Borang Permohonan - Excel

Document Sample
Borang Permohonan - Excel Powered By Docstoc
					                                                                                                                          PPP/C11/02/AK04/1/08
                                                                                                           BORANG PERMOHONAN
                                                                                                           PUSAT KEMBANGAN PENDIDIKAN



UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
For Office Use


RUJUKAN YURAN PROSES
Processing Fee Reference


TARIKH PENERIMAAN PERMOHONAN                                                           -                   -
Receive Date
STATUS PERMOHONAN                                  Berjaya                           Tidak Berjaya                        Bersyarat
Application Status                                 Successful                        Not Successfull                      Conditional


            ARAHAN KEPADA PEMOHON
            Instruction to candidate
            1. Sila isikan borang permohonan ini (gunakan huruf BESAR) dengan lengkap, terang dan jelas. Tandakan (√) di
            petak yang berkenaan.
            Please complete this application forn (using CAPITAL letters) clearly. Tick (√) where applicable.
            2. Pastikan semua dokumen yang diminta disertakan bersama-sama permohonan ini. Sila semak senarai
            semakan sebelum menghantar permohonan ini.
            Ensure that all documents needed are sent together with the application form. Please go through the check-list before you submit
            this application form.




BAHAGIAN A : BUTIRAN PROGRAM
Section A : Programme Details


TAHAP PENGAJIAN :                           Siswazah                          Prasiswazah                           Doktor Falsafah
Level Of Study                              Post graduate                     Under graduate                        Doctor of philosophy


PILIHAN PROGRAM DAN PUSAT KULIAH
Programme and Study Centre Option
   No                                               Pilihan Program                                                           Pusat Kuliah
                                                     Programme Option                                                          Centre Option
    1

    2

    3

* Yang Berkenaan Sahaja/If Applicable

BAHAGIAN B : BUTIRAN PERIBADI
Section B : Personal Details


NAMA
Name



NO. KAD PENGENALAN BARU                                                                       -                 -
Identity Card No.                    New
                                     LAMA
                                     Old
NO. PASPORT                                                                                                         (Untuk Pemohon Antarabangsa )
Passport No.                                                                                                        (For Foreign Applicants)
TARIKH LAHIR                   -               -
Date Of Birth                                                                                               Sila Lekatkan Gambar
                                                                                                           Berukuran Pasport Disini
TEMPAT LAHIR
Place Of Birth
                                                                                                                (Please Attach
KEWARGANEGARAAN                                                                                              Passport-sized Photo
Nationality                                                                                                         Here)


AGAMA            Islam/Islam                             BANGSA                   Melayu/Malay
Religion                                                 Race
                 Buddha/Buddhist                                                  Cina/Chinese

                 Hindu/Hindu                                                      India/Indian

                 Kristian/Christian                                               Lain-lain (Sila Nyatakan)
                                                                                  Others (Please State)
                 Lain-lain (Sila Nyatakan)                                        :_______________
                 Others (Please State)
                 :_______________

JANTINA                     Lelaki/Male                         STATUS PERKAHWINAN                        Bujang/Single
Gender                                                          Marital Status
                            Perempuan/Female                                                              Berkahwin/Married

TAHAP KESIHATAN             Sihat/Healthy                       KECACATAN FIZIKAL                         Tiada/None
Health Status                                                   Physical Disability
                            Lain-lain (Sila Nyatakan)                                                     Lain-lain (Sila Nyatakan)
                            Others (Please State)                                                         Others (Please State)
                            :_______________                                                              :_______________

ALAMAT TETAP/SURAT MENYURAT/Permanent/Correspondence Address




POSKOD                                       BANDAR
Postal Code                                  City


                                             NEGERI
                                             State


NO. TELEFON      Rumah                         -
Telephone No.    House
                 Pejabat                       -                                                  Samb.
                 Office                                                                           Ext.
                 Tel. Bimbit                         -
                 Mobile Phone
                 Faks                          -
                 Fax


E-Mel/Email

MAKLUMAT WARIS/NEXT OF KIN
       Nama / Name                                          Alamat / Address                                  No. Tel / Tel. No
BAHAGIAN C : BUTIRAN AKADEMIK
Section C : Academic Details
    (Untuk Diisi Oleh Pemohon Prasiswazah Sahaja / To Be Filled By Under graduate Applicants Only)
SPM/MCE                                           STPM
Tahun/Year                   Pangkat/Level        Tahun/Year                    NGNP/NGNP

Mata Pelajaran/Subject                          Gred/Grade         Mata Pelajaran/Subject                                Gred/Grade
Bahasa Melayu/Malay Language                                       Pengajian Am/Kertas Am/General Knowledge
Bahasa Inggeris/English Language                                   *
Matematik/Mathematics                                              *
*                                                                  *
*                                                                  *
*                                                                  *
*                                                                  *
*
*                                                             Angka Giliran/Index No.
*
*                                                             * Sila nyatakan subjek dan gred di ruang yang disediakan
*                                                             Please indicate subject and grade in spaces provided


PEPERIKSAAN LAIN (Jika Berkenaan)/Other Examination (If Relevant)
Bahasa Melayu (Julai) Gred/Grade                  Tahun/Year

Matematik (Julai)                 Gred/Grade                  Tahun/Year

SMU/SMA                                   STU                                       STAM

Tahun/Year                                Tahun/Year                                Tahun/Year

Pangkat/Level                             Pangkat/Level                             Pangkat/Level


                          (Untuk Diisi Oleh Semua Pemohon / To Be Filled By All Applicants)

IJAZAH                  DIPLOMA                 SIJIL
Degree                  Diploma                 Certificate
Program
Programme
PNGK                                      Keputusan                                       Tahun
CGPA                                      Result                                          Year
Nama Institusi
Name Of Institution


IJAZAH                  DIPLOMA                 SIJIL
Degree                  Diploma                 Certificate
Program
Programme
PNGK                                      Keputusan                                       Tahun
CGPA                                      Result                                          Year
Nama Institusi
Name Of Institution


               PEPERIKSAAN LAIN / Other Examination                              PENCAPAIAN / Achievement
MUET

IELTS

TOEFL

Lain-lain (Nyatakan)
Others (Please State)
BAHAGIAN D : BUTIRAN PEKERJAAN
Section D : Employment Details


      Bekerja/Sedang Berkhidmat                               Tidak Bekerja                         Bersara
      Working/In Service                                      Unemployed                            Retired


Jawatan Sekarang
Current Position
Tarikh Mula Berkhidmat                                    -                -
Appointment Date
Nama Majikan
Employer
Alamat Majikan
Employer Address



Cop/Pengesahan Majikan
Stamp/Employer verification




JawatanTerdahulu (Jika Ada)
Previous Position (If Any)
No                    Jawatan                                 Nama dan Alamat Majikan                               Dari              Hingga
                       Position                                 Name and Employer Address                           From                To
 1

 2

 3


Rujukan
Reference
Namakan dua (2) orang rujukan yang tidak mempunyai pertalian saudara dengan anda
Name two (2) referees neither of them should be a family member or relative
No                     Nama                                                       Alamat                                         No. Tel
                        Name                                                      Address                                         Tel No.
 1

 2

 3



Perakuan Pemohon
Applicant's Declaration


Saya akui segala maklumat dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya akui bahawa Universiti Kebangsaan
Malaysia berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat serta dokumen didapati tidak benar dan tidak lengkap.

(I declare that all information and documents provided are true and complete. I acknowledge that Universiti Kebangsaan Malaysia may
reject my application if the information and documents provided are found to be untrue and incomplete)


Tandatangan               :                                                                  Tarikh      :
Signature                                                                                    Date