Tratamiento conductual para la E

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Tratamiento conductual para la E Powered By Docstoc
					 Actualidad Científica Diagnostico y Tratamiento de Alteraciones del Desarrollo             Año 1 – Número 2 – Mayo 2009




                      Tratamiento conductual para la Enuresis Nocturna24 25 26

                                                   Patrick C. Friman y Kevin M. Jones

      Resumen:

   La enuresis nocturna es uno de los problemas de la infancia más frecuentes y penosos. El tratamiento de la enuresis
nocturna ha ido variando en las últimas décadas desde la perspectiva estrictamente psicopatológica a la perspectiva bio-
conductual. Aunque los principales rasgos clínicos de este desorden son orgánicos o médicos hay actualmente fuerte
evidencia para un conjunto de medidas de intervención conductual que consiste en alarma para la orina y varios
componentes que incluyen habilidades de orientación. Los dispositivos alternativos, métodos, y componentes adjuntos
son revisados y presentados en el contexto de un plan óptimo de tratamiento.
Palabras claves: Enuresis Nocturna, Mojado de Cama, Alarma de Orina.

      Abstract:

    Nocturnal enuresis is one of the most prevalent and distressing of all childhood problems. The treatment ofnocturnal
enuresis has shifted in the past few decades from a strictly psychopathological perspective to abiobehavioral
perspective. Although the primary clinical features of this disorder are medical/organic, there iscurrently strong
evidence for a behavioral treatment package consisting of the urine alarm and various skillsoriented components.
Alternative devices, methods, and adjunctive components are reviewed and presented in thecontext of an optimal
treatment plan.
Keywords: Nocturnal Enuresis, Bed-wetting, Urine Alarm.


    La enuresis nocturna (NE27) se encuentra entre los problemas más comunes de la infancia. La tasa de prevalencia
varía de acuerdo al criterio diagnostico, pero un mojado de cama “frecuente” es determinado por 6 o más episodios en
el lapso de un año, lo cual ocurre aproximadamente en el 5.5% de los jóvenes entre 5 y 17 años (Byrd, Weitzman,
Lamphear y Auinger, 1996). Para la mayoría de estos individuos el mojado de cama ocurre al menos dos veces por
semana. La necesidad de un tratamiento para la NE antecede a la civilización moderna y la variedad de técnicas usadas
en la antigüedad se ha visto limitada solo por la imaginación de los antiguos médicos y su tolerancia para infligir
sensaciones desagradables sobre los niños con el objetivo de obtener resultados. Atar el pene, azotes y quemaduras
pélvicas, vestirse con pijamas empapado en orina, se cuentan entre los muchos tratamientos aversivos reportados en una
revisión de los antiguos abordajes para la NE (Glicklich, 1951). Para ser justos con los antiguos médicos, las
consecuencias para la salud de una prolongada NE en aquellos tiempos eran severas, debido a las limitadas medidas de
limpieza de la cama y los ineficaces métodos para manejar las infecciones. La evolución del tratamiento de la NE
comenzó a consolidarse a principios del siglo XX abandonando los abordajes duros a favor de tratamientos más
humanos desde una perspectiva física, pero todavía desde una perspectiva sólo psicológica. Específicamente, con el
ascenso de las explicaciones psicodinámicas freudianas y la caracterización psicopatológica de los problemas comunes
de la infancia tal como la NE. Aunque más protegidos de los duros tratamientos físicos, más primitivos, de sus
antecesores, los niños enuréticos del inicio del siglo XX fueron a menudo objeto de estigmatización, aislamiento y otras
consecuencias sociales negativas.

24
     El presente trabajo debe citarse como :
            Friman, P.C.; Jones, K. M. (2005). Tratamiento conductual para la Enureris Nocturna. Actualidad Científica Diagnostico y
Tratamiento de Alteraciones del Desarrollo,Publicaciones C.IN.A.D.I., Año 1, Número 2, Mayo 2009. Disponible en
www.cinadi.com.ar
25
   El presente trabajo fue traducido por el Lic. Ariel Roberto Farroni para C.IN.A.D.I Centro Integral de Atención al Desarrollo
Infanto-juvenil. www.cinadi.com.ar
26
   Article in english:
            Friman, P.C.; Jones, K. M. (2005). Behavioral Treatment for Nocturnal Enuresis. Journal of Early and Intensive Behavior
Intervention, Volumen 2, Issue N0. 4, Winter, 2005. Available on www.jeibi.net/Issues/JEIBI-2-4.pdf
27
    Nota del traductor: de la sigla en inglés para “nocturnal enuresis”.


                                                                   30                                         www.cinadi.com.ar
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    El advenimiento de la teoría conductual y los tratamientos derivados del condicionamiento derivaron en un virtual
cambio de paradigma en el tratamiento de la NE. Específicamente, la teoría conductual dejo obsoletas las
interpretaciones psicopatológicas y volvió innecesario el uso de tratamientos físicos altamente aversivos. El principal
tratamiento por condicionamiento para la NE ha sido la alarma de orina y Herbert Mower (Mower y Mower, 1938) fue
uno de los pioneros, sino el primero, en el uso de ella. Desde la mitad de los años ´70, la investigación psicológica sobre
niños con NE sin complicaciones médicas ha sido dominada tanto por el desarrollo de procedimientos conductuales
alternativos basados en el condicionamiento operante como por el mejoramiento de los tratamientos de alarma de orina
(Houts, 2000; Mellon y McGrath, 2000). Evaluaciones controladas de la alarma de orina indican que este dispositivo
relativamente simple tiene entre un 65% a 75% de efectividad, con una duración del tratamiento de alrededor de 5 a 12
semanas, con una recaída a los 6 meses del orden del 15% al 30% (Butler, 2004). La mayoría de estas investigaciones
han sido conducidas usando el dispositivo para cama y más inusualmente el dispositivo de pijama.

     El dispositivo para cama28

    La alarma de orina se caracteriza por el uso de un sistema sensible al cambio de humedad que al activarse por el
contacto con la orina que se filtra en el pijama o la cama, cierra un circuito eléctrico de bajo voltaje y activa un estímulo
teóricamente suficientemente fuerte como para provocar el despertar (e.g., zumbador, campana, luz o vibrador). El
dispositivo es ubicado sobre la cama o dentro del pijama (ver tabla 1 para un ejemplo de la alarma). El dispositivo de
aluminio consta de dos láminas de aluminio con almohadillas, una de las cuales está perforada con una almohadilla de
tela entre ellas. Las almohadillas de la cama son ubicadas bajo las sábanas del niño enurético, con la almohadilla
perforada hacia arriba. Un accidente urinario tiene como resultado que la orina se filtra a través de la almohadilla de
arriba, perforada, y se acumula en la almohadilla de tela, logrando un contacto con el fondo suficiente para causar el
cierre del circuito eléctrico y activando el mecanismo de alarma. En principio, el niño se despierta, apaga la alarma y
completa una serie de pasos de la instrucción en responsabilidad asociados con sus accidentes (Friman y Jones, 1998),
tales como terminar de orinar en el inodoro, cambiar el pijama y las sábanas, y volver a la cama. En la práctica a
menudo la alarma alerta primero a los padres, quienes entonces guían al niño a través de las tareas y pasos de la
instrucción programada.

                                                                  Tabla 1
                                                    Ejemplos de Alarmas de orina29
Dispositivo                            Tipo                             Fabricante                Costo aproximado
Wet Stop                               Pijama, zumbador                 Palco Labs                us$ 65.00
                                                                        Santa Cruz, CA
                                                                        800-346-4488
Potly Pager                            Pijama, zumbador                 Ideas For Living          us$ 49.95
                                                                        Boulder, CO
                                                                        800-497-6573
Sleep Dry                              Pijama, zumbador                 Star Child Labs           us$ 45.00
                                                                        Aptos, CA
                                                                        800-346-7823
Marem Bedwetting Alarm                 Pijama, varias                   Bedwetting Store          us$ 74.95
                                       combinaciones de                 Olney, MD
                                       sonidos y luces                  800-214-9605
Wet Call                               Almohadilla de cama,             Bedwetting Store          us$ 84.95
                                       zumbador                         Olney, MD
                                                                        800-214-9605
Vibratin Enuresis Alarm                Pijama, vibrador                 Enabling Devices          us$ 58.95
28
     Nota del traductor: del inglés “bed device”.
29
     Nota del traductor: los datos reflejados en la tabla corresponden a valores y direcciones de los Estados Unidos.

                                                                   31                                       www.cinadi.com.ar
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   Dispositivo para pijama

    El dispositivo de pijama tiene un funcionamiento similar pero es aún más simple en su diseño. La alarma misma es
ubicada en un bolsillo cosido o pegado en el pijama del niño. Dos cables principales se extienden desde la alarma y son
atados (p. ej. con ganchos dentados), sobre o cerca del pijama. Cuando el niño se moja durante la noche, la absorción
de la orina por el pijama completa el circuito eléctrico entre los dos cables principales y activa la alarma. Un amplio
rango de estímulos está disponible para usar en el dispositivo de pijama que incluyen, zumbadores, alarmas de sonido,
vibrantes y luminosas. En principio, como con el dispositivo para la cama, la alarma tiene como objetivo despertar al
niño. En la práctica, las alarmas de sonido algunas veces despiertan a los padres primero, quienes proceden a asistir al
niño en el cumplimiento de los pasos mencionados arriba. Las alarmas basadas en vibración y luz, todavía deben ser
sometidas a evaluaciones controladas y así las preguntas acerca de si despiertan al niño o a los padres, de si son
efectivas y de su comparación con las alarmas de sonido, permanecen aún sin respuesta.

   Métodos centrados en el niño y los padres

    El uso actual de la alarma puede ser dividido en diferentes métodos, dependiendo del rol primario de los niños y los
padres en el manejo del problema. En los métodos focalizados en el niño, la alarma despierta al niño, quién
independientemente, completa los procedimientos de instrucción en responsabilidad. En los métodos focalizados en los
padres, la alarma despierta o alerta a los padres, quienes despiertan al niño y lo guían a lo largo del procedimiento. Los
procedimientos de instrucción varían a través de las publicaciones y guías, pero generalmente incluyen, el pleno
despertar, el ir al baño a terminar de (o intentar) orinar, cambiar las sábanas y el pijama, reactivar la alarma y volver a la
cama. En los métodos centrados en los padres, obviamente dependen de la prominencia del estímulo de la alarma, y con
los cables principales del dispositivo de la cama, esto puede ser extendido hasta el rango auditivo de los padres (su
cuarto). Para el dispositivo del pijama, una alarma muy ruidosa o un chequeo periódico es necesario para permitirles a
los padres atender rápidamente los accidentes. Aunque pareciera lógico que independientemente de qué dispositivo o
método fuera usado, la reducción de la latencia entre el inicio de la micción y el despertar sería mejor, no existen datos
disponibles que apoyen esta posición.

   Procesos subyacentes

    El mecanismo de acción en el tratamiento con alarma, fue inicialmente descripto como condicionamiento clásico, en
el cual la alarma es el estímulo incondicionado, la distensión de la vejiga es el estímulo condicionado, y el despertar es
la respuesta condicionada (Mower y Mower, 1938). La literatura más reciente enfatiza el reforzamiento negativo o
paradigma de evitación (Friman, 1995; Friman y Jones, 1998) en el cual el niño incrementa la conciencia sensorial
frente a la necesidad de orinar y la ejercitación de las respuestas anatómicas (p.ej. contracción de los músculos de la
base de la pelvis) que eviten la activación de la alarma (Mellon, Scott, Haynes, Schmidt y Houts, 1997). La cura es
obtenida lentamente; sin embargo, y durante las primeras pocas semanas de uso de la alarma, el niño a menudo se
despierta sólo después de haber orinado completamente. Las propiedades aversivas de la alarma inexorablemente
fortalecen las habilidades necesarias para evitar esto.

   Evidencia de efectividad

    Reportes de ensayos comparativos controlados demuestran que el tratamiento basado en la alarma es superior al
tratamiento farmacológico y otros métodos no farmacológicos tales como la instrucción en control de la retención. De
hecho, numerosas revisiones de la literatura demuestran tasas más altas de éxito y menores recaídas que otros métodos
(Doleys, 1997; 1995; Friman y Jones, 1998; Houts, Berman y Abramson, 1994) Un problema con la interpretación de
las revisiones de la literatura sobre tratamiento con alarma es que a menudo se agregan componentes coadyuvantes en el
tratamiento para mejorar la eficacia, resultando en paquetes de tratamiento, tales como la instrucción en “cama seca”
(Azrin, Sneed y Foxx, 1974) o un espectro completo de entrenamiento domiciliario (Houts y Liebert, 1985).

   Contraindicaciones y precauciones iniciales



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    Antes de comenzar un tratamiento basado en alarma, el terapeuta deberá asegurase de que el niño enurético ha sido
evaluado por un médico. Aunque menos del 10% de los casos de NE tiene causas fisiopatológicas, tales como diabetes
o infección del tracto urinario (Houts et al., 1994) el tratamiento con alarma usado para incontinencia causada por estos
factores puede ser contraindicada. Cuando las complicaciones orgánicas son descartadas, es crucial atender a la edad,
nivel de desarrollo y motivación. Por ejemplo el tratamiento clínico no es recomendado hasta que los niños enuréticos
alcancen la edad de siete años o las niñas la edad de cinco años. La diferencia en edades se debe al bajo nivel de
incidencia de la NE, la alta motivación, y la mayor maduración de las niñas por sobre los niños. Si el niño enurético no
está motivado, el tratamiento debería ser suspendido por seis meses reanudando con un programa de seguimiento
acordado con el niño y la familia en ese mismo momento. En todos los casos, la historia de castigos por accidentes
debería ser evaluada y debería obtenerse, con todos presentes, un compromiso verbal por parte de los padres de que
mientras se realiza el tratamiento no castigarán o criticarán al niño por algún accidente nocturno.

    Otro punto pertinente es si los niños enuréticos son más difíciles de despertar que sus pares no enuréticos. La
enuresis es considerada una parasomnia o manifestación de disturbios en el sueño por algunos investigadores del sueño
y como un resultado del sueño profundo por muchos padres (Friman y Jones, 1998). Generalmente los hallazgos
provenientes de estudios son confusos y están afectados por limitaciones experimentales (p.ej. las etapas del sueño no
están establecidas). Un estudio reciente con 15 niños enuréticos y 18 niños de grupo control, investigó este problema
empleando un EEG de sueño y tonos auditivos administrados a través de auriculares. Durante 512 intentos de activación
los niños enuréticos despertaron 8.5% del tiempo comparado con el 39.6% del tiempo del grupo control. (Gellis, 1994)
Así la explicación cotidiana de los padres acerca de que los niños mojan la cama porque tienen dificultades para
despertarse puede tener base empírica. Aún la dinámica del sueño no ha sido establecida como causa de la enuresis.
Episodios de mojado ocurren en todas las etapas de No REM (NREM 30) del sueño y la probabilidad de su ocurrencia
parece ser función del tiempo empleado en cada etapa. Los episodios enuréticos raramente ocurren durante el sueño
REM, por consiguiente los sueños relacionados temáticamente con el mojado de cama (p.ej. Sueños en donde se orina)
pueden ser el resultado más que la causa del mojado.

     Métodos para potenciar el tratamiento con alarma

    Entrenamiento en retención y control (RCT31). Expande la capacidad funcional de la vejiga para incrementar la
habilidad del niño de anticipar y así incrementar el volumen de la micción. La instrucción consiste en que el niño
ingiera líquidos extra (p.ej. 450 cm3 de agua o jugo), notifique a los padres de la urgencia de orinar y retrase la micción
lo más posible. Los padres deberían establecer un tiempo regular cada día para RCT, e incluir la instrucción al menos
una pocas horas antes de la hora de acostarse. Los progresos pueden ser evaluados por la cantidad de tiempo que el niño
es capaz de retrasar la micción y/o el volumen de orina que es capaz de producir en una sola micción (Friman, 1986,
1995; Friman y Jones, 1998). Cada una de ellas o ambas pueden ser incorporadas dentro de un contexto de juego en el
cual el niño es recompensado por los progresos logrados.

    Sobreaprendizaje Un complemento relacionado a RCT involucra el sobre-aprendizaje. Como el procedimiento de
RCT, este método requiere que el niño ingiera líquido extra, pero justo antes de irse a dormir. El sobre-aprendizaje es
solo una estrategia complementaria y es utilizada para reforzar el mantenimiento de los efectos del tratamiento
establecidos por medio de la alarma. Así esto no debería ser iniciado hasta que el criterio de sequedad haya sido
alcanzado (p.ej. siete noches secas; Houts y Liebert, 1985).

    Ejercicios de Kegel para la interrupción del flujo de orina. Los ejercicios de Kegel involucran la manipulación
deliberada de los músculos necesarios para terminar prematuramente la micción. Originalmente desarrollado para la
incontinencia por estrés en la mujer, una versión de estos ejercicios denominada “interrupción del flujo”, es a menudo
utilizada en los paquetes de tratamiento de la NE (p.ej. Friman, 1995; Friman y Jones, 1998). Para el niño, la
interrupción del flujo, requiere iniciar y terminar el flujo de orina por lo menos una vez durante el episodio de micción.
La “práctica seca” o los ejercicios reales de Kegel, pueden ser practicados mucho más frecuentemente una vez que el
niño ha aprendido a detectar y manipular la musculatura requerida mientras conduce la interrupción del flujo. La
contracción seca de la musculatura de la pelvis consiste en que el niño “sostenga” una contracción de 5 a 10 segundos
seguida por un descanso de 5 segundos, al menos 10 veces en tres momentos separados durante el día (Schneider, King

30
     Nota del traductor: de la sigla en inglés para “Non Rapid Eye Movement”.
31
     Nota del traductor: de la sigla en inglés para “Retention Control Training”.

                                                                   33                                 www.cinadi.com.ar
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y Surwitt, 1994).

    Asociaciones por pares. La asociación por pares involucra la interrupción del flujo con la alarma de orina, y un
programa basado en el refuerzo (Friman, 1995; Friman y Jones, 1998). En una versión, los padres se paran detrás de la
puerta del baño con la alarma y la activan dos o tres veces mientras el niño orina, después de lo cual el niño practica la
interrupción del flujo. Los padres pueden también usar la alarma para apoyar los ejercicios de Kegel (práctica seca).
Alternativamente, los padres pueden hacer una copia del audio de la alarma que le permita al niño practicar solo cuando
es tocada en forma intermitente. Con los ejercicios de Kegel y/o la interrupción del flujo. Para establecer y mantener la
motivación los padres deberían usar un sistema de refuerzos, el cual es descripto en la siguiente sección.

    Sistemas de refuerzos. La aplicación de refuerzos contingente es improbable que cure la NE, pero puede ser un
factor crítico para sostener la motivación del niño para participar del tratamiento, especialmente cuando el sistema
refuerza los logros dados en pequeños pasos. Un ejemplo involucra un dibujo punto a punto y una bolsa de sorpresas
(Friman, 1986; Friman y Jones, 1998) en el cual el niño identifica un premio deseable y alcanzable, y el padre dibuja (o
traza) una imagen usando un formato punto a punto con una distancia de tres o cuatro puntos entre ellos. Al niño se le
permite conectar dos puntos cada vez que pasa una noche seca y cada vez que la línea alcanza un punto más grande,
aquel tiene acceso a una bolsa de sorpresas con pequeños premios (p.ej. pequeños juguetes, comestibles, dinero,
privilegios, tiempo especial con los padres). Cuando todos los puntos son conectados el niño gana el premio. El sistema
también puede ser usado para motivar la participación en otros componentes del paquete del programa de tratamiento
(p.ej. asociación por pares).

   Cronograma para despertarse. Este componente del tratamiento involucra despertar al niño previamente a los
accidentes y guiarlo al baño para la micción. Los resultados obtenidos son atribuidos al cambio en la excitación 32, al
acceso incrementado a las propiedades reforzantes de noches secas, y al incremento de la conciencia de necesidad de
micción en etapas avanzadas del sueño. Varios cronogramas son posibles, un simple pero poderoso ejemplo es el que
involucra despertar al niño justo antes que los padres vayan a la cama y sistemáticamente despertarlo media hora más
temprano cada noche durante varias noches secas continuas, hasta que el niño despierte a orinar sin asistencia (Friman,
1986; 1995; Friman y Jones, 1998; Houts y Liebert, 1985).

    Auto-monitoreo. El auto-monitoreo provee información que puede ser usada para evaluar los progresos. Un método
simple de monitoreo de NE requiere meramente que el niño registre en un calendario si la noche previa fue mojada o
seca. Un método más sensible y complejo involucra ubicar un papel para trazado encima de la mancha producto de un
accidente y dibujar su contorno. A continuación, ubicando el dibujo sobre una grilla, contar el numero de cuadrados que
quedan dentro del área, registrándolos (Friman, 1986, 1995). Más allá del monitoreo del progreso, graficar estos datos y
definir los objetivos puede tener un beneficio terapéutico adicional de reactividad: la dirección del cambio es
determinada por la valencia de las conductas que son monitoreadas (p.ej. conductas que son vistas como negativas se
ven reducidas).

    Secuenciación Visual. Este procedimiento involucra ensayar mentalmente las habilidades de continencia nocturna.
Aunque su apoyo empírico está todavía en la fase de reporte de casos exitosos, la secuenciación visual es a menudo
incluida en planes de tratamiento con múltiples componentes (Friman, y Warzak, 1990). El procedimiento involucra la
visualización de las secuencias conductuales principales de la continencia nocturna. La secuencia incluye la detección
de la urgencia y la subsecuente contracción de los músculos inferiores de la pelvis seguida por: (a) retener la orina a lo
largo de toda la noche, o por (b) levantarse e ir al baño. El paso final en la secuencia podría probablemente depender de
si sostener la orina toda la noche, sobre la base de las habilidades inmediatas del niño, es un objetivo realista. El
procedimiento puede ser enseñado y ensayado en el consultorio. Primero, se le pregunta al niño si se encuentra sentado
en una silla confortable, se le pide que realice 3 o 4 inspiraciones profundas, que cierre sus ojos y se relaje totalmente. A
continuación el terapeuta, describe cada detalle de lo que va a pasar en la noche mientras indica al niño que se enfoque
en la imagen mental de los detalles (Friman, 1995, Friman y Jones, 1998)

   Entrenamiento en responsabilidad. Todas los componentes basados en habilidades mencionados hasta ahora (p.ej.
RCT, asociación por pares) están diseñadas para promover un repertorio miccional maduro en el niño (Ferber, 1989).
Para ser consistente con este objetivo, el niño debería ser tratado de una manera que promueva su independencia y

32
     Nota del traductor: del inglés “arousal”.

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responsabilidad. Por ejemplo, no debería dejarse a un niño con los pañales mojados durante la noche. Por el contrario,
deberían asignarse al niño enurético responsabilidades hogareñas asociadas con sus accidentes. Para un niño pequeño
esto podría significar meramente llevar sus sábanas hasta el canasto de ropa sucia. Para niños de mayor edad, esto no
debería ser presentado como castigo, sino como un correlato de una responsabilidad incrementada y una demostración
de confianza y respeto de los padres para con su hijo que está madurando (Friman, 1995; Friman & Jones, 1998; Houts
& Liebert, 1985).

    Medicación. Hay dos sustancias primordiales usadas para el tratamiento de NE, imipramina y desmospresina
(DDAVP). La primera es un antridepresivo tricíclico que representa una de los tratamientos medicamentosos más
frecuentemente prescriptos para NE, aunque su mecanismo para la reducción del mojado de cama no está esclarecido.
De algún modo, la imipramina hace a la vejiga menos sensible al llenado y así le permite contener más orina antes de
que se presente la necesidad de orinar (Stephenson, 1979). Antidiuréticos sintéticos como la desmospresina (DDAVP)
concentran la orina, reduciendo de ese modo el volúmen de orina y la presión intravesical. Debido a los resportes
alarmantes de los potenciales efectos cardiotóxicos de la sobredosis de imipramina (p.ej. Herson, Schmitt, & Rumack,
1979) y otros efectos secundarios de la imipramina, la desmospresina (DDAVP) ha emergido como fármaco
coadyuvante de preferencia para el tratamiento (Friman & Jones, 1998).

    Es imperativo que los terapeutas consideren cuidadosamente varias cuestiones importantes relacionadas con
cualquier tratamiento farmacológico de NE. Primero, el uso de medicación no enseña habilidades de continencia y
puede, de hecho, disminuir la conciencia sensorial, y así reducir las oportunidades de poner en práctica las respuestas
(conductas) necesarias. En algunos casos, las medicaciones pueden en realidad interferir con los programas de
instrucción en habilidades de continencia (Houts, Peterson, & Liebert, 1984). Una vez retiradas las medicaciones, existe
una alta tasa de recaída (Friman & Jones, 1998), por lo cual el principal beneficio del uso de medicación parece ser que
otorgan un “respiro” frente a los episodios de mojado de cama, lo que puede permitir al niño enurético y su familia una
temporaria apariencia de normalidad. Segundo, es claro que los tratamientos psicológicos son generalmente más
eficaces que los farmacológicos, especialmente cuando se considera la evidencia de la tasa de curación (Houts et al,
1994). Revisiones previas han indicado que la investigación en tratamientos psicológicos ha definido típicamente el
éxito en términos del cese del mojado de cama (p.ej. 14 noches consecutivas sin mojar la cama), mientras que la
investigación en tratamientos farmacológicos se ha enfocado en la reducción de la frecuencia de los episodios de
mojado de cama. Si el objetivo de los tratamientos es curar (más que manejar) la enuresis, la investigación en
tratamientos psicológicos se ha alineado más con éstos resultados clínicos.

    A pesar de su eficacia superior, la alarma urinaria sólo recientemente ha ganado aceptación entre la comunidad
médica. Una encuesta reciente indicó que los médicos recomiendan este tratamiento para el 80% de los casos de
enuresis, comparado sólo con el 5% en los estudios previos (Vogel, Young, & Primack, 1996). Esta misma encuesta
indicó, de todos modos, que la medicación continúa siendo recomendada para más de la mitad de los casos. Aunque las
medicaciones no deberían usarse como un tratamiento primario (Friman, 1986, 1995; Friman & Jones, 1998), una de las
ventajas de la medicación es que los efectos, cuando ocurren, se establecen la misma noche en que se ingiere la
medicación y así puede ser usada para mejorar las posibilidades de que el niño tenga una “noche seca” aislada mientras
está durmiendo en casa de amigos o de campamento. Obviamente la asistencia de un médico podría ser necesaria para
sumar estas drogas a un plan de tratamiento.

   Ejemplo de Plan de Tratamiento

    Un ejemplo de tratamiento es presentado en la Tabla 2. Durante la fase de evaluación (Pasos 1 – 4), la preocupación
inicial consiste en obtener una historia de los episodios de mojado. Existe cierta evidencia de que los niños que se
mojan menos frecuentemente y los que lo hacen sólo por las noches podrían tener una mejor prognosis (Houts et al.,
1994), aunque el tipo de enuresis (primaria o secundaria) no parece moderar los resultados del tratamiento. A
continuación, el terapeuta provee información acerca de la enuresis, incluyendo cuáles son las más efectivas respuestas
de los padres a los accidentes. Por ejemplo, el niño y los padres deberían ser informados de que un gran número de
niños, probablemente muchos en el barrio del niño y en su escuela, también experimentan NE. En presencia del niño, el
terapeuta debería indicar a los padres que eviten culpar o avergonzar al niño por mojarse. El terapeuta debería entonces
en forma entusiasta solicitar la cooperación del niño en el tratamiento y trabajar con el niño y la familia en un plan de
tratamiento. No se planifica un tratamiento directo hasta que se haya completado un exámen médico y las variables
fisiopatológicas sean descartadas (Friman, 1986, 1995).


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                                                      Ejemplo de Plan de Tratamiento
    Evaluación
    1. Conseguir un médico que evalúe y descarte la fisiopatológía
    2. Comenzar una recolección de datos inicial (p.ej., durante las dos semanas anteriores a la primer visita).
    3. Evaluar la disposición desde el punto de vista del desarrollo y motivacional
    4. Eliminar cualquier forma de castigo
    Planificación del Tratamiento
    5. Establecer un tratamiento de prueba (p.ej. 3 meses)
    6. Los padres y el niño seleccionan el tipo de alarma.
    7. Indicar a los padres que compren la alarma (ver Tabla 1) y un cobertor protector de la cama
    8. Negociar la inclusión de componentes adjuntos al tratamiento como especial énfasis el horario para despertarse,
el sistema de recompensas, y la instrucción de responsabilidades.
    9. Instruir a los padres y el niño para llevar adelante prácticas diurnas de los procedimientos nocturnos.
    Monitoreo de progresos y Evaluación
    10. Ver a los padres y al niño al menos una vez por mes durante tres meses.
    11. Si el progreso es limitado, negociar la inclusión de componentes adjuntos adicionales con especial énfasis en la
instrucción en el control de la retención y la interrupción del flujo.
   12. Cuando el objetivo inicial de sequedad es alcanzado (p.ej. una semana), agregar un componente de
sobreaprendizaje.
  13. Cuando se han alcanzado 14 días consecutivos de sequedad, discontinuar las alarmas y el sobreaprendizaje.
Apuntar las recaídas mediante la revisión de los pasos desde el 4 al 13.

    La planificación del tratamiento, descripta en los pasos 5-9, consiste en establecer un período de tratamiento de
prueba, la selección y compra de los materiales necesarios, y la negociación de los componentes del tratamiento tal
como la práctica diurna. El número y la selección de los componentes del tratamiento deberían basarse en la evaluación,
hecha por el proveedor del tratamiento, de la disposición del niño, de la buena voluntad de los padres y del niño, y los
recursos familiares, pero es recomendado que los elementos primordiales incluyan el horario para despertarse, el
sistema de recompensas, y la instrucción en responsabilidad. Estos componentes del plan pueden ser valorados a lo
largo del tiempo de acuerdo con los recursos familiares y la motivación hasta que la cura sea obtenida. Por ejemplo, una
familia que cuenta con dos padres, un salario de ingresos medios y un niño bien motivado de 10 años que moja la cama,
cuyos padres también están motivados, podría ser iniciado a partir de un paquete basado en una alarma que también
incluya los tres componentes adicionales. En las subsecuentes semanas, a medida que el niño y los padres desarrollan
facilidad de uso con el paquete de alarma inicial, otros componentes del tratamiento podrían se agregados a medida que
sean necesarios, junto con la prescripción de pequeñas dosis de DDAVP o imipramina para ocasiones en que el niño
duerma en el hogar de un amigo o en un campamento.

    A las familias con menos recursos o menos motivación para realizar el tratamiento se les puede ofrecer sólo la
alarma hasta que logren el objetivo, y la situación en el hogar cambie de manera que favorezca un tratamiento más
complejo, o que la motivación del niño y/o de los padres se acreciente. En el raro caso en el cual el niño esté motivado
pero los padres estén mucho menos involucrados, sólo los componentes del tratamiento que puedan ser completados
independientemente por el niño deberían ser prescriptos. Infortunadamente, esto podría excluir el uso de la alarma, tanto
porque los padres no tengan la voluntad de comprar una, o porque el niño no es capaz de usarla sin asistencia. Si una
alarma puede ser obtenida, sin embargo, los niños mayores o los niños más pequeños pero igualmente habilidosos
pueden ser capaces de alcanzar un uso independiente óptimo con mínimo entrenamiento provisto por el terapeuta. Sino,
los componentes del tratamiento que puedan ser llevados a cabo en forma independiente pueden ser prescriptos (p.ej.,
interrupción del flujo, auto-monitoreo, retención de orina, posiblemente un cronograma para despertarse). Las
probabilidades de cura son menores, cuanto menor es la cantidad de componentes utilizados (especialmente si la alarma

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no es usada), pero aún así son más altas que si ningún tratamiento fuera utilizado. Además, la participación activa del
niño puede conducir a un incremento de la participación de los padres, punto en el cual el proveedor del tratamiento
podría agregar más componentes.

    La planificación del tratamiento concluye con el monitoreo y la evaluación, descripta en los pasos 10-14. Si el
progreso es limitado, los componentes adicionales coadyuvantes pueden ser agregados, con énfasis primordial en la
instrucción en control de la retención y la interrupción del flujo. Cuando 14 días consecutivos de sequedad hayan sido
alcanzados, la alarma puede ser discontinuada. Como con la mayoría de los tratamientos de la enuresis, el potencial de
recaída es una preocupación seria y las entrevistas de seguimiento deberían ser un elemento de rutina en los planes de
tratamiento.

   Conclusiones

    El mojado de cama es la tercera experiencia más penosa reportada por los niños, sobrepasada sólo por el divorcio y
las peleas entre los padres (Van Tijen, Messer y Namdar, 1998). Sin tratamiento, NE probablemente persistirá por años
y, en algunos casos, hasta la joven adultez, con consecuencias sociales negativas considerables y problemas en la vida
familiar. El tratamiento con alarma de orina es un método fácilmente aplicable y altamente efectivo para el tratamiento
de uno de los problemas más frecuentes y crónicos de la infancia. Éste representa un enorme avance para los niños
enuréticos porque no involucra las experiencias físicamente aversivas típicas de tratamientos antiguos; su efectividad
socava la caracterización psicopatológica histórica de NE, y elimina considerablemente el costo económico, las grandes
recaídas, y los efectos secundarios potenciales de los tratamientos medicamentosos.
    Además, su efectividad puede ser mejorada mediante la combinación de la alarma con varios componentes
coadyuvantes del tratamiento (Houts et al., 1994). En este punto de la evolución de los tratamientos basados en alarmas,
parece innegable aseverar que deberían ser parte del arsenal de cada terapeuta infantil que esté atendiendo a niños con
NE, y si esto no fuera así, parecería apropiado preguntarle deliberadamente por qué.

                                                                Referencias

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Enviar correspondencia a:
Patrick C. Friman, Ph.D., ABPP
Clinical Services,
Youthcare Building
Girls and Boys Town, NE 68010
frimanp@boystown.org




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