isian askes sosial

Document Sample
isian askes sosial Powered By Docstoc
					                                                                                                                                                                Lampiran : 1


Tanggal            :                                       PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA                                                       FM-PESERTA-01-01
                                                                    DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL                                                            REV : 01
Verifikasi Oleh    :
                                           DIISI CALON PESERTA                                                     Diisi oleh Petugas PT. ASKES
Entry Data Oleh :
                                               JENIS PESERTA
Paraf Kasie        :
                                                               6    Penerima Pensiun TNI / POLRI                   Kode Kantor Cabang Nomor
   0    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat                                                                           di …………………………..
                                                               7    Penerima Pensiun PNS TNI / POLRI
   1    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom                                                                   Nomor Kartu Askes
                                                               8 0 Penerima Pensiun Pejabat Negara
   2    Pegawai Negeri Sipil Pusat / Daerah
        diperbantukan pada BUMN / BUMD                         9 0 Perintis Kemerdekaan (PK)
                                                               9 1 Veteran Tunjangan
   3 0 Pejabat Negara (Pej. NEG)                               9 2 Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT)
   4    Penerima Pensiun PNS Pusat                             9 3 Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT)                Kartu     : 1 = Peserta Baru; 2 = Mutasi …………………
   5    Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom                     9 4 Veteran Non Tunjangan                                         3 = Hilang/Rusak
                                      DIISI CALON PESERTA                                                                                                   (DIISI OLEH PETUGAS)
                                                                                                                                                           BENAR        SALAH
 1. N A M A                           NURMANDOKO                                                                                                     1.
 2. STATUS P/I/S/A                    P                                       P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak                           2.
 3. NIP / NOPEN/NRV/NRPTT             19781002 199703 1 002                                                                                          3
 4. TEMPAT / TANGGAL LAHIR            JEPARA                                   0 2 / 1 0 / 1 9 7 8                                                   4.
 5. JENIS KELAMIN                     X    Laki - Laki             Perempuan                                                                         5.
 6. STATUS KAWIN                       1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu                                            6.
 7. JUMLAH ISTERI                      1          JUMLAH ANAK             2                                                                          7.
 8. PEKERJAAN ISTERI/SUAMI            PNS                                        NIP    19790127 200604 2 015         GOLONGAN 3                     8.
 9. PANGKAT / GOLONGAN                 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV       GOLONGAN ISTRI / SUAMI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV                9.
    RUANG GAJI                         1 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E              TMT GOLONGAN :           0 1 /       4 / 2 0 0 8             a.
    GAJI/PENSIUN POKOK TERAKHIR Rp.              1,824,500     TMT :      0 1 / 0 3 / 1 0            KGB BERIKUTNYA :        1    TH   1 1 BLN       b.
10. DOMISILI
   a. JALAN                           ANGKASA III NO. 64                                                                                             10.
   b. RT / RW                              1 5     /     0 5                                                                                         a.
   c. KABUPATEN / KOTAMADYA           JEPARA                                                                                                         b.
   d. KECAMATAN                       JEPARA                                                                                                         c.
   e. KELURAHAN / DESA                KUWASEN                                                                                                        d.
   f. NOMOR TELEPON                                                                                                                                  f.
   g. NAMA PPK TK. I                                                           KODE PPK TK. I                            (Diisi oleh Petugas)

11. KANTOR / INSTANSI / KANTOR BAYAR PENSIUN
   a. INSTANSI INDUK                  INSPEKTORAT                                                                                                    a.
   b. KTR PEMBYR GAJI /SATKER         INSPEKTORAT                                                                                                    b.
12. DAFTAR KELUARGA
   a. NAMA ISTERI / SUAMI             NUR CAHYANI                                                                                                    a.
   b. TEMPAT / TANGGAL LAHIR          JAKARTA                                  2 7 / 0 1 / 1 9 7 9                                                   b.
   c. NAMA PPK TK. I                                                           KODE PPK TK. I                            (Diisi oleh Petugas)        c.
                     ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :
                   NAM A/ALAM AT                      ANAK                TEMPAT                                                   NAMA PPK TK. I /        BENAR        SALAH
                                                             L/P
        DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL)  KE             TANGGAL LAHIR                                                KODE PPK TK. I *)
1. KAYYISA AUFA ZHAFIRA                                                            1      P         K U DU S
                                                                                                  2 2 / 0 5 / 2 0            6
  KODE ALAMAT                                          (Diisi oleh Petugas)
2. FIRZANA AFLAH KHAIRUNNISA                                                       2      P          J E   P AR A
                                                                                                  3 0 /     1 2 / 2 0        9
  KODE ALAMAT                                          (Diisi oleh Petugas)

   KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara Peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing anggota
                     keluarga dicantumkan pada daftar isian dibawah nama
                                                                                  Mengetahui                                                   Tanda Tangan Peserta
    Foto       Foto      Foto         Foto                                INSPEKTUR KABUPATEN JEPARA
   Peserta Isteri/Suami Anak 1       Anak 2
    2X3        2X3       2X3          2X3
                                                                               ( SUTEDJO SS, SH. MM. )                                              ( NURMANDOKO )
*) DIISI PETUGAS                                                              NIP. 19540713 198103 1 007

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:1008
posted:4/26/2010
language:Indonesian
pages:1