stress ulcer
Barotrauma
 Pneumothaoraks,pneumomediastinum,   Batasi plateu pressure
 Pneumoperitoneum,emboli udara
Cardiac/hemodinamik
 Hipotensi                           Batasi diuretik,batasi PEEP berlebih.
Vaskuler
 Kerusakan mekanik                   Hati 2 teknik line placement.
Lain – lain
 Sedasi berlebihan                   Titrasi obat sedatif sesuai skor sedasi
 paralisis                           Monitor tanda paralisis secara kontinu
              Dedicated to mykynaocca




KOMPLIKASI AKUT DM
                                                                Dedicated to mykynaocca
                                KOMPLIKASI AKUT DM


                     LIFE THREATENING METABOLIC DISORDERS
                                  (KEGAWATAN)



             HIPERGLIKEMI                                      HIPOGLIKEMI


                                                               • Edema cerebri
                                                               • Kerusakan SSP
KETOASIDOSIS         LAKTOASIDOSIS         HIPEROSMOLER




  •   Kontraktilitas miokard              • Syok hipovolemi
  •   Cardiac output                      • Trombo-emboli
  •   Tensi 
  •   Perfusi ke organ2 
  •   Respons vaskuler thd katekolamin 
  • Syok hipovolemi
                                 TERAPI
• KETOASIDOSIS                   • Insulin ( prioritas pembahasan )
• HIPEROSMOLER                   • Lain-lain :
• LAKTOASIDOSIS                              • Cairan
                                             • Elektrolit
                                             • Nutrisi
                                             • Antibiotika

      LABORATORIUM                    KAD                           HONK
Glukosa plasma (mg/dl)               > 250                           > 600
pH                                   < 7.3                           > 7.3
HCO3 serum (mEq/L)                    < 15                           > 20
Keton urine                            3+                             1+
Keton serum                   (+) pengenceran 1:2           (-) pada pengenceran 1:2
Osmolalitas serum (mOsm/Kg)        Bervariasi                         330
Natrium serum (mEq/L)              130 – 140                       145 – 155
Kalium serum (mEq/L)                 5–6                             4–5
BUN (mg/dl)                         18 - 25                         20 - 40
                                                        Dedicated to mykynaocca
                             50% i.v
 0.3 – 0.4 unit/KgBB
                             50% s.c

                            • s.c
            Tergantung
              sarana        • Continous        Banyak diminati
                              infusion           dalam praktek
                                                       efek terapi cepat
                                                       komplikasi minimal
                                                              • Hipoglikemi
• 0.1 u/kgBB/jam — me  insulin plasma — memenuhi             • Hipokalemi
                   (100 – 200 µ u/mL)    kapasitas maksimal
                                         reseptor insulin

• Glukosa  (< 50-100 mg/dl)  dosis  (2x)

• Dosis  s/d 100 u/jam  + kortikosteroid
                            (menekan resist. Insulin)

• Glukosa  (250 mg/dl)  dosis  50%     • mencegah hipoglikemi
                         + dextrose       • menekan ketoasidosis
                                           Dedicated to mykynaocca




                                           Sudah dapat makan
DEHIDRASI             REHIDRASI
                                              Seperti biasa
            Koreksi

                      Sliding Scale
                         @ 4 jam           • Short acting
                            s.c              3x / hari
                                             30 menit sebelum
                • > 300 mg/dl      20 u
                                             porsi makan utama
                • 251 – 300 mg/dl  15 u
                • 201 – 250 mg/dl  10 u   • Intermediate acting
                                             malam hari
                • 150 – 200 mg/dl  5 u
                                             15 – 20 unit
                • < 150 mg/dl        -
                 Dedicated to mykynaocca




INSULIN IN CRITICALLY
          ILL
                     CRITICALLY ILL


↑ Glucose                                                 ↓ Glucose
   uptake           Disruption of glucoregulation
                     Increase gluconeogenesis               uptake
(Brain, RBC,                                             (Skelt muscle,
  Wounds)                Insulin resistance
                                                             Heart)


                         Hyperglycemia


    < 215 mg%,                                      DM with severe
                          Up to 200 mg%
    DM with AMI                                     hyperglycemia
                          Can be tolerated


  Improve outcome                             ↑ post op infection
                          Glycemic control



       Strict glycemic control                 110 - 200 mg%
              <110 mg%

                                               Harmful to vital
 Reduce morbidity
                                               organ & system

Halved decrease                       Reduce mortality
                         Decrease
Blood stream infection   prolonged    Overall ICU mortality
Prolonged inflammation   ventilator   8 to 4.6%
HD/HF in ARF
                                      Los > 5 days mortality
Polyneuropathy
                                      20.2 to 10.6%
Transfusion
• Insulin treatment:
   – Continuous infusion
   – The dose adjustment: titration algorithm
   – Blood glucose measurement every 1 to 2 hr until the target
     was reached within 12 to 24 hr, and then every 4 hr, unless
     steep falls or rises, hourly control after each dose adjustment
   – To avoid fluctuation in blood glucose levels → Intravenous
     glucose by infusion pump
   – To avoid hypoglycemia → the dose of insulin will reduce or
     stop during interruption of tube feeding
     Intensive insulin therapy (Target BG 80-110 mg%)

• Initiation of insulin infusion and
  Initial stabilization of blood glucose level
 BG > 110 – 220 mg%                              BG > 220 mg%
   Insulin 2 IU/hr                               Insulin 4 IU/hr
                         BG > 140 mg%
                        Insulin ↑1-2 IU/hr

                       BG 121 – 140 mg%
                       Insulin ↑0.5-1 IU/hr

                        BG 111 – 120 mg%
                      Insulin ↑ 0.1-0.5 IU/hr

                        BG 80 – 110 mg%
                        Insulin unaltered
                 Intensive insulin therapy

• Dose adjustment after initial stabilization (Van den Bergh)

           BG decrease by >50% → reduce insulin to half


 BG 61 - 80 mg% → Insulin was reduced depend on previous BG
                 Check BG within next hour


     BG 40 – 60 mg% → Stop Insulin !!! Assure glucose intake
                  Check BG within next hour


    BG < 40 → Stop Insulin !!! Assure adequate glucose intake
       Give glucose 10g bolus, check BG within next hour
                  Intensive insulin therapy
• Dose adjustment after initial stabilization (ICU PJN Harapan Kita)

           BG decrease by > 50% → reduce insulin to half


  BG 61 - 80 mg% → Insulin was reduced depend on previous BG
                  Check BG within next hour


   BG 51 – 60 mg% (Non DM)                    BG ≤ 60 mg% (DM)
         Stop Insulin !                          Stop Insulin !
     Assure glucose intake                  Assure glucose intake
   Check BG within next hour              Give Glucose 10 g IV bolus
                                         Maintained BG at 81-110 mg/dl
                                          Check BG within next hour
   BG ≤ 50 mg/dl (Non DM)
        Stop Insulin !!!
Assure adequate glucose intake
  Give glucose 10 g IV bolus,
  Check BG within next hour
                 Intensive insulin therapy


• Discharge from ICU
• Less strict control (BG < 200 mg%)

Previously, non insulin requiring    Previously, insulin requiring



 Normoglycemia by receiving         Required insulin to maintain BG
      insulin < 2 IU/hr               <200 mg% (preexisting DM)


          Stop insulin              Continue insulin to maintain BG
                                              <200 mg%
     Strict maintenance of                            Insulin
        normoglycemia           with




                     Reduce mortality      Anti inflammatory effect
Improvement of:
                                           (suppression of cytokine
Coagulation and      Reduce morbidity
                                           production or signaling
fibrinolysis
                     Bacteremia
                                           Anabolic
Macrophage funct.    Inflammation
                     Polyneuropathy
                     Anemia
                     Acute RF

            Prevention of hyperglycemia was most significantly
         related to the outcome benefit of intensive insulin therapy
Strict maintenance                    Moderate
of normoglycemia         VS         hyperglycemia
  (80 – 110 mg%)                   (110 – 150 mg%)


Reduce mortality
Reduce morbidity
                                    High risk ICU
Bacteremia                        complication and
Polyneuropathy                         death
Anemia
Acute Renal Failure

    Moderate hyperglycemia was associated with mortality
                       and morbidity
           Dedicated to mykynaocca




KRISIS TIROID
 Trias kecurigaan krisis:

a. Menghebatnya tanda toksikosis
b. Menurunnya kesadaran dan
c. Hiperpireksia

Faktor risiko
 Infeksi sistemik
 Dalam keadaan toksis
 Stres metabolik ( infark miokard akut, stroke )




KRISIS TIROID
    Manifestasi krisis tiroid  penampakan tanda & gejala tirotoksikosis yang
     lebih berat.
    Penderita krisis tiroid, mempunyai riwayat penyakit tiroid sebelumnya dan
     pengobatan kurang / tidak adekuat.
    Adanya faktor pencetus ( biasanya infeksi )
 Kriteria diagnostik untuk Krisis Tiroid
 Disfungsi pengaturan panas                            Disfungsi kardiovaskuler
 Suhu       99- 99.0                            5      Takikardi       99-109                      5
           100-100.9                           10                     110-119                     10
           101-101.9                           15                     120-129                     15
           102-102.9                           20                     130-139                     20
           103-103.9                           25                       >140                      25
              >104.0                           30      Gagal jantung
 Efek pada susunan saraf pusat                         Tidak ada                                   0
 Tidak ada                                      0      Ringan (udem kaki)                          5
 Ringan (agitasi)                              10      Sedang ( rhonchi basal)                    10
 Sedang (delirium,psikosis,letargi berat)      20      Berat (udem paru)                          15
 Berat (koma,kejang)                           30
 Disfungsi gastrointestinal-hepar                       Fibrilasi atrium
 Tidak ada                                       0      Tidak ada                                  0
 Ringan (diare, nausea/muntah/nyeri perut)      10      Ada                                       10
 Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas)         20      Riwayat pencetus
                                                        Negatif                                    0
                                                        Positif                                   10
Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly suggestive, 25-44 suggestive of impending storm, di
bawah 25 kemungkinan kecil.
                                                                    Dedicated to mykynaocca
Indeks utk status fungsi tiroid :
Indeks Wayne
Gejala               Skor Y / N                   Tanda               Skor Y / N
Sesak bila bekerja             +1                      Kelenjar tiroid teraba      +3 / -3
Berdebar-debar                 +2                      Bising kelenjr tiroid       +2 / -2
Kelelahan                      +2                      Exopthalmus                 +2
Lebih suka udara panas                 -5              Kelopak mata ketinggalan    +1
Lebih suka udara dingin        +5                      Gerakan hiperkinetik        +4 / -2
Keringat berlebihan            +3                      Tangan panas                +2 / -2
Keguguran                      +2                     Tremor halus jari             +1
                                                       Tangan basah                +1 / -1
Nafsu makan bertambah           +3                     Fibrilasi atrium             +4
Nafsu makan berkurang                  -3             Nadi teratur :
BB naik                                -3                < 80 x / mnt                    -3
BB turun                        +3                       80-90 x / mnt              0     0
                                                          > 90 x / mnt              +3
Nilai < 10 : eutyroid, Nilai 10 – 19 : meragukan, Nilai > 20 : HIPERTIROID



Indeks lain : New Castle
                                                Dedicated to mykynaocca


The Eye Sign :
1. Joffroey    : kulit dahi tdk dpt mengkerut saat melihat obyek yg
                 bergerak keatas.
2. Darlympe : Retraksi kelopak mata atas ( membelalak )
3. Stelwag     : Mata jarang berkedip
4. Moebius     : Kelemahan akomodasi
5. Von Graefe : Kelopak mata terlambat turun dibanding bola mata
6. Rusenbach : Tremor kelopak mata sewaktu mata tertutup.

Pemberton’s Sign :
Bila kedua tangan diangkat keatas, struma akan menekan vasa shg
terbentuk bendungan darah didaerah muka & otak, shg penderita
pusing – pusing sampai sinkop.
PRINSIP PENGOBATAN :                              Dedicated to mykynaocca
1.  Koreksi Hipertiroidisme
2.  Normalkan mekanisme homeostasis yg terganggu ( ci,elekt )
3.  Obati faktor pencetus
Secara rinci :
o    Umum : Cairan rehidrasi dan koreksi elektrolit, kalori, vitamin, oksigenasi.
o    Koreksi hipertiroidisme dg cepat :
     - Blok sintesis ho tiroid : PTU dosis besar ( loading dose 600 – 1000 mg ) diikuti
       200 mg tiap 4 jam dg dosis total sehari 1000 – 1500 mg. Cara pemberian :
       DI GERUS
     - Blok keluarnya simpanan ho tiroid : LUGOL ( 10 tts tiap 6-8 jam ) atau SSKI
       ( Kalium Yodida pekat ) 5 tts tiap 6 jam. Jk ada NaI : injeksi 1 gr/8-12 jam
     - Hambat konversi T4 mjd T3 diperifer : Propanolol 20 – 40 mg/6 jam
o    Hidrokortison dosis stres ( 100 mg/8 jam atau Dexametason 2 mg/6jam). Alasan
     : tjd def steroid relatif
o    Antipiretik : Acetaminofen. NO ASPIRIN ok akan berkompetisi dg ho tiroksin utk
     berikatan dg TBG shg meningkatkan kadar T4 ( tiroksin ) bebas
o    Jk ada AF : digoksin
o    Obati fc pencetus
Dg pengobatan adekuat : 12 – 24 jam akan alami perbaikan ( suhu,frek nadi turun,
kesadaran membaik ). Membaik dlm waktu 5 – 7 hari.
                                  Dedicated to mykynaocca




              Koma miksedema
( as severe form of prolonged hypothyroidism )
                                        Dedicated to mykynaocca
                   Komplikasinya :
                        Koma
                      Hipotensi
                    Hipoventilasi
                    Gagal jantung
                  Kelainan elektrolit
                      Hipotermi
                       Bradikardia
                     Hiponatremia
                    Hipoglikemia


PENCETUS :
• Infeksi sistemik berat
• Paska pembedahan
• Efek samping obat narkotika
• Akibat obat hipnotika
                                       Dedicated to mykynaocca
                  Penanganan
                koma miksedema
• Dosis permulaan : LTiroksin 300 – 500 ug intra
  vena
• Dosis pertahanan :50 - 100 ug L T4 @ hari
• Karena konversi T4 ke T3 gagal pada keadaan
  berat ini, berikan L T3 : 12,5 ug intra vena setiap
  6 jam
• Atasi dehidrasi dan kelainan elektrolit
• Atasi infeksi dan pemberat
           Dedicated to mykynaocca




OBAT- OBATAN
 RESUSITASI
                                                          Dedicated to mykynaocca
                             EPINEPHRINE
       Meningkatkan :
       • Resistensi vaskuler sistemik
       • TD diastolik & sistolik
       • Electrical activity in the myocardium
       • Coronary and cerebral blood flow
       • Strength of myocardial contraction
       • Myocardial oxygen requirements
       • Automaticity

       INDIKASI :
        Cardiac arrest from : VF or Pulseless VT unresponsive to initial
         countershocks, asystole, PEA
        Symptomatic bradycardia

DOSIS & CARA PEMBERIAN :
o 1 mg IV, repeated every 3-5 minutes
o During cardiac arrest and symptomatic bradycardia profound hypotension :
  continuous infusion, 30 mg Epinephrine HCl added to 250 mL of normal saline
  or D5W to run 100mL/h and titrating to desired haemodynamic end point
                                                                Dedicated to mykynaocca
                                   ATROPINE

 A parasympatholytic drug
 Enhances both sinus node automaticity and AV conduction via its vagolytic action

INDIKASI :
• Initial therapy for symptomatic bradycardia
• In 1st degree AV block, Mobitz type I AV block and brady-asystoloc cardiac arrest :
  excessive vagal stimulation.

DOSIS & CARA PEMBERIAN :
 Without cardiac arrest : 0.5 – 1 mg,IV. Repeated at 5 minutes interval.
 Brady-asystolic cardiac arrest : 1 mg IV. Repeated every 3 – 5 minutes.

HATI - HATI :
• Induce tachycardia
• Administered with caution in the setting of myocardial infarction
• Excessive doses can cause : anti-cholinergic syndrome of delirium, tachycardia,
  come, flushed, hot skin and blurred vision
                                    LIDOCAINE                      Dedicated to mykynaocca
 Suppresses ventricular arrhythmias by decreasing automaticity
 Terminates re entrant ventricular arrhythmias
 Elevates the fibrillation threshold

INDIKASI :
 Ventricular ectopy, wide complex tachycardias, ventricular tachycardia and VF.
 Pulseless VT and VF that is refractory to electrical therapy and epinephrine.
 Patient with significant risk factors for malignant ventricular arrhythmia.
 Routine prophylactic Lidocaine therapy in patient with AMI can no longer be
  recommended.

DOSIS & CARA PEMBERIAN :
 Initial dose : 1,0 – 1,5 mg / kg I.V. bolus
 Via ETT : 2 – 2,5 x IV dose
 Second bolus : 0,5 – 0,75 mg / kg after 10`
 Additional bolus : 0,5 – 0,75 mg/kg every 5 ` -10` (if arrhythmia persists), until total
  dose: 3 mg/kg.
 Continuous iv infusion: 2-4 mg/min (spontaneous circulation).


HATI - HATI :
• Neurological change
• Myocardial & circulatory depression
                                                               Dedicated to mykynaocca
                                ADENOSINE

 Slows conduction through the AV node
 Interrupts AV nodal re entry pathways
 Restores normal sinus rhythm in patients with PSVT
 Short-lived pharmacologic response

INDIKASI :
 Terminating SVT that involve a re-entry pathways including the AV node



DOSIS & CARA PEMBERIAN :
 Initial dose : 6 mg rapid bolus over 1-3” followed quickly by 20 ml saline flush
 Repeat dose : 12 mg, if no response within 1 – 2 minutes
 Patients taking theophylline are less sensitive

HATI – HATI :
• Flushing, dyspnea, chest pain ( usually resolve within 1 – 2 minutes )
• Transient bradycardia and ventricular ectopy
• Produce few hemodynamic effects
                                                                  Dedicated to mykynaocca
                                 VERAPAMIL
•   Inhibits slow channel activity on cardiac and vascular smooth
    muscles
•   Slows conduction & prolongs refractoriness in the AV node
•   Slows the ventricular response to atrial flutter and fibrillation
•   Potent direct negative chronotopic and negative inotropic


INDIKASI :
 Terminates SVT by direct effects on the AV node
 Slows ventricular response to atrial flutter and fibrillation

DOSIS & CARA PEMBERIAN :
• Initial dose : 2,5 – 5 mg bolus over 1-2 minutes,slowly
• Repeat dose : 5 – 10 mg in 15-30 minutes after first dose
• 5 mg bolus, every 15 minutes, until response or total dose 30 mg

HATI – HATI :
• Atrial flutter / fibrillation with WPW syndrome
• VT , may induce hypotension or VF

• Hypotension , A-V block
                             AMIODARONE                   Dedicated to mykynaocca

     Effective for supraventricular arrhythmia, ventricular arrhythmia
     Ventricular rate control
     Pharmacological cardioversion
     Alter conduction through accessory pathway

•    Adjunct to electrical cardioversion of refractory PSVT ( II a)

•    Pharmacological cardioversion of atrial fibrillation ( II a)

•    Atrial tachycardia ( II b)

INDIKASI :
• Ventricular rate control of rapid atrial arrhythmia in patients
  with severely impaired LV function, and in patients with
  accessory pathway conduction.
• Cardiac arrest with pulseless VT or VF ( after defibrillation and
  epinephrine )
• hemodinamically stable VT
• polymorphic VT
• Wide-complex tachycardia of uncertain origin
                                  AMIODARONE
DOSIS & CARA PEMBERIAN :

 Initially, 150 mg. I V. over 10 minutes,Repeated 150 mg, as necessary, for recurrent or
  resistant arrhythmia
 Followed by 1 mg / min infusion (6 hrs). Then, 0,5 mg / min
 Max. daily dose : 2 grams

In cardiac arrest due to pulseless VT or VF :
o Initially , 300 mg, rapid infusion, diluted in 20-30 ml saline or D5W.
o Repeated, 150 mg for recurrent or refractory VT/VF.
o 1 mg / min ( 6 hrs ), then 0,5 mg/min. Max. daily dose: 2 grams



HATI – HATI :
- Hypotension
- Bradicardia
- Heart block




                                                                 Dedicated to mykynaocca
                                                 Dedicated to mykynaocca
                           VASOPRESSIN

•   Non-adrenergic peripheral vasoconstrictor

•   Half-life 10 – 20 minutes (longer than epinephrine)

•   During CPR increases coronary perfusion pressure, vital organ
    blood flow, VF median frequency, cerebral oxygen delivery



INDIKASI :
Shock-refractory VF ( II b)

DOSIS & CARA PEMBERIAN :
40 U, I.V. single dose, 1 time only
                              Sod. Bicarbonate              Dedicated to mykynaocca

 Buffer agent
 CO2 generated, during CPR when the transport of CO2 to and from the lung is
 decreased

INDIKASI :
Tissue acidosis resulting acidemia during cardiac arrest and CPR, it depends on the
duration of cardiac arrest and the level of blood flow during CPR

DOSIS & CARA PEMBERIAN :
• 1 mEq/kg, I V bolus as initial dose
• Give half dose every 10 minutes.
• Check acid base status with blood gas analysis
• May be administered by continuous infusion: use 5% NaHCO3
  solution

HATI – HATI :
• PCO2 should be emphasized
• Negative inotropic
• Hypernatremia and hyperosmolality
                                                   Dedicated to mykynaocca
                          DOPAMINE

•   Low dose (1-2 microgram/kg/min) : stimulate dopaminergic
    receptors to produce cerebral, renal and mesenteric
    vasodilation but venous tone is increase

•   In dose 2 – 10 microgram/kg/min : increase cardiac output
    and only modest increase the systemic vascular resistance

At dose greater than 10 microgram/ kg/min: renal, peripheral arterial,
mesenteric and venous vasoconstriction with marked increase in
systemic vascular resistance, pulmonary vascular resistance and
further increase in preload.


INDIKASI :
 Significant hypotension in the absent of hypovolemia

 Hypotension occurs with symptomatic bradicardia, or after return to
  spontaneous circulation
                                 DOPAMINE                     Dedicated to mykynaocca




 Initial rate of infusion is 1–5 microgram/ kg/min, the infusion rate maybe increased
  until BP, urine output improve
 Final dose range : 5 – 20 microgram/ kg/min
 Use volumetric infusion pump to ensure precise flow rate.


HATI – HATI :
• Increased HR may induce arrhythmia
• Even at low doses can exacerbate pulmonary congestion and compromise cardiac
  output
• Nausea and vomiting are frequent side effects especially in high dose
• Cutaneous tissue necrosis if extravasation
• Inactivated in alkaline pH; do not added to solution containing sodium bicarbonate
• Aminophyline, phenytoin and sodium bicarbonate can be administered over a short
  period through the same venous catheter.
                           DOBUTAMINE                Dedicated to mykynaocca
•   Inotropic effect ; increases cardiac output
•   Decrease peripheral vascular resistance
•   Less induces tachycardia than dopamine or isoproterenol
•   Increase renal and mesenteric blood flow by increasing cardiac output
•   Combination with Dopamine


INDIKASI :
• Pulmonary congestion with low cardiac output
• Hypotensive patients with pulmonary congestion
• Left ventricular dysfunction that can not tolerate vasodilators

DOSIS & CARA PEMBERIAN :
• Should be mixed in D5W or normal saline
• Dose range : 2 – 20 microgram/kg/minute

HATI – HATI :
• May cause tachycardia, arrhythmia, fluctuation in BP
• Can provoke myocardial ischemia
                           MORPHIN SULPHATE                Dedicated to mykynaocca

•   Reduce anxiety
•   Reduce pain and ischemia
•   Increase venous capacitance
•   Decrease systemic vascular resistance
•   Lead to reduced oxygen demands, less ischemia and infarct
    extension

INDIKASI :
o Pain and anxiety associated with AMI
o Acute cardiogenic pulmonary edema

DOSIS & CARA PEMBERIAN :

o 1-3 mg, at frequent intervals as often as every 5 min.
o GOAL : eliminate pain

HATI – HATI :
 Respiratory depressant
 Excessive narcosis can be reverse by : Naloxone ( 0.4 – 0.8 mg )
 Hypotension and inappropriate heart rate response
                                                         Dedicated to mykynaocca
                          NITROGLYCERIN
•   Decrease the pain of ischemia
•   Increase venous dilation
•   Decrease venous blood return to the heart
•   Decrease preload and oxygen consumption
•   Dilates coronary arteries
•   Increase cardiac collateral flow

DOSIS & CARA PEMBERIAN :
• Sublingual: 0.3 – 0.4 mg, repeat every 5 min.
• Spray inhaler, repeat every 5 min.
• I.V. infusion : 10 – 20 microgram/min; increase by 5 – 10
  microgram/min every 5 – 10 min.
• Goal : pain relief and lowered blood pressure.

HATI – HATI :
 Extreme caution if systolic < 90 mmHg.
 MAP decreases to 10% if the patient normotensive, 30% if the patient
  hypertensive.
 Headache, blood pressure drop, syncope, tachycardia.
 Right ventricular infarction
                                                          Dedicated to mykynaocca
                              ASPIRIN
•   Anti-platelet aggregation
•   Block the formation of thromboxane A2
•   Reduce overall mortality from acute MI
•   Reduce nonfatal reinfarction
•   Reduce nonfatal stroke


KAPAN DIBERIKAN :
• As soon as possible !
• Standard therapy for all patients with new pain suggestive of acute M I
• Give within minutes of arrival


DOSIS & CARA PEMBERIAN :
160 – 320 mg tablet, as soon as possible
Emergency or pre-hospital
            Dedicated to mykynaocca




RKP / CPR
                             Dedicated to mykynaocca

            CPR
              |
  pijat jantung 100 x pm
    nafas 12 x pm atau
      sinkronisasi 15:2
  (satu atau dua penolong)
           |
   pasang monitor ECG
       siap DC-shock
       |           |
    VF/VT       Asystole / PEA
       |           |
DC shock     CPR terus 3 mnt
                                 Dedicated to mykynaocca



                DEFIBRILATION



                DC shock
Un - Synchronized        Synchronized


VF / VT Pulseless         AF - SVT
Asystole-withness


                           kardioversi
                        Dedicated to mykynaocca



PERSIAPAN ALAT / OBAT


1. Mesin DC shock
2. EKG – monitor
3. Jelly elektrode
4. Alat / obat resusitasi
5. Oksigen
6. Peralatan suction dengan
    kateter suction
                                    Dedicated to mykynaocca


        Cardiac arrest = carotis (-)
                    check ECG
• VF / VT pulseless = ada gelombang khas
  – shockable rhythm, harus segera DC-shock

• Asystole = ECG flat, tak ada gelombang
  – UN-shockable

• PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG
  normal
  – UN-shockable
                  Asystole (ECG flat)
         PEA (ECG ada kompleks tetapi carotis (-)
                               |
                      CPR 3 menit
                     Intubasi, iv line,
                adrenalin 1 mg / 3-5 menit
                    1-1-1 / 1-3-5 mg
                               |
                 |                             |
     Asystole / PEA                        ROSC
                           ( Recovery of   Spontaneous Circulation )


CPR 3 mnt                      |                       |
                          bradycardia               normal

    atropin 1-1-1 sp 3 mg / obat klas IIa          Dedicated to mykynaocca
                                   Dedicated to mykynaocca

    Cardiac arrest = carotis (-)

         Asystole

= ECG flat,
    tak ada gelombang


– UNshockable
– CPR + adrenalin
   (+atropin?)
– ROSC < 10%
  ( Recovery of Spontaneous
  Circulation )
                                       Dedicated to mykynaocca
                    PEA =
                    EMD
     • ada gelombang mirip ECG normal
        – TETAPI nadi carotis tidak teraba
        – terapi sama seperti Asystole




P-ulseless                               E-lectro
E-lectrical                              M-echanical
A-ctivity                                D-issociation
VT / Ventricular Tachycardia
                |
      |                  |
  carotis (+)       carotis (-)


   Lidocain
                     DC shock
 1 mg/kg iv
                     200 Joules
    cepat


                             Dedicated to mykynaocca
                                           Dedicated to mykynaocca

             VF / VT pulseless
• Bentuk gelombang khas
   –   shockable, harus segera DC-shock
   –   CPR menunggu DC-shock, CPR saja sukar ROSC
   –   DC-shock < 5 mnt bisa mencapai > 50% ROSC
   –   tanpa DC-shock akan memburuk jadi asystole




VT = Ventricular Tachycardia   VF = Ventricular Fibrillation
                 DC shock

    1. Switch ON
    • Oles paddles dengan jelly
      ECG tipis rata



    • Pasang paddles pada posisi
      apex danparasternal
      (boleh terbalik)




Dedicated to mykynaocca
                                         Dedicated to mykynaocca
2. Charge 200 Joules        (Non-
   synchronized)                    DC shock
• Perintahkan :
   Awas semua lepas dari pasien!
    – nafas buatan berhenti dulu
    – bawah bebas, samping          sternum
      bebas, atas bebas, saya
      bebas!
                                              apex
3. Shock!!
   (tekan dua tombol paddles
   bersama)                               siap charge lagi
                                          bila irama
• Biarkan paddles tetap
                                          masih
   menempel dada, baca ECG                shockable
                                           Dedicated to mykynaocca

                 DC shock 200 Joules
             |                        |
      masih VF/VT           ROSC carotis (+)
              |                      |
      200/300 Joules      pertahankan oksigenasi
              |      ROSC      pertahankan tensi
      masih VF/VT
              |      ROSC
         360 Joules
              |      ROSC
        masih VF/VT
               |
CPR 1 menit, intubasi, iv line, adrenalin 1 mg
intravena, intra-trachea, intra-osseus
                                            RESUME
DC shock 200 - 200/300 - 360 Joules
                     |
                masih VF/VT
                     |
             CPR 1 menit, intubasi,
             iv line, adrenalin 1 mg
                     |             ROSC
    DC shock 360 - 360 - 360 Joules
                     |             ROSC
              masih VF/VT
                     |
   CPR 1 menit, adrenalin 1 mg, obat klas IIa
            |               ROSC
      Masih VF/VT
           |
                                Dedicated to mykynaocca
                                                 Dedicated to mykynaocca

Adrenalin, Atropin, Lidocain, Vasopresin
     •   Intra-venous
     •   Intra-tracheal / trans-tracheal
          – dosis 2-3 x intravena
     •   Intra-osseus
     •   TIDAK intra-cardial
          – menghentikan pijat jantung
          – sukar pastikan intra-ventrikuler
               • kena miokard  nekrosis
               • kena a. coronaria  infark


             DRUGS

            • adrenalin 1-1-1 / 3-5 menit
            • atropin 1-1-1 / 3-5 menit
            • Na-bik hanya 1 mEq/kg dan paling
              akhir
                                        Dedicated to mykynaocca
cardiac arrest membandel ???

                          Hipoksia
             4H           Hipovolemia
                          Hiperkalemia
                          Hipotermia
                          Tamponade jantung
                          Tension pneumothorax
             4T           Thromboemboli paru
                          Toxic overdose
                               B-block, Ca-block
                               Digitalis, Tricyclic AD
             MA           Massive MI
                          Asidosis
         Dedicated to mykynaocca




GAGAL NAFAS
                                     Dedicated to mykynaocca
                  GAGAL NAPAS


• Gangguan signifikan kapasitas perubahan gas dalam
  sistem respirasi, bisa merupakan gagal oksigenasi
  dan gagal ventilasi (Praveen Kumar).
• Suatu keadaan yang mengancam kehidupan akibat
  tidak adekuatnya pengambilan 02 dan pengeluaran
  CO2.
• Ditandai dengan penurunan mendadak
  PaO2 < 50 mmHg, dan peningkatan mendadak
  Pa CO2 > 50 mmHg
                                                              Dedicated to mykynaocca
                                    Klasifikasi Gagal Napas

I. Gagal Napas Tipe I
  (Kegagalan oksigenasi, Hipoksia arterial)
  tergantung dari tekanan parsial 02 :
  1. Tek. Parsial O2 dalam udara respirasi
  2. venttilasi per menit
  3. Kuantitas darah yang melewati kapiler paru
  4. Saturasi O2
  5. Difusi membran alveoler
  6. Ventilasi-perfusi
     PaO2 < 60 mmHg

Penyebab gagal napas tipe I :
-       ARDS
-       Asma
-       Udema Paru
-       COPD
-       Fibrosis intersisial
-       Pneumonia
-       Pneumothoraks
-       Emboli Paru
-       Hipertensi Pulmonal
                                                                 Dedicated to mykynaocca
II. Gagal Napas Tipe II
Kegagalan Ventilasi = Hiperkapnia arteri
Peningkatan tekanan parsial CO2 dalam darah arteri (Pa CO2 > 46 mmHg)

Penyebab gagal napas tipe II :
-     Infark / perdarahan batang otak
-     Miastenia gravis
-     SGB
-     Multiple sklerosis
-     Flail Chest
-     Amiotropik lateralis sklerosis

Gagal Napas Tipe III
Kombinasi kegagalan oksigenasi dan kegagalan ventilasi (= kombinasi hipoksemia dan
hiperkarbia, PaO2 menurun dan PaCO2 menigkat).
Peningkatan perbedaan PAO2 – PaO2

Penyebab :
1.    ARDS
2.    Asma
3.    COPD

-
         Dedicated to mykynaocca




VENTILATOR
                                                      Dedicated to mykynaocca


 Ventilator ~ ventilasi
• Ventilasi = keluar masuknya udara dari atmosfer ke alveolus
• Ventilator = menghantarkan (delivery) udara/gas TEKANAN
                                        udara/gas
  POSITIF ke dalam paru
• Ventilasi semenit = TV x RR (frekuensi nafas )
                              (frekuensi nafas)
   – TV         cc/kgBB
          = 5-7 cc/ kgBB
                 kali/menit
   – RR = 10 –12 kali/ menit
• Compliance = Pengukuran dari elastisitas paru dan dinding
  dada
   – Nilai compliance mengekspresikan adanya perubahan volume
     akibat perubahan dari tekanan (pressure)
   – Compliance rendah = “Stiff lung” - edema paru, efusi pleura,
                                              paru,
     obstruksi,
     obstruksi, distensi abdomen dan pneumotoraks
   – Compliance tinggi = penurunan elastisitas resistensi pada inspirasi
     dan penurunan kemampuan mengeluarkan udara waktu ekspirasi
     (COPD)
                                            Dedicated to mykynaocca




Kriteria tradisional untuk bantuan ventilasi mekanik

PARAMETER           INDIKASI VENTILASI   NORMAL RANGE

Mekanik (RR)            > 35x/m            10-20x/m

TV (cc/kg)              <5                   5-7
Oksigenasi (PaO2-   <60 dg FiO2 0,6       75-100 (air)
mmHg)
P(A-aDO2) mmHg          > 350            25-65(FiO2 1.0)
Ventilasi (PaCO2-       > 60                35-45
mmHg)
                                                    Dedicated to mykynaocca


TUJUAN KLINIS / INDIKASI PEMAKAIAN
VENTILASI MEKANIK
 GAGAL NAFAS HIPOKSEMIK:
   Reverse hypoxemia dgn pemberian PEEP dan konsentrasi O2
   tinggi (ARDS,edema paru atau pneumonia akut)
 GAGAL NAFAS VENTILASI:
   Reverse acute respiratory acidosis
    - Koma : trauma kepala, encefalitis, overdosis, CPR
    - Trauma med spinalis, polio, motor neuron disease
    - Polineuropati, miastenia gravis
    - Anesthesia (relaksan u/operasi, tetanus, epilepsi)
 STABILISASI DINDING DADA:
   Flail chest
 MENCEGAH ATAU MENGOBATI ATELEKTASIS
                                                     Dedicated to mykynaocca



TUJUAN FISIOLOGIS

    MEMPERBAIKI VENTILASI ALVEOLAR
    MEMPERBAIKI OKSIGENASI ALVEOLAR
     (FiO2, FRC,V'A)
    MEMBERIKAN PUMP SUPPORT ( ME
     WOB)


Consensus conference on mechanical ventilation, Int Care Med 1994,
20:64-79
                              Dedicated to mykynaocca

         Indications for
      Mechanical Ventilation

• Oxygenation abnormalities
  – Refractory hypoxemia
  – Need for positive end-expiratory
    pressure (PEEP)
  – Excessive work of breathing
                                         Dedicated to mykynaocca

      Types of Ventilator Breaths
• Volume-cycled breath
   – “Volume breath”
   – Preset tidal volume
• Time-cycled breath
   – “Pressure control breath”
   – Constant pressure for preset time
• Flow-cycled breath
   – “Pressure support breath”
   – Constant pressure during inspiration
                                    Dedicated to mykynaocca

     Modes of Mechanical Ventilation

• Consider trial of NPPV
• Determine patient needs
• Goals of mechanical ventilation
  – Adequate ventilation and oxygenation
  – Decreased work of breathing
  – Patient comfort and synchrony
                                                              Dedicated to mykynaocca
                    SPONTANEUS VENTILATION




                 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

•   No machine breaths delivered
•   Allows spontaneous breathing at elevated baseline pressure
•   Patient controls rate and tidal volume
                            Assist-Control Ventilation        Dedicated to mykynaocca
   •   Volume or time-cycled breaths + minimal ventilator rate
   •   Additional breaths delivered with inspiratory effort
   •   Advantages: reduced work of breathing; allows patient to modify minute
       ventilation
   •   Disadvantages: potential adverse hemodynamic effects or inappropriate
       hyperventilation




                           Pressure-Support Ventilation

• Pressure assist during spontaneous inspiration with flow-cycled breath
• Pressure assist continues until inspiratory effort decreases
• Delivered tidal volume dependent on inspiratory effort and resistance/compliance of
  lung/thorax
                                                              Dedicated to mykynaocca
                               Pressure-Support Ventilation
•   Potential advantages
     – Patient comfort
     – Decreased work of breathing
     – May enhance patient-ventilator synchrony
     – Used with SIMV to support spontaneous breaths


                               Pressure-Support Ventilation


•   Potential disadvantages
     – Variable tidal volume if pulmonary resistance/compliance changes rapidly
     – If sole mode of ventilation, apnea alarm mode may be only backup
     – Gas leak from circuit may interfere with cycling
                                                      Dedicated to mykynaocca

        Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

•   Volume or time-cycled breaths at a preset rate
•   Additional spontaneous breaths at tidal volume and rate determined
    by patient
•   Used with pressure support
•   Potential advantages
     – More comfortable for some patients
     – Less hemodynamic effects
•   Potential disadvantages
     – Increased work of breathing
Controlled Mechanical Ventilation
•   Preset rate with volume or time-cycled breaths
•   No patient interaction with ventilator
•   Advantages: rests muscles of respiration
•   Disadvantages: requires sedation/neuro-muscular blockade, potential
    adverse hemodynamic effects


Inspiratory Plateau Pressure (IPP)

• Airway pressure measured at end of inspiration with no gas flow present
• Estimates alveolar pressure at end-inspiration
• Indirect indicator of alveolar distension
• High inspiratory plateau pressure
      - Barotrauma
      - Volutrauma
      - Decreased cardiac output
• Methods to decrease IPP
      - Decrease PEEP
      - Decrease tidal volume



Dedicated to mykynaocca
          Inspiratory Time: Expiratory Time Relationship (I:E ratio)
•   Spontaneous breathing I:E = 1:2
•   Inspiratory time determinants with volume breaths
     – Tidal volume
     – Gas flow rate
     – Respiratory rate
     – Inspiratory pause
•   Expiratory time passively determined

                   I:E Ratio during Mechanical Ventilation

•   Expiratory time too short for exhalation
     – Breath stacking
     – Auto-PEEP
•   Reduce auto-PEEP by shortening inspiratory time
     – Decrease respiratory rate
     – Decrease tidal volume
     – Increase gas flow rate


                                                         Dedicated to mykynaocca
                          Permissive Hypercapnia

•       Acceptance of an elevated PaCO2, e.g., lower tidal volume to reduce peak
        airway pressure
•       Contraindicated with increased intracranial pressure
•       Consider in severe asthma and ARDS
•       Critical care consultation advised


                             Auto-PEEP

    •     Can be measured on some ventilators
    •     Increases peak, plateau, and mean airway pressures
    •     Potential harmful physiologic effects




                                                               Dedicated to mykynaocca
          Dedicated to mykynaocca




LAIN – LAIN
                                 Dedicated to mykynaocca

    GLASGOW COMA SCALE
• BUKA MATA :
   1. Tidak ada 2. Pd nyeri 3. Pd bicara
   4. Spontan.
• RESPON MOTOR :
   1. Tidak ada 2.eksistensi 3. Fleksi dbn
   4. Menarik. 5. Tunjuk nyeri 6.menurut
      perintah.
• RESPON VERBAL :
  1. Tidak ada 2. Tanpa arti 3. Kata tdk benar
  4. Bicara kacau 5. Orientasi baik.
                                              Dedicated to mykynaocca




NILAI NORMAL BGA :
pH : 7,35 – 7,45          PaO2 : 75 – 100 mmHg     BE : +2 s/d -2
PaCO2 : 35 – 45 mmHg      HCO3 : 21 – 28 mEq / L


RMS KOREKSI BICNAT :
Koreksi : 0,5 x BE x 0,3 x BB = …..mEq

• Dikoreksi dg8,4 % MEYLON @ 25 ml
• Na : 25 mEq/25 ml , HCO3 : 25 mEq/25 ml
                                         RUMUS : (dosis x 60) : 1000 = ……. Cc / jam
            NITRAT                       DOSIS        KEC EP      DOSIS        KECEP
                                       ( mikrogr )   SYR PUMP                SYR PUMP
                                           10           0,6         150         9,0
NITRAT =                                   20           1,2         160         9,6
Nitrocin ( Gliseril trinitrat ),
                                           30           1,8         170        10,2
Cedocard (ISDN)
                                           40           2,4         180        10,8
1 vial = 10 cc = 10 mg = 10.000 µgr.       50           3,0         190        11,4
1 cc = 1 mg = 1000 µgr                     60           3,6         200         12
Pengenceran : 50mg / 50 cc                 70           4,2         210        12,6
                                           80           4,8         220        13,2
- Mulai dosis kecil 10 mikro/ mnt
  atau 30 mikro/mnt                        90           5,4         230        13,8
- Tekanan darah hrs adekuat dan           100           6,0         240        14,4
   Monitor TD ketat                       110           6,6         250         15
- ES : hipotensi, nyeri kepala,           120           7,2         260        15,6
   tolerance in countinous use
                                          130           7,8         270        16,2
   ( 2 hr )
- Dosis dinaikkan 10 mikro tiap 10        140           8,4         280        16,8
  menit                                                             290        17,4
- Sasaran tergantung kasus                                          300         18
                                                                Dedicated to mykynaocca
                                                                       Dedicated to mykynaocca
    DOPAMIN              Dos   40 kg   45 kg   50 kg   55 kg   60 kg   65 kg   70 kg   75 kg   80 kg
                          1     0,6    0,675   0,75    0,825    0,9    0,975   1,05    1,125    1,2
1 amp : 200 mg
                          2     1,2    1,35     1.5    1,65     1,8    1,95     2,1    2,25     2,4
                          3     1,8    2,03    2,25    2,48     2,7    2,93    3,15    3,38     3,6
Pengenceran :
                          4     2,4     2,7     3,0     3,3     3,6     3,9     4,2     4,5     4,8
200 mg / 50 cc
                          5     3,0    3,38    3,75    4,13     4,5    4,88    5,25    5,63     6,0
1cc = 4000 µgr
                          6     3,6    4,05     4,5    4,95     5,4    5,85     6,3    6,75     7,2

DOSIS : 1 – 20            7     4,2    4,73    5,25    5,78     6,3    6,83    7,37    7,88     8,4
µgr/kgBB/mnt              8     4,8     5,4     6,0     6,6     7,2     7,8     8,4     9,0     9,6
                          9     5,4    6,07    6,75    7,43     8,1    8,78    9,45    10,13   10,8
Rumus :
                         10     6,0    6,75     7,5    8,25     9,0    9,75    10,5    11,25   12,0
Dss x BB x menit
                         11     6,6    7,43    8,25    9,08     9,9    10,73   11,55   12,38   13,2
  Pengenceran
                         12     7,2     8,1     9,0     9,9    10,8    11,7    12,6    13,50   14,4

Drip infus :             13     7,8    8,78    9,75    10,73   11,7    12,68   13,65   14,63   15,6
(dosis x BB x 60 x vol   14     8,4    9,45    10,05   11,55   12,6    13,65   14,7    15,75   16,8
infus) : 200.000 =
                         15     9,0    10,13   11,25   12,38   13,5    14,63   15,75   16,88   18,0
…ml / jam
                         16     9,6    10,8    12,0    13,2    14,4    15,6    16,8    18,0    19,2
                         17    10,2    11,48   12,75   14,03   15,3    16,58   17,85   19,13   20,4
                         18    10,8    12,15   13,5    14,85   16,2    17,55   18,9    20,25   21,6
                         19    11,4    12,83   14,25   15,68   17,1    18,53   19,95   21,38   22,8
                         20    12,0    13,5     15     16,5    18,0    19,5    21,0    22,5    24,0
DOBUTAMIN                                                              Dedicated to mykynaocca
Dobutrex/
                      Dosis   40 kg   45 kg   50 kg   55 kg   60 kg   65 kg   70 kg   75 kg   80 kg
Dobujec
                        1     0,48    0,54     0,6    0,66    0,72    0,78    0,84     0,9    0,96
                        2     0,96    1,08     1,2    1,32    1,44    1,56    1,68     1,8    1,92
Sediaan:                3     1,44    1,62     1,8    1,98    2,16    2,34    2,52     2,7    2,88
Dobutrex :              4     1,92    2,16     2,4    2,64    2,88    3,12    3,36     3,6    3,84
1 vial :                5     2,40    2,70     3,0    3,30    3,60    3,90    4,20     4,5    4,80
20 cc = 250 mg
                        6     2,88    3,24     3,6    3,96    4,32    4,68    5,04     5,4    5,76
                        7     3,36    3,78     4,2    4,62    5,04    5,46    5,88     6,3    6,72
Dobujec :
                        8     3,84    4,32     4,8    5,28    5,76    6,24    6,72     7,2    7,68
1 ampul :
                        9     4,32    4,86     5,4    5,94    6,48    7,02    7,56     8,1    8,64
5 cc= 250 mg
                       10     4,80    5,40     6,0    6,60    7,20    7,80    8,40     9,0    9,60
Pengenceran : 50 cc    11     5,28    5,94     6,6    7,26    7,92    8,58    9,24     9,9    10,56
1 cc= 5000 µgr         12     5,76    6,48     7,2    7,92    8,64    9,36    10,08   10,8    11,52
                       13     6,24    7,02     7,8    8,58    9,36    10,14   10,92   11,7    12,48
DOSIS : 1 – 20 µgr
/ kgBB / mnt           14     6,72    7,56     8,4    9,24    10,08   10,92   11,76   12,6    13,44
                       15     7,20    8,10     9,0    9,90    10,80   11,70   12,60   13,5    14,40
Rumus :                16     7,68    8,64     9,6    10,56   11,52   12,48   13,44   14,4    15,36
Dss x BB x menit
                       17     8,16    9,18    10,2    11,22   12,24   13,26   14,28   15,3    16,32
 Pengenceran
                       18     8,64    9,99    10,8    11,88   12,96   14,04   15,12   16,2    17,28
                       19     9,12    10,26   11,4    12,54   13,68   14,82   15,96   17,1    18,24
                       20     9,60    10,80   12,0    13,20   14,40   15,60   16,80   18,0    19,20
Norpinephrin/                                                Dedicated to mykynaocca
Levoped/Vascon                   LEVOPHED



Sediaan: 1 amp:    Dosis   40     45     50    55     60    65     70    75     80
4 cc = 4 mg                kg     kg     kg    kg     kg    kg     kg    kg     kg
                   0,01    0,3    0,34   0,37 0,41 0,45 0,48 0,52 0,56          0,6
Pengenceran :
4 mg / 50 cc       0,02    0,6    0,68   0,75 0,82    0,9   0,97 1,05 1,12      1,2
1cc = 0,08 mg      0,03    0,9    1,01   1,12 1,23 1,35 1,46 1,57 1,68          1,8
= 80 µgr
                   0,04    1,2    1,35   1,5   1,69   1,8   1,95   2,1   2,25   2,4
Dosis : mulai      0,05    1,5    1,69   1,87 2,06 2,25 2,44 2,62 2,81          3,0
0,05-0,15
mikro/kg/mnt       0,06    1,8    2,02   2,25 2,47    2,7   2,92 3,15 3,37      3,6
                   0,07    2,1    2,36   2,62 2,89 3,15 3,41 3,67 3,93          4,2
Rumus :
Dss x BB x menit   0,08    2,4    2,7    3,0   3,3    3,6   3,9    4,2   4,5    4,8
 Pengenceran
                   0,09    2,7    3,03   3,37 3,71 4,05 4,39 4,72 5,06          5,4
                    0,1    3,0    3,38   3,75 4,12    4,5   4,87 5,25 5,62      6,0
                   0,15    4,5    5,06   5,62 6,18 6,75 7,31 7,87 8,43          9,0
ADRENALIN                                                           Dedicated to mykynaocca
                   Dosis   40 kg   45 kg   50 kg   55 kg   60 kg   65 kg   70 kg   75 kg   80 kg
                   0,01    0,24    0,27     0,3    0,33    0,36    0,39    0,42    0,45    0,48
                   0,02    0,48    0,54     0,6    0,66    0,72    0,78    0,84    0,90    0,96
Pengenceran :
                   0,03    0,72    0,81     0,9    0,99    1,08    1,17    1,26    1,35    1,44
5 mg / 50cc
                   0,04    0,96    1,08     1,2    1,32    1,44    1,56    1,68    1,80    1,92
1cc = 0,1 mg =     0,05     1,2    1,35     1,5    1,65    1,80    1,95     2,1    2,25    2,40
100 µgr            0,06    1,44    1,62     1,8    1,98    2,16    2,34    2,52    2,70    2,88
                   0,07    1,68    1,89     2,1    2,31    2,52    2,73    2,94    3,15    3,36
Dosis :
0,01 s/d 0,2       0,08    1,92    2,16     2,4    2,64    2,88    3,12    3,36     3,6    3,84
µgr/kgBB/mnt       0,09    2,16    2,43     2,7    2,97    3,24    3,51    3,78    4,05    4,32
                    0,1     2,4     2,7     3,0    3,30     3,6    3,90     4,2    4,50    4,80
Rumus :            0,15     3,6    4,05     4,5    4,95     5,4    5,85     6,3    6,75    7,20
Dss x BB x menit
 Pengenceran        0,2     4,8     5,4     6,0    6,60     7,2    7,80     8,4     9,0    9,60
                   0,25     6,0    6,75     7,5     7,5     9,0    9,75    10,5    11,25    12
                    0,3     7,2     8,1     9,0     9,9    10,8    11,7    12,6    13,5    14,4
                   0,35     8,4    9,45    10,5    11,55   12,6    13,65   14,7    15,75   16,8
                    0,4     9,6    10,8    12,0    13,2    14,4    15,6    16,3    18,0    19,2
                   0,45    10,8    12,15   13,5    14,85   16,2    17,55   18,9    20,25   21,6
                    0,5    12,0    13,5    15,0    16,5    18,0    19,5     21     22,5    24,0
CREATED by Yanuar siswanto   (April, 2010)

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags: siswanto
Stats:
views:15823
posted:5/3/2010
language:Indonesian
pages:221