Diabetes Insipidus

Document Sample
Diabetes Insipidus Powered By Docstoc
					                                                   BAB I

                                             PENDAHULUAN




I.1 Latar Belakang

         Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Menurut orphanet, sebuah
konsorsium European partner, menyatakan ini merupakan penyakit langka yang terdapat 1 tiap 2.000
orang. (1)

         Penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme
neurohypophyseal-renal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam menkonversi air. Gejala
dari diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia, hal ini dapat terjadi karena defisiensi ADH atau
disebut diabetes insipidus sentral dan tidak sensitifnya vasopresin pada ginjal atau disebut juga diabetes
insipidus nefrogenik. Kedua jenis diabetes insipidus ini dapat terjadi akibat defek congenital (kehamilan)
atau bisa terjadi pada saat awal kelahiran. Diabetes insipidus sentral sering terjadi akibat mutasi gen
autosomal dominan pada awal 5 tahun kehidupan anak-anak sedangkan diabetes insipidus nefrogenik
sering terjadi pada neonatus atau awal beberapa minggu kehidupan, dan lebih dari 50 persen kasus adalah
idiopatik. gambaran klinis dan gejala jangka panjang dari kekacauan ini sebagian besar tak tergambarkan.
metode yang dipelajari dari 79 pasien dengan diabetes insipidus sentral yang diteliti pada empat pusat
endokrinologi anak antara tahun 1970 dan 1996. Terdiri 37 laki-laki dan 42 pasien wanita dengan rata rata
umur 7 tahun.(2)

         Kebanyakan kasus-kasus yang pernah ditemui merupakan kasus idiopatik yang dapat
bermanifestasi pada berbagai tingkatan umur dan jenis kelamin.(3)




I.2 Tujuan penulisan

         Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui dan memahami tentang Diabetes Insipidus
dari definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan prognosis diabetes Insipidus.
                                                  BAB II

                                         TINJAUAN PUSTAKA




II.1 Definisi

         Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon antidiuretik yang
menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran sejumlah besar air kemih yang
sangat encer (poliuri). Yang disebabkan oleh 2 hal, antara lain :

    -    Diabetes insipidus terjadi akibat penurunan pembentukan hormon antidiuretik (vasopresin), yaitu
         hormon yang secara alami mencegah pembentukan air kemih yang terlalu banyak (diabetes
         insipidus sentral).
    -    Diabetes insipidus juga bisa terjadi jika kadar hormon antidiuretik normal tetapi ginjal tidak
         memberikan respon yang normal terhadap hormon ini (diabetes insipidus nefrogenik).

Hormon ini unik, karena dibuat di hipotalamus lalu disimpan dan dilepaskan ke dalam aliran darah oleh
hipofisa posterior. (4)




II.2 Etiologi

         Ada beberapa keadaan yang mengakibatkan diabetes insipidus sentral , termasuk di dalamnya
yaitu beberapa hal:

    -    Hipotalamus mengalami kelainan fungsi dan menghasilkan terlalu sedikit hormon antidiuretik
    -    Kelenjar hipofisa gagal melepaskan hormon antidiuretik ke dalam aliran darah
    -    Kerusakan hipotalamus atau kelenjar hipofisa akibat pembedahan
    -    Cedera otak (terutama patah tulang di dasar tengkorak)
    -    Tumor
    -    Sarkoidosis atau tuberkulosis
    -    Aneurisma atau penyumbatan arteri yang menuju ke otak
    -    Beberapa bentuk ensefalitis atau meningitis
    -
         Histiositosis X (penyakit Hand-Schüller-Christian). (4)
Sedangkan Diabetes Insipidus Nefrogenik dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu

   1. Penyakit ginjal kronik
           Penyakit ginjal polikistik
           Medullary cystic disease
           Pielonefretis
           Obstruksi ureteral
           Gagal ginjal lanjut
   2. Gangguan elektrolit
           Hipokalemia
           Hiperkalsemia
   3.   Obat –obatan
           Amfoterisin B
           Litium
           Demoksiklin
           Asetoheksamid
           Tolazamid
           Glikurid
           Loop Diuretic
           Methoxyflurane
           Propoksifen
   4.   penyakit sickle cell
   5. Kehamilan
   6. Multiple mieloma
   7.   gangguan diet. (5)



II. 3 Anatomi dan fisiologi ginjal

Ginjal (ren)

        Ginjal (ren) manusia berjumlah sepasang, terletak di rongga perut sebelah kanan depan
dan kiri depan ruas-ruas tulang belakang bagian pinggang. Ginjal kanan lebih rendah dari pada
ginjal kiri karena di atas ginjal kanan terdapat hati. Ginjal berbentuk seperti biji ercis dengan
panjang sekitar 10 cm dan berat sekitar 200 gram. Ginjal yang dibelah secara membujur akan
memperlihatkan bagian-bagian korteks yang merupakan lapisan luar. Medula (sumsum ginjal),
dan pelvis (rongga ginjal). Di bagian korteks terdapat jutaan alat penyaring yang disebut nefron.
Setiap nefron terdiri atas badan Malpighi dan tubulus kontortus. Badan Malpighi terdiri atas
kapsula (simpai) Bowman Dan glomerulus. Glomrerulus merupakan anyaman pembuluh kapiler.
Kapsula Bowman berbentuk mangkuk yang mengelilingi glomerulus.'I'ubulus kontortus terdiri
atas tubulus kontortus proksimal. tubulus kontortus distal. Dan tubulus kontortus kolektivus. Di
antara tubuIus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distal terdapat gelung /lengkung Henle
pars ascenden (naik) dan pars descenden (turun).

       Penamaan beberapa bagian ginjal mengambil nama ahli yang berjasa dalam penelitian
ginjal. Kapsula Bowman mengambil nama William Bowman (l816 – 1892). Seorang ahli bedah
yang merupakan perintis di bidang saluran kentih yang mengidentifikasi kapsula tersebut.
Lengkung Henle meugambil nama Jacob Henle (1809-1885), seorang ahli anatomi
berkebangsaan Jerman yang mendeskripsikan lengkung di dalam ginjal tersebut. Glomerulus di
identifikasi oleh seorang ahli mikroanatomi berkebangsaan ltalia bernama Marcerllo Malpighi
(1628 - 1694). Ginjal merupakan alat pengeluaran sisa metabolisme dalam bentuk urine yang di
dalamnya mengandung air, amoniak (NH3), ureum, asam urat dan garam mineral tertentu.
Penderita diabetes miletus urine mengandung glukosa. (6)

Fungsi ginjal

       Ginjal merupakan alat ekskresi penting yang mempunyai beberapa fungsi, antara lain
menyaring darah sehingga menghasilkan urine; mengekskresikan zat-zat yang membahayakan
tubuh. misalnya protein-protein asing yang masuk ke dalam tubuh, urea, asam urat. dan
bermacam -macam garam; mengekskresikan zat-zat yang jumlahnya berlebihan, misalnya kadar
gula darah yang melebihi normal, mempertahankan tekanan osmosis cairan ekstraseluler; dan
mempertahankan keseimbangan asam dan basa.

Mengekskresikan zat-zat yang merugikan bagi tubuh, antara lain :

      urea, asam urat, amoniak, creatinin
      garam anorganik
      bacteri dan juga obat-obatan
      Mengekskresikan gula kelebihan gula dalam darah
      Membantu keseimbangan air dalam tubuh, yaitu mem-pertahankan tekanan osmotik
       ektraseluler
      Mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asam basa darah.




                                          Gambar .1

                                 Anatomi ginjal dan nefron.(6)




Anatomi ginjal meliputi :

      Lapisan luar (korteks/ kulit ginjal) yang mengandung kurang lebih 1 juta nefron. Tiap
       nefron terdiri atas badan malpighi (badan renalis) yang tersusun dari kapsula bowman
       dan glomerulus.
       Lapisan dalam (medula/ sumsum ginjal) yang terdiri atas tubulus kontortus yang
        bermuara pada tonjolan papila di ruang (pelvis renalis). Tubulus kontortus terdiri atas
        tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distal.
1 nefron terdiri dari :
    1. Kapsula bowman
         Mengumpulkan filtrat glomerulus.
    2. Tubulus proksimal (pars desendens)
         Reabsorpsi dan sekresi tidak terkontrol zat-zat tertentu berlangsung disini.
         Sangat permeable terhadap H2O tetapi tidak secara aktif mengeluarkan Na+
           (merupakan satu-satunya segmen tubulus yang tidak melakukannya).
    3. Lengkung Henle
         Membentuk gradient osmotic di medulla ginjal yang penting dalam kemampuan ginjal
           menghasilkan urin dengan berbagai konsentrasi.
    4. Tubulus distal (pars ascendens)
         Sekresi dan reabsorpsi tidak terkontrol zat-zat tertentu berlangsng disini.
         Secara aktif mengangkut NaCl keluar dari lumen tubulus ke dalam cairan interstisium
           disekitarnya dan selalu impermeable terhadap H2O, sehingga garam keluar dari cairan
           tubulus tanpa secara osmotis diikuti oleh H2O.
    5. Tubulus pengumpul
         Reabsorpsi H2O dalam jumlah bervariasi berlangsung disini, cairan yang meninggalkan
           tubulus pengumpul menjadi urin, yang kemudian masuk ke pelvis ginjal.(7)

Proses pembentukan urine :

Terdapat 3 proses penting yang berhubungan dengan proses pembentukan urine, yaitu :

       Filtrasi (penyaringan) : kapsula bowman dari badan malpighi menyaring darah dalam
        glomerus yang mengandung air, garm, gula, urea dan zat bermolekul besar (protein dan
        sel darah) sehingga dihasilkan filtrat glomerus (urine primer). Di dalam filtrat ini terlarut
        zat yang masih berguna bagi tubuh maupun zat yang tidak berguna bagi tubuh, misal
        glukosa, asm amino dan garam-garam.
      Reabsorbsi (penyerapan kembali) : dalam tubulus kontortus proksimal zat dalam urine
       primer yang masih berguna akan direabsorbsi yang dihasilkan filtrat tubulus (urine
       sekunder) dengan kadar urea yang tinggi.

       Agar dapat terjadi reabsorpsi H2O menembus suatu segmen tubulus, ada dua kriteria
       yang harus dipenuhi :

       -   Harus terdapat gradien osmotic melintasi tubulus
       -   Segmen tubulus harus permeabel terhadap H2O

       Tubulus distal dan pengumpul bersifat impermeabel terhadap H2O, kecuali apabila
terdapat vasopressin yang juga dikenal sebagai hormon antidiuretik, yang meningkatkan
permeabilitas keduanya terhadap H2O. Vasopresin ( asam amino 9 peptida) dihasilkan oleh
badan sel neuron spesifik di hipotalamus, suatu bagian otak, kemudian disimpan di kelenjar
hipofisis posterior, yang melekat ke hipotalamus melalui sebuah tangkai penghubung tipis.
Hipotalamus mengontrol pengeluaran vasopresin dari hipofisis posterior ke dalam darah. Melalui
mekanisme umpan-balik negatif, sekresi vasopresin dirangsang oleh defisit H2O sewaktu H2O
harus dihemat oleh tubuh dan dihambat oleh kelebihan H2O sewaktu kelebihan tersebut harus
dieliminasi melalui urin.(7)

       Vasopresin mencapai membran basolateral sel-sel tubulus yang melapisi tubulus distal
dan pengumpul melalui sistem sirkulasi, dan kemudian berikatan dengan reseptor yang spesifik
untuknya. Pengikatan ini mengaktifkan sistem perantara kedua AMP siklik, yang akhirnya
meningkatkan permeabilitas membran luminal di seberangnya terhadap H2O dengan
meningkatkan jumlah saluran H2O di membran. Dengan membolehkan lebih banyak H2O yang
merembes dari lumen, saluran-saluran tambahan tersebut meningktakan reabsorpsi H2O.
Saluran-saluran tersebut kembali seperti semula apabila sekresi vasopresin berkurang dan
aktivitas AMP siklik juga menurun. Dengan demikian, permeabilitas H2O menurun apabila
sekresi vasopresin berkurang. Apabila sekresi vasopresin meningkat sebagai respons terhadap
defisit H2O dan demikian permeabilitas tubulus distal dan pengumpul terhadap H2O meningkat.
                                                Gambar




       .2

                                    Mekanisme kerja vasopresin(7)




       Vasopresin mendorong penghematan H2O oleh tubuh, hormon ini tidak dapat secara total
menghentikan pembentukan urin, bahkan apabila orang yang bersangkutan tidak mendapat H2O,
karena H2O dalam jumlah minimum harus tetap dikeluarkan bersama dengan zat-zat terlarut sisa.

       Vasopresin mempengaruhi permeabilitas H2O hanya di tubulus distal dan pengumpul.
Hormon ini tidak memiliki pengaruh 80% H2O yang difiltrasi yang secara obligatorik
direabsorpsi tanpa kontrol di tubulus proksimal dan langkung Henle.(7)
        Ekskresi (pengeluaran) : dalam tubulus kontortus distal, pembuluh darah menambahkan
         zat lain yang tidak digunakan dan terjadi reabsornsi aktif ion Na+ dan Cl- dan sekresi H+
         dan K+. Di tempat sudah terbentuk urine yang sesungguhnya yang tidak terdapat glukosa
         dan protein lagi, selanjutnya akan disalurkan ke tubulus kolektifus ke pelvis renalis.(6)

Kemampuan mengekskresikan urin dengan konsentrasi bervariasi bergantung pada sistem
arus balik medula dan vasopressin.

         Setelah membahas bagaimana ginjal menangani berbagai zat terlarut dalam plasma, kita
sekarang akan memusatkan perhatian pada penanganan H2O plasma oleh ginjal. Osmolalitas
CES (konsentrasi zat terlarut) bergantungpada jumlah relative H2O dibandingkan dengan zat
terlarut. Pada konsentrasi zat terlarut dan keseimbangan cairan normal, cairan tubuh dikatakan
bersifat isotonic pada osmolaritas 300 miliosmol/liter (mOsm/l). Apabila terdapat banyak H2O
relative terhadap jumlah zat terlarut, cairan tubuh bersifat hipotonik, yang berarti bahwa cairan
tersebut terlalu encer dengan osmolaritas kurang dari 300 mOsm/l. Di pihak lain, apabila terjadi
deficit H2O relative terhadap jumlah zat terlarut, caoran tuuh menjadi terlalu pekat dan bersifat
hipertonik, dengan osmolaritas lebih dari 300 mOsm/l.(7)

         Pada cairan interstisium medulla kedua ginjal terdapat gradient osmotic vertical besar.
Konsentrasi cairan interstisium secara progresif meningkat dari batas korteks turun ke kedalaman
medulla ginjal sampai mencapai maksimum 1.200 mOsm/l pada manusia di taut dengan pelvis
ginjal. Gradien osmotic vertical ini tetap konstan tanpa bergantung pada keseimbangan cairan
tubuh. Adanya gradient ini memungkinkan ginjal menghasilkan urin dengan konsentrasi antara
100 sampai 1.200 mOsm/l, bergantung pada status hidrasi tubuh. Apabila tubuh berada dalam
keseimbangan cairan yang ideal, dihasilkan urin isotonic dengan kecepatan 1 ml/menit. Apabila
tubuh mengalami hidrasi berlebihan (terlalu banyak H2O), ginjal mampu menghasilkan urin
encer dalam volume yang besar (sampai 25 ml/menit dan hipotonik, yaitu 100 mOsm/l),
sehingga kelebihan H2O dapat dieliminasi dari tubuh. Sebaliknya ginjal mampu menghasilkan
urin pekat dalam jumlah sedikit (sampai 0,3 ml/menit dengan konsentrasi hipertonik 1.200
mOsm/l) apabila tubuh mengalami dehidrasi (kekurangan H2O) sehingga H2O tertahan di dalam
tubuh.
                                        Gambar .3 (8)




Dari kedua ginjal, urine dialirkan oleh pembuluh ureter ke kandung urine (vesika urinaria)
kemudian melalui uretra, urine dikeluarkan dari tubuh.     Banyak urine yang dikeluarkan
tergantung dari banyaknya air yang diminum dan kadar ADH.(6)

Pengeluaran ADH dipengaruhi oleh :

   1. Peningkatan osmolalitas plasma.
   2. Penurunan volume ekstraseluler efektif.(9)
                   Perubahan Metabolisme Air Karena Pengaruh Vasopresin

                        LFG           Reabsorpsi        Volume air       Konsentrasi        Klirens air
                     (ml/men)            Air (%)        24 jam (L)            urin            (L/hari)
                                                                          (mOsm/L)
Urin isotonic
Terhadap                125               98.7              2.4               290
plasma
Ada
vasopressin             125               99.7              0.5              1400               1.9
(antidiuresis
maksimal)
Tidak ada
vasopressin             125               87.1              23.3               30              20.9
(insipidus
komplit)



K1H2O = V – Vosm.V (=KL Osm)

                 Posm

Vosm = osmolalitas urin

Posm = osmolalitas plasma

V = Volume urin(9)

II.4 Patogenesis

         Secara patogenesis diabetes insipidus di bagi atas dua , yaitu,. diabetes insipidus sentralis dan
diabetes insipidus nefrogenik.

 Diabetes Insipidus Sentralis ( DIS )

DIS disebabkan oleh berapa hal diantaranya adalah :
       pengangkutan ADH/AVP yang tidak bekerja dengan baik akibat rusaknya akson pada traktus
        supraoptikohipofisealis
       sintesis ADH terganggu
       kerusakan pada nucleus supraoptik paraventricular
       Gagalnya pengeluaran Vasopresin


 Diabetes Insipidus Nefrogenik ( DIN )

DIN adalah diabetes insipidus yang tidak responsive terhadap ADH eksogen




II.5 Patofisiologi

        Vasopresin arginin merupakan suatu hormon antidiuretik yang dibuat di nucleus supraoptik,
paraventrikular , dan filiformis hipotalamus, bersama dengan pengikatnya yaitu neurofisin II. Vasopresin
kemudian diangkut dari badan-badan sel neuron tempat pembuatannya, melalui akson menuju ke ujung-
ujung saraf yang berada di kelenjar hipofisis posterior, yang merupakan tempat penyimpanannya. Secara
fisiologis, vasopressin dan neurofisin yang tidak aktif akan disekresikan bila ada rangsang tertentu.
Sekresi vasopresin diatur oleh rangsang yang meningkat pada reseptor volume dan osmotic. Suatu
peningkatan osmolalitas cairan ekstraseluler atau penurunan volume intravaskuler akan merangsang
sekresi vasopresin. Vasopressin kemudian meningkatkan permeabilitas epitel duktus pengumpul ginjal
terhadap air melalui suatu mekanisme yang melibatkan pengaktifan adenolisin dan peningkatan AMP
siklik. Akibatnya, konsentrasi kemih meningkat dan osmolalitas serum menurun. Osmolalitas serum
biasanya dipertahankan konstan dengan batas yang sempit antara 290 dan 296 mOsm/kg H2O.

        Gangguan dari fisiologi vasopressin ini dapat menyebabkan pengumpulan air pada duktus
pengumpul ginjal karena berkurang permeabilitasnya, yang akan menyebabkan poliuria atau banyak
kencing.

        Selain itu, peningkatan osmolalitas plasma kan merangsang pusat haus, dan sebaliknya penurunan
osmolalitas plasma akan menekan pusat haus. Ambang rangsang osmotic pusat haus lebih tinggi
dibandingkan ambang rangsang sekresi vasopresin. Sehingga apabila osmolalitas plasma meningkat,
maka tubuh terlebih dahulu akan mengatasinya dengan mensekresi vasopresin yang apabila masih
meningkat akan merangsang pusat haus, yang akan berimplikasi orang tersebut minum banyak
(polidipsia).
        Secara patogenesis, diabetes insipidus dibagi menjadi 2 yaitu diabetes insipidus sentral, dimana
gangguannya pada vasopresin itu sendiri dan diabetes insipidus nefrogenik, dimana gangguannya adalah
karena tidak responsifnya tubulus ginjal terhadap vasopresin.

        Diabetes insipidus sentral dapat disebabkan oleh kegagalan pelepasan hormone antidiuretik ADH
yang merupakan kegagalan sintesis atau penyimpanan. Hal ini bisa disebabkan oleh kerusakan nucleus
supraoptik, paraventrikular, dan filiformis hipotalamus yang mensistesis ADH. Selain itu, DIS juga
timbul karena gangguan pengangkutan ADH akibat kerusakan pada akson traktus supraoptikohipofisealis
dan aksin hipofisis posterior di mana ADH disimpan untuk sewaktu-waktu dilepaskan ke dalam sirkulasi
jika dibutuhkan.

        DIS dapat juga terjadi karena tidak adanya sintesis ADH, atau sintesis ADH yang kuantitatif tidak
mencukupi kebutuhan, atau kuantitatif cukup tetapi tidak berfungsi normal. Terakhir, ditemukan bahwa
DIS dapat juga terjadi karena terbentuknya antibody terhadap ADH.
                                                Gambar 4

                                  Skema patogenesis diabetes insipidus (5)

II.6 Manifestasi klinis

        Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah cairan yang
diminum maupun produksi urin per 24 jam sangat banyak , dapat mencapai 5 – 10 liter sehari. Berat jenis
urin biasanya sangat rendah , berkisar antara 1001 – 1005 atau 50 – 200 mOsmol/kg berat badan. Selain
poliuria dan polidipsia , biasanya tidak terdapat gejala –gejala lain kecuali jika ada penyakit lain yang
menyebabkan timbulnya gangguan pada mekanisme neurohypophyseal renal reflex.(10)
        Jika merupakan penyakit keturunan, maka gejala biasanya mulai timbul segera setelah lahir.
Gejalanya berupa rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran sejumlah besar air kemih yang
encer (poliuri).

        Bayi tidak dapat menyatakan rasa hausnya, sehingga mereka bisa mengalami dehidrasi. Bayi bisa
mengalami demam tinggi yang disertai dengan muntah dan kejang-kejang.

        Jika tidak segera terdiagnosis dan diobati, bisa terjadi kerusakan otak, sehingga bayi mengalami
keterbelakangan mental. Dehidrasi yang sering berulang juga akan menghambat perkembangan fisik.(11)

II.7 Diagnosis

        Ada sebuah cara untuk mendiagnosa penyebab suatu poliuria adalah akibat Diabetes Insipidus,
bukan karena penyakit lain. Caranya adalah dengan menjawab tiga pertanyaan yang dapat kita ketahui
dengan anamnesa dan pemeriksaan.

        Pertama, apakah yang menyebabkan poliuria tersebut adalah pemasukan bahan tersebut (dalam
hal ini air) yang berlebihan ke ginjal atau pengeluaran yang berlebihan. Bila pada anamnesa ditemukan
bahwa pasien memang minum banyak, maka wajar apabila poliuria itu terjadi.

        Kedua, apakah penyebab poliuria ini adalah factor renal atau bukan. Poliuria bisa terjadi pada
penyakit gagal ginjal akut pada periode diuresis ketika penyembuhan. Namun, apabila poliuria ini terjadi
karena penyakit gagal ginjal akut, maka akan ada riwayat oligouria (sedikit kencing).

        Ketiga, Apakah bahan utama yang membentuk urin pada poliuria tersebut adalah air tanpa atau
dengan zat-zat yang terlarut. Pada umumnya, poliuria akibat Diabetes Insipidus mengeluarkan air murni,
namun tidak menutup kemungkinan ditemukan adanya zat-zat terlarut. Apabila ditemukan zat-zat terlarut
berupa kadar glukosa yang tinggi (abnormal) maka dapat dicurigai bahwa poliuria tersebut akibat DM
yang merupakan salah satu Differential Diagnosis dari Diabetes Insipidus. (10)

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya.

        Untuk menyingkirkan diabetes melitus (kencing manis) dilakukan pemeriksaan gula pada air
kemih. Pemeriksaan darah menunjukkan kadar berbagai elektrolit yang abnormal. Pemeriksaan yang
paling sederhana dan paling dapat dipercaya untuk diabetes insipidus adalah water deprivation test.
Selama menjalani pemeriksaan ini penderita tidak boleh minum dan bisa terjadi dehidrasi berat. Oleh
karena itu pemeriksaan ini harus dilakukan di rumah sakit atau tempat praktek dokter.
        Pembentukan air kemih, kadar elektrolit darah (natrium) dan berat badan diukur secara rutin
selama beberapa jam. Segera setelah tekanan darah turun atau denyut jantung meningkat atau terjadi
penurunan berat badan lebih dari 5%, maka tes ini dihentikan dan diberikan suntikan hormon antidiuretik.

Diagnosis diabetes insipidus semakin kuat jika sebagai respon terhadap hormon antidiuretik:

- pembuangan air kemih yang berlebihan berhenti

- tekanan darah naik

- denyut jantung kembali normal. (4)




II. 8 Diagnosis banding

    1. Kelainan ginjal
        Seperti penyakit polikistik, pielonefritis kronis, dan lain-lain.
    2. Hipokalemia dan hiperkalsemia
        Bisa menyebabkan poliuria dengan berat jenis urin yang rendah.
    3. Insufisiensi adrenal
        Diantaranya yaitu salt-losing syndrome.
    4. Polidipsia psikogenik
        Disebut juga compulsive water drinkers. Dalam keadaan ini terdapat kelainan jiwa seperti
        neurosis yang mempunyai latar belakang keinginan memperoleh perhatian.(12)

II.9 Pemeriksaan penunjang

        Jika kita mencurigai penyebab poliuria ini adalah Diabetes Insipidus, maka harus melakukan
pemeriksaan untuk menunjang diagnosis dan untuk membedakan apakah jenis Diabetes Insipidus yang
dialami, karena penatalaksanaan dari dua jenis diabetes insipidus ini berbeda. Ada beberapa pemeriksaan
pada Diabetes Insipidus, antara lain:

    1. Fluid deprivation menurut martin Goldberg
        Sebelum pengujian dimulai, pasien diminta untuk mengosongkan kandung kencingnya kemudian
        ditimbang berat badannya, diperiksa volum dan jenis atau osmolalitas urin oertama. Pada saat ini
        pasien diambil sampel plasma untuk diukur osmolallitasnya.
        Pasien diminta buang air kecil sesering mungkin paling sedikit setiap jam.
   Pasien ditimbang setiap jam bila dieresis lebih dari 300ml/jam atau setiap 3 ja bila dieresis kurang
   dari 300ml/jam.
           Setiap sampel urin sebaiknya diperiksa osmolalitasnya dalam keadaan segar atau kalau
   hal ini tidak mungkin dilakukan semua sampel harus disimpan dalam botol yang tertutup rapat
   serta disipan dalam lemari es.
           Pengujian dihentikan setelah 16 jam atau berat badan menurun 3-4% tergantung mana
   yang terjadi lebih dahulu.(13)


2. Hickey Hare atau Carter-Robbins test
   Cairan NaCl hipertonis diberikan intravena dan akan menunjukkan bagaimana respon
   osmoreseptor dan daya pembuatan ADH. Caranya (williams)
   a. Infuse dengan dextrose dan air sampai terjadi dieresis 5 ml/menit (biasanya 8-10 ml/menit).
   b. Infuse diganti dengan NaCl 2,5 % dengan jumlah 0,25 ml/menit/kgbb. Dipertahankan selama
       45 menit.
   c. Urin ditampung selama 15 menit.

   Penilaian         : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok.

   Perhatian         : pemeriksaan ini cukup berbahaya.

3. Uji haus
   Dilihat berapa lama penderita bisa tahan tanpa minum. Biasanya tidak lama anak akan menjadi
   gelisah, banyak kencing dan terjadi bahaya dehidrasi. Berat jenis urin tetap rendah, sedangkan
   pada compulsive water drinker berat jenis urin akan naik.
4. Masukan air
   Diukur jumlah minum kalau diberi kesempatan bebas.
5. Uji nikotin
   Produksi vasopressin oleh sel hipotalamus langsing dirangsang oleh nikotin. Obat yang dipakai
   adalah nikotin salisilat secara intravena. Akibat sampingnya adalah mual dan muntah.

   Penilaian         : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok.

   Perhatian         : pemeriksaan ini cukup berbahaya.

6. Uji Vasopresin
   Pemeriksaan ini untuk membuktikan bahwa ginjal dapat memberikan respons terhadap ADH.
   Obat yang dipakai adalah pitresin.
        a. Untuk intravena diberikan pitresin dalam akua 5 ml unit/menit dalam infus lambat selama 1
            jam.
        b. Untuk pemberian intramuscular diberikan vasopressin tanat dalam minyak 5 U. untuk
            penilaiannya lihat gambar 5. (12)




        Apapun pemeriksaannya, prinsipnya adalah untuk mengetahui volume, berat jenis, atau
konsentrasi urin. Sedangkan untuk mengetahui jenisnya, dapat dengan memberikan vasopresin sintetis,
pada Diabetes Insipidus Sentral akan terjadi penurunan jumlah urin, dan pada Diabetes Insipidus
Nefrogenik tidak terjadi apa-apa.(10)
II.10 Komplikasi

        Diabetes insipidus nefrogenik primer disertai dengan retardasi mental. Retardasi tersebut lebih
mungkin merupakan akibat dari episode dehidrasi hipertonik berulang daripada akibat penyakitnya
sendiri. Retardasi pertumbuhan secara seragam terdapat pada laki-laki dengan gangguan primer dan
biasanya tidak ada wanita. Biasanya, kegagalan pertumbuhan diduga diakibatkan oleh masukkan kalori
yang tidak cukup karena masukan cairan yang berlebihan, tetapi sekarang tampaknya kegagalan
pertumbuhan tersebut bersifat intrinsic karena keadaan homozigot. Dilatasi sistem pengumpul urin dapat
diakibatkan dari produksi yang berlebihan. Karenanya, anatomi saluran urin harus diperiksa untuk
membuktikan adanya hidronefrosis setiap beberapa tahun dengan scan ginjal (pielografi intravena
mungkin tidak memvisulisasikan sistem pengumpulnya bila ada aliran cepat urin encer dalam volume
yang besar).(13)




II.11 Penatalaksanaan

        Pengobatan diabetes insipidus harus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkannya. Pada pasien
diabetes insipidus sentral parsial dengan mekanisme rasa haus yang utuh tidak diperlukan terapi apa-apa
selama gejala nokturia dan poliuria tidak mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari. Tetapi pasien
dengan gangguan pada pusat rasa haus, diterapi dengan pengawasan yang ketat untuk mencegah
terjadinya dehidrasi. Ini juga berlaku bagi orang-orang yang dalam keadaan normal hanya menderita
diabetes insipidus sentral parsial tetapi pada suatu saat kehilangan kesadaran atau tudak dapat
berkomunikasi.

        Pada diabetes insipidus sentral yang komplit biasanya diperlukan terapi hormone pengganti
(hormonal replacement). DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressine) merupakan obat pilihan utama
untuk diabetes insipidus sentral. Obat ini merupakan analog arginine vasopressine manusia sintetik,
mempunyai lama kerja yang panjang dan hanya mempunyai sedikit efek samping jarang menimbulkan
alergi dan hanya mempunyai sedikit pressor effect. Vasopressin tannate dalam minyak (campuran lysine
dan arginine vasopressin) memerukan suntikan setiap 3-4 hari. Vasopressin dalam aqua hanya bermanfaat
untuk diagnostic karena lama kerjanya yang pendek.

Selain terapi hormone pengganti dapat juga dipakai terapi adjuvant yang secara fisiologis mengatur

keseimbangan air dengan cara :

       Mengurangi jumlah air ke tubulus distal dan collecting duct
       Memacu penglepasan ADH endogen
       Meningkatkan efek ADH endogen yang masih ada pada tubulus ginjal.

Obat-obatan yang biasa dipakai adalah antara lain:

    1. diuretik tiazid
        menyebabkan suatu antineuresis sementara, deplesi ECF ringan dan penurunan GFR. Hal ini
        menyebabkan peningkatan reabsorbsi Na+ dan air pada nefron yang lebih proksimal sehingga
        menyebabkan berkurangnya air yang masuk ke tubulus distal dan collecting duct. Tetapi
        penurunan EAVB (effective arterial blood volume) dapat menyebabkan terjadinya hipotensi
        ortostatik. Obat ini dapat dipakai pada diabetes insipidus baik sentral maupun nefrogenik.
    2. Klorpropamid
        Meningkatkan efek ADH yangmasih ada terhadap tubulus ginjal dan mungkin pula dapat
        meningkatkan penglepasan ADH dari hipofisis. Dengan demikian obat ini tidak dapat dipakai
        pada diabetes inipidus sentral komplit atau diabetes insipidus nefrogenik. Efek samping yang
        harus dipehatikan adalah timbulnya hipoglikemia. Dapat dikombinasi dengan tiazid untuk
        mencapai efek ,aksimal. Tidak ada sulfonylurea yang lebih efektif dan kurang toksik
        dibandingkan dengan klorpropamid pengobatan diabetes insipidus.
    3. Klofibrat
        Seperti klorpropamid. Klofibrat juga meningkatkan penglepasan ADH endogen. Kekurangan
        klofibrat dibandingkan dengan klorpropamid adalah harus diberikan 4 kali sehari, tetapi tidak
        menimbulkan hipoglikemia. Efek samping lain adalah ganguan saluran cerna, miositis, gangguan
        fungsi hati. Dapat dikombinasi dengan tiazid dan klorpropamid untuk dapat memperoleh efek
        maksimal dan mengurangi efek samping pada diabetes insipidus sentral parsial.
    4. Karbamazepin
        Suatu anti konvulsan yang terutama efektif dalam pengobatan tic douloureux, mempunyai efek
        seperti klofibrat tetapi hanya mempunyai sedikit kegunaan dan tidak dianjurkan untuk dipakai
        secara rutin.(3)


II.12 Prognosis

        Diabetes insipidus nefrogenik primer merupakan penyakit seumur hidup dengan prognosis baik
jika dehidrasi hipernatremik dapat dihindari. Konseling genetic harus diberikan pada keluarganya.
Prognosis bentuk penyakit sekunder tergantung pada sifat gangguan primer. Sindrom ini dapat sembuh
sesudah koreksi lesi obstruktif.(13)
                                                   BAB III

                                                  PENUTUP

III.1 Kesimpulan

    Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon antidiuretik yang
menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran sejumlah besar air kemih yang
sangat encer (poliuri). Diabetes Insipidus dibagi menjadi 2, yaitu : diabetes insipidus sentral dan diabetes
insipidus nefrogenik.

    Etiologi dari diabetes insipidus sentral adalah : hipotalamus mengalami kelainan fungsi, kelenjar
hipofisa gagal melepaskan hormon antidiuretik ke dalam aliran darah, kerusakan hipotalamus atau
kelenjar hipofisa akibat pembedahan, cedera otak, tumor, sarkoidosis atau tuberculosis, aneurisma,
beberapa bentuk ensefalitis atau meningitis dan histiositosis X. 1 Sedangkan etiologi dari diabetes
insipidus nefrogenik adalah : Penyakit ginjal kronik, gangguan elektrolit, obat –obatan, penyakit sickle
cell, kehamilan, multiple myeloma, dan gangguan diet. (5)

    Patogenesis pada diabetes insipidus dibagi menjadi 2, antara lain :

 Diabetes Insipidus Sentralis ( DIS ) disebabkan oleh berapa hal diantaranya adalah :
       pengangkutan ADH/AVP yang tidak bekerja dengan baik akibat rusaknya akson pada traktus
        supraoptikohipofisealis
       sintesis ADH terganggu
       kerusakan pada nucleus supraoptik paraventricular
       Gagalnya pengeluaran Vasopresin
 Diabetes Insipidus Nefrogenik ( DIN ) disebabbkan oleh ginjal yang tidak responsive terhadap ADH
    eksogen.

     Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah cairan yang
diminum maupun produksi urin per 24 jam sangat banyak , dapat mencapai 5 – 10 liter sehari. Berat jenis
urin biasanya sangat rendah , berkisar antara 1001 – 1005 atau 50 – 200 mOsmol/kg berat badan. Selain
poliuria dan polidipsia , biasanya tidak terdapat gejala –gejala lain kecuali jika ada penyakit lain yang
menyebabkan timbulnya gangguan pada mekanisme neurohypophyseal renal reflex .2 Bayi tidak dapat
menyatakan rasa hausnya, sehingga mereka bisa mengalami dehidrasi. Bayi bisa mengalami demam
tinggi yang disertai dengan muntah dan kejang-kejang.

Diagnosis untuk menegakkan Diabetes insipidus adalah dengan melakukan anamnesa dan pemeriksaan.
Pemeriksaan yang paling sederhana dan paling dapat dipercaya untuk diabetes insipidus adalah water
deprivation test.

Diagnosis diabetes insipidus semakin kuat jika sebagai respon terhadap hormon antidiuretik:

- pembuangan air kemih yang berlebihan berhenti

- tekanan darah naik

- denyut jantung kembali normal. (4)

    Diagnosis banding pada diabetes inipidus antara lain : Kelainan ginjal, hipokalemia dan
hiperkalsemia, insufisiensi adrenal, diantaranya yaitu salt-losing syndrome, dan polidipsia psikogenik.8

    Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diabetes insipidus adalah : Fluid
deprivation menurut martin Goldberg, Hickey Hare atau Carter-Robbins test, uji haus, masukan air, uji
nikotin, dan uji Vasopresin. (12)

        Komplikasi pada Diabetes insipidus nefrogenik primer dapat disertai dengan retardasi mental.
Retardasi tersebut lebih mungkin merupakan akibat dari episode dehidrasi hipertonik berulang daripada
akibat penyakitnya sendiri.

    Pengobatan diabetes insipidus harus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkannya. Pada pasien
diabetes insipidus sentral parsial dengan mekanisme rasa haus yang utuh tidak diperlukan terapi apa-apa
selama gejala nokturia dan poliuria tidak mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari. Tetapi pasien
dengan gangguan pada pusat rasa haus, diterapi dengan pengawasan yang ketat untuk mencegah
terjadinya dehidrasi.

    Pada diabetes insipidus sentral yang komplit biasanya diperlukan terapi hormone pengganti
(hormonal replacement). DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressine) merupakan obat pilihan utama
untuk diabetes insipidus sentral. Vasopressin tannate dalam minyak (campuran lysine dan arginine
vasopressin) memerukan suntikan setiap 3-4 hari.

    Obat-obatan yang biasa dipakai adalah antara lain adalah : diuretik tiazid, Klorpropamid, Klofibrat,
Karbamazepin. (3)

    Prognosis pada Diabetes insipidus nefrogenik primer merupakan penyakit seumur hidup dengan baik
jika dehidrasi hipernatremik dapat dihindari. Prognosis bentuk penyakit sekunder tergantung pada sifat
gangguan primer.(13)

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:12224
posted:5/1/2010
language:Indonesian
pages:23