Model Release (print form then scan or shoot completed

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					          Model Release
          (print form then scan or shoot completed copy)

          For Consideration herein acknowledged as received, and by signing             Model Information
          this release I hereby give the Photographer / Filmmaker and Assigns           Name (print) _____________________________________________________
          my permission to license the Content and to use the Content in any
          Media for any purpose (except pornographic or defamatory) which may           Date of Birth (DD/MM/YEAR) ___________________________________________
          include, among others, advertising, promotion, marketing and packaging        Gender: male            female
          for any product or service. I agree that the Content may be combined
          with other images, text, graphics, film, audio, audio-visual works; and        Model (or Parent*) Information
          may be cropped, altered or modified. I acknowledge and agree that I
          have consented to publication of my ethnicity(ies) as indicated below,        Residence Address _______________________________________________
          but understand that other ethnicities may be associated with me by the        ________________________________________________________________
          Photographer / Filmmaker and / or Assigns for descriptive purposes.
                                                                                        City __________________________________ State/Province _____________
                                                                                        Country _____________________________ Zip/Postal Code _____________
                                                                                        Phone _______________________ Email _____________________________
          I agree that I have no rights to the Content, and all rights to the Content
                                                                                        Signature _______________________________________________________
          belong to the Photographer / Filmmaker and Assigns. I acknowledge
          and agree that I have no further right to additional consideration or         Date signed (DD/MM/YEAR) ___________________________________________
          accounting, and that I will make no further claim for any reason to
          Photographer / Filmmaker and / or Assigns. I acknowledge and agree            *If Model is a minor or lacks capacity in the jurisdiction of residence, Parent
          that this release is binding upon my heirs and assigns. I agree that this     warrants and represents that Parent is the legal guardian of Model, and has
                                                                                        the full legal capacity to consent to the Shoot and to execute this release OF
          release is irrevocable, worldwide and perpetual.
                                                                                        ALL RIGHTS IN MODEL’S CONTENT. If you are signing in this capacity, please
                                                                                        enter your details above and your name below.
                                                                                        Parent Name:___________________________________________________
                                                                                        if applicable.
          It is agreed that my personal information will not be made publicly
          available but may only be used directly in relation to the licensing of the
          Content where necessary (e.g. to defend claims, protect rights or notify
          trade unions) and may be retained as long as necessary to fulfill this
          purpose, including by being shared with sub-licensees / assignees of the
          Photographer / Filmmaker and transferred to countries with differing data     Photographer/Filmmaker Information
          protection and privacy laws where it may be stored, accessed and used. I
          represent and warrant that I am at least 18 years of age and have the full    Name (print) _________________________________________________
          legal capacity to execute this release.                                       Signature ___________________________________________________
                                                                                        Date signed (DD/MM/YEAR) _______________________________________
                                                                                        Shoot Date __________________________________________________

          Definitions: “ASSIGNS” means a person or any company to whom                   Shoot Country & Region/State __________________________________
          Photographer/Filmmaker has assigned or licensed rights under this
                                                                                        Shoot Description/Ref. (if applicable) ________________________________
          release as well as the licensees of any such person or company.
          “CONSIDERATION” means $1 or something else of value I have received
          in exchange for the rights granted by me in this release. “CONTENT”
          means all photographs, film, audio, or other recording, still or moving,
          taken of me as part of the Shoot. “MEDIA” means all media including
          digital, electronic, print, television, film, radio and other media now
          known or to be invented. “MODEL” means me and includes my                     Witness (NOTE: All persons signing and witnessing must be of legal age and
          appearance, likeness and voice. “PARENT” means the parent and/or              capacity in the area in which this Release is signed. A person cannot witness their
          legal guardian of the Model. Parent and Model are referred to together        own release)
          as “I” and “me” in this release, as the context dictates. “PHOTOGRAPHER
          / FILMMAKER” means photographer, illustrator, filmmaker or                     Name (print) _____________________________________________________
          cinematographer, or any other person or entity photographing or               Signature _______________________________________________________
2010/01




          recording me. “SHOOT” means the photographic, film or recording
          session described in this form.                                               Date ___________________________________________________________
          Autorisation du mannequin
          (imprimez ce formulaire puis numérisez (scannez ou photographiez une fois rempli)

          Par la signature des présentes, je reconnais avoir reçu une Contrepartie et autorise     Informations sur le Mannequin :
          en conséquence le Photographe et/ou Réalisateurs du Film et leurs ayants droit           Nom (en caractères d’imprimerie) ________________________________________________
          à exploiter et à utiliser le Contenu sur tout Support, pour tout produit ou service
          et à toutes fins (à l’exclusion de tout utilisation pornographique ou diffamatoire)       Date de naissance   (jj/mm/aaaa) _______________________________________________
          notamment à des fins commerciales, publicitaires, promotionnelles, marketing,
                                                                                                   Sexe       Homme             Femme
          de conditionnement et d’emballage. Je cède en outre les éventuels droits que je
          pourrais détenir en qualité d’artiste-interprète, cette cession de droits s’entendant
          des droits de reproduction sur tout support connu ou inconnu à ce jour et des droits     Informations sur le Mannequin (ou son Parent*)
          de communication par tout moyen connu ou inconnu à ce jour. J’ accepte que le
                                                                                                   Adresse _________________________________________________________________
          Contenu soit associé à d’autre contenu, notamment images, textes, graphismes,
          films, sons et supports audiovisuels et qu’il soit recadré, retouché ou modifié. Je        Commune/Lieu dit ________________________________________________________
          reconnais avoir consenti à la publication de mon/mes appartenance(s) ethnique(s)
          telles qu’indiquées ci-dessous et accepte que d’autres ethnies me soient associées       Ville_______________________________Pays__________________________________
          à des fins descriptives par le Photographe et/ou Réalisateur du Film et/ou leurs
                                                                                                   Code postal ______________________________________________________________
          ayants droit.
                                                                                                   Téléphone __________________________E-mail _______________________________

                                                                                                   Signature ________________________________________________________________
          Je reconnais n’avoir aucun droit sur le Contenu et déclare reconnaître et accepter       Date de signature   (jj/mm/aaaa)   _______________________________________________
          que tout droit sur le Contenu appartient au Photographe et/ou Réalisateur du
          Film et leurs ayants droit. Je reconnais ne pouvoir prétendre à aucune autre             *Si le Modèle est mineur ou n’a pas la capacité juridique, le Parent certifie qu’il est le
          rémunération supplémentaire et m’interdis toute revendication quelle qu’elle soit        représentant légal du Mannequin et dispose de la capacité juridique de consentir à la
          auprès du Photographe, Réalisateur du Film et/ou leurs ayants droit. La présente         Séance Photo/au Tournage et de signer la présente autorisation de cession DE TOUS
          autorisation à force obligatoire pour moi comme pour mes héritiers et ayants             LES DROITS SUR LE CONTENU DU MANNEQUIN. Si vous signez en cette qualité, veuillez
          droit. Je reconnais le caractère irrévocable et mondial et perpétuel de la présente      indiquer les informations vous concernant ci-dessus ainsi que votre nom:
          autorisation.
                                                                                                   Nom du Parent (le cas échéant)
                                                                                                   ________________________________________________________________

          Il est convenu que mes informations personnelles ne pourront être divulguées,
          mais pourront être uniquement utilisées en rapport direct avec l’exploitation du
          Contenu et seulement si nécessaire (par ex : dans le cadre d’une action judiciaire,
          la protection des droits, la notification aux syndicats professionnels). J’accepte que
          ces informations soient conservées aussi longtemps que requis, notamment par
          les titulaires de sous-licence/cessionnaires du Photographe/Réalisateur du Film,
          et soient transférées dans des pays dotés de lois sur la protection des données          Informations relatives au Photographe/Réalisateur du FIlm
          personnelles différentes où les données personnelles peuvent être conservées,            Nom (en caractères d’imprimerie) _________________________________________
          rendues accessibles et utilisées et n’offrant pas des garanties équivalentes à celles
          de mon Etat d’origine.                                                                   Signature _____________________________________________________________

                                                                                                   Date de signature (jj/mm/aaaa) ____________________________________________
                                                                                                   Date de la Séance Photo/Tournage       (jj/mm/aaaa)   ______________________________
          Je certifie avoir plus de 18 ans et disposer de la capacité juridique pleine et entière
          me permettant de signer la présente autorisation.                                        Pays et Ville/Commune de la Séance Photo/Tournage
                                                                                                   _____________________________________________________________________

                                                                                                   Description de la Séance Photo/du Tournage/Réf          (si applicable)
          Définitions : « AYANTS DROIT» s’entend de toute personne physique ou morale à             _____________________________________________________________________
          laquelle le Photographe/Réalisateur du Film a cédé ou licencié des droits issus des
          présentes ainsi que des ayants droits desdites personnes physique ou morale.
          « CONTREPARTIE» signifie la somme de 1 $ ou toute autre valeur reçue en échange
          des droits cédés en vertu de la présente autorisation. « CONTENU » s’entend des
          photographies, films, sons ou autres enregistrements, fixes ou mobiles, faits de
          moi dans le cadre de la Séance Photo ou du Tournage. « SUPPORT » s’entend
          de tout support d’exploitation notamment numérique, électronique, télévisuel,
          radiophonique, ou de tout tirage ou film et autre support existant ou qui viendrait       Témoin (REMARQUE : tous les signataires et témoins doivent être majeurs et disposer
          à être inventé. « MANNEQUIN » s’entend de moi-même, ainsi que de mon                     de la capacité juridique dans le pays où est signée l’Autorisation. Personne ne peut
          apparence et de ma voix. « PHOTOGRAPHE et/ou REALISATEUR DU FILM s’entend »              être témoin de sa propre autorisation)
          de tout photographe, illustrateur, cinéaste ou cinématographe, ou de toute autre
          individu ou entité qui me photographie, me filme ou m’enregistre.«SEANCE/ PHOTO           Nom (en caractères d’imprimerie) ________________________________________________
          /TOURNAGE » signifie toute séance photo, d’enregistrement ou tout tournage décrit
          dans les présentes. « PARENT » s’entend des titulaires de l’autorité parentale et/ou     Signature ________________________________________________________________
2010/01




          représentant légal du Modèle. Parent et Mannequin sont désignés collectivement
          par « Je » et « moi » dans les présentes, selon le contexte.                             Date de signature   (jj/mm/aaaa)   _______________________________________________