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									CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE

Présenté par Naïm Ben Yedder R1 - Tronc commun - Médecine Interne

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Plan de présentation
        

Présentation du cas clinique Introduction Physiopathologie Présentation clinique Diagnostic Évolution Traitement Conclusion Références
2

Présentation du Cas
 Femme, 67 ans

 RC : Ascite + OMI
 ATCD :
 s/p Neo sein 1989 (Mastectomie + radiothérapie)

 s/p exérèse d’un méningiome 1989
 s/p cure hernie ombilicale  s/p Hystérectomie

 s/p accident de la route 1967 • Transfusion • splénectomie
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 Habitus :
 Ø Tabac , Ø Alcool, Ø Drogues  Ø ATCD de voyage récent  Ø relation sexuelle à risque  Produits naturels

 Médication à domicile : Ø  Médication à l’admission :
 Tazo 3 g IV q 6h  Morphine et Tylenol PRN
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 HMA :
 Dlr et distension abdominale × début sept • Taille pantalon de M => XL × septembre • Dlr qui s’est installé progressivement avec la distension  OMI progressivement × printemps  Dyspnée ++ en Décubitus dorsal • Dort assise × 1 semaine  Selles pales × 1 mois  Urines foncées et nauséabondes × qqes semaines  Ø Prurit, Ø rectorragie, Ø méléna, Ø hématémèse,

Ø No/Vo, Ø Sx Uro

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 Rev Sys :
 Dyspnée (CF 2/4),  wheezing occasionnel  Rhinite allergique  Cystocèle avec incontinence urinaire occasionnelle, vue

par Uro

 E/P :
     

Bon état d’éveil, bien orientée SVS, pic de T à 38.7 la veille Cardiaque : SP, SS AO 2/6 Thorax : 3 angiomes stellaires Cou, Poumon, Neuro : SP Abdomen :
• • • • • • BI+, distendu mais souple, flacotti, matité déclive Dlr diffuse à la palpation profonde Défense à la palpation profonde Hernie ombilicale Ø Ressaut Ø HSM

 MI : • OMI bilatéral ad 2 cuisses • Godet +

 Bilan paraclinique :
 Hb 121, GB 15.4 (Gran 10.0), Plaq 135, INR 1.23  Na 135, K 4.5, Creat 127 (de base 95)  ALT 32, AST 58 (107), PA 247 (267), GGT 196 (226), Bil 20.4  Alb, Protéine, lipase N  Ponction ascite : • Pr < 10 g/l, Alb < 4 g/l • GB 0.7 GR 0.08, Seg 51% • Matériel bénin

         

HBV, HCV négatif ANA - , AMA + Anti-transglutaminase Céruloplasmine N Ferritine et Sat en fer N AFP N IgM N Électrophorèse des pr N Bilan lipidique N Écho Abdomen :
• Ascite++, Foie petit et nodulaire, Cholelithiase, légère proéminence des VB intra et extra • Hydronéphrose Grade III D et G
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 DONC
 Patiente 67 ans,  Ascite + OMI de Novo  Cirrhose hépatique plus probable (CHILD B)
 CBP comme dx étiologique suspécté

 Hépatome
 Écho Ø hépatome, AFP N

 Péritonite bactérienne spontanée  ss Tazo  Augmentation Créatinine  SHR en installation VS IRA pré-rénale + probable

CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE

Introduction
 90-95% des patients sont des femmes.  Age du début entre 30 et 70 ans, Pic à 50


  

ans, rarement < 25 ans Cas rapportés à 15 ans et à 93 ans Plus fréquente chez les caucasiennes 2.7 per 100,000 / année Incidence en augmentation
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Physiopathlogie
Génétique 63% concordance monozygote 1 – 6% ATCDf + 13% de la famille du 1er degré sont AMA +

Régulation immunitaire

Environnementaux

CBP

Virale, surtout Ecoli AC Anti Ecoli Proteases dans 30% des CBP

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Réponse auto-immune
 AC anti-mitochonriaux (AMA) :
 9 soustypes, AMA 2, 4, 8 et 9 => CBP  Dirigé contre des peptides mitochondriaux, BCOADC-E2,

OGDC-E2 et surtout PDC-E2  PDC-E2 est surexprimé a/n des cellules epithéliales biliaires ds la CBP

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Réponse auto-immune
 Réponse immunitaire à médiation cellulaire Tcell :
 Presence +++ de CD4+, CD8+, NK PDC-E2 spécifique

a/n foie >>> sang

 Les PDC-E2 sont présents dans toutes les

mitochendries, de toutes les cellules…..Pourquoi la réaction est centrée uniquement sur les canaux biliaires ????
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Réponse auto-immune

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Physiopathlogie
Régulation immunitaire Génétique Environnementaux

Inflammation des VB Choléstase intra-hépatique Effet pro-inflammatoire des acides biliaires sur le parenchyme hépatique

Fibrose et Cirrhose

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Présentation clinique
 50 à 60 % asx au moment du dx  À la présentation : Fatigue (21%) et Prurit (19%)  Fatigue :
 78% des pts  sévérité indépendante de la sévérité de la maladie

 Prurit :
 20 à 70% des pts  Précède l’ictère  Localisé ou diffus

 Exacerbation la nuit, la chaleur ou avec laine
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 Butterfly sign : Parfois présent, zone non atteinte par

le grattage

 Hyper pigmentation 25-50% : dépôt de mélanine
 Inconfort a/n HCD 10% : Hépatomégalie 70%
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 Xanthelasmas 10%

 Xanthome 5%

 Ictère : manifestation tardive  Cirrhose et insuffisance hépatique sont des manifestations

tardives
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Présentation clinique
Signes et Sx Fatigue

Résumé

Fréquence (%) 21-85

Prurit Hyperpigmentation Hepatomegalie Splenomegalie Xanthelasma Ictère Dlr HCD Asx

19-55 25 25 15 10 3-10 8 25-61
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 Maladies associées (surtout auto-immune) :
Maladie Syndrome de Sjögren
Arthrite/arthropathie Sclérodermie et ses sous types
Sclérodermie CREST Raynaud

Fréquence (%) 72-100
4-42 15-19
3-4 7 8

Thyroïdite auto-immune Atteinte cutanée : Lichen plans, Lupus discoïde, Pemphigoide bulleuse Acidose tubulaire rénale Cholélithiase Carcinome hépatocellulaire Fibrose pulmonaire interstitielle Maladie Cœliaque

15-20 11 50-60 33 1-2 Rare Rare
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Diagnostic
 3 critères diagnostic :
 AMA +  Choléstase chronique > 6 mois  Histologie hépatique compatible avec CBP

 2/3  3/3

Dx probable Dx définitif

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Autres laboratoires
 AST, ALT : légèrement  Bilan lipidique :

( < 3N ) CT, LDL , HDL

 IgM
 Céruloplasmine  Acide biliaire

 Bilirubine, INR, Albumine : N en début de maladie

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Les auto-AC
 AMA :
 3 Tests possibles :  Immunofluorescence : le plus utilisé, 90% de sensibilité, opérateur dépendant  Western blot et ELISA : > 95% de sensibilité et spécificité  5% des CBP sont AMA –  Physiopatho différente ?  AMA indetectables ?

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Les auto-AC
 AC anti-nucléaires (ANA) :  50% à 70% des CBP

 multiple nuclear dot type (MND-ANA) or a nuclear ring (NR-

ANA)  HAI-CBP overlap : 2 types :  AMA+ et Patho HAI  AMA - , ANA +, parfois SMA + et Patho CBP  Appellation différente : Cholangite auto-immune, overlap, CBP sero –  Pronostic moins bon ?? Controversé …
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Imagerie
 Échographie :
 Intensité Échogène du foie  Anatomie du foie  Signes HTP

 R/O ddx

 Scinti Hepatobiliaire
 Prolongment de l’excretion de 7 à 10 fois la normale, au

stade III et IV

 IRM


T1-weighted MR image obtained 45 sec after infusion reveals Très spécifique (low signal intensity around portal veins . halos of periportal halo sign )
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Biopsie Hépatique
3198 AMA test 198 (6.2%) AMA +
42 exclus (bx ou lab invalides)

156 retenus

131 (84.6%) CBP

Quand ????

25  CBP
28

131 (84.6%) CBP

% 117 / 131 (89%) 14 / 131 (11%)

AST AST < 5 LSN AST > 5 LSN
29

25  CBP (16%)

10/25 HAI
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 Conclusion :
 AMA +

Donc :  98.2% VPP pour dx de CBP

 PA > 1.5 LSN indiquée si :sensibilité  85.5% Bx  AST < 5 LSN  92% spécificité

AMA + et PA < 1.5 et/ou AST > 5
54.8% VPN pour dx de CBP

 AMA +
 PA < 1.5 LSN  AST > 5 LSN
31

Pathologie :

32

Picture shows portal triad in a patient with PBC stage I 33

34

Évolution

 222 pts avec CBP  Étude initial D-penicillamine VS Placebo  DPCA inefficace dans CBP  Suivi sur 4 ans

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Survie

Yale Age Bilirubin Fibrosis Cirrhosis

Europe Age Bilirubin Cirrhosis

Mayo Clinic Glasgow Age Age Bilirubin Albumin INR Bilirubin Ascites Variceal bleeding Fibrosis Cholestasis

Australia Age Bilirubin Albumin

Newcastle Age Bilirubin Albumin PA

Hepatomegaly Albumin

Cholestasis Edema

Mallory's hyaline

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Traitement
 Traitement de la CBP comme maladie sous

jacente (URSO)  Traitement des complications  Traitement des maladies associées

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Acide ursodésoxycholique
 URSO ® = Acide ursodésoxycholique
 Acide biliaire naturel présent en très faible

quantité chez l'homme  Hydrophile +++  Effets sur la circulation entérohépatique des acides biliaires endogènes :
 Augmentation de leur sécrétion biliaire,  Inhibition de leur réabsorption active par l'intestin,  Diminution de leur concentration sanguine.
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 13 to 15 mg per kilogram of body weight per day in two doses  24 months :  13 treatment failures in the placebo group

 5 treatment failures in the ursodiol group
 48 months :  20 treatment failures in the placebo group  9 treatment failures in the ursodiol group  Tx failure : onset of hyperbilirubinemia, ascites or bleeding

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Acide ursodésoxycholique
 Causes de résistance au Tx :
 Non compliance ou faible dose  Maladie cœliaque  syndrome CBP-HAI overlap

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5-7 mg/kg/j 13-15 mg/kg/j 23-25 mg/kg/j

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 Étude interrompue par l’institut national de santé, car résultats non significatifs  MTX + UDCA vs MTX + Placebo ; Médian de 7.6 ans  Aucun effet sur les sx, ni l’évolution de la maladie

 8 pts symptomatiques avec peu ou pas de réponse biochimique à l’Urso  Dose : médiane 13.75 mg / sem ( 7.5 – 15 )  Durée moyenne du Tx : 49 mois ( 11 - 126 )  Diminution du prurit chez 6/7 pts  Diminution de la fatigue chez tous les pts  Amélioration significative du bilan de choléstase chez tous les pts  Pas d’effets secondaires significatifs au MTX
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 10 études – 631 pts  Pas d’amélioration de la survie  Légère amélioration des Sx  Effet délétère possible et augmentation de la

mortalité possible (Histo…)

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Autres Rx :

 Methotrexate +/- UDSA
 Colchicine +/- UDSA

Avantage à prouver Sécuritaire (colchicine +/-)

UDSA c’est le seul médicament approuvé par FDA dans le tx de la CBP

Marshall M Kaplan, MD
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Tx des Complications
 Tx des complications et des maladies associées :
 Prurit  Hyperlipidémie
 High levels of HDL  High levels of LDL  Low levels of Lp(a)

 Malabsorption, Anémie, déficit en Vit  Hypothyroidisme  Ostéoporose

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Conclusion
 90-95% des femmes, entre 50-70 ans  Présenation
 Fatigue et prurit ………..Ascite et cirrhose

 Triade laboratoire
 AMA +  PA > 1.5 LSN  AST < 5 LSN

 Ursodiol , seul tx prouvé efficace
47

Fin !!!

- MERCI -

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Références
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