LINEE GUIDA PER IL BUON USO DEL SANGUE

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LINEE GUIDA PER IL BUON USO DEL SANGUE Powered By Docstoc
					                  LINEE GUIDA PER IL BUON USO DEL SANGUE




INTRODUZIONE




Scopo delle seguenti linee guida è ottimizzare la gestione degli emocomponenti, dal momento della
loro richiesta a quello del loro utilizzo, al fine di limitarne strettamente l’uso a quelle situazioni
cliniche in cui la trasfusione sia effettivamente necessaria ed il                   rischio giustificato dal
miglioramento delle condizioni cliniche del paziente.
Il Medico che prescrive una trasfusione di emocomponenti ha il dovere verso i donatori di sangue di
assicurare che la loro donazione sia stata usata in maniera appropriata e verso i pazienti di
assicurarsi che il beneficio sia superiore ai possibili rischi. E’ importante ricordare che la terapia
trasfusionale trova indicazione, come evidenziato dalla necessità del consenso informato scritto da
parte del paziente, solo come atto terapeutico di estrema necessità qualora sia in pericolo la vita del
paziente.
Premesso ciò appare evidente che ogni richiesta di emocomponenti deve essere preceduta da
un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio per il paziente, dalla consapevolezza del
rischio intrinseco ad ogni atto trasfusionale e che si tratta di un atto terapeutico necessario per
salvaguardare la vita del paziente.
La nuova modulistica per le richieste trasfusionali vuole essere un aiuto a percorrere questo
percorso logico che porta, se effettivamente necessario, alla trasfusione di emocomponenti : una
completa e corretta compilazione è indispensabile per la sicurezza di paziente e operatori tutti.




Edizione giugno 2004 a cura di
Dott. Alessandro Da Ponte
Servizio Immunotrasfusionale e Analisi Cliniche
Centro di Riferimento Oncologico – Aviano (PN)




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PRINCIPI DI IMMUNOEMATOLOGIA


La diversità dei gruppi sanguigni, che sono costituiti da molecole presenti sulla superficie delle
cellule ematiche, rappresenta la diversità del patrimonio genetico individuale. Analogamente agli
altri sistemi di istocompatibilità, anche nell’ambito dei gruppi sanguigni esistono dei sistemi
maggiori e minori così denominati rispetto alla loro importanza nell’influenzare la compatibilità tra
donatore e ricevente.
I due principali gruppi sanguigni routinariamente determinati nei donatori e riceventi di
emocomponenti sono costituiti dal gruppo ABO e dal gruppo Rh.
Il gruppo sanguigno ABO è costituito da molecole carboidratiche, classificate come A o B, presenti
su TUTTE le cellule dell’organismo tanto da costituire di fatto il principale antigene di
istocompatibilità umano. Caratteristica unica e peculiare di questo gruppo sanguigno è la naturale
presenza, non indotta da stimolazione antigenica nota,             nel plasma e liquidi organici di anticorpi
contro gli antigeni assenti sulle proprie emazie. Ogni individuo viene quindi caratterizzato dal punto
di vista immunoematologico dalla presenza sulle proprie cellule, non solo ematiche ma di tutto
l’organismo, di antigeni carboidratici di una certa specificità e dalla contemporanea presenza di
anticorpi plasmatici contro gli antigeni assenti sulle proprie cellule.
Si vengono così a configurare 4 gruppi sanguigni


        Gruppo sanguigno                       Antigeni cellulari                 Anticorpi plasmatici
                  A                                      A                               Anti B
                  B                                      B                               Anti A
                 AB                                    A, B                              Assenti
                  0                                   Assenti                         Anti A, anti B


in base alla presenza o assenza dei suddetti antigeni sulle cellule e complementari anticorpi
plasmatici.
Da ciò l’assoluta necessità, formandosi gli anticorpi nei primi mesi di vita e persistendo per tutta la
vita, di rispettare la compatibilità ABO già alla prima trasfusione evitando assolutamente di
trasfondere emocomponenti contro cui il paziente possiede anticorpi (con la deroga per le
trasfusioni di piastrine).
Il gruppo sanguigno Rh è determinato da molecole proteiche , presenti SOLO sui globuli rossi, le
più importanti delle quali sono l’antigene C, c, D, e, E. Altra caratteristica del gruppo sanguigno Rh,
che lo differenzia dall’ABO, è la mancanza di anticorpi spontaneamente presenti nel plasma e


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liquidi organici, dato che vengono a formarsi solo dopo uno stimolo antigenico quale trasfusioni o
gravidanze; ne consegue che in caso di carenza di unità di emazie concentrate è possibile
trasfondere alla prima trasfusione anche concentrati eritrocitari “incompatibili”.
Dei vari antigeni del sistema Rh il più immunogeno è l’antigene D la cui presenza o assenza sulle
emazie viene utilizzato per indicare l’appartenenza di un individuo al gruppo sanguigno Rh Positivo
o Negativo, seguito dall’antigene “c” ed “E”; ne deriva la necessità, ove possibile in base alle scorte
dell’emoteca, di evitare la trasfusione di emazie concentrate possedenti questi antigeni a riceventi
che ne sono privi, per il rischio di indurre immunizzazione con possibili conseguenze per le
successive trasfusioni (o gravidanze se donna in età fertile).
Le piastrine NON possiedono gli antigeni Rh, presenti solo sui globuli rossi, ma la possibilità che
nell’aferesi piastrinica vi sia qualche globulo rosso lascia aperta la possibilità, rara ma presente, che
una trasfusione piastrinica Rh incompatibile possa indurre immunizzazione: tale evenienza è
innocua clinicamente per quanto riguarda la trasfusione di piastrine ma potenzialmente pericolosa
per successive trasfusioni di emazie concentrate o gravidanze.




INDICAZIONI ALL’USO DEGLI EMOCOMPONENTI

Una richiesta di emocomponenti DEVE sempre essere preceduta dalle seguenti valutazioni:
    •   Che miglioramento mi aspetto di ottenere nella condizione clinica del paziente?
    •   Posso ridurre le perdite ematiche così da ridurre il fabbisogno trasfusionale?
    •   Vi è qualche altro trattamento che dovrei considerare prima della trasfusione?
    •   Quali sono le indicazioni del Trasfusionale per la trasfusione di QUESTO paziente?
    •   Qual è il rischio di trasmettere una malattia infettiva attraverso la trasfusione? Ricordare che
        il rischio di una complicazione non infettiva è probabilmente più alto di quello infettivo
    •   Il beneficio della trasfusione compensa il rischio in QUESTO paziente?
    •   Sarà il paziente seguito durante la trasfusione da personale esperto in grado di rispondere
        immediatamente ad un’eventuale reazione trasfusionale acuta?
    •   Ho registrato la mia decisione di trasfondere il paziente e le relative ragioni nella cartella del
        paziente e ho compilato correttamente la richiesta?
    •   Ho informato chiaramente il paziente sui benefici e rischi della trasfusione nel suo caso
        particolare e ne ho avuto consenso informato scritto?


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                                            I GLOBULI ROSSI


sono indicati per incrementare l’apporto di ossigeno ai tessuti nelle seguenti condizioni
    o Anemie croniche con Hb<7g/dl o Ht<21%
    o Hb<8g/dl o<24%
    o Hb<9g/dl in paziente in programma per intervento
    o Hc<10g/dl in paziente sintomatico per anemia in cardiopatia e/o pneumopatia
    o Sanguinamento in atto con perdita>30% del volume ematico
    o Sanguinamento con Hb<9g/dl
    o Sanguinamento in ipoteso (sistolica <90mmHg, F.C.>120 bpm)
    o Neonati con Hb<13g/dl
    o Protocolli di regime iper- o super-trasfusionale nella talassemia
    o Exsanguinotrasfusione


Il valore soglia di HB che giustifica la trasfusione di globuli rossi del paziente adulto è di circa 8
gr/dl   in tutti i casi ad eccezione di quelli che presentano marcata diminuzione della ossigenazione
tissutale ( anormalità della funzione cardiocircolatoria, respiratoria etc). In tal caso la soglia potrà
essere innalzata sino a 9-10 gr/dl a seconda delle condizioni cliniche del paziente.
Non esiste indicazione alla trasfusione quando l’Hb sia superiore a 10 gr/dl.
Nel paziente stabilizzato con anemia cronica il valore soglia viene considerato 7 gr/dl.
Si ricorda che un’unità di globuli rossi concentrati incrementa in media il valore di emoglobina di 1
gr/dl o l’ematocrito del 3% e che la capacità di trasporto di ossigeno delle emazie trasfuse è
massima dopo alcune ore, tempo necessario alle emazie per riacquistare la massima efficienza
metabolica dopo il periodo di conservazione.




Non sono indicati:
•   per espandere il volume ematico
•   in caso di carenza marziale e/o vitaminica in condizioni cliniche stabili




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Complicazioni Possibili


Reazione emolitica
Reazione febbrile non emolitica
Alloimmunizzazione verso antigeni eritrocitari
Infezione da batteri, virus (HBV,HCV,HIV), parassiti (malaria, babesiosi, tripanosomiasi)
Reazioni allergiche,soprattutto in caso di con deficit di IgA
TRALI (ARDS di tipo post-trasfusionale)
Tossicità da citrato,ipercaliemia, ipocalcemia


Da leucociti contaminanti (poco probabile data la leucodeplezione)
Alloimmunizzazione verso antigeni HLA di classe I (Refrattarietà alla trasfusione piastrinica,
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Formazione di citochine: reazione febbrile non emolitica
Trasmissione di Cytomegalovirus (CMV)
Graft versus host disease (GVHD)




                                  GLOBULI ROSSI LEUCODEPLETI


Sono indicati:
    •   prevenzione delle reazioni febbrili non emolitiche
    •   prevenzione della trasmissione di CMV
    •   riduzione dell’immunizzazione primaria contro antigeni leucocitari causa della refrattarietà
        alla trasfusione piastrinica


Le unità di globuli rossi concentrati del nostro Servizio sono tutte leucodeplete




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                                         GLOBULI ROSSI IRRADIATI


Sono indicati:
•   prevenzione della graft versus host disease da trasfusione:
    -   pazienti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi con reinfusione di PBSC da 7 giorni prima
        della raccolta delle cellule staminali sino a 3 mesi dal trapianto (6 mesi se sottoposti a total
        body irradiation)
    -   pazienti affetti da linfoma di Hodgkin
    -   pazienti in trattamento con fludarabina ed analoghi nucleosidici quali clorodesossiadenosina
        e desossicoformicina, per almeno 1 anno dalla fine del trattamento
    -   pazienti in condizionamento per trapianto midollare allogenico
    -   pazienti gravemente immunodepressi quali i neonati prematuri
    -   nella trasfusione intrauterina
    -   nella trasfusione di emocomponenti da familiare




                                          GLOBULI ROSSI LAVATI


Sono indicati:
•   prevenzione delle reazioni allergiche da costituenti plasmatici




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                                 IL PLASMA FRESCO CONGELATO


E’ indicato:
•   Nel trattamento dell’emorragia o nel pre-intervento chirurgico quando l’INR e/o la ratio del
    PTT siano uguali o superiore a 1.4
•   Nei deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della coagulazione in presenza di emorragie
    quando non si possono utilizzare i concentrati degli specifici fattori
•   Nella fase acuta della coagulazione intravascolare disseminata
•   Nel trattamento della microangiopatia trombotica (TTP HUS)
•   Come antagonista degli anticoagulanti orali in presenza di manifestazioni emorragiche
•   Trasfusioni massive in presenza di PT e/o PTT alterati
•   Plasmaexchange
•   Exsanguinotrasfusione


Non è indicato:
•   per espandere il volume plasmatico
•   come apporto nutritivo
•   nei deficit congeniti o acquisiti della coagulazione non accompagnati da emorragia
•   come profilassi in caso di circolazione extracorporea o trasfusione massiva
•   nelle epatopatie croniche a scopo emostatico, se non sono state messe in atto misure di
    contenimento dell’emorragia




Complicazioni Possibili


Da leucociti contaminanti (poco probabile dato il ridotto contenuto di leucociti e il congelamento)
Alloimmunizzazione verso antigeni HLA di classe I (Refrattarietà alla trasfusione piastrinica,
                                                            Reazione febbrile non emolitica)
Formazione di citochine: reazione febbrile non emolitica
Trasmissione di cytomegalovirus (CMV)
Graft versus host disease (GVHD)


Da emazie contaminanti
Alloimmunizzazione Rh o altri antigeni eritrocitari

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Infezione parassitica (malaria,babesiosi)


Da plasma
Infezione da batteri, virus (HBV,HCV,HIV), parassiti (Tripanosoma cruzi)
Reazioni allergiche, soprattutto in caso di con deficit di IgA
Emolisi nel ricevente dovuta ad anticorpi ABO




                                         LE PIASTRINOAFERESI


Sono indicate:
    • Profilassi delle emorragie nei pazienti medici stabili con piastrine <10.000/µL
    •   Terapia dell’emorragia nei pazienti medici con piastrine <20.000/µL
    •   Terapia dell’emorragia in pazienti chirurgici con piastrine <50.000/µL
    •   Profilassi dell’emorragia nei pazienti chirurgici con piastrine >50.000/µL in neurochirurgia,
        procedure a cielo coperto, campi operatori altamente vascolarizzati
    •   Sanguinamento in atto con tempo di emorragia>15 minuti non dovuto ad uremia o terapia
        antiaggregante


Per i pazienti affetti da patologie di tipo medico in condizioni stabili e senza complicazioni il valore
soglia è di 10.000/microlitro. In presenza di sanguinamento (che talora essendo inapparente va
attivamente indagato, ad esempio con la ricerca del sangue nelle feci e urine), di conteggio
piastrinico rapidamente decrescente, febbre, infezione, anomalie della coagulazione e in corso di
chemioterapia è consigliabile trattare il paziente se il conteggio piastrinico scende al di sotto delle
20.000/microlitro. Livelli di soglia superiori sono indicati solo in casi particolari.
Per i pazienti chirurgici il valore soglia è 50.000/ microlitro. Se il conteggio è compreso tra 50.000 e
100.000/microlitro la trasfusione di piastrine è indicata solo in condizioni particolari (procedure a
cielo coperto, neurochirurgia, campi operatori altamente vascolarizzati).




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Non sono indicate:
•   nelle piastrinopenie da eccessiva distruzione (porpora trombocitopenica idiopatica, porpora
    trombotica     trombocitopenica,        sindrome    uremica-emolitica,     coagulazione      intravascolare
    disseminata)
•   nella circolazione extracorporea e nella trasfusione massiva a scopo profilattico
•   come profilassi se il conteggio è superiore alle 10.000/microlitro e il paziente è in condizioni
    stabili




              Valutazione clinica della risposta alla trasfusione piastrinica


Viene effettuata tramite la formula del corretto incremento (Correct Count Increment)


CCI= incremento della conta piastrinica (migliaia/µL) x superficie corporea in m2
                                 numero di piastrine trasfuse (x1011 )


La trasfusione viene considerata:
efficace                                                    CCI >7500
parzialmente efficace                                       CCI 5000-7500
inefficace                                                  CCI <5000




Complicazioni Possibili


Da leucociti contaminanti (poco probabile dato le unità sono tutte leucodeplete ed irradiate)
Alloimmunizzazione verso antigeni HLA di classe I (Refrattarietà alla trasfusione piastrinica,
                                                           Reazione febbrile non emolitica)
Formazione di citochine: reazione febbrile non emolitica
Trasmissione di Cytomegalovirus (CMV)
Graft versus host disease (GVHD)


Da emazie contaminanti
Alloimmunizzazione Rh o altri antigeni eritrocitari
Infezione parassitica (malaria,babesiosi)

                                                       9
Da plasma
Infezione da batteri, virus (HBV,HCV,HIV), parassiti (Tripanosoma cruzi)
Reazioni allergiche,soprattutto in pazienti con deficit di IgA
Emolisi nel ricevente dovuta ad anticorpi ABO


Dalle piastrine stesse
Formazione di allo anticorpi contro antigeni piastrino-specifici




                               PIASTRINOAFERESI LEUCODEPLETE


Sono indicate:
    •   prevenzione delle reazioni febbrili non emolitiche
    •   prevenzione della trasmissione di CMV
    •   riduzione dell’immunizzazione primaria contro antigeni leucocitari causa della refrattarietà
        alla trasfusione piastrinica
NB: Le piastrinoaferesi del nostro Servizio sono tutte leucodeplete




                                   PIASTRINOAFERESI IRRADIATE
Sono indicate:
•   prevenzione della graft versus host disease da trasfusione:
    -   pazienti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi con reinfusione di PBSC da 7 giorni prima
        della raccolta delle cellule staminali sino a 3 mesi dal trapianto (6 mesi se sottoposti a total
        body irradiation)
    -   pazienti affetti da linfoma di Hodgkin
    -    pazienti in trattamento con fludarabina e analoghi nucleosidici quali clorodesossiadenosina
        e desossicoformicina , per almeno 1 anno dalla fine del trattamento
    -   pazienti in condizionamento per trapianto midollare allogenico
    -   pazienti gravemente immunodepressi quali i neonati prematuri
    -   nella trasfusione intrauterina
    -   nella trasfusione di emocomponenti da familiare


NB: Le piastrinoaferesi del nostro Servizio sono tutte irradiate


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                                    PIASTRINOAFERESI LAVATE


Sono indicate:
•   prevenzione delle reazioni allergiche da costituenti plasmatici




                                    LE SOLUZIONI DI ALBUMINA

Sono indicate:
•   per elevare la pressione oncotica quando il suo trattamento sia transitorio e di entità tale da
    determinare anasarca e/o ipotensione acuta
•   come plasma expanders quando l’uso dei plasma expanders artificiali non sia indicato
•   nel trattamento dell’ittero neonatale grave
•   postparacentesi quando siano stati drenati più di 4 litri di ascite (alla dose di 4 gr di albumina
    per litro di ascite)
•   plasma exchange


Non sono indicate:
•   quando l’albuminemia sia superiore a 25g/l
•   a scopo nutritivo
•   nelle ipoalbuminemie croniche da perdita o ridotta produzione, in assenza di edemi o
    ipotensione acuta
•   nelle prime 24 ore dopo un’ustione
•   per accelerare la guarigione delle ferite
•   per mobilizzare l’ascite




                                           ANTITROMBINA III


E’ indicata:
•   carenza congenita: come profilassi in situazioni di aumentato rischio trombotico quali intervento
    chirurgico, gravidanza, parto. Terapeuticamente in caso di trombosi o embolia polmonare.
•   carenza acquisita: CID, trombosi, rischio di trombosi in pazienti con sindrome nefrosica o
    enteropatie.

                                                      11
Il dosaggio terapeutico viene stabilito in relazione alla causa e all’entità della carenza di
antitrombina III, nonché’ al suo consumo.
Il valore normale dell’attività di antitrombina III è compreso tra l’80 e il 120%: valori di attività
compresi tra il 70% e l’80% non si accompagnano ad un’aumentata tendenza trombotica.




                            SINGOLI FATTORI DELLA COAGULAZIONE


Sono indicati:
•   nel trattamento e profilassi delle emorragie nella carenza di singoli fattori.


Il dosaggio dipende dalla gravità del disturbo della funzione emostatica, nonché dalla localizzazione
e dall’entità dell’emorragia e dalle condizioni cliniche del paziente.
Un’unità di fattore equivale alla attività di fattore presente in 1 ml di plasma umano normale.
Data la particolarità, il trattamento dei deficit coagulativi è opportuno che venga eseguito sotto
stretto controllo specialistico.
1. Concentrati di fattore VII: indicati nel trattamento e nella profilassi delle emorragie nei pazienti
    con carenza congenita di fattore VII
2. Concentrati di fattore VII attivato: episodi emorragici e interventi chirurgici in pazienti con
    emofilia congenita o acquisita con inibitori verso i fattori VIII o IX della coagulazione.
3. Concentrati di fattore VIII: indicati nella profilassi e nel trattamento delle emorragie nei pazienti
    con Emofilia A e malattia di Von Willebrand che non rispondono alla desmopressina (DDAVP)
4. Concentrati di fattore IX: indicati nel trattamento e profilassi delle emorragie nei pazienti con
    emofilia B
5. Concentrati del complesso protrombinico: indicati nel trattamento e profilassi delle emorragie
    dei pazienti con carenza di fattore II, IX o X e nei pazienti con inibitore del fattore VIII quando i
    livelli di inibitore sono tanto elevati da non       consentire un trattamento efficace con concentrati
    di fattore umano e porcino. Non sono indicati nelle epatopatie
6. Fibrinogeno: nella ipo o afibrinogenemia




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                         I CONCENTRATI DI INIBITORE DELLA C1 ESTERASI


    Sono indicati:
    •   nel trattamento dell’edema acuto della laringe nei soggetti con carenza ereditaria o acquisita
        di C1 esterasi


    Non sono indicati :
    •   nei soggetti con carenza di C1 esterasi non sintomatici




                          IMMUNOGLOBULINE PER VIA ENDOVENOSA


Sono indicate:
    •   sindromi da immunodeficienza congenita ed acquisita con severa ipogammaglobulinemia ed
        infezioni ricorrenti
    •   mieloma e leucemia linfatica cronica con severa ipogammaglobulinemia ed infezioni
        ricorrenti
    •   porpora trombocitopenica idiopatica (ITP) in pazienti ad alto rischio di sanguinamento o per
        correggere la conta piastrinica in vista di intervento chirurgico.
    •   Trapianto di midollo allogenico
    •   Malattia di Kawasaki
Sono inoltre utilizzate in un ampio spettro di malattie autoimmuni, soprattutto di pertinenza
neurologica, quali sindrome di Guillain Barrè, Miastenia grave etc.




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COMPILAZIONE DELLE RICHIESTE




La richiesta va compilata in tutte le sue parti al fine di permettere al Trasfusionale la scelta
dell’emocomponente più idoneo per il paziente e per limitare al minimo il rischio trasfusionale.
La richiesta deve riportare, oltre ai dati anagrafici :
1. il Reparto di provenienza della richiesta
2. l’emocomponente richiesto
3. la data e l’ora in cui si intende procedere alla trasfusione
4. l’anamnesi immunoematologica (gravidanze, precedenti trasfusioni, reazioni trasfusionali)
5. la diagnosi codificata come da tabella presente nella modulistica per la richiesta
6. il tipo di intervento chirurgico codificato come da tabella suddetta
7. l’ora di invio della richiesta
8. la firma leggibile dell’Infermiere Professionale che ha effettuato il prelievo e quella del Medico
    del Reparto che ha prescritto la terapia trasfusionale (per poter risalire subito, in caso di
    problematiche trasfusionali, al Medico che ha in cura il paziente).


Per quanto riguarda i campioni da inviare, a seconda della richiesta procedere come segue
•   per la determinazione del gruppo sanguigno utilizzare l’apposita provetta (da 4 ml con EDTA,
    tappo rosso)
•   per la determinazione del test di Coombs indiretto e l’esecuzione delle prove di compatibilità
    (che vengono eseguiti su siero) utilizzare la provetta senza anticoagulante (tappo bianco)
•   per la determinazione del test di Coombs diretto (viene eseguito sui globuli rossi) inviare una
    provetta da gruppo sanguigno.


Per la richiesta di GLOBULI ROSSI inviare:
    •   apposito modulo compilato in tutte le sue parti e firmato in maniera leggibile ( meglio se
        timbrato)
    •   provetta da gruppo sanguigno etichettata, datata e firmata dall’Infermiere Professionale che
        ha eseguito il prelievo
    •   provetta da siero tappo bianco (la prova di compatibilità viene eseguita su siero) etichettata,
        datata e firmata dall’Infermiere Professionale che ha eseguito il prelievo




                                                          14
Per la richiesta di PIASTRINE inviare:
    •   se il paziente è alla prima trasfusione: provetta da gruppo sanguigno etichettata, datata e
        firmata dall’Infermiere Professionale che ha eseguito il prelievo, per il controllo di gruppo
        alla Ia trasfusione
    •   apposito modulo compilato in tutte le sue parti e firmato in maniera leggibile ( meglio se
        timbrato)




Per la richiesta di PLASMA FRESCO CONGELATO inviare:


    •   se il paziente è alla prima trasfusione: provetta da gruppo sanguigno etichettata, datata e
        firmata dall’Infermiere Professionale che ha eseguito il prelievo, per il controllo di gruppo
        alla Ia trasfusione
    •   apposito modulo compilato in tutte le sue parti firmato in maniera leggibile ( meglio se
        timbrato)




Come da normativa, le provette per la determinazione del gruppo sanguigno e l’esecuzione delle
prove di compatibilità crociata devono riportare i seguenti dati:
•   cognome e nome del paziente
•   data di nascita del paziente
•   reparto di appartenenza
•   data del prelievo
•   firma del Sanitario (Infermiere Professionale o Medico) che ha eseguito il prelievo e quindi
    responsabile dell’identificazione del paziente


NB: si ricorda che la validità delle prove di compatibilità e dello screening pretrasfusionale ( test di
Coombs indiretto ) è di 72 ore per cui qualora l’intervento chirurgico venga posticipato di più di
48ore ( es. dal venerdì al lunedì) è necessario inviare al Trasfusionale nuovi campioni il giorno
precedente la nuova data dell’intervento.




                                                      15
PRELIEVO DEL CAMPIONE


Prima dell’esecuzione del prelievo bisogna accertare l’identità del paziente e verificare la
corrispondenza dei dati riportati sulle etichette e sulla richiesta di emocomponenti.
Le provette per gli esami di Immunoematologia (gruppo sanguigno, tests di Coombs, prove di
compatibilità) DEVONO essere etichettate al letto del paziente al momento del prelievo chiedendo
esplicitamente cognome nome e data di nascita al paziente, se cosciente.
Possibilmente il prelievo deve essere eseguito su vena di grosso calibro con ago di 19G al fine di
non emolizzare il campione. Per motivi di diluizione del campione è preferibile non effettuare il
prelievo da una vena in cui sia in corso una fleboclisi.
Si raccomanda di effettuare i prelievi per gruppo sanguigno e prove di compatibilità prima di
iniziare infusione di emagel, altri plasmaexpanderes o Intralipid in quanto tali sostanze
interferiscono con le suddette analisi.




                                                       16
INVIO DEL CAMPIONE


•   Il campione va inviato al Trasfusionale non appena prelevato e deve pervenire entro le ore 10
    per la determinazione del gruppo sanguigno, i tests di Coombs e lo screening preoperatorio,
    entro le ore 14 per le richieste di emocomponenti.
•   Le richieste trasfusionali urgenti verranno evase nel più breve tempo possibile e comunque
    sarebbe opportuno avvisare preventivamente il Trasfusionale del prossimo arrivo della richiesta.
•   Non lasciare il campione e la relativa richiesta di sangue nel laboratorio del Trasfusionale senza
    avvisare il personale: la richiesta e i campioni vanno consegnati al personale del Trasfusionale
    che provvederà a controllare la conformità di richiesta e campioni.
•   Al di fuori dell’orario di servizio avvisare il Tecnico e il Medico reperibili della urgente
    necessità di emocomponenti.




RITIRO E CONTROLLO DELLE UNITÀ
La persona che ritira le unità (è cura del personale del Trasfusionale avvisare quando le unità sono
pronte) deve portare la copia (foglio bianco) della richiesta trasfusionale sulla quale verranno
applicate le etichette corrispondenti alle unità ritirate, e deve firmare nel registro di scarico del
Trasfusionale indicando nell’apposito spazio il giorno e l’ora del ritiro. Verificare sempre che unità
e foglio azzurro di accompagnamento siano correttamente assegnate al paziente destinatario della
trasfusione.


CONTROLLO DELLE UNITÀ
•   Una volta ritirata l’unità ed arrivati in Reparto bisogna controllare, se non già effettuato al
    momento del ritiro, che il numero riportato sull’etichetta dell’unità coincida con il numero
    riportato sull’etichetta del cartoncino azzurro di accompagnamento.
•   Questa identità garantisce che l’unità sia stata testata per la compatibilità con il paziente i cui
    dati anagrafici sono riportati sul foglietto blu di accompagnamento.
•   L’operazione successiva, di fondamentale importanza, è verificare l’effettiva identità del
    paziente al quale la sacca è destinata onde eliminare ogni possibilità di errore (scambio di
    paziente)
•   Ricordiamo che trattandosi di atto medico terapeutico, la legge prevede che la trasfusione vada
    effettuata sotto controllo medico.


                                                     17
TRASFUSIONE




L’unità deve essere trasfusa non appena ritirata dal Trasfusionale, NON conservarla nel frigorifero
del Reparto.
Non è necessario che l’unità raggiunga la temperatura ambiente in quanto ogni temperatura
superiore ai 4°C aumenta il rischio di contaminazione batterica.
Si raccomanda di trascrivere in cartella il numero dell’unità assegnata e l’ora di inizio della
trasfusione.
I seguenti parametri vitali del paziente:
•   Frequenza del polso
•   Pressione arteriosa
•   Temperatura corporea
devono essere misurati e registrati almeno prima dell’inizio di ciascuna unità di emocomponenti,
dopo 15 minuti dall’inizio e alla fine di ciascun episodio trasfusionale.
Possibilmente il paziente deve essere a digiuno e non febbrile per minimizzare eventuali possibili
reazioni trasfusionali.
Dato che le reazioni trasfusionali si verificano quasi sempre all’inizio dell’infusione, è buona norma
iniziare l’infusione molto lentamente (a goccia lenta) per i primi 10 minuti, verificare l’assenza di
possibili complicanze (febbre, brividi o altri sintomi lamentati dal paziente) quindi incrementare la
velocità di infusione.
Qualora compaiano i seguenti sintomi arrestare immediatamente la trasfusione e avvisare il Medico:
brivido, febbre, orticaria, dispnea, dolore toracico e/o lombare, sudorazione profusa, cefalea intensa,
shock.




                                                       18
Nel sospetto di una reazione trasfusionale emolitica, sospendere l’infusione dell’emocomponente,
riverificare l’identità del paziente e ricontrollare la corrispondenza tra dati del paziente, dati
dell’unità e dati riportati sul cartoncino azzurro di accompagnamento dell’unità.
Bisogna quindi effettuare i seguenti accertamenti, avvisando al più presto il Trasfusionale e
compilando il foglietto blu di accompagnamento della unità specificando il tipo di sintomo
verificatosi:
•    Prelievo per controllo del gruppo sanguigno e test di Coombs diretto del paziente (provetta
     tappo rosso da 4 ml firmata dal Prelevatore Infermiere Professionale o Medico)
•    Prelievo per la ripetizione delle prove di compatibilità e del test di Coombs indiretto (provetta
     da siero firmata dal Prelevatore Infermiere Professionale o Medico).
•    Restituire immediatamente l’unità al Trasfusionale per la ripetizione della prova di compatibilità
     e per l’esame microbiologico diretto e colturale         al fine di verificare eventuale contaminazione
     batterica dell’unità.
•    Emocromo.
•    Esami per la funzionalità renale (creatinina, azotemia, elettroliti, esame urine )
•    Ricerca emoglobina libera nel siero
•    Aptoglobina, bilirubina
•    PT, PTT, Fibrinogeno, ATIII, Dimero-D




Si    raccomanda      di     segnalare   nelle   successive   richieste   trasfusionali   che   il   paziente   ha
precedentemente presentato una reazione trasfusionale.




                                                        19
Globuli rossi concentrati


Per evitare l’emolisi delle emazie durante la trasfusione se possibile utilizzare aghi di grosso calibro
(es. 19G).
Per la trasfusione delle emazie vanno utilizzati gli appositi deflussi dotati di filtro per bloccare i
macroaggregati ed eventuali possibili coaguli.
Sull’involucro di questi particolari deflussori è riportata la dicitura “set per la trasfusione di
emazie”. Ciascun set va utilizzato al massimo per 3-4 unità di emazie concentrate.
La durata della trasfusione di una singola unità di globuli rossi concentrati deve essere di circa 1-2
ore al fine di ridurre al minimo i rischi legati ad un’eventuale sovraccarico circolatorio e/o
contaminazione batterica. In casi particolari (emorragie, insufficienza renale etc.) su indicazione
medica la durata della trasfusione può essere modificata.


Globuli rossi concentrati “ 0 negativo urgentissimo”


Le 2 unità di emazie concentrate “o negativo urgentissimo” che si trovano nell’emoteca della
Rianimazione sono da utilizzarsi solo in condizioni di emergenza con pericolo di vita immediato del
paziente dopo aver contattato il Medico del Trasfusionale e in attesa che provveda all’assegnazione
delle altre unità necessarie previa esecuzione delle prove di compatibilità crociata. Si ribadisce
quindi la necessità di determinare il gruppo sanguigno con la esecuzione dei tests di Coombs in tutti
i pazienti ricoverati o in previsione di ricovero. La trasfusione di unità “ 0 negativo urgentissimo”
non è priva di rischi e quindi va riservata solo a casi di estrema emergenza avvisando
tempestivamente il Medico reperibile del Trasfusionale.
Qualora a tutela del paziente (per esempio pazienti a rischio emorragico elevato) vengano preparate
cautelativamente delle unità di emazie concentrate da depositare per la notte nell’emoteca della
Rianimazione, sarà cura del Medico del Reparto di appartenenza del paziente restituire le unità
suddette, qualora non utilizzate, alla scadenza delle 48 ore dall’esecuzione delle prove di
compatibilità crociata compilando e firmando l’apposito modulo da allegare alle unità.




                                                    20
Aferesi piastriniche


A differenza delle emazie concentrate, le unità di piastrine hanno una durata di solo 5 giorni e
vanno conservate a temperatura ambiente in costante agitazione.
Qualora le unità ritirate non potessero essere trasfuse subito, non vanno assolutamente riposte in
frigorifero, pena l’inefficacia della trasfusione.
Salvo diverse indicazioni, la trasfusione piastrinica va effettuata rapidamente (circa 20-30 minuti).
Nella donna in età fertile di gruppo Rh negativo in caso di trasfusione di aferesi piastriniche da
donatore Rh positivo somministrare 1 fiala di immunoglobuline anti D ricordando che tale profilassi
fornisce copertura per le successive 6 settimane o comunque per altre 5 aferesi piastriniche Rh
incompatibili.




Plasma fresco congelato


Poiché i fattori della coagulazione decadono rapidamente dopo lo scongelamento, il plasma va
trasfuso appena scongelato.
Lo scongelamento va effettuato a bagnomaria a 37°C e la trasfusione deve essere effettuata subito
dopo per evitare la perdita dei fattori labili della coagulazione (V e VIII). Non deve essere
sottoposto a riscaldamento diretto da fonti di calore e una volta scongelato non può essere
ricongelato.




Si raccomanda di restituire al Trasfusionale, al termine della trasfusione, il cartoncino di
accompagnamento dell’unità debitamente compilato e firmato dal Medico del reparto




RESTITUZIONE DELLE UNITÀ


Premesso che non dovrebbe essere richiesta e ritirata nessuna unità di cui non si sia già stabilita la
necessità trasfusionale, qualora ciò si verifichi è opportuno che l’unità sia subito restituita al


                                                      21
Trasfusionale avendo cura di compilare l’apposito modulo, firmato dal Medico, attestante che
l’unità non è stata aperta e che è stata conservata correttamente.




LE REAZIONI TRASFUSIONALI


Le reazioni trasfusionali vengono classificate in base al criterio temporale di insorgenza come acute,
se avvengono entro 24 ore, oppure ritardate se la loro insorgenza si verifica dopo giorni o settimane
dall’avvenuta trasfusione. In base alla patogenesi dell’evento vengono invece classificate come
immuno-mediate se sono la conseguenza di una attivazione del sistema immunitario o non immuno-
mediate se riconoscono una diversa genesi.
Di seguito una tabella riassuntiva delle possibili reazioni trasfusionali.


                                                 Acuta                                Ritardata
                                              in minuti o ore                        in giorni o settimane
REAZIONE


Immuno-mediata                   Emolitica                                   Alloimune
                                 Febbrile non emolitica                      Emolitica
                                 Orticaria                                   Refrattarietà alla trasfusione
                                                                             piastrinica
                                 Anafilattica                                Graft vs host disease
                                 TRALI                                       Immunomodulazione
                                 (ARDS correlato alla trasfusione)

Non immuno mediata               Emolitica                                   Infezione
                                                                                 •   Batterica
                                                                                 •   Virale
                                                                                 •   Parassitica
                                 Settica                                     Sovraccarico marziale
                                 Circolatoria
                                 Metabolica
                                      •    Coagulopatia
                                      •    Ipotermia
                                      •    Tossicità da citrato
                                      •    Ipercaliemia

                                                         22
                                 • Ipocalcemia
                               Embolia


Ogni qualvolta si verifichi o si sospetti una reazione trasfusionale la cosa va prontamente segnalata
al Trasfusionale inviando i seguenti campioni per accertamenti:


    •   provetta di sangue anticoagulato in EDTA, firmata in maniera leggibile da chi esegue il
        prelievo, per controllo dei gruppi sanguigni ABO ed Rh ed esecuzione del test di Coombs
        diretto;
    •   provetta senza anticoagulante (provetta da siero) firmata in maniera leggibile da chi esegue
        il prelievo per esecuzione del test di Coombs indiretto e ripetizione delle prove crociate di
        compatibilità;
    •   provetta senza anticoagulante (provetta da siero) per ricerca emoglobina libera nel siero ed
        esami funzionalità renale;
    •   campione di urine per ricerca emoglobinuria;
    •   unità implicata o idoneo campione per ricerca contaminazione batterica




              Criteri per l’identificazione e classificazione delle reazioni trasfusionali


Le reazioni trasfusionali vengono identificate e classificate quando presenti uno o più dei seguenti
segni e sintomi
    o Reazione emolitica: dolore in sede di infusione, febbre, shock, dolore lombare, brividi,
        oliguria, emoglobinuria, sanguinamento, arresto cardiaco.
    o Reazione febbrile non emolitica: aumento di temperatura di 1 °C o più durante o in seguito
        alla trasfusione e senza nessun’ altra causa.
    o Reazione da contaminazione batterica dell’unità: shock, febbre elevata, coagulazione
        intravascolare disseminata, insufficienza renale, delirio, vomito con striature ematiche,
        diarrea, dolore muscolare.
    o Reazione allergica del tipo orticaria: pomfi, eritema locale, prurito.
    o Reazione allergica del tipo anafilattico: shock, tosse, insufficeinza respiratoria, instabilità
        pressoria, nausea, dolore addominale del tipo colico, vomito, perdita di coscienza dopo
        infusione di pochi millilitri di sangue in assenza di febbre (che può comparire 50-60 minuti
        dopo).


                                                        23
o TRALI: insufficienza respiratoria con quadro clinico e radiologico di edema polmonare non
   cardiogeno (ARDS).
o Sovraccarico circolatorio: quadro di scompenso cardiaco acuta con edema polmonare
   cardiogeno.
o Coagulopatia: quadro di coagulopatia da diluizione nel caso di trasfusione massiva        senza
   contemporaneo supporto di plasma fresco congelato mentre nella trasfusione di emazie
   incompatibili può verificarsi un quadro di coagulazione intravascolare disseminata.
o Ipotermia: si verifica solo nel paziente gravemente compromesso che ha perso la capacità
   termoregolatoria e che viene trasfuso in maniera massiva ( le unità di emazie NON devono
   venir routinariamente portate a temperatura ambiente prima della trasfusione tranne nel caso
   suddetto )
o Tossicità da citrato: il citrato, utilizzato come anticoagulante, se trasfuso in grandi quantità
   come nel caso della trasfusione massiva può portare in un organismo già compromesso ad
   una situazione di alcalosi metabolica.
o Ipercaliemia: le emazie concentrate riportano un progressivo danno da conservazione a
   livello della membrana cellulare con rilascio del potassio intracellulare.




                                                  24
                                         AUTODONAZIONI


La possibilità di autodonare il proprio sangue consente un risparmio di sangue omologo da donatore
per quei pazienti dipendenti dalle trasfusioni (neoplastici, talassemici etc) e di ridurre il rischio
trasfusionale    per   il   paziente.   Inoltre    l’autodonazione   permette   di   evitare    la   possibile
immunodepressione causata dalla trasfusione di sangue omologo, cosa particolarmente importante
nei pazienti oncologici.
Memento: l’autodonazione non è priva di rischi e soprattutto la reinfusione delle unità
predepositate va effettuata solo in caso di effettiva necessità tanto che le indicazioni sono analoghe
alla trasfusione di emocomponenti da donatore. Lo scambio di paziente, la contaminazione batterica
dell’unità, reazioni avverse alla soluzione anticoagulante-conservante sono sempre possibili.


Vi sono 4 tipi di autodonazioni:
•    Il predeposito
•    L’emodiluizione preoperatoria
•    Il recupero intraoperatorio
•    Il recupero postoperatorio


                                                  Il predeposito
I pazienti candidati ad interventi di chirurgia elettiva, per i quali sia previsto un valore di
emoglobina post intervento inferiore a 11 g/dl e/o un fabbisogno trasfusionale pari o superiore a 2
unità di emazie concentrate, vanno indirizzati al Medico Trasfusionista per una valutazione
dell’idoneità alla procedura di autodonazione mediante predeposito.
La visita ematologica va preventivamente concordata con il Medico del Trasfusionale per
permettere una pianificazione dell’attività in relazione alla data prevista dell’intervento e il paziente
deve presentarsi all’appuntamento con la seguente documentazione:
1.    Richiesta di autodeposito da parte del Medico del Reparto con specificato :
•     il tipo di intervento
•     la data dell’intervento
•      le perdite previste (n° di unità di sangue intero necessarie)
2.    Emocromo recente (ultima settimana) e dosaggio di sideremia, transferrina e ferritina.
3.    ECG recente (ultima settimana).
4.    RX torace recente.
5.    Eventuali altri accertamenti di cui in possesso (visite specialistiche etc.)
6.   Sierologia per HBV,HCV,HIV.




                                                       25
Criteri di esclusione:
•   Livello di emoglobina inferiore a 11gr/dl (criterio minore: da valutare caso per caso l’utilità
    di un’eventuale terapia con eritropoietina)
•   Stenosi aortica serrata
•   Ipertensione maligna
•   Angina instabile
•   Infezione documentata (sospensione temporanea dal predeposito fino a risoluzione del quadro)
•   Epilessia
•   Insufficienza respiratoria grave
•   Cardiopatie: cardiomiopatia dilatativa
                  Infarto miocardico negli ultimi 3 mesi
•   Attacco ischemico transitorio pregresso (controindicazione relativa da valutare singolarmente)
•   Positività per HBV,HCV,HIV.




Procedura


Il Medico Trasfusionista valuta l’idoneità del paziente e se questi è idoneo stabilisce un programma
di raccolta che tiene conto della data presunta dell’intervento, delle perdite operatorie stimate, del
livello di emoglobina e del patrimonio marziale, prescrivendo terapia di supporto se necessaria. Il
Medico Trasfusionista inoltre riporta        nell’apposito modulo le date degli autodepositi e raccoglie il
consenso informato alla procedura da parte del paziente.
L’intervallo ottimale      per permettere un completo ripristino della volemia e delle proteine
plasmatiche è di 7 giorni tra autodeposito ed autodeposito e di 7 giorni tra l’ultimo autodeposito e
l’intervento, non dovendo comunque mai essere inferiore ai 3 giorni; da ciò la necessità di una
programmazione coordinata dell’attività tra il Trasfusionale e i Reparti.
In particolari casi selezionati si può procedere alla emodiluizione isovolemica preoperatoria
prelevando in sala operatoria sangue intero, in quantità tale da portare l’ematocrito ad un valore di
circa il 30%,      rimpiazzandolo con cristalloidi          nel rapporto di 3:1. Questa tecnica presenta il
vantaggio di permettere l’autodonazione del sangue anche quando non vi sia il tempo necessario per
il predeposito ed inoltre l’unità prelevata immediatamente prima dell’intervento, mantenuta a
temperatura ambiente, garantisce un’ottimale funzionalità delle piastrine e dei fattori della
coagulazione alla reinfusione nell’intra o immediato postoperatorio.

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Protocollo di utilizzo dell’eritropoietina per autodeposito


La possibilità di incrementare l’eritropoiesi con eritropoietina è riservata alla seguente categoria di
pazienti candidati ad intervento chirurgico di elezione:


•    perdite ematiche intraoperatorie previste superiori a 1000 ml e/o >15% della volemia
•    ferritina nella norma (anche dopo correzione farmacologica)
•    ematocrito compreso fra 33% e 39%
•    periodo troppo breve per la raccolta delle unità di sangue intero necessarie
•    pazienti in cui sia previsto l’utilizzo esclusivo di sangue autologo


UNITA’                                                  HCT%
(MSBOS)                   33                       36                       39              >40
2                         sì                       no                       no              no
3                         sì                       si(t<21gg)               no              no
4F                        sì                       sì                       sì              no
4M                        sì                       sì(t<28gg)               sì(t<28gg)      no




Criteri di esclusione
Analoghi a quelli per l’autodonazione


Schema terapeutico
•    eritropoietina 300UI/Kg/settimana in due somministrazioni sottocute
•    Ferro per os fin dai primi accertamenti (dopo i prelievi per ferritina)
•    Ferro ev ( posologia in base al preparato) dopo ogni autodeposito




Trasfusione delle unità
Dato che lo scambio di paziente e la contaminazione batterica della sacca sono inconvenienti pur
sempre possibili, nel caso della trasfusione delle unità autodonate vanno usate le stesse precauzioni
e modalità utilizzate per la trasfusione dei globuli rossi concentrati con la massima attenzione
nell’identificazione del paziente ricevente.



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               Emodiluizione preoperatoria normovolemica moderata ( Ht finale 25-30%)


E’ indicata:
•   Solo se la perdita ematica prevista è superiore al 30% del volume ematico del paziente e
    l’ematocrito basale è almeno 40%.
E’ controindicata:
•   In presenza di alterazioni della funzionalità cardiaca e/o respiratoria tali da compromettere i
    meccanismi di compenso alla ridotta capacità ossiforetica del sangue;
•   In caso di sepsi, ipertensione arteriosa grave, grave insufficienza renale o epatica.




                                        Il recupero intraoperatorio


E’ indicato:
•   Quando si preveda di recuperare almeno 3 unità di emazie
Gli ambiti d’uso sono prevalentemente i seguenti:
•   Cardiochirurgia
•   Chirurgia vascolare maggiore
•   Alcuni interventi di ortopedia
•   Trapianti di fegato
•   Interventi di urgenza in pazienti con emoperitoneo (rottura di milza, trauma epatico, gravidanza
    extrauterina) emotorace, emopericardio.


E’ controindicato:
•   In caso di sepsi
•   In caso di neoplasia
•   In caso di contaminazione del campo operatorio con liquidi organici dell’intestino o delle vie
    urinarie


                                        Il recupero postoperatorio


E’ indicato:

    • Negli interventi di cardiochirurgia e in alcuni interventi di ortopedia
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Bibliografia


  •   British Committee for Standard in Hematology: Guidelines for the use of fresh frozen
      plasma. Transfusion Medicine, 1992,2:57-63
  •   Ministero della Sanità: Il buon uso del sangue, 1993
  •   British Committee for Standard in Hematology: Guidelines on gamma irradiation of blood
      components for the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease.
      Transfusion Medicine,1996,6:261-271
  •   British Committee for Standard in Hematology: Guidelines for the clinical use of red cell
      transfusion. Br J Hematol,2001,113:24-31
  •   New Zealand Blood Service: Trasfusion Medicine Handbook 2003.
  •   Australian Red Cross Blood Service: Transfusion Medicine Manual 2003.
  •   British Columbia Provincial Blood Coordinating Office: Physician’s Guide for Blood and
      Blood Product Utilization, 2004.
  •   Council of Europe: Guide to the preparation, use and quality assurance of blood
      components, 10th edition,2004..




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INDICE




Introduzione                                     Pag 1
Principi di Immunoematologia                     Pag 2


Indicazioni all’uso degli emocomponenti          Pag 3
   • Globuli rossi                               Pag 4
   • Plasma fresco congelato                     Pag 7
   • Piastrinoaferesi                            Pag 8

   • Soluzioni di albumina                       Pag 11

   • Antitrombina III                            Pag 11

   • Singoli fattori della coagulazione          Pag 12

   • Concentrati di inibitore C1 esterasi        Pag 13
                                                 Pag 13
   • Immunoglobuline endovena




Compilazione delle richieste                     Pag 14
Prelievo del campione                            Pag 16
Invio del campione                               Pag 17
Ritiro delle unità                               Pag 17
Controllo delle unità                            Pag 17
Trasfusione                                      Pag 18
Restituzione delle unità                         Pag 22
Le reazioni trasfusionali                        Pag 22
Autodonazioni                                    Pag 26
Bibliografia                                     Pag 30



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