Docstoc

Formulir Pengajuan Izin Gangguan

Document Sample
Formulir Pengajuan Izin Gangguan Powered By Docstoc
					                                 PERMOHONAN SURAT IJIN GANGGUAN

                                                                  Bantul, …………………………………

Kepada
Kepala Dinas Perijinan
Kabupaten Bantul

 Dengan hormat,
 Yang bertanda tangan di bawah ini     :
 1. Nama/Umur                          : ………………………………………………………………………. / ………….. tahun
 2. Kewarganegaraan                    : ……………………………………………………………………….………………………..
 3. Tempat tinggal/alamat rumah        : ………………………………………………………………….……………………………..
 Dengan ini mengajukan Surat Ijin Gangguan bagi tempat usaha kami :
 4. Jenis Usaha                        : …………………………………………………………………………………………………
 5. Nama Perusahaan                    : …………………………………………………………………………………………………
 6. Letak Perusahaan                   : …………………………………………………………………………………………………
     - Jalan                           : …………………………………………………………………………………………………
     - Kampung                         : …………………………………………………………………………………………………
     - Desa                            : …………………………………………………………………………………………………
     - Kecamatan                       : ………………………………………………………………………………………………...
 7. Permodalan                         : PMA/PMD/Lain-lain
 8. Jumlah Modal                       : Rp …………………………………………..
     - Modal Tetap                     : Rp …………………………………………...
     - Modal Beredar                   : Rp ……………………………………………
 9. Luas Tempat Usaha                  : ………………….. M2
10. Jumlah Tenaga Kerja                : TKI : …………….. Pria …………….. Wanita, Jumlah……………..orang
                                         TKA: …………….. Pria ………………Wanita, Jumlah……………..orang
 11. Status Tanah                      : ………………………………………………………………………………………………..
 12. Batas-batas Letak Perusahaan      :
         Tetangga Sebelah             Nama           Setuju/Tidak Setuju          Tanda Tangan
     Utara
     Selatan
     Barat
     Timur
13. Lampiran-lampiran :
     a. Gambar denah lokasi usaha                         ada/tidak
     b. Fotocopy KTP                                      ada/ tidak
     c. Persetujuan pemilik tanah/bangunan                ada/tidak
     d. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan                ada/tidak
     e. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan                 ada/tidak
     f. Daftar Peralatan yang digunakan                   ada/tidak
     g. Pas foto 3 x 4: 3 lembar berwarna                 ada/tidak
     h. SPPL/LJKL-UPL/AMDAL                               ada/ tidak
Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa.

                                                                        Pemohon

                                                              Materai
                                                              Rp 6.000,-


                                                           (……………………………..……..……)
              Mengetahui                                        Mengetahui
       Kepala Desa ……………………………                            Camat …………………………….……




       ( …………………………………….……….)                             ( ………………………………….…………)
                             SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
                                             (SPPL)



Kami yang bertanda tangan di bawah ini      :
        Nama                      : …………………………………………………………………………………………
        Jabatan                   : …………………………………………………………………………………………
        Alamat                    : …………………………………………………………………………………………
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
        Nama Perusahaan           : …………………………………………………………………………………………
        Alamat Perusahaan         : …………………………………………………………………………………………
        (Jalan, Desa, Kec, Kab, Propinsi)
        Telepon                   : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan
   hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan usaha kami tersebut di atas.

2. Kami berjanji akan melaksanakan Kegiatan Pengelolaan Lingkungan seperti terlampir.
3. Apabila ada perubahan dalam proses produksi, kami bersedia melaporkan dan memperbaharui SPPL.
4. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir di atas, kami bersedia bertanggung jawab
   sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Kami bersedia menyampaikan laporan Kegiatan Pengelolaan Lingkungan sebelum tanggal 31 Desember
   setiap tahun.


                                                                        Bantul, …………………………
                                                                               Yang menyatakan,


                                                             Materai
                                                             Rp 6.000



                                                                   ( ……………………………………………)
Lampiran I
I.   DATA UMUM PERUSAHAAN
A.   Penanggung Jawab/Pemilik
     Nama                     : ……………………………………………………………………………………………………………………….
     Alamat                   : ……………………………………………………………………………………………………………………….
B.   Perusahaan
     Nama                     : ……………………………………………………………………………………………………………………….
     Status                   : ……………………………………………………(perseorangan/berbadan hukum sebutkan)
     Alamat                   : ……………………………………………………………………………………………………………………….
     Telepon                  : ……………………………………………………………………………………………………………………….
     Jenis Usaha              : ……………………………………………………………………………………………………………………….
     Komoditi                 : ……………………………………………………………………………………………………………………….
     Perijinan                : …………………………………………………………………(sebutkan perijinan yang dimiliki)
     Mulai Usaha/Produksi     : Tanggal……………. Bulan……………………………………. Tahun………………………………..
C.   Permodalan               : Rp …………………………………………..(seluruh modal di luar tanah dan bangunan)
D.   Tenaga Kerja             : …………………………. Orang
E.   Penggunaan Tanah         : ………………………….M2
     Status Tanah             :
                                a. Milik Sendiri                  Luas : ……………….M2
                                b. Sewa                           Luas : ……………….M2
F.   Batas Lokasi             :
                                a. Utara         : ………………………………………………………………………………………………
                                b. Barat         : ………………………………………………………………………………………………
                                c. Selatan       : ………………………………………………………………………………………………
                                d. Timur         : ………………………………………………………………………………………………
G.    Lokasi terhadap jalan   :              (jalan dari tepi jalan)
                                Jalan Arteri       (Ring Road)
                                a. Dalam radius 24 M              b. Di luar radius 24 M
                                Jalan Kolektor (Jl. Bantul, Parangtritis, Wonosari, Wates)
                                a. Dalam radius 18 M              b. Di luar radius 18 M
                                Jalan Lokal (Jl. Kecamatan)
                                a. Dalam radius 12 M              b. Di luar radius 12 M
                                Jalan Lingkungan (Jl. Kelurahan)
                                a. Dalam radius 5 M                        b. Di luar radius 5 M
I I . DAT A T EKN I S PERUSAHA A N
A.   Kapasitas Produksi        : ……………………………………………………………………………………………………………………..
     (Volume/tahun)            : ……………………………………………………………………………………………………………………..
B.   Jenis Bahan Baku yang digunakan
     1.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………
     2.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………
     3.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………
     4.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………


C.   Jenis Bahan Penunjang yang digunakan
     1.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………
     2.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………
     3.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………
     4.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………


D.   Peralatan yang digunakan                    (Khusus jenis mesin)
     1.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………
     2.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………
     3.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………
     4.      ………………………………………………………………….          Volume : ………………………………………………………………


E.   Uraian Proses Produksi
     …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
     …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
     …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
     ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lampiran 2

                                                   III. KEGIATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN


A.   Kegiatan Pengelolaan Lingkungan


      No       Jenis Dampak Limbah              Volume                Proses Kegiatan Yang Menyebabkan   Proses Pengelolaan Lingkungan Yang Dilakukan
        1.   Padat




        2.   Cair




        3.   Gas/Kebisingan




        4.    Sosial




B. Bagaimana Anda menjaga hubungan balk dengan masyarakat sekiatar dengan adanya usaha Anda? Uraikan
                                                                                                         Penanggung Jawab



                                                                                                         (               )

				
DOCUMENT INFO
Description: Formulir Pendaftaran Perusahaan, Formulir Pengajuan Izin Gangguan, Permohonan Ijin Usaha Kepariwisataan Bidang Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum, SIUP, Surat Izin Usaha Perdagangan