PPP/C11/02/AK04/1/08
BORANG PERMOHONAN
PUSAT KEMBANGAN PENDIDIKAN
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
For Office Use
RUJUKAN YURAN PROSES
Processing Fee Reference
TARIKH PENERIMAAN PERMOHONAN - -
Receive Date
STATUS PERMOHONAN Berjaya Tidak Berjaya Bersyarat
Application Status Successful Not Successfull Conditional
ARAHAN KEPADA PEMOHON
Instruction to candidate
1. Sila isikan borang permohonan ini (gunakan huruf BESAR) dengan lengkap, terang dan jelas. Tandakan (√) di
petak yang berkenaan.
Please complete this application forn (using CAPITAL letters) clearly. Tick (√) where applicable.
2. Pastikan semua dokumen yang diminta disertakan bersama-sama permohonan ini. Sila semak senarai
semakan sebelum menghantar permohonan ini.
Ensure that all documents needed are sent together with the application form. Please go through the check-list before you submit
this application form.
BAHAGIAN A : BUTIRAN PROGRAM
Section A : Programme Details
TAHAP PENGAJIAN : Siswazah Prasiswazah Doktor Falsafah
Level Of Study Post graduate Under graduate Doctor of philosophy
PILIHAN PROGRAM DAN PUSAT KULIAH
Programme and Study Centre Option
No Pilihan Program Pusat Kuliah
Programme Option Centre Option
1
2
3
* Yang Berkenaan Sahaja/If Applicable
BAHAGIAN B : BUTIRAN PERIBADI
Section B : Personal Details
NAMA
Name
NO. KAD PENGENALAN BARU - -
Identity Card No. New
LAMA
Old
NO. PASPORT (Untuk Pemohon Antarabangsa )
Passport No. (For Foreign Applicants)
TARIKH LAHIR - -
Date Of Birth Sila Lekatkan Gambar
Berukuran Pasport Disini
TEMPAT LAHIR
Place Of Birth
(Please Attach
KEWARGANEGARAAN Passport-sized Photo
Nationality Here)
AGAMA Islam/Islam BANGSA Melayu/Malay
Religion Race
Buddha/Buddhist Cina/Chinese
Hindu/Hindu India/Indian
Kristian/Christian Lain-lain (Sila Nyatakan)
Others (Please State)
Lain-lain (Sila Nyatakan) :_______________
Others (Please State)
:_______________
JANTINA Lelaki/Male STATUS PERKAHWINAN Bujang/Single
Gender Marital Status
Perempuan/Female Berkahwin/Married
TAHAP KESIHATAN Sihat/Healthy KECACATAN FIZIKAL Tiada/None
Health Status Physical Disability
Lain-lain (Sila Nyatakan) Lain-lain (Sila Nyatakan)
Others (Please State) Others (Please State)
:_______________ :_______________
ALAMAT TETAP/SURAT MENYURAT/Permanent/Correspondence Address
POSKOD BANDAR
Postal Code City
NEGERI
State
NO. TELEFON Rumah -
Telephone No. House
Pejabat - Samb.
Office Ext.
Tel. Bimbit -
Mobile Phone
Faks -
Fax
E-Mel/Email
MAKLUMAT WARIS/NEXT OF KIN
Nama / Name Alamat / Address No. Tel / Tel. No
BAHAGIAN C : BUTIRAN AKADEMIK
Section C : Academic Details
(Untuk Diisi Oleh Pemohon Prasiswazah Sahaja / To Be Filled By Under graduate Applicants Only)
SPM/MCE STPM
Tahun/Year Pangkat/Level Tahun/Year NGNP/NGNP
Mata Pelajaran/Subject Gred/Grade Mata Pelajaran/Subject Gred/Grade
Bahasa Melayu/Malay Language Pengajian Am/Kertas Am/General Knowledge
Bahasa Inggeris/English Language *
Matematik/Mathematics *
* *
* *
* *
* *
*
* Angka Giliran/Index No.
*
* * Sila nyatakan subjek dan gred di ruang yang disediakan
* Please indicate subject and grade in spaces provided
PEPERIKSAAN LAIN (Jika Berkenaan)/Other Examination (If Relevant)
Bahasa Melayu (Julai) Gred/Grade Tahun/Year
Matematik (Julai) Gred/Grade Tahun/Year
SMU/SMA STU STAM
Tahun/Year Tahun/Year Tahun/Year
Pangkat/Level Pangkat/Level Pangkat/Level
(Untuk Diisi Oleh Semua Pemohon / To Be Filled By All Applicants)
IJAZAH DIPLOMA SIJIL
Degree Diploma Certificate
Program
Programme
PNGK Keputusan Tahun
CGPA Result Year
Nama Institusi
Name Of Institution
IJAZAH DIPLOMA SIJIL
Degree Diploma Certificate
Program
Programme
PNGK Keputusan Tahun
CGPA Result Year
Nama Institusi
Name Of Institution
PEPERIKSAAN LAIN / Other Examination PENCAPAIAN / Achievement
MUET
IELTS
TOEFL
Lain-lain (Nyatakan)
Others (Please State)
BAHAGIAN D : BUTIRAN PEKERJAAN
Section D : Employment Details
Bekerja/Sedang Berkhidmat Tidak Bekerja Bersara
Working/In Service Unemployed Retired
Jawatan Sekarang
Current Position
Tarikh Mula Berkhidmat - -
Appointment Date
Nama Majikan
Employer
Alamat Majikan
Employer Address
Cop/Pengesahan Majikan
Stamp/Employer verification
JawatanTerdahulu (Jika Ada)
Previous Position (If Any)
No Jawatan Nama dan Alamat Majikan Dari Hingga
Position Name and Employer Address From To
1
2
3
Rujukan
Reference
Namakan dua (2) orang rujukan yang tidak mempunyai pertalian saudara dengan anda
Name two (2) referees neither of them should be a family member or relative
No Nama Alamat No. Tel
Name Address Tel No.
1
2
3
Perakuan Pemohon
Applicant's Declaration
Saya akui segala maklumat dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya akui bahawa Universiti Kebangsaan
Malaysia berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat serta dokumen didapati tidak benar dan tidak lengkap.
(I declare that all information and documents provided are true and complete. I acknowledge that Universiti Kebangsaan Malaysia may
reject my application if the information and documents provided are found to be untrue and incomplete)
Tandatangan : Tarikh :
Signature Date