(Microsoft Word - 203203P203o203C216Q211301220215236217 by uup11454

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									                         ポケバイグランプリ2010
                         ポケバイグランプリ2010 参加申込書

                                      中井インターサーキット
                                 神奈川県足柄上郡中井町境1023
                               TEL 0465-81-1160 FAX 0465-81-1161
                    第         戦               月          参加を
                                                      日 に参加を申し込みます
ふりがな                                                                男   ・ 女                      才
                                                             200
氏     名
                                                             S・H         年       月           日生
                                                       オイルメーカー名:WAKO’S・MOTUL・SHELL・
身長            cm    体重        kg      血液型
                                                       使用オイル名称:
 中井サーキットライセンスNo.                                    ライフ ライセンス

 B・C・ -                                 SA・特A・A・SB・特B・B・特C・C・入門

住     所   〒

 TEL                                       メールアドレス
 FAX                                          チーム名
                                              チーム名
                   クラス                   金    額                              お支払い方法
              チャレンジ                                                ①現金払い
                                      ・2クラス       2,000 円引
クラス名          ビギナー                                                 ②銀行振込(振込名は子供の氏名にて)
                                      ・ペナルティー    1,000 円増
を○で囲          74 ビギナー         6,000                                ※銀行振込の場合は必ず申込書を別に
                                      (前日までの支払いの場合)
んでくだ          ノーマル                                                  郵送してください。
                                      ・ペナルティー    2,000 円増
さい。           オープン
                                         (当日支払いの場合)                     中井インターサーキット
              74Daijiro
                                      ・マイポンダー   500 円引           横浜銀行      二宮支店(普)1252937

     合計金額            ¥
マシンとエンジンの種類
 ポケバイマシン                  TC351・TC36L・4K・5K・40cc・50cc・EX420・EX460・
ライフ・74・China              箱+リストレクターφ 数:11/13/14/16


               誓約書                                                                   ゼッケン
私は「ポケバイグランプリシリーズ」参加にあたり、競技会開催中に発生
した事故等による全ての損害及び負傷について、いかなる場合おいても一
切の責任を主催者並びに運営管理者、スタッフ、コース管理者及び参加者
に対して追及しないことを誓います。
                                                                                     受       付
          年          月         日                                                 平成22年
                                                                                         月       日
          参加者署名                                                              印

          親権者または保護者署名                                                        印
   印鑑を して下さい。
◆必ず印鑑を押して下さい。

								
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