FRECUENCIA DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PARTO PRETERMINO Y by xld14276

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REV MED POST UNAH
Vol. 6 No. 2
Mayo-Agosto, 2001.


  FRECUENCIA DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PARTO
    PRETERMINO Y VALORACIÓN DE PROTOCOLOS DE MANEJO A
    CORTO Y LARGO PLAZO EN LA SALA DE LABOR Y PARTO DEL
         INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL

   INCIDENCE OF PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES IN PRETERM
  LABOR AND EVALUATION OF PROTOCOL OF MANAGEMENT AT SHORT
  AND LONG TERM AT THE LABOR WARD OF THE INSTITUTO
                HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL

                               Andrés Ochoa-Matamoros*, Grosvyn Caballero-Leiva**


RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la frecuencia de                 de membranas fue de un 20.7%, similar a lo consultado
rotura prematura de membranas ovillares en parto pre-          que es de un 20% Los factores causales agregados más
término, factores causales asociados y valoración de los       importantes lo constituyeron los idiopáticos en un 60.7%,
protocolos de manejo a corto y largo plazo.                    seguido de las infecciones genitourinarias en un 28.5% y
MATERIAL Y MÉTODOS. De Mayo de 1999 a Sep-                     anomalías uterinas en un 7.1%.
tiembre del 2000 se realizó un estudio prospectivo des-        El monitoreo fetal, el ultrasonograma y el cultivo de
criptivo en la sala de labor y parto del Instituto             líquido amnióttco son esenciales para el manejo de esta
Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, en               patología, así como basarse a las normas de manejo.
pacientes con diagnóstico de rotura prematura de
membranas pretérmino valorando su frecuencia, factores,        PALABRAS CLAVE: Rotura prematura de membrana
causales y protocolos de manejo,                               y Parto pretérmino. Parto pretérmino.
RESULTADOS. Se encontró que la frecuencia de ame-
naza de parto pretérmino corresponde a 6.6% del total          ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine the frequemy
de pacientes ingresadas a la sala de labor y parto y de        of premature rupture of membranes (PRM) in preterm
éstas un 20.7% a rotura prematura de membranas y parto         birth, associated factors and to evalúate management
pretérmino; en la cual encontramos que la edad gesta-          protocols al short and long term.
cional más frecuente en un 49.1% corresponde a embara-         MATERIAL AND METHODS. From May, 1990 to
zos mayores o iguales a 34 semanas, cuya paridad co-           September, 2000 a prospective, descriptive sttidy was
rresponde un 57.4% a 1-2 partos; el 14.2% desarrolló           reaüzed at the Labor Word of the Instituto Hondureno de
infecciones por corioamnionitis; en los factores causales      Seguridad Social, Tegucigalpa, with patients admitted
asociados encontramos las infecciones urinarias 23.2%,         with diagnosis of PRM, evaluating its frequency, causal
anomalías uterinas 7 1%, vaginosis en 5.3%. En el 100%         factors, and management protocols. RESULTS. Preterm
de pacientes con embarazo de 34 semanas su manejo              labor rated 6.6% ofall the patients admitted to the labor
fue intervencionista; embarazos menores de 34                  room, ofthese 20.7% corresponded to PRM and preterm
semanas se manejaron conservadoramente en un                   birth, in which the most freqtient gestational age was 34
25.8% de los casos. CONCLUSIÓN. La frecuencia de               weeks or more (49.1%). Chorioamniontis was developed
la ruptura prematura                                           in 14.2% of cases. The


    Residente de III año Postgrado de Gineco Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
    Departamento de Ginecología y Obstetricia, Instituto Hondureno de Seguridad Social
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      Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto. 2001 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PARTO
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associated factors were urinary infeclions (23.2%), uter-   mucoso (6), leucorrea que a su vez puede ser causada
ine anomalies (7.1%), and vaginosis (5.3%) 100% of          por infecciones principalmente Clamidia tra-
patients with gestational age of 34 weeks had an            chomatis asociada a rotura membranas con mayor
interventionist management. Pregnancies under 34
                                                            incidencia en estratos sociales bajos (7,8).
weeks had a conservative approach in 25.8% afeases
CONCLUSIÓN. The frequeney of the PRM was 20.7%,
similar i o data reportad in literata re (20%). The most    Las complicaciones materno fetales son variadas
importanl causal factors were idiopatic in 60.7% of         principalmente las de tipo infeccioso que ponen en
patients, followed by genito-urinary infections (28.5%)     peligro la vida materno fetal a corto y largo plazo.
and uterine anomalies (7. 1%).                              Por ello algunos autores proponen el uso de
Fetal monitoring, ultrasonogram and amniotic fluid          antibióticos para prolongar el embarazo y prevenir
culture are important tools for management of this prob-    la infección (9).
lem.
                                                            Su manejo requiere de personal calificado multidi-
KEY WORDS: Prematine rupture of membranes and
                                                            ciplinario. apoyo materno y familiar óptimo y va-
Pretería bírth.
                                                            riado: con alta tecnología especialmente en las salas
                                                            de neonatología que asegure la sobrevivencia del
INTRODUCCIÓN.
                                                            producto una vez que se decida su evacuación por-
                                                            que implica la extensión de la vida del producto
Teóricamente se define como Parto Pretérmino a la
                                                            fuera del nido uterino que puede implicar mayor
terminación del embarazo antes de las 37 semanas y
                                                            riesgo de muerte o enfermedad si no hay suficiente
después de las 20 semanas de gestación por cual-
                                                            madurez pulmonar o peso fetal adecuado (2).
quier vía, con un peso menor de 2.500 grs y mayor
de 500 grs, con una medida mayor de 25 cm de la
                                                            El manejo de estas pacientes incluye medidas gene-
corona a la rabadilla de etiología múltiples con
                                                            rales, reposo, exámenes de laboratorio seriado,
signos y síntomas variados siendo una causa etioló-
                                                            principalmente cultivo, hemograma completo, PCR,
gica la Rotura de Membranas (1,2).
                                                            VES. monitoreo y USG bisemanal, uso de esteroi-
                                                            des, antibióticos. Algunos autores recomiendan
La Rotura Prematura de Membranas en Parto Pre-
                                                            amnioinfusión (1,2,6,9-12) y fundamentalmente ba-
término se define como una Rotura de Membranas
                                                            sarse en los protocolos de manejo a corto y largo
en embarazos menores de 37 semanas de gestación
                                                            plazo (7 días o más) mediante una conducta expec-
y mayores de 20 semanas 1 hora antes del inicio del
                                                            tante, con sen1 adora o intervencionista (¡,6).
trabajo de parto (3,4).
                                                            El presente estudio fue motivado por el hecho de
Según la literatura mundial su incidencia oscila en
                                                            que no se contaba con una estadística propia de la
un 20% del total de causales de Parto Pretérmino.
                                                            patología investigada, que nos ayudara en el manejo
correspondiendo un 2.7% en total de embarazos (2)
                                                            de estas pacientes.
El pronóstico una vez que ocurre el evento será
                                                            MATERIAL Y MÉTODOS.
dañino para el feto dependiendo de la edad gesta-
cional. La etiología es multifactorial: alteraciones
                                                            Se realizó un estudio prospectivo descriptivo, en la
en la estructura de la membrana, infecciones mater-
                                                            sala de labor y parto del Instituto Hondureno de
nas previas, polidramnios gemelares, patología
                                                            Seguridad Social de Tegucigalpa, siendo motivados
uterina, tabaco, tipo de trabajo, infecciones intraute-
                                                            por el hecho de no contar con una estadística propia
rinas (4-8).
                                                            al respecto teniendo como universo todas las pa-
                                                            cientes que inglesaron con diagnóstico confirmado
Su diagnóstico se basa en la opinión materna acerca
                                                            de rotura prematura de membranas pretérmino
del momento de rotura, certificación médica clínica,
                                                            comprendidas en edades gestaeionales mayores de
ayuda laboratorial, ultrasonografía, un PH alcalino
                                                            20 semanas y menores de 37 semanas. Se investigó
mayor de 7, uso colorante (índigo, carmín - Evans);
                                                            además los factores causales agregados (infección
tomando en cuenta los diagnósticos diferenciales
                                                            genitourinaria, anomalías uterinas, embarazo geme-
frecuentes como la incontinencia urinaria, tapón
                                                            lar, actividad laboral, edad gestacional) y protocolos
                                                                                                         145
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de manejo, durante los meses de Mayo de 1999 a           En el 100% de los casos no se realizó monitoreo
Septiembre de 2000, excluyendo a todas aquellas          fetal ni cultivo de líquido amniótico.
pacientes que tuvieran otra categoría de rotura de
membranas o edad gestacional distinta a la descrita.
Se recolectó la información mediante formularios
preelaborados que contenían todas las variables en
estudio, revisión de expedientes clínicos.

Se estudiaron un total de 112 pacientes, que corres-
ponden a un 20.7% del total de pacientes con ame-
naza de parto pretérmino, ingresadas en el tiempo
descrito, se analizó la información en tablas y gráfi-
cos, expresando los resultados en porcentajes, para
finalmente establecer una discusión y revisión de los
datos obtenidos

RESULTADOS

De 540 pacientes con amenaza de parto pretérmino         DISCUSIÓN.
el 20.7% (112 pacientes) correspondió a rotura de
membranas como agente causal.                            El presente estudio maneja un 20.74% de pacientes
                                                         con ruptura de membrana del total de pacientes
Entre los factores causales se encontró que la infec-    encontradas con amenaza de parto pretérmino. cifra
ción urinaria comprobada por clínica y general de        similar a lo indicado por la literatura mundial que
orina se presentó en el 23.2% de pacientes y vagi-       nos habla de un 20% (1.2).
nosis en un 5.3%.
                                                         La presencia de infección materna en nuestro estu-
El 48% de pacientes realizaba trabajos que reque-        dio representó un 28.57%, siendo 23.22% para el
rían mayor esfuerzo físico (obreras y domésticas).       tracto urinario y 5.35% para el área vaginal. La
                                                         literatura mundial encuentra asociado a un 17.5%
La Corioamnionitis se presentó en el 14.2% de las        para las infecciones urinarias y un 23-49% para las
pacientes                                                vaginosis. Con respecto a la vaginosis se encontró
                                                         un porcentaje mayor en la literatura estudiada,
El embarazo gemelar se encontró en un 3.7%. Las          probablemente se deba a que se requieren más me-
                                                         dios diagnósticos para esta patología (13).
anomalías uterinas se presentaron en un 7.1%.
                                                         La investigación reveló que el 48% de pacientes
La edad gestacional se describe en la tabla 1, en        realizaba trabajos que requerían mayor esfuerzo
donde se resalta con mayor frecuencia, 49.1%, em-        físico (obreras y domésticas). En la literatura revi-
barazos mayores de 34 semanas, seguidos de emba-         sada se encontró que hay una relación directa entre
razos de 32-34 semanas en 18.8%.                         este tipo de trabajo y la ruptura de membrana, de
                                                         mayor trascendencia en embarazo de 30 semanas,
El diagnóstico se realizó en el 100% de los casos        pero no se encontró en las revisiones bibliográficas
mediante la investigación clínica, el ultrasonido        que porcentaje de pacientes están expuestas a pre-
sólo se realizó en el 31.71% y la cristalografía en el   sentar ruptura de membrana (5).
37.5%.
                                                         El 14.2% de las pacientes presentaron corioamnio-
El 25.8% se manejó conservadoramente, de éstos el        nitis, porcentaje significativamente menor a lo
100% terminaron con corioamnionitis y muerte             mencionado en la bibliografía consultada que señala
fetal.                                                   que se presenta en el 20% de los casos; en este
                                                         estudio varía dicha tendencia probablemente debido
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                                                  PRETÉRMINO...

a que el diagnóstico se basó únicamente en los da-      medidas de prevención de infecciones, maduración
tos clínicos y que no se hicieron cultivos de líquido   pulmonar para intentar dar más tiempo de vida in-
amnióticos que pudieran darnos o confirmarnos un        trauterina al producto hasta obtener una madurez
diagnóstico de infección (13).                          pulmonar adecuada (13,14).

Las anomalías uterinas se presentaron en un 7.1%.       En el 100% de los casos estudiados en las pacientes
En la literatura revisada lo señala como un factor      que se dio manejo conservador no se les realizó
causal; pero no se encontró un porcentaje exacto de     monitoreo fetal ni cultivo de líquido amniótico re-
frecuencia (14).                                        comendados como indispensables en la literatura
                                                        para detectar infecciones en el feto y la madre que
Los embarazos mayores de 34 semanas constituye-         pudieran alterar la vitalidad fetal (10); esto por la
ron la mayor frecuencia de rupturas, un 49.1%,          limitaciones técnicas con que cuenta la institución.
aunque no se encontró en la literatura revisada una
relación directa entre edad gestacional y ruptura de    Por todo lo anteriormente expuesto se concluye
membranas como factor importante causal sino que        que la frecuencia de la ruptura prematura de mem-
está más relacionado al manejo (2).                     brana fue de un 20.7%, similar a lo consultado que
                                                        es de un 20%, Los factores causales agregados más
En este estudio, el diagnóstico de ruptura de mem-      importantes lo constituyeron los idiopáticos en un
branas se realizó clínicamente en el 100% de los        60.7%, seguido de las infecciones genitourinarias
casos, dato similar a la literatura que lo menciona     en un 28.5% y anomalías uterinas en un 7.1 %.
en un 90 a 100% (14).
                                                        BIBLIOGRAFÍA.
El ultrasonido se realizó en el 31.7% de los casos y
                                                            1.   Oyarzún E. - Germain A. . Parto Prematuro, "en".
la cristalografía en el 37.5% de los pacientes, ambos
                                                                 Oyarzún       Ebensperger.. Alto Riesgo Obstétrico.
exámenes sirven para confirmar el diagnóstico clí-               Primera Edición, Ediciones Universidad Católica de
nico según la literatura revisada (2,10). Probable-              Chile, Vice-rectoría Académica Marzo 1977, P. 69-
mente ambos exámenes no se realizaron en todas                   95.
las pacientes por factor tiempo y además porque no          2.   Oyarzún E.. Rotura Prematura de Membrana, "en"
                                                                 Oyarzún Ebensperger E., Alto Riesgo Obstétrico,
se cuenta con ultrasonograma en todo momento.                    Primera edición. Ediciones Universidad Católica de
                                                                 Chile. Vice-rectoría Académica Marzo 1977. P. 97-
No se realizó otro tipo de estudio que requiere el               112.
diagnóstico de esta patología (PH, colorante índigo,        3.   Schvarez R.. Díaz A.G.. Fescina R.H., Martell M.
carmín-Evans) (4), debido a que la institución care-             Rotura Prematura de las Membranas Ovillares. Nor
                                                                 malización Diagnóstica y Terapéutica para Materni
ce de éstos medios diagnósticos.                                 dades de América Latina, publicación científica del
                                                                 Clap, 1978, No. 795, P. 1-18.
En las pacientes con embarazos mayores de 34                4.   Schwarez R. , Síndrome de Rotura Prematura de las
semanas no hubo problemas en la decisión de eva-                 Membranas Ovillares, "en" Schwarez R , Duverges
                                                                 C, Diaz A., Fescina R., Obstetricia, 5 edición, Ar
cuar el producto, tal como lo establecen las normas              gentina. El Ateneo. 1995. P. 206-214.
de manejo internacional ya que son productos via-           5.   Brett K.M., Strogatz D.S., Savitz, D.A. Employment,
bles (2,14).                                                     Job Strain and Pretern Delivery Among Women in
                                                                 North Carolina. Am-J-Public"-Health. 1997 Feb:
El problema de manejo se presentó en productos                   87(2): P. 199-204.
                                                            6.   Arias F., Rotura Prematura de        Membranas, "en"
menores de 34 semanas, donde sólo al 25.89% de                   Arias F., Guía práctica para el embarazo y el parto de
éstos se dio manejó expectante y conservador y al                alto riesgo, 2° edición. Madrid, España. Mosby-
74.1% restante el médico decidió evacuar el pro-                 Doyma Libros., 1995, P. 101-114.
ducto al momento de su ingreso u horas después por          7.   Birmingha M., Infección Intrauterina y Parto Pretér-
múltiples factores (sospecha de infecciones, pacien-             mino, New England, Journal of Medicine, may 2000,
                                                                 342(20), P. 1500-1507.
tes con trabajo de parto, el hecho de no contar con         8.   Lumley J. , How important is social class a factor in
ultrasonograma para conocer el estado del producto,               preterm brith, Lancet. 1977 april 12. 349 (9058), P.
test de monitoreo, medicamentos), ya que la litera-              140-141.
tura revisada recomienda en estas pacientes intentar
                                                                                                                     147
     Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto. 2001 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PARTO
                                                 PRETÉRMINO...

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