Docstoc

sepsis neonatorum

Document Sample
sepsis neonatorum Powered By Docstoc
					                                      BAB I

                               PENDAHULUAN


A. Latar Belakang

          Kesehatan neonatus merupakan agenda utama di negara-negara sedang
berkembang. Secara global 5 juta neonatus meninggal setiap tahunnya, 98% di
antaranya terjadi di negara-negara sedang berkembang. Angka kematian bayi 50%
terjadi pada periode neonatus dan 50% di antaranya terjadi pada minggu 1
kehidupan. Penyebab langsung mortalitas pada neonatus adalah sepsis, asfiksia
neonatorum, trauma lahir, prematuritas dan malformasi kongenital. Mayoritas
kematian neonatus terjadi di antara bayi-bayi dengan berat lahir rendah. Lebih
dari sepertiga dari empat juta bayi meninggal di dunia setiap tahunnya yang
disebabkan oleh infeksi berat dan dan 25% dari 1000 bayi yang meninggal
dikarenakan sepsis neonatorum.1

          Sepsis pada bayi baru lahir (sepsis neonatal) masih merupakan masalah
yang belum dapat terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan bayi baru lahir. Di
Negara berkembang, hampir sebagian besar bayi baru lahir yang dirawat
mempunyai kaitan dengan masalah sepsis. Hal yang sama ditemukan di Negara
maju pada bayi yang dirawat di unit perawatan intensif bayi baru lahir. Di
samping morbiditas, mortilitas yang tinggi ditemukan pula pada penderita sepsis
bayi baru lahir. Dalam laporan WHO yang dikutip Child Health Research Project
Spesial Report : reducing perinatal and neonatal mortality (1999) dikemukan
bahwa 42% kematian bayi baru lahir terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti
infeksi     saluran   pernapasan,   tetanus   neonatorum,   sepsis   dan    infeksi
gastrointestinal. Di samping tetanus neonatorum, case fatality rate yang tinggi
ditemukan pada sepsis neonatorum. Hal ini terjadi karena banyak faktor resiko
infeksi pada masa perinatal yang belum dapat di cegah dan ditanggulangi.2

          Angka kejadian/insiden sepsis di negara yang sedang berkembang masih
cukup tinggi (18 pasien/1000 kelahiran) dibanding dengan negara maju (1-5 paien

                                                                                 1
/1000 kelahiran). Kejadian sepsis juga meningkat pada bayi kurang bulan (BKB)
dan berat badan lahir rendah (BBLR). Pada bayi berat lahir amat rendah (<1000 g)
kejadian sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda
bermakna dengan bayi berat lahir antara 1000 – 2000 g yang angka kejadiannya
antara 8-9 perseribu kelahiran. Demikian pula resiko kematian BBLR penderita
sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup bulan.2,3

       Secara Nasional kejadian/insiden sepsis neonatorum belum ada. Laporan
angka kejadian di Rumah Sakit menunjukkan jauh lebih tinggi khususnya bila
Rumah Sakit tersebut merupakan rujukan. Di RS Cipto Mangunkusumo misalnya,
angka kejadian sepsis neonatal memperlihatkan angka yang tinggi dan mencapai
13,7 % sedangkan anngka kematian mencapai 14 %.2

       Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal, tetapi
infeksi virus perlu dipertimbangkan. Dari pengumpulan data selama 5 tahun
terakhir, Shattuck (1992) melaporkan bahwa selain infeksi bakteri, infeksi virus
khususnya enterovirus berperan pula sebagai penyebab sepsis/meningitis neonatal.
Dari tahun ke tahun insiden sepsis tidak banyak mengalami perbaikan, sebaliknya
angka kematian memperlihatkan perbaikan yang bermakna. Di Inggris, angka
kematian sepsis neonatal pada tahun 1985 – 1987 (25 – 30%) menunjukkan
penurunan yang bermakna dibandingkan dengan tahun 1996 – 1997 (menjadi
10%). Hal ini terjadi karena kemajuan teknologi kedokteran serta penemuan
berbagai macam antibiotika baru. Perbaikan angka kematian ini tidak disertai
dengan perubahan insiden sepsis pada waktu tersebut.2



B. Tujuan

       Tujuan penulisan referat yang berjudul Sepsis Neonatorum adalah untuk
memperoleh informasi ilmiah tentang sepsis neonatorum yang meliputi definisi,
epidemiologi, klasifikasi, etiologi, gejala klinis, faktor resiko, diagnosis,
perawatan, prognosis, dan pencegahannya.




                                                                              2
                                      BAB II

                           TINJAUAN PUSTAKA


A. Definisi

       Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan
ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum
tulang atau air kemih.2

       Sejak adanya kosensus dari American College of Chest Physicians/Society
of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul berbagai istilah dan
definisi di bidang infeksi yang banyak pula dibahas pada kelompok bayi baru lahir
dan penyakit anak. Istilah/definisi tersebut antara lain:2

   -   Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (Systemic
       inflammatory respons syndrome-SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi
       bakteri, virus, jamur ataupun parasit.

   -   Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ
       kardiovaskuler dan gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ
       lain (seperti neurologi, hematologi, urogenital, dan hepatologi)

   -   Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotermi walaupun
       telah mendapatkan cairan adekuat

   -   Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi
       mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua
       atau lebih organ tubuh.


B. Epidemiologi

       Insiden sepsis neonatorum beragam menurut definisinya, dari 1-5/1000
kelahiran hidup di Negara maju dan fluktuasi yang besar sepanjang waktu dan
tempat geografis. Keragaman insidens dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya
dapat dihubungkan dengan angka prematuritas, perawatan prenatal, pelaksanaan


                                                                               3
persalinan, dan kondisi lingkungan di ruang perawatan. Angka sepsis neonatorum
meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila
ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis.4


C. Klasifikasi

       Dari sisi waktu terjadinya, sepsis dibagi menjadi sepsis awitan dini dan
lanjut. Sepsis awitan dini atau infeksi perinatal terjadi segera dalam periode
pascanatal dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero. Sepsis
awitan lambat atau infeksi neonatal kemungkinan diperoleh pada saat lahir tetapi
bermaninfestasi lambat (setelah 3 hari), atau diperoleh pascanatal sebagai infeksi
nosokomial.2,5,6

       Selain perbedaan waktu paparan kuman, kedua bentuk infeksi juga
berbeda dalam macam kuman penyebab infeksi. Selanjutnya baik patogenesis,
gambaran klinis ataupun penatalaksanaan penderita tidak banyak berbeda dan
sesuai dengan perjalanan sepsisnya yang dikenal dengan cascade sepsis.2


D. Etiologi

       Etiologi sepsis neonatorum untuk setiap rumah sakit atau daerah tidak
selalu sama. Bakteri, virus, jamur, dan protozoa dapat menyebabkan sepsis. Sepsis
pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri. Kuman penyebab sepsis awitan
dini berturut-turut adalah A. calcoaceticus, S. epidermidis, Klebsiella sp.,
Pseudomonas sp., dan E. coli. Sedangkan penyebab sepsis awitan lambat berturut-
turut adalah A. calcoaceticus, E. aerogenes, Staphylococcus sp., Klebsiella sp., S.
marcescens, dan Pseudomonas sp.4,5


E. Patofisiologi dan Patogenesis

       Selama dalam kandungan relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion,




                                                                                 4
dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian
kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu :2,6

  1. infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin
      melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin.
      Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH, Trieponema Pallidum atau
      Listeria dll.

  2. prosedur obstetri yang kurang memperlihatkan faktor aseptik/antiseptik
      misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau
      amniosintesis.paparan pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan
      menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada
      janin.

  3. pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan
      lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk
      ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui
      saluran pernapasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman
      pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah
      lebih dari 18-24 jam.

        Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena
infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi, bayi yang mendapat
prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator,
kurang memperhatikan tindakan a/antisepsis, rawat inap yang terlalu lama dan
hunian terlalu padat, dll.2

        Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh
dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang
selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan
gangguan fungsi organ. Berlainan dengan pasien dewasa, pada bayi baru lahir
terdapat berbagai tingkat defisiensi sistem pertahanan tubuh, sehingga respons
sistemik pada janin dan bayi baru lahir akan berlainan dengan pasien dewasa.
Sebagai contoh, pada infeksi awitan dini respon sistemik pada bayi baru lahir



                                                                               5
mungkin terjadi saat bayi masih dalam kandungan. Keadaan ini dikenal dengan
fetal inflammatory response syndrome (FIRS), yaitu infeksi janin atau bayi baru
lahir terjadi karena perjalanan infeksi kuman vagina (ascanding infaction) atau
infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi. Dengan
demikian konsep infeksi pada bayi baru lahir, khususnya pada infeksi awitan dini,
perjalanan penyakit bermula dengan FIRS kemudian sepsis, sepsis berat, syok
septik/renjatan septik, disfungsi multi organ dan akhirnya kematian.2,5

       Pada infeksi awitan lambat perjalanan penyakit infeksi tidak berbeda
dengan definisi pada anak. Dengan demikian, definisi sepsis neonatal ditegakkan
apabila terdapat keadaan SIRS/FIRS yang dipicu infeksi baik berbentuk tersangka
(suspected) infeksi ataupun terbukti (proven) infeksi. Selanjutnya dikemukakan,
sepsis bayi baru lahir ditegakkan bila ditemukan satu atau lebih kriteria
FIRS/SIRS yang disertai gambaran klinis sepsis.2

       Gambaran klinis sepsis bayi baru lahir tersebut bervariasi, karena itu
kriteria diagnostik harus pula mencakup pemeriksaan penunjuang baik
pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya. Kriteria tersebut
terkait dengan perubahan yang terjadi dalam perjalanan penyakit infeksi.
Perubahan tersebut dapat dikelompokkan dalam berbagai variabel, antara lain
variabel klinik, variabel hemodinamik, variabel perfusi jaringan, dan variabel
inflamasi. Berbagai variable inflamasi tersebut di atas merupakan respons sistemik
yang ditemukan pada keadaan FIRS/SIRS. 2,4

       Dalam system imun, salah satu respon sistemik yang penting pada pasien
FIRS/SIRS adalah pembentukan sitokin. Sitokin yang terbentuk dalam proses
infeksi berfungsi sebagai regulator reaksi tubuh terhadap infeksi, inflamasi atau
trauma. Jumlah sitokin yang terkait dengan SIRS terus bertambah dan mencakup
faktor nekrosis tumor (TNF), interleukin (IL)-1,-6, dan -8, factor pengaktif
trombosit (platelet activating factor [PAF]) dan interferon. Sebagian sitokin (pro-
inflammatory cytokine seperti IL-1, IL-2 dan TNF-α) dapat memperburuk keadaan
penyakit tetapi sebagian lainnya (anti-inflammatory cytokine seperti IL-4 dan IL-




                                                                                 6
10) bertindak meredam infeksi dan mempertahankan homeostasis organ vital
tubuh.2,7

        Baik sendirian ataupun kombinasi, produk-produk bakteri dan sitokin
proradang memicu respons fisiologis untuk menghentikan penyerbu (invader)
mikroba. Respons ini adalah: (1) aktivasi system komplemen; (2) aktivasi faktor
Hagenam (faktor XII), yang kemudian mencetuskan tingkatan-tingkatan
koagulasi; (3) pelepasan hormon adrenokortikotropin dan beta-endorfin; (4)
rangsangan neutrofil polimorfonuklear; dan (5) rangsangan sistem kalikrein-
kinin.TNF dan mediator radang lain meningkatkan permeabilitas vascular,
menimbulkan kebocoran kapiler difus, mengurangi tonus vaskuler, dan terjadi
ketidakseimbangan antara perfusi dan kenaikan kebutuhan metabolik jaringan.7

        Perubahan sistem imun penderita sepsis menimbulkan perubahan pula
pada sistem koagulasi. Pada sistem koagulasi tersebut terjadi peningkatan
pembentukan Tissue Factor (TF) yang bersamaan dengan faktor VII darah akan
berperan pada proses koagulasi. Kedua faktor tersebut menimbulkan aktivasi
faktor IX dan X sehingga terjadi proses hiperkoagulasi yang menyebabkan
pembentukan trombin yang berlebihan dan selanjutnya meningkatkan produksi
fibrin dari fibrinogen. Pada pasien sepsis, respon fibrinolisis yang biasa terlihat
pada bayi normal juga terganggu. Supresi fibrinolisis terjadi karena pembentukan
plasminogen-activator inhibitor-1 (PAI-1) yang dirangsang oleh mediator
proinflamasi (TNF-α). Demikian pula pembentukan trombin yang berlebihan
berperan dalam aktivasi thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) yaitu
faktor yang menimbulkan sepresi fibrinolisis. Kedua faktor yang berperan dalam
supresi ini mengakibatkan akumulasi fibrin darah yang dapat menimbulkan
mikrotrombin pada pembuluh darah kecil sehingga terjadi gangguan sirkulasi.
Gangguan tersebut mangakibatkan hipoksemia jaringan dan hipotensi sehingga
terjadi disfungsi berbagai organ tubuh. Manifestasi disfungsi multiorgan ini secara
klinis dapat memperlihatkan gejala-gejala sindrom distres pernapasan, hipotensi,
gagal ginjal dan bila tidak teratasi akan diakhiri dengan kematian pasien.2,7




                                                                                 7
       Gambar 1. Patofisiologi sepsis
       Dikutip dari :
       http://www6.ufrgs.br/favet/imunovet/molecular_immunology/pathohomotissuemof.html



F. Diagnosis

       Diagnosis dini sepsis neonatal penting artinya dalam penatalaksanaan dan
prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis berpotensi mengancam kelangsungan
hidup bayi dan memperburuk prognosis pasien. Diagnosis sepsis neonatal sulit
karena gambaran klinis pasien tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang ditemukan
pada anak lebih besar jarang ditemukan pada bayi baru lahir. Tanda dan gejala
sepsis neonatal tidak berbeda dengan gejala penyakit non infeksi berat lain pada
bayi baru lahir. Selain itu tidak ada satu pun pemeriksaan penunjang yang dapat
dipakai sebagai pegangan tunggal dalam diagnosis pasti pasien sepsis. Dalam
menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain: 2,4,5

1.   Faktor resiko

2.   Gambaran klinik

3.   Pemeriksaan penunjang


                                                                                          8
       ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan saat mengahadapi pasien, karena
salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai sebagai pegangan dalam menegakkan
diagnosa pasien.2

Faktor resiko

       Faktor resiko sepsis dapat bervariasi tergantung awitan sepsis yang
diderita pasien. Pada awitan dini berbagai faktor yang terjadi selama kehamilan,
persalinan ataupun kelahiran dapat dipakai sebagai indikator untuk melakukan
elaborasi lebih lanjut sepsis neonatal. Berlainan dengan awitan dini, pada pasien
awitan lambat, infeksi terjadi karena sumber infeksi yang terdapat dalam
lingkungan pasien.2

  1. Faktor resiko ibu2,5,9

         Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila ketuban
           pecah lebih dari 24 jam maka kejadian sepsis meningkat sekitar 1%,
           dan bila disertai korioamnionitis maka kejadian sepsis meningkat
           menjadi 4 kali

         Infeksi dan demam (lebih dari 38°C) pada masa peripartum akibat
           korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh
           Streptokokus grup B, kolonisasi perineal oleh E. coli, dan komplikasi
           obstetrik lainnya

         Cairan ketuban hijau keruh dan berbau

         Kehamilan multipel


  2. Faktor resiko neonatus2,5,9

       Prematuritas dan berat lahir rendah

       Resusitasi pada saat kelahiran misalnya pada bayi yang mengalami fetal
         distress, dan trauma pada proses persalinan

       Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, dan
         pembedahan


                                                                               9
        Bayi dengan galaktosemia (prediposisi untuk sepsis oleh E. coli), defek
           imun, atau asplenia

        Asfiksia neonatorum

        Cacat bawaan

        Tanpa rawat gabung

        Pemberian nutrisi parenteral

        Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama

        Faktor resiko awitan dini maupun lambat ini walaupun tidak selalu
berakhir dengan infeksi, harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila
disertai gejala klinis. Hal ini akan meningkatkan identifikasi dini dan tatalaksana
yang lebih efisien pada sepsis neonatal sehingga dapat memperbaiki mortilitas dan
morbiditas pasien.2


Manifestasi klinik

        Pada bayi baru lahir, infeksi harus dipertimbangkan pada diagnosis
banding tanda-tanda fisik. Bila banyak system terlibat atau bila tanda-tanda
kardiorespirasi menunjukkan sakit berat, maka sepsis harus dipikirkan. Pada
sepsis awitan dini janin yang terkena infeksi mungkin menderita takikardi, lahir
dengan asfiksia dan mememerlukan resusitasi karena Apgar yang rendah. Setelah
lahir, bayi terlihat lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti
hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia. Selanjutnya
akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.2,4

Tabel 1. Manifestasi klinis sepsis neonatorum.4,5,9

 Keadaan umum                              Demam, hipotermia, “tidak merasa baik”,tidak
                                           mau makan, sklerema
 Sistem Gastointestinal                    Perut kembung, muntah, diare, hepatomegali
 Sistem Pernapasan                         Apnea, dispnea, takipnea, retraksi, grunting,
                                           sianosis
 Sistem Saraf Pusat                        Iritabilitas, lesu, tremor, kejang, hiporefleksia,
                                           hipotonia, refleks Moro abnormal, pernapasan
                                           tidak teratur, fontanela menonjol, tangisan
                                           nada tinggi


                                                                                           10
 Sistem Kardiovaskuler                    Pucat,     mottling,    dingin,kulit   lembab,
                                          takikardi, hipotensi, bradikardi
 Sistem Hematologi                        Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura,
                                          perdarahan
 Sistem Ginjal                            oliguria
        Manfestasi akhir sepsis meliputi tanda-tanda edema serebral dan/atau
trombosis, gagal napas sebagai akibat sindrom distres respirasi didapat (ARSD),
hipertensi pulmonal, gagal ginjal, hepatoseluler dengan hiperbilirubinemia dan
peningkatan enzim, waktu protrombin (prothrombin time [PT]) dan waktu
tromboplasitin parsial ( partial thromboplastin time [PTT]) yang memanjang,
syok septik, perdarahan adrenal disertai insufisiensi adrenal, kegagalan sumsum
tulang (trombositopenia, netropenia, anemia) dan koagulasi intravaskular
diseminata (diseminated intravascular coagulation [DIC]).4


Pemeriksaan penunjang

        Bervariasinya gejala klinik dan gambaran klinis yang tidak seragam
menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis pasti. Untuk hal itu
pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan
khusus lainnya sering dipergunakan dalam membantu menegakkan diagnosis.
Upaya inipun tampaknya masih belum dapat diandalkan. Sampai saat ini
pemeriksaan laboratorium tunggal yang mempunyai sensitifitas dan spesifisitas
tinggi sebagai indikator sepsis, belum ditemukan.2,5

        Pertanda diagnostik yang ideal memiliki kriteria yaitu nilai cut off tepat
yang optimal, nilai diagnostik yang baik yaitu sesitivitas mendekati 100%,
spesifisitas lebih dari 85%, Positive Probable Value (PPV) lebih dari 85%,
Negative Probable Value (NPV) mendekati 100%, dan dapat mendeteksi infeksi
pada tahap awal. Kegunaan klinis dari pertanda diagnostik yang ideal adalah
untuk membedakan antara infeksi bakteri dan virus, petunjuk untuk penggunaan
antibiotik, memantau kemajuan pengobatan, dan untuk menentukan prognosis.5




                                                                                       11
Teknik direk2, 8

        Metode paling definitif dalam mendiagnosa sepsis neonatal terdiri atas
isolasi mikroorganisme dari darah neonatus bergejala. Biasanya dengan
menggunakan teknik yang steril, punksi vena perifer digunakan untuk
mendapatkan 0,5 – 1,0 ml darah. Selain itu isolasi mikroorganisme dari cairan
tubuh steril juga akan menguatkan diagnosis. Cairan tubuh ini termasuk cairan
serebrospinal (LCS), urin, dan cairan sendi,pleura dan cairan peritoneal.

Teknik indirek

        Pertanda hematologik yang digunakan adalah hitung sel darah putih total,
hitung neutrofil, neutrofil imatur, rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(I:T), mikro Erytrocyte Sedimentation Rate (ESR), dan hitung trombosit. Tes
laboratorium yang dikerjakan adalah CRP, prokalsitonin, sitokin IL-6, GCSF, tes
cepat (rapid test) untuk deteksi antigen, dan panel skrining sepsis.2,5,6,8,9

        Sel darah putih dianggap lebih sensitif dalam menunjang diagnosis
ketimbang hitung trombosit. Enam puluh persen pasien sepsis biasanya disertai
perubahan hitung perubahan hitung neutrofil. Rasio antara neutrofil imatur dan
neutrofil total (rasio I/T)sering dipakai sebagai penunjang diagnosa sepsis
neonatal. Sensitifitas rasio I/T ini 60-90 %, karenanya untuk diagnosis, perlu
disertai kombinasi dengan gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang lain.2,6

        C-reactive protein (CRP), yaitu protein yang timbul pada fase akut
kerusakan jaringan. Peninggian kadar CRP ini terjadi 24 jam setelah terjadi sepsis,
meningkat pada hari ke 2-3 sakit dan menetap tinggi sampai infeksi teratasi. Nilai
CRP akan lebih bermanfaat bila dilakukan secara serial karena dapat memberikan
informasi respons pemberian antibiotik serta dapat pula dipergunakan untuk
mentukan lamanya pemberian pengobatan dan kejadian kekambuhan pada pasien
dengan sepsis neonatal.2,6,9

        Saat ini, kombinasi petanda terbaik untuk mendiagnosis sepsis adalah
sebagai berikut: IL6, dan IL1-ra untuk 1-2 hari setelah munculnya gejala; IL6
(atau IL1-ra 0, IL8, G-CSF, TNF, CRP, dan hematological indices) pada hari ke-



                                                                                12
0; CRP, IL6 (atau GCSF dan hematological indices) pada hari ke-1; dan CRP
pada hari-hari berikutnya untuk memonitor respons terhadap terapi. Tabel 3
menjelaskan sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai uji laboratorium.5

Tabel 2. Komponen untuk Skrining Sepsis yang Dihubungkan dengan Sensitivitas
dan spesifisitas.5
 Uji                                        Nilai Abnormal   Sensitivitas   Spesifisitas
 C Reactive Protein (CRP)                   >10 mg/L         47-100%        83-94%
 Hitung Leukosit Total (TLC)                <5000, >15000    17-89%         81-98%
 Hitung Neutrofil Absolut (ANC)             <1800/mm3        38-96%         61-92%
 Rasio Neutrofil Imatur : Total             >20%             90-100%        50-78%
 (ITR)




Manifestasi fetal inflammatory response syndrome (FIRS)
 Takipnea (frekuensi napas > 60/menit)
   ditambah merintih/retraksi atau desaturasi
 Iritabilitas suhu (< 36°C atau > 37,9 °C)                        FIRS
 Waktu pengisian kembali kapiler > 3 detik
 Hitung leukosit < 4000/μl atau > 34.000/μl
 CRP > 10 mg/dl
 IL-6 atau IL-8 > 70 pq/ml
 16 sRNA gene PRC positif

Satu atau lebih kriteria FIRS bersama dengan gejala                SEPSIS
dan tanda infeksi (lihat Tabel 2)



Sepsis dihubungkan dengan hipotensi atau disfungsi
organ tunggal                                                    SEPSIS BERAT



Sepsis berat dengan hipotensi membutuhkan resusi-
tasi cairan dan dukungan inotropik                               SYOK SEPTIK



Kegagalan multi organ walau telah diberikan dukungan           SINDROM DISFUNGSI
terapi sepenuhnya                                                 MULTIORGAN



Gambar 2. kelanjutan infeski pada neonatus
 Dikutip dari :
 http://www.freewebs.com/mediaaesculapius/arsip%20skma%202007/SKMA_revisi_jan-
 feb07sudah%20terisi_edit4.pdf




                                                                                           13
Tabel 3. Kriteria Diagnosis Sepsis pada Neonatus5

 Variabel klinis
    Suhu tidak stabil
    Denyut Jantung >180 kali/menit, <100 kali/menit
    Frekuensi napas >60 kali/menit ditambah merintih/retraksi atau desatusari
    Letargis atau penurunan kesadaran
    Intoleransi glukosa (glukosa plasma >10 mmol/L)
    Intoleransi minum
 Variabel hemodinamik
    Tekanan darah <2 SD di bawah nilai normal untuk usia
    Tekanan darah sistolik <50 mmHg (neonatus usia 1 hari)
    Tekanan darah sistolik <65 mmHg (bayi < 1 bulan)
 Variabel perfusi jaringan
    Waktu pengisian kembali kapiler >3 detik
    Laktat plasma >3 mmol/L

 Variabel inflamasi
     Leukositosis (hitung leukosit >34.000/mL)
     Leukopenia (hitung leukosit <5.000/mL)
     Neutrofil imatur >10%
     Immature : total neutrophil (IT) ratio >0,2
     Trombositopenia <100.000/mL
     CRP >10 mg/dL atau >2 SD di atas nilai normal
     Prokalsitonin >8,1 mg/dL atau >2 SD di atas nilai normal
     IL-6 atau IL-8 > 70 pg/mL
     16 s PCR positif
SD: standar deviasi; CRP: C- reactive protein; PCR: polymerase chain reaction


G. Tatalaksana sepsis neonatorum

        Pengobatan sepsis neonatorum dapat dibagi menjadi terapi antimikrobia
pada patogen yang dicurigai atau yang telah diketahui, dan perawatan pendukung.
Cairan, elektrokit, dan glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengan
perbaikan hipovolemia, hiponatremia, hipokalsemia, dan hipoglikemia serta
pembatasan cairan jika sekresi hormon antidiuretik tidak memadai. Syok,
hipoksia, dan asidosis metabolik harus dideteksi dan dikelola dengan pemberian
inotropik, resusitasi cairan, dan ventilasi mekanik.4

        Eleminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis
neonatal. Pada kenyataannya menentukan kuman spesifik pasti tidak mudah
Dengan dan membutuhkan waktu. Untuk memperoleh hasil yang optimal
pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan. Sehubungan dengan hal tersebut
pemberian      antibiotika    secara     empiris    terpaksa     cepat    diberikan   untuk



                                                                                        14
menghindarkan berlanjutnya perjalanan penyakit. Pembrian pengobatan pasien
biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang bertujuan untuk
memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien.
Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik
terhadapkuman gram positif ataupun gram negatif. Selain pola kuman hendaknya
diperhatikan pula resistensi kuman. Namun lama pemberian antibiotik begantung
pada hasil kultur darah, dan segera setelah didapatkan hasil kultur darah, jenis
antibiotika yang dipakai disesuaikan dengan kuman penyebab dan pola
reistensinya.2,4,5,9

Tabel 3. Waktu/durasi pemberian antibiotik pada sepsis neonatal.9

                               Diagnosis                                 Durasi
     Meningitis                                                    21 hari
     Kultur darah (+), tanda-tanda sepsis (+)                      10 – 14 hari
     Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (+)                7 – 10 hari
     Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (-)                5 – 7 hari



Tabel 4. Antibiotik untuk sepsis neonatal9

   Antibiotik          Dosis                  Frekuensi        Pemberian          Durasi

                                           < 7 hari < 7 hari
 Ampicillin       50 mg/kgBB/x       12 jam         8 jam      IV, IM       7 – 10 hari
 atau
 Cloxallin        50 mg/kgBB/x       12 jam         8 jam      IV, IM       7 – 10 hari
 Dan
 Gentamicin       2,5 mg/kgBB/x      2 jam          8 jam      IV, IM       7 – 10 hari
 atau
 Amikacin         7,5 mg/kgBB/x      12 jam         8 jam      IV, IM       7 – 10 hari


        Mempertimbangkan pola kuman yang tersering ditemukan, Divisi
Perinatologi RSCM menggunakan obat golongan Ceftasidim sebagai antibiotik
pilihan pertama dengan dosis yang dianjurkan 50-100 mg/kgBB/hari, 2 kali
sehari. Beberapa kuman Gram negatif saat ini hanya sensitif terhadap imipenem
atau meropenem dengan dosis 25 mg/kgBB/dosis, 2 kali sehari.5,9




                                                                                           15
          Dalam kepustakaan dikemukakan bahwa kuman Streptokokus Grup B dan
kuman Gram positif lainnya masih sensitif terhadap penisilin (dosis 100.000-
200.000 U/kgBB/hari) atau ampisilin (dosis 100-200 mg/kgBB/hari). Sedangkan
kuman Listeria masih sensitif terhadap kombinasi antibiotik ampisilin dan
aminoglikosid, serta golongan Pseudomonas umumnya sensitif terhadap
sefalosporin. Lamanya pengobatan sangat bergantung kepada jenis kuman
penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman Streptococcus dan
Listeria, pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari, sedangkan penderita
yang disebabkan oleh kuman Gram negatif pengobatan kadang-kadang diteruskan
sampai 2-3 minggu.5,9

Pengobatan tambahan

          Walaupun pemberian antibiotik masih merupakan tatalaksana utama
pengobatan sepsis neonatal, berbagai upaya pengobatan tambahan (adjunctive,
asjuvant therapy) bayak dilaporkan dalam upaya memperbaiki mortilitas
bayi.pengobatan tambahan atau terapi inkonvensional semacam ini selain
mengatasi berbagai defisiensi dan belum matangnya fungsi pertumbuhan tubuh
bayi baru lahir,juga dalam rangka mengatasi perubahan yang terjadi dalam
perjalanan penyakit dan cascade inflamasi pasien sepsis neonatal. Bebrapa terapi
inkonvensional yang sering diberikan,antara lain:2,9

 1. Pemberian immunoglobulin secara intravena (Intravenous Immunoglobulin
      IVIG). Pemberian immunoglobulin dilakukan dengan harapan dapat
      meningkatkan antibodi tubuh serta memperbaiki fagositosis dan kemotaksis
      sel darah putih.

 2. Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP). Pemberian FFP diharapkan dapat
      mengatasi gangguan koagulasi yang diderita pasien.

 3. Tindakan transfusi tukar. Tindakan ini bertujuan untuk:

      -     Mengeluarkan/mengurangi toksin atau produk bakteri serta mediator-
            mediator penyebab sepsis




                                                                             16
      -   Memperbaiki perfusi perifer dan pulmonal dengan meningkatkan
          kapasitas oksigen dalam darah

      -   Memperbaiki sistem imun dengan adanya tambahan neutrofil dan
          berbagai antibodi yang mungkin terkandung dalam darah donor.

      Selain beberapa upaya diatas berbagai tatalaksana lain dilakukan pula
dalam rangka mengatasi mortilitas dan morbiditas sepsis neonatal. Pemberian
transfusi granulosit dikemukakan dapat memperbaiki pengobatan pada penderita
sepsis. Hal ini dilakukan karena produksi dan respons fungsi sel darah putih yang
menurun pada keadaan sepsis neonatal. Demikian pula pemberian transfusi
packed red blood cells bertujuan mengatasi keadaan anemia dan menjamin
oksigenisasi jaringan yang optimal pada pasien sepsis.2




                                                                              17
                                                Protokol sepsis neonatal8


                       Curiga sepsis awitan dini                                            curiga sepsis awitan lambat




 2 faktor resiko anteatal atau                 air ketuban berbau busuk
 gambaran klinis curiga sepsis                 atau ≥ 3 faktor resiko antenatal




 skrining sepsis negatif                       kultur darah                                 kultur darah
 (ulangi setelah 12 jam)                       lumbal punksi                                lumbal punksi
 kultur darah                                                                            foto abdomen, pemeriksaan urin
 lumbal punksi                                                                              (jika diperluka)
 foto thorax (jika perlu)




 skrining sepsis positif



                                               START ANTIBIOTIK




 Meningitis (-)             meningitis (-)          meningitis (-)          menigitis (-)           meningitis (+)
 Kultur darah (-)           kultur darah (-)        kultur darah (-)        kultur darah (+ )       kultur darah (+)
 Skrining sepsis (-)        skrining sepsis (-) Skrining sepsis (+)         Skrining sepsis (+)      Skrining sepsis (+)
 Klinis (-)                 klinis (+)               klinis (+)             klinis (+)               klinis (+)




Stop antibiotik             terapi empiris           terapi empiris          antibiotik sensitif           antibiotik
Setelah 3 hari              antibiotik 7 hari        antibiotik 7-10 hari     selama 14 hari               selama 21 hari



Catatan : jika tidak ada respon setelah pemberian antibiotik selama 48-72 jam, ulangi kultur darah.
Lumbal punksi harus diulang pada meningitis gram negatif untuk menilai respon terapi.



                                                                                                                            18
H. Pencegahan

       Penatalaksanaan yang agresif diberikan pada ibu yang dicurigai menderita
korioamnionitis dengan antibiotika sebelum persalinan, persalinan yang cepat bagi
bayi baru lahir, kemoprofilaksis intrapartum selektif nampak dapat menurunkan
tingkat morbiditas dan mortilitas pada sepsis neonatal.4
       Kondisi lingkungan dan prosedur invasif yang diberikan pada neonatus
merupakan predisposisi sepsis yang sangat penting. Tindakan-tindakan yang
mengkatkan koloni bakteri non-patogen sambil mencegah bakteri patogen pada
bayi baru lahir merupakan kepentingan utama.4,5
       Pemberian antibiotik profilaktik dilakukan untuk mencegah terjadinya
infeksi pada bayi neonatus. Pembersihan dan dekontaminasi peralatan ruang bayi
secara teratur, penekanan masalah dasar pencucian tangan, pengawasan teratur
adanya infeksi dalam ruangan bayi dan unit perawatan intensif bayi neonatus dan
pengenalan sumber-sumber ledakan infeksi umum mempunyai arti penting
menurunkan resiko infeksi.5


I. Prognosis

       Angka kematian bayi dengan sepsis neonatal 2-4 kali lebih tinggi pada
bayi dengan berat lahir rendah. Dengan angka kematian 15-40 % pada sepsis
neonatal awitan cepat (sekitar 2-30% disebabkan oleh Streptokokus grup B
[SGB]) dan 10-20 % pada sepsis neonatal awitan lambat (2 % disebabkan oleh
SGB). Tinggi rendahnya angka kematian tergantung dari waktu timbulnya
penyakit, penyebabnya, besar kecilnya bayi, beratnya penyakit dan tempat
perawatannya. Gejala sisa neurologik yang jelas tampak adalah hidrosefalus,
retardasi mental, buta, tuli dan cara bicara yang tidak normal.5,6,8




                                                                              19
                                     BAB III

                                 KESIMPULAN



       Sepsis neonatorum merupakan infeksi aliran darah yang bersifat invasif
dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah,
sumsum tulang atau air kemih. Insiden sepsis neonatorum beragam menurut
definisinya, dari 1-5/1000 kelahiran hidup , dan angka sepsis neonatorum
meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila
ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis.

       Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh
dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang
selanjutnya menimbulkan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan gangguan
fungsi organ. Untuk itu diagnosis dini sepsis neonatal sangat penting artinya
dalam penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis berpotensi
mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk prognosis pasien. Dalam
menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain: faktor resiko,
gambaran klinik, pemeriksaan penunjang. Ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan
saat mengahadapi pasien, karena salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai
sebagai pegangan dalam menegakkan diagnosa pasien.

       Pengobatan sepsis neonatorum dapat dibagi menjadi terapi antimikrobia
pada patogen yang dicurigai atau yang telah diketahui, dan perawatan pendukung.
Cairan, elektrokit, dan glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengan
perbaikan hipovolemia, hiponatremia, hipokalsemia, dan hipoglikemia serta
pembatasan cairan. Eleminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen
sepsis neonatal dan untuk memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus
cepat dilaksanakan. Pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik
kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen
yang mungkin diderita pasien.




                                                                            20
                         DAFTAR PUSTAKA



1. World Health Organization. Neonatal sepsis - a major killer to be tackled
   in communitie; 19 Januari 2009. Accessed Maret 2009. Available from
   URL:
   http://www.who.int/child_adolescent_health/news/archive/2009/19_01/en/
   index.html

2. Aminullah A. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Dalam: M. Sholeh Kosim, Ari
   Yunanto. dkk (editor). Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter
   Anak Indonesia; 2008.hal171 – 185

3. The Merck Manuals Online Medical Library. Neonatal Sepsis (Sepsis
   Neonatorum). Accessed Maret 2009. Available from URL:
   http://www.merck.com/mmpe/sec19/ch279/ch279m.html

4. Gotoff SP. Sepsis dan Meningitis Neonatus. Dalam: Nelson, Behrman,
   Kliegman, Arvin (editor). Ilmu Kesehatan Anak. Vol 1.ed 15. Jakarta:
   Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. Hal 653 – 655

5. Rohsiswatmo R dr, SpA(K). Tatalaksana Sepsis Neonatorum. Media
   Aesculapius no.6/Jan-Feb 2007. Accessed Maret 2009. Available from
   URL
   http://www.freewebs.com/mediaaesculapius/arsip%20skma%202007/SK
   MA_revisi_jan-feb07sudah%20terisi_edit4.pdf

6. Harianto A. Sepsis Neonatorum. SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas
   Kedokteran UNAIR Surabaya. Accessed Maret 2009. Available from URL
   http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori
   =pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-tsyz266.htm
7. Powell KR. Sepsis dan Syok. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin
   (editor). Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku
   Kedokteran EGC; 2000. Hal 869 – 870



                                                                          21
8. Sankar MJ, Ramesh A, dkk. Sepsis In The Newborn. Division of
   Neonatologi Department of Pediatrics. . Accessed Maret 2009. Available
   from URL http://www.newbornwhocc.org/pdf/sepsis_innewborn.pdf

9. Family Practice Notebook. Neonatal Sepsis. Accessed Maret 2009.
   Available from URL http://www.fpnotebook.com/Nicu/ID/NntlSps.htm




                                                                        22

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:10883
posted:5/1/2010
language:Indonesian
pages:22