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					                                              Gefährdungsbeurteilung
                                                       nach §5 Arbeitschutzgesetz


                                   Spezifischer Teil: Persönliche Schutzausrüstung

zu Arbeitsbereich                                             erstellt durch:                            Datum:

Tätigkeit


Anzahl der Beschäftigten


    Gefährdeter                                                                          erfüllt
    Körperteil             Nr.                           Kontrollpunkt                 ja     nein   entfällt    Maßnahme*

10.1 Hand              10.1.1       Schutz vor mechanischen Einwirkungen
   **                                  durch Strahlmittel,
                                       spitze und scharfe Gegenstände
                                       Anstoßen
                                       Schnitte, Risse, Abrieb, Bisse
                       10.1.2.1     Schutz vor heißen Materialien,
                                    Umgebungstemperatur
                                        Temperatur:_____C°, Exposition:____h/Tag
                       10.1.2.2     Schutz vor kalten Materialien,
                                    Umgebungstemperatur
                                        Temperatur:_____C°, Exposition:____h/Tag
                       10.1.2.3     Kontakt mit offenen Flammen, Funken
                                        Strahlungswärme vermieden
                       10.1.3       Schutz vor elektrischen Einwirkungen
                                        Elektrischer Strom     Spannung ...........V
                                        Berührungsspannung
                                        Lichtbogen
                                        Elektrostatische Aufladung
                       10.1.14      Schutz vor Einwirkungen von Vibration
                                        Vibrierende Handbedienteile
                                        Vibrierende Werkzeuge
                       10.1.5       Schutz vor Hautkontakt mit:
                                        Öle
                                        Säuren
                                        Basen
                                        Lösemittel
                                        Sonstige
                       10.1.6       Schutz vor Kontamination / Strahlung
                                        Röntgenstrahlen Dosisleistung.........mS/h
                                        UV-Strahlen
                                        Sonstige Strahlung
                                        radioaktive Strahlung
                       10.1.7       Schutz vor Kontakt mit Mikroorganismen
                       10.1.8       Keine Schweißbildung (ständige Verwendung)
                       10.1.9       Anforderung an Geschmeidigkeit des Handschuhs
                                    erfüllt
                       10.1.10      Anforderung an Greiffähigkeit des Handschuhs
                                    erfüllt
                       10.1.11      Anforderung an Rutschfestigkeit des Handschuhs
                                    erfüllt

*ankreuzen, wenn Maßnahme erforderlich            ** zutreffendes Ankreuzen                            Seite 1 von 7

D:\Docstoc\Working\pdf\7abaf8d7-645d-46eb-a361-fa44f328eacb.doc                                       Stand 11.2005
                                              Gefährdungsbeurteilung
                                                       nach §5 Arbeitschutzgesetz


                                   Spezifischer Teil: Persönliche Schutzausrüstung

    Gefährdeter                                                                             erfüllt
    Körperteil            Nr.                            Kontrollpunkt                    ja     nein   entfällt    Maßnahme*

10.2 Fuß-Bein-         10.2.1       Schutz vor herabfallenden Gegenständen oder
Bereich                             Einklemmen des Vorderfußes
   **                  10.2.2       Schutz vor Sturz und Auftreffen mit der Ferse (z.B.
                                    von Leiter o. Gerüst)
                       10.2.3       Schutz vor Sturz durch Ausgleiten
                       10.2.4       Schutz vor Treten auf spitze und schneidende
                                    Gegenstände
                       10.2.5       Schutz vor Einwirkung auf
                                       die Knöchel
                                       den Mittelfuß
                                       das Bein
                       10.2.6       Schutz vor elektrischen Gefährdungen
                                       Elektrische Spannung        Spannung:.........V
                                       Elektrostatische Aufladung
                       10.2.7       Schutz vor thermischen Gefährdungen
                                       Kälte
                                       Wärme (ohne Beschädigung der Laufsohle)
                                       Flüssigmetallspritzer
                       10.2.8       Schutz vor häufigem/ständigem Kontakt mit
                                    Wasser
                       10.2.9       Schutz vor chemischen Gefährdungen
                                       Stäube
                                       Säuren
                                       Basen
                                       Lösemittel
                                       Öle
                                       Sonstige
                       10.2.10      Schutz vor Kontamination / Strahlung
                                       Röntgenstrahlen Dosisleistung.........mS/h
                                       UV-Strahlen
                                       Sonstige Strahlung
                                       radioaktive Strahlung

10.3 Rumpf             10.3.1       Schutz vor heißen Materialien,
   **                               Umgebungstemperatur
                                       Temperatur:_____C°, Exposition:____h/Tag
                       10.3.2       Schutz vor kalten Materialien,
                                    Umgebungstemperatur
                                       Temperatur:_____C°, Exposition:____h/Tag
                       10.3.3       Schutz vor Kontakt mit offenen Flammen, Funken
                       10.3.4       Schutz vor Strahlungswärme
                       10.3.5       Schutz vor Flüssigmetallspritzer
                       10.3.6       Schutz vor elektrischen Gefährdungen
                                       Elektrischer Strom
                                       Berührungsspannung Spannung ............V
                                       Lichtbogen
                                       Elektrostatische Aufladung

*ankreuzen, wenn Maßnahme erforderlich            ** zutreffendes Ankreuzen                               Seite 2 von 7

D:\Docstoc\Working\pdf\7abaf8d7-645d-46eb-a361-fa44f328eacb.doc                                          Stand 11.2005
                                              Gefährdungsbeurteilung
                                                       nach §5 Arbeitschutzgesetz


                                   Spezifischer Teil: Persönliche Schutzausrüstung

    Gefährdeter                                                                         erfüllt
    Körperteil            Nr.                            Kontrollpunkt                ja     nein   entfällt    Maßnahme*

                       10.3.7       Schutz vor chemischen Gefährdungen
                                       Stäube/Fasern
                                       Rauch
                                       Nebel
                                       Säuren
                                       Basen
                                       Lösemittel
                                       Öle
                                       Sonstige
                       10.3.8       Schutz vor Kontamination / Strahlung
                                       Röntgenstrahlen Dosisleistung.........mS/h
                                       UV-Strahlen
                                       Sonstige Strahlung
                                       radioaktive Strahlung
                       10.3.9       Schutz vor Einwirkung durch Nässe
                       10.3.10      Schutz vor Nichterkennbarkeit
                                    Mangelnde Wahrnehmung
                       10.3.11      Schutz vor biologischen Einwirkung
                       10.3.12      Schutz vor allgemeinen Einwirkungen
                                       durch Kontakt
                                       Beanspruchung durch Verwendung
                                       Stiche
                                       Schnitte
                                       Strahlmittel
                                       Erfasst werden durch drehende oder
                                       ziehende Teile

10.4 Augen- und        10.4.1       Schutz vor mechanischen Einwirkungen
Gesichts-                              Staub
schutz                                 Späne
   **                                  Splitter
                                       Körner
                                       Stöße
                       10.4.2       Schutz vor Kälte
                                       Temperatur:_____C°, Exposition:____h/Tag
                       10.4.3       Schutz vor Hitze
                                       Temperatur:_____C°, Exposition:____h/Tag
                       10.4.4       Schutz vor Flüssigmetallspritzer
                                    (Augen.- Gesichtsschutz 9; Drahtgewebevisierung
                                    Kennz. G+ Kennz. 9)
                       10.4.5       Schutz vor chemischen Einwirkungen
                                    durch Kontakt mit:
                                       Ätzende Stäube (Korbbrille 5 bei D <
                                       5mm<)
                                       Ätzende Flüssigkeiten (Korbbrille 3)
                                       Dämpfe (Korbbrille 5 bei D < 5mm)

*ankreuzen, wenn Maßnahme erforderlich            ** zutreffendes Ankreuzen                           Seite 3 von 7

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                                              Gefährdungsbeurteilung
                                                       nach §5 Arbeitschutzgesetz


                                   Spezifischer Teil: Persönliche Schutzausrüstung

    Gefährdeter                                                                           erfüllt
    Körperteil            Nr.                            Kontrollpunkt                  ja     nein   entfällt    Maßnahme*

                                       Ätzende Stoffe
                                       Gase (Korbbrille 5 bei D < 5mm)
                                       Giftige Stoffe
                                       Sonstige
                       10.4.6       Schutz vor Strahlung
                                       Schweißen (Filter......)
                                       UV-Strahlen (Filter ......)
                                       Sonnenstrahlen (Filter ......)
                                       infrarot Strahlung (Filter Kennz. R oder
                                       Drahtgewebevisier Kennz. G)
                                       Laserstrahlung (Filter......)
                       10.4.7       Schutz vor Kontakt mit Mikroorganismen
                                    (Korbbrille, Gesichtsschutzschirm bei Tropfen bzw
                                    Spritzer)
                       10.4.8       Schutz vor elektrischen Einwirkungen
                                       Elektrischer Strom
                                       Berührungsspannung
                                       Lichtbogen (Visier Kennz. 8)
                                       Elektrostatische Aufladung

10.5 Atemschutz        10.5.1       Schutz vor mechanischen Einwirkungen
   **                                  Splitter
                                       Sandstrahlen etc.
                                       Stöße
                                       Erhöhte Umgebungsluftgeschwindigkeit
                                       Strahlmittel
                                       scharfe Gegenstände
                       10.5.2       Schutz vor thermischen Einwirkungen
                                       Kälte
                                       Hitze
                                       Flüssigmetallspritzer
                       10.5.3       Schutz vor radioaktiven Stoffen
                       10.5.4       Schutz vor Kontaminationen durch
                                        Stäube/Fasern
                                        Rauch
                                        Tröpfchen
                                        Säuren
                                        Gase
                                        Lösemitteldämpfe
                                        Org. Niedrigsieder (SP kleiner gleich 65°C)
                                        Sonstige
                                    Bitte beachten:
                                    Wie hoch ist die Konzentration?
                                    Welcher Schadstoff?
                                    Wo liegt der Grenzwert?

                       10.5.5       Schutz aufgrund besonderer Bedingungen

*ankreuzen, wenn Maßnahme erforderlich            ** zutreffendes Ankreuzen                             Seite 4 von 7

D:\Docstoc\Working\pdf\7abaf8d7-645d-46eb-a361-fa44f328eacb.doc                                        Stand 11.2005
                                              Gefährdungsbeurteilung
                                                       nach §5 Arbeitschutzgesetz


                                   Spezifischer Teil: Persönliche Schutzausrüstung

    Gefährdeter                                                                             erfüllt
    Körperteil            Nr.                            Kontrollpunkt                    ja     nein   entfällt    Maßnahme*

                                        Enge Räumlichkeiten
                                        Silos
                                        Kessel
                                        Sauerstoffmangel < 17% O2
                                    Bitte beachten:
                                    Weitere Schutzausrüstung erforderlich (Augen-,
                                    Gehörschutz etc.)?
                       10.5.6       Schutz aufgrund Arbeitsdauer
                                        Rettung (Isoliergerät)
                                        Flucht (Länge des Fluchtweges .............. m)
                                        Erkundung (Isoliergerät)




10.6 Kopfschutz        10.6.1       Schutz vor mechanischen Gefährdungen
   **                                  Herabfallende stumpfe oder spitze Gegenstände
                                       Anstoßen an feststehenden Gebäudeteilen
                                       Pendelnde Lasten
                       10.6.2       Schutz vor Helmverlust (beim Tragen) durch
                                    dynamische Tätigkeit
                                    Schutz vor elektrischen Einwirkungen
                       10.6.3          Elektrische Spannung        Spannung:.........V
                                       Elektrostatische Aufladung
                       10.6.4       Schutz vor Kälte
                                       Temperatur:_____C°, Exposition:____h/Tag
                       10.6.5       Schutz vor Hitze
                                       Temperatur:_____C°, Exposition:____h/Tag
                       10.6.6       Flüssigmetallspritzer
                                    (Augen.- Gesichtsschutz 9; Drahtgewebevisierung
                                    Kennz. G+ Kennz. 9)

10.7 Gehörschutz       10.7.1     Schutz vor Einwirkung durch Lärm
   **                             Beurteilungspegel < 85 dB(A)
                                  Schalldämmwerte bei Auswahl des Gehörschützers
                                  berücksichtigt
                                  Oktavband-Methode, HML-Methode, HML-Check
                       Weiter mit Kriterien zur Auswahl (bei Antwort ja, bestimmte Auswahl erforderlich)
                       10.7.2     Schweißbildung bei hohen Temperaturen (durch
                                  Nutzung von Gehörschutzstöpseln)
                       10.7.3     Schwere körperliche Arbeit (Gehörschutzstöpsel)
                       10.7.4     Hohe Luftfeuchtigkeit
                       10.7.5     Staub
                       10.7.6     Kurze Expositionsdauer (Kurzzeitig dann
                                  Kapselgehörschützer)
                       10.7.7     Schnelles Auf- und Absetzten erforderlich
                                  (Kapselgehörschützer, Bügelstöpser)

*ankreuzen, wenn Maßnahme erforderlich            ** zutreffendes Ankreuzen                               Seite 5 von 7

D:\Docstoc\Working\pdf\7abaf8d7-645d-46eb-a361-fa44f328eacb.doc                                          Stand 11.2005
                                              Gefährdungsbeurteilung
                                                       nach §5 Arbeitschutzgesetz


                                   Spezifischer Teil: Persönliche Schutzausrüstung

    Gefährdeter                                                                          erfüllt
    Körperteil            Nr.                            Kontrollpunkt                 ja     nein   entfällt    Maßnahme*

                       10.7.8       Informationshaltige Arbeitsgeräusche
                                    (Kapselgehörschützer mit pegelabhängiger
                                    Schalldämmung)
                       10.7.9       Wahrnehmung von Warnsignalen
                       10.7.10      Sprachkommunikation erforderlich
                                    (Kapselgehörschützer mit pegelabhängiger
                                    Schalldämmung)
                       10.7.11      Richtungshören erforderlich
                                     kein Kapselgehörschützer
                       10.7.12      Schmutz am Arbeitsplatz
                       10.7.13      Täglich langfristiger Schutz erforderlich
                                    Ggf. Otoplastiken
                       10.7.14      Arbeiten an bewegten Maschinenteilen
                                    (Keine Stöpsel mit Verbindungsschnur)
                       10.7.15      Schutzbrille erforderlich
                       10.7.16      Industrieschutzhelm (Bei Kapselgehörschützer
                                    Zusatzinfo Hersteller erforderlich)
                       10.7.17      Brillenträger (Gehörschutzstöpsel, breite weiche
                                    Kissen bei Kapsel, Brillenbügel möglichst flach)
                       10.7.18      Enge Gehörgänge (Kapselgehörschützer)
                       10.7.19      Keine Gehörschutzstöpsel möglich
                       10.7.20      Keine Kapselgehörschützer möglich
                       10.7.21      Vorhandene Hörverluste




*ankreuzen, wenn Maßnahme erforderlich            ** zutreffendes Ankreuzen                            Seite 6 von 7

D:\Docstoc\Working\pdf\7abaf8d7-645d-46eb-a361-fa44f328eacb.doc                                       Stand 11.2005
                                              Gefährdungsbeurteilung
                                                       nach §5 Arbeitschutzgesetz


                                   Spezifischer Teil: Persönliche Schutzausrüstung


    Gefährdeter                                                                       erfüllt
    Körperteil            Nr.                            Kontrollpunkt              ja     nein   entfällt    Maßnahme*

10.8 Absturz-          10.8.1       Schutz vor Sturz:
sicherung                              Abrutschen
   **                                  Absturz
                                       Stolpern mit Verbindungsmittel
                       10.8.2       Schutz vor Witterungseinflüssen
                                       Hitze
                                       Kälte
                                       Feuchte
                                       Sonnenstrahlen
                       10.8.3       Schutz vor chemischen Einwirkungen
                                       Säuren
                                       Öle
                                       Lösemittel
                                       Korrosion
                                       Ständige Verwendung (Schweiß)
                                       Sonstiges



Datum:                                                Unterschrift der Leitung:




*ankreuzen, wenn Maßnahme erforderlich            ** zutreffendes Ankreuzen                         Seite 7 von 7

D:\Docstoc\Working\pdf\7abaf8d7-645d-46eb-a361-fa44f328eacb.doc                                    Stand 11.2005

				
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