Modos Ventilatorios - PDF by irenecristina

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									    VENTILACION MECANICA
        EN URGENCIAS
           DR. FLAVIO RUDAS
      MR-MEDICINA DE EMERGENCIAS
             AGOSTO 2008

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      Definición: ventilación mecánica


 Es el reemplazo total o parcial de todas las funciones
 ventilatorias del paciente lo cual puede ser de una
 forma temporal o permanente




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                             HISTORIA

•1555-Andreas Vesalius..............................Ventila a un Perro
•1776-John Hunter.......................................Sistema de Fuelle
•1832-Dalziel-Escocia.............................1° tanque respirador
•1864-Alfred Jones...............1° tanque respirador en América
•1876-Woillez-Francia........................................El Espiróforo
•1910-Kuhn............................................1°. tubo endotraqueal
•1920-Hermanos Drinker............................Pulmón de Acero
•1929-Emerson...................desarrolla los Pulmones de Acero
•1952-54-Poliomielitis........ventiladores con presión positiva



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     1864 - Alfred E. Jones de Kentucky patentiza el primer
     tanque respirador en América.


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       FISIOLOGIA RESPIRATORIA

                 INSPIRACIÓN              ESPIRACIÓN

Respiración       - activa...........................pasiva
Espontánea        -presión pleural
                  y alveolar negativas


Ventilación      -pasiva............................pasiva
Mecánica         -Presión pleural
                 y alveolar positivas




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                 (VT)




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         CAMBIOS EN LA FISIOLOGIA


    1- ↑ Espacio muerto
    2- ↑ Resistencia en la vía aérea
    3- ↑ Capacidad Residual Funcional
    4- ↓ Retorno Venoso, ↓ Volúmen Sistólico,
    5- ↓ Gasto Cardíaco, ↓ Presión Arterial
    6- ↓ Flujo sanguíneo renal y hepático
    7- Alteración de las presiones intratorácicas,
       cardiovascular y cerebrales (↑PIC)
    8- Oliguria, ↑ ADH
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        MUSCULOS RESPIRATORIOS


 1- Diafragma
 2- Intercostales externos
 3- Intercostales internos
 4- Esternocleidomastoideo
 5- Escaleno
 6- Oblicuo externo
 7- Oblicuo interno
 8- Transversalis
 9- Recto abdominal
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             INDICACIONES

       1- Escala de Coma de Glasgow < 8
       2- Shock
       3- Atelectasia Masiva
       4- Obstrucción de la vía aérea
       5- Excesiva secreción bronquial
       6- Hemorrágia de la vía aérea
       7- Quemaduras en vía aérea
       8- Trauma maxilofacial severo
       9- FALLA RESPIRATORIA AGUDA



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                                    INDICACIONES
  PARAMETRO                                       NORMAL                        INDICACION
  MECANICOS:
  -Frecuencia respiratoria.....................12 - 20.................................. > 35
  -Capacidad Vital (cc/Kg)...................65 - 75 ................................. < 15
  -Esfuerzo inspiratorio (cm H2O)........-(75-100).............................. < -15
  -Compliance estática (cc/cm H2O).....100....................................... < 25
  -Volúmen expiratorio forzado1...........50-60................................... < 10
  OXIGENACIÓN:
  -PaO2(aire ambiente)...........................80-95................................... < 70
  -Dif(A-a)O2 (con FIO2:100%).............25-50................................... > 450
  -Cortocircuitos(% de shunt=Qs/Qt).....5-8....................................... > 20
  VENTILACIÓN:
  -PaCO2................................................35-45.................................... > 55a
  -VD/VTb...............................................0.2-0.3.................................. > 0.60

  a: excepto en EPOC
  b: % del VT que va a ventilar areas de espacio muerto

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          VARIABLES FISICAS

      • Presión: cm de H2O
      • Flujo: Litros / segundos-minutos
      • Volumen: Litros
      • Tiempo: segundos




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   PROGRAMACION DEL VENTILADOR

    1- MODO: forma en que el ventilador apoya el paciente
          modos convencionales: CMV, A/C, IMV, SIMV,
                        PCV, Presión Soporte(PSV), CPAP

    2- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 6 - 14 por minuto
          riesgo de hipo o hiperventilación

    3-VOLUMEN CORRIENTE(VT) : 6 - 8 cc/Kg, 400-700cc
          riesgo de hipo o hiperventilación

    4-FRACCIÓN INSPIRADA DE O2 (FIO 2): 35 - 45%
          > 60% inicia la lesión alveolar
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    PROGRAMACIÓN DEL VENTILADOR


 5-FLUJO (V): velocidad con que entra el aire. 60 - 70 L/min
       para manipular el tiempo inspiratorio

 6-PEEP: Presión Positiva al Final de la Espiración. 5 - 15cmH2O
       util en hipoxemia, PEEPe, PEEPi = autoPEEP
       cambios hemodinámicos → hipotensión

 7-SENSIBILIDAD: presión inspiratoria mínima que debe hacer
       el paciente para que el ventilador lo apoye. 0.5 - 10cmH2O




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                   MODOS DE VENTILACION
   CMV: Ventilación Mandatoria Controlada
         - apoyo ventilatorio total, paciente no tiene esfuerzo
         - paciente no ventila por su severidad de la patología
           de fondo o por que se ha sedado y relajado
         - FR: 12 - 16 x min.
   A/C: Asistido - Controlado
         -El ventilador apoya todos los esfuerzos inspiratorios
          del paciente(asistido), pero si el paciente no realiza
          el esfuerzo, el ventilador lo inicia(controlada)
         -depende del valor de la sensibilidad
         - FR: 8 - 16                             www.aspame.net
   IMV: Ventilación Mandatoria Intermitente
        -Apoyo ventilatorio parcial, se mezclan respiraciones
         del paciente con las del ventilador
        -Riesgo de barotrauma

Block AJ. et al, Consensus Conference of Mechanical Ventilation, Chest 1998,113 (Suppl) 289-300
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         CMV: Ventilación Mandatoria Controlada
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           A/C: Asitida - Controlada
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       IMV: Ventilación Mandatoria Intermitente
                   MODOS DE VENTILACION
   SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
          -El esfuerzo del paciente inicia la ventilación mandatoria
          -FR: 6 - 14 x minuto
   PS: Presión de Soporte. 8 - 24 cmH2O
         -El paciente debe tener adecuado esfuerzo ventilatorio
         -método utilizado en destete, PS : 8 → extubar
         -VT: 4 - 5 cc/Kg, FR: < 25 x min
         -SIMV + PS,       PS + PEEP          www.aspame.net
   PC: Presión Control (Ventilación Controlada por Presión)
        -se prefija la presión inspiratoria máxima (PIP)
        -El VT ahora es variable. PIP: constante
   CPAP: Presión Positiva Continua en la vía Aérea. 3 - 6 cmH2O
         -CMV, A/C, IMV, SIMV, PS, PC: se le llama → PEEP
         -Respiración espontánea: se llama → CPAP
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                                PEEP
              Positive End-Expiratory Pressure
           Presión Positiva al Final de la Espiración
 -Mecanismo que impide la salida total del aire al final de la
  espiración cuando se ha alcanzado cierta presión predeterminada
  manteniendo aire atrapado en los alvéolos que impide que estos
  se cierren y mantengan el intercambio gaseoso aún en espiración

 -PEEP externo (PEEPe): es el aplicado por el ventilador
    aceptado: 5 - 15, superPEEP: 20, megaPEEP: 30
 -PEEP interno(PEEPi, PEEP intrinseco, autoPEEP, PEEPoculto)
  generado por propio paciente. Hiperinsuflación dinámica.




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        DISTENCIÓN ALVEOLAR Y PEEP

                                                      > 15
                         > 10




  La sobredistención alveolar puede lesionar las paredes del alvéolo
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             Curva
             Volúmen-Presión
             PEEP óptimo es
             2 cm H20 por arriba
             del punto de inflexión
             inferior.




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                 -Demling R.H. et al New Horizons 1993 1:362-70
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             SENSIBILIDAD




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MODOS NO CONVENCIONALES DE VENTILACIÓN


   1-Relación I:E invertida: se alarga el tiempo inspiratorio
   2-Ventilación de Alta Frecuencia: 60 - 100 x minuto
   3-Ventilación en Yet: requiere altas F.R. Con VT: 2 - 4 cc/Kg
   4-Ventilación Selectiva: parámetros del pulmón enfermo
     son diferentes a los del pulmón sano
   5-ECMO:ExtraCorporeal Membrane Oxygenator: cánula
     arterial para oxigenación y remoción del CO2
   6-Ventilación Líquida: se inunda ambos campos pulmones
      con Perfluorcarbono
   7-Ventilación con Presión Control: la variable prefijada es
    la Presión máxima.

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     Ventilación con Presión Control - PCV

   Es un tipo de ventilación en que la respiración es
   suministrada a una presión inspiratoria pre –
   establecida, por un tiempo inspiratorio pre-fijado.

   La PCV se refiere al mecanismo o técnica de suministro
   de la respiración que limita el ciclo ventilatorio y al
   patrón de flujo. No al tipo de ventilación

   La PCV puede mandatoria (CMV), Asisto-Controlada
   (A/C), o sincronizada (SIMV) y en este último modo
   puede combinarse con presión soporte dependiendo de
   la capacidad del ventilador

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                    Como opera la PCV?
   La PCV es controlada por presión, disparada por el paciente o el
   ventilador, limitada por presión y ciclada por tiempo.

   En PCV una respiración limitada por presión es entregada por el
   ventilador, a una frecuencia predeterminada. El volumen tidal es
   determinado por el límite de presión pre – fijado. Hay una presión
   pico límite en vez de presión plateau.

   Durante la PCV el volumen entregado varia con cambios de
   impedancia (distensibilidad y resistencia) del sistema respiratorio. Si
   la impedancia aumenta el VT disminuye y viceversa.

   El tiempo inspiratorio también es pre – establecido por el operador.

   La curva de flujo es siempre desacelerante debido a que el flujo
   disminuye al acercarse el límite de presión

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                  PCV vs VCV
Caracteristicas              VCV                        PCV

      VT                  Constante                    Variable


     Paw                   Variable                   Constante


     Palv                  Variable                   Constante


    Flujo                 Constante                 Desacelerante


Onda de Flujo         Constante, regular,           Desacelerante
                   sinusoidal, desacelerante,
                           acelerante
      Ti                  Constante                   Constante

                  Se ajusta por cambios en el   Se ajusta cambiando el
                       flujo inspiratorio o      tiempo inspiratorio o
     I:E                añadiendo pausa               espiratorio
                           inspiratoria
             En quienes se utiliza la PCV?

   Pacientes en ALI / ARDS ventilados en VCV con hipoxemia
   refractaria. Es parte de la estrategia de protección pulmonar que
   intenta limitar la sobredistención alveolar y disminuir el baro trauma

   Pacientes en que no se puede sellar la vía aérea como niños

   Pacientes con fístulas traqueo bronquiales




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                      Como Iniciar la PCV?
 1.   Decida cual es el VT apropiado.

 2.   Mida la Pplat en VCV; inicie la PCV con una Pi similar a la Pplat

 3.   Mantenga PEEP, FIO2 y FR constante

 4.   Escoja un Pi y una I:E similar a la de la VCV

 5.   Manipule el Pi y la I:E para:

      - Aumente el Pi para aumentar la Paw y mejorar la oxigenación

      - Disminuya el Ti o la FR para aumentar el tiempo espiratorio
        y prevenir PEEPi

      - En algunas circunstancias (generalmente con Cstat normal o aumentada)
      si el flujo inspiratorio no desacelera a 0 durante el tiempo inspiratorio pre –
      fijado, alargando el Ti se puede aumentar el volumen tidal


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  Ventajas y Desventajas de PCV y VCV
                       VCV                              PCV
              - VE garantizado             - Limita la PIP y el volutrauma
              - VT garantizado             - Mejora la oxigenación
              - Experiencia                - Facilita los ajustes del Ti (I:E)
                                           - Ajuste del flujo al esfuerzo
 Ventajas                                    del paciente
                                           - Mejora la distribución de
                                             gases inspirados debido a
                                             una presión pico sostenida
              - PIP elevado                - No garantiza VT
              - Flujo fijo no hábil para   - No garantiza VE
                equilibrar la demanda      - Inexperiencia
                del paciente
Desventajas   - La manipulación de I:E
                requiere disminuir el
                flujo o pre – fijar un
                tiempo de pausa
   Cuales son los principales problemas de la PCV?

   Se puede desarrollar una relación I:E invertida inadvertidamente

   Desarrollo de Auto – PEEP

   No se garantiza el VE

   Necesita una mayor supervisión y monitoreo por parte del operador

   Y lo mas importante: Una vez iniciado el residente no se puede ir a
   dormir




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               MONITORIZACION


     1- Evaluación Clínica: paciente adaptado al ventilador?
        Paciente requiere sedación o relajación neuromuscular?
             -Midazolam, Lorazepan
             -Fentanyl, Propofol, Dexmetomidina
             -Atracurio, Cis-Atracurio, Vecuronio
     2- Cómo esta la mecánica ventilatoria
     3- Gases Arteriales
     4- Indice de Kirby: PaO2/FIO2
     5- Cortocircuitos
     6- Gráficas



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                 PEEP externo




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          Atrapamiento de aire: AutoPEEP




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          Ventilación No Invasiva




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         DESTETE DEL VENTILADOR

  1- Proceso gradual de retirar al paciente del ventilador
  2- 30 - 40% del tiempo total de ventilación
  3- 25 - 30% fallan en el primer intento
  4- Paciente conciente, orientado y tranquilo
  5- Estabilidad hemodinámica, ventilatoria y metabólica
     con FIO2 < 40% y PEEP < 5 mmHg
  6- Sin sedación ni relajación neuromuscular
  7- YA NO HAY INDICACIÓN PARA VENTILACIÓN
      MECÁNICA


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             CRITERIOS DE DESTETE
1- VT espontáneo > 4 - 5 cc/Kg       8- C.V. > 10 cc/Kg
2- NIF < -30 mmHg                     9- Indice de Kirby > 300
3- VE < 12 litros/min                10-CSTAT > 30
4- F.R. < 25 x min                   11-Shunt < 30%
5- Indice de Respiración Rápida Superficial (20/0.5=40)
   -RSBI: F.R./VT      > 100 → fracaso en el destete
                       60 - 100 → probable éxito
                       < 60 → éxito en el destete
             CDYN x PIP(PaO2 /FIO2)
 6- CROP:            F. R.
          - > 13 → éxito en el destete
          - 11 - 13 → dificultad en el destete
          - < 11 → fracaso del destete
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                      ATELECTRAUMA
 -Propuesto por Robertson definiendo el “Atelectrauma” como la
 Lesión Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
 cierre de la vía aérea distal por empleo de bajos volúmenes corrientes
 en la ventilación mecánica.

 -Pulmón atelectásico o que maneje bajos volúmenes , la interfase aire-
 líquido puede estar relativamente proximal a las vía aéreas de
 conducción terminales más que en el alvéolo, la apertura de éstas vías
 aéreas podría requerir altas presiones y el estrés producido puede
 causar rupturas epiteliales.

 -El uso de PEEP por arriba del punto de inflexión inferior mejora la
 distensibilidad pulmonar y disminuye la lesión pulmonar.


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                      VOLUTRAUMA
  -1988 Dreyfuss acuña el término “volutrauma” para indicar que la
  variable crítica causante de la lesión pulmonar no era la presión
  en la vía aérea per se sino el volumen excesivo.

  -El excesivo estiramiento pulmonar al final de la inspiración lleva:
         1-Daño alveolar difuso
         2-Edema pulmonar
         3-Aumento de la filtración de líquidos
         4-Aumenta la permeabilidad epitelial y endotelial.

  -En ovejas: la sobredistención producía: incremento en el radio de
   los poros llevando a gran escape de líquido del capilar hacia el
   alvéolo.


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                       BIOTRAUMA

 -Existen factores mecánicos que pueden llevar a lesión pulmonar
  mediada por factores inflamatorios o por mecanismos biológicos.
 denominado así por investigadores-Universidad de Toronto.

 -Volúmenes de 15cc/Kg + PEEP bajos producen incremento en
  3-6 veces en las citokinas del lavado broncoalveolar, mayores
  volúmenes se asociaron con aumentos de citokinas hasta de 60
  veces , especialmente el Factor de Necrosis Tumoral.

 -Altos volúmenes + PEEP bajos pueden llevar a Traslocación
  Bacteriana desde al pulmón a la circulación sistémica con riesgo
  de infecciones nosocomiales.


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               Bibliografía
   Santanilla,J., Brian D. Mechanical
   ventilation. Emer Med Clin N Am 26(2008)
   849-862

   Mei Ean Yeow, Santanilla. Noninvasive
   positive Pressure Ventilation in the ED.
   Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835-47


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                Bibliografía
   Tobin MJ. Advances in mechanical
   ventilation. N Engl J Med 2001; 344:1986

   Fink, Abraham &Vincent. Textbook of
   Critical care, 5th edition Elsevier Sanders.
   Assist-Control Mechanical Ventilation
   Chapter 61.pags 497-510


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MUCHAS GRACIAS

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