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					ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD
         EN EL TRABAJO
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y
SEGURIDAD EN EL TRABAJO


                         1
                  Directora de edición
             Jeanne Mager Stellman, PhD

                           •
             Subdirector general de edición
             Michael McCann, PhD, CIH

               Subdirectores de edición
   Leon Warshaw, MD            Carole Brabant, PhD

                        Editores
   John Finklea, MD, Dr PH Jacqueline Messite, MD
   Georges H. Coppée, MD         Steven L. Sauter, PhD
   Vilma R. Hunt, BDS, AM        Jerry Spiegel, MA, MSc
   Richard S. Kraus, PE, CSP Colin L. Soskolne, PhD
   Wolfgang Laurig, Dr-Ing       Benedetto Terracini, MD
               Melvin L. Myers, BS, MPA

                   Gestión editorial
                Chantal Dufresne, BA
La edición original de esta obra ha sido publicada por la Oficina Internacional del Trabajo (Ginebra) bajo el título “Encyclopaedia of Occupational
Health and Safety, fourth edition”. Esta edición española se publica con la autorización de la OIT y bajo las condiciones del Acuerdo firmado entre la
Oficina Internacional del Trabajo y el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de España en materia de publicaciones.

Copyright  de la edición inglesa, Organización Internacional del Trabajo, 1998

Copyright  de la edición española, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1998



Las denominaciones empleadas, en concordancia con la práctica seguida en Naciones Unidas, y la forma en que aparecen presentados los datos en las
publicaciones de la OIT no implican juicio alguno por parte de la Oficina Internacional del Trabajo sobre la condición jurídica de ninguno de los países,
zonas o territorios citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitación de sus fronteras.

La responsabilidad de las opiniones expresadas en los artículos, estudios y otras colaboraciones firmadas incumbe exclusivamente a sus autores y su
publicación no significa que la OIT las sancione.

El lector asume que las partes facilitan la presente documentación sin garantía de ningún tipo. Las partes no se hacen responsables de la validez ni de la
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datos. Ni los autores ni la OIT, ni las instituciones colaboradoras son responsables de los daños ni de cualquier otra reclamación o demanda que se
deriven de la utilización de estos datos.

Las referencias a firmas, procesos o productos comerciales no implica aprobación alguna por la Oficina Internacional del Trabajo, y el hecho de que no
se mencionen firmas, procesos o productos comerciales no implica desaprobación alguna.



La presente edición es la versión española de la cuarta edición inglesa, revisada y enriquecida con las aportaciones ofrecidas y destinadas a la misma por
la OIT y con las peculiaridades y conceptos incorporados al cuerpo de la enciclopedia por especialistas, con objeto de hacer su utilización más asequible
en los países de habla hispana. En la traducción, coordinación y financiación de la presente edición han colaborado:
    — Ministerio de Sanidad y Consumo
    — Instituto Nacional de Medicina y Seguridad en el Trabajo
    — Instituto Nacional de la Salud
    — Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo
    — Agencia Española de Cooperación Internacional
    — Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
    — Oficina Internacional del Trabajo




Los editores agradecen la colaboración y confianza demostradas por la Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo en la elaboración de esta obra.




Edita y distribuye:
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
Subdirección General de Publicaciones
Agustín de Bethencourt, 11 28003 Madrid

NIPO: 201-01-029-5
ISBN: 84-8417-047-0
Depósito legal: M. 13.001 - 2001
Traducción y maquetación: CELER PAWLOWSKY
PRESENTACIONES


Javier Arenas Bocanegra



                                                                                                                         1998
Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales
Madrid, 1998




PRESENTACION DE LA TERCERA EDICION EN ESPAÑOL



L
        a difusión de los conocimientos sobre los riesgos para la               pedia y vuelve a serlo ahora con esta tercera edición, que ha
        seguridad y la salud de los trabajadores y la forma de                  supuesto una revisión en profundidad de las anteriores, y que
        prevenirlos es, posiblemente, la herramienta más poderosa               representa una excelente actualización de los conocimientos en la
        y eficaz en la lucha contra los accidentes y las enferme-               materia. Y es una satisfacción por partida doble, teniendo en
        dades derivadas del trabajo. El conocimiento crea cultura               cuenta que en la elaboración de algunos de los nuevos temas
        y la creación o incremento de la “cultura preventiva” entre             incluidos en esta edición de la Enciclopedia y en la revisión de otros
los agentes sociales implicados, es uno de los deseos más frecuen-              han tenido una destacada participación expertos españoles.
temente expresados, como condición necesaria para el avance en                     La presente edición española de la Enciclopedia se inscribe en la
este terreno.                                                                   ya tradicional y siempre fructífera colaboración entre la OIT y el
   La rápida evolución científica y técnica convierte este conoci-              Gobierno español, que se viene materializando, esencialmente,
miento en algo continuamente cambiante porque, al tiempo que                    por un lado, en el desarrollo conjunto de programas de coopera-
se superan muchos riesgos, aparecen otros; y porque también                     ción técnica con los países hispanoamericanos y, por otra parte,
evolucionan los enfoques preventivos que tienen que ver, ineludi-               en materia de publicaciones, a partir del Acuerdo suscrito en
blemente, con la evolución social y de las ideas. Esto produce un               1986, entre la OIT y el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales,
paulatino, pero continuo, incremento de la información en esta                  facilitando la edición en español de una serie de publicaciones de
materia, que requiere ir revisando tanto los contenidos como los                la OIT, de particular relevancia para asegurar su difusión en el
canales y las fuentes de información, a fin de mantener ésta                    conjunto de los países con los que compartimos nuestra lengua.
actualizada y de hacerla cada vez más accesible.                                   El esfuerzo realizado por universalizar el acceso al extraordi-
   Los procesos de liberalización del comercio y de integración                 nario conjunto de datos e informaciones recogidas en la Enciclo-
regional y, en su conjunto, de globalización de la economía,                    pedia se inscribe también en el marco de la actual política
hacen especialmente conveniente la existencia de mecanismos o                   española en la materia, que concede especial atención a la
instrumentos divulgativos que abarquen todos los aspectos y solu-               prevención de los riesgos laborales y que está propiciando un
ciones de una determinada problemática y que puedan estar al                    esfuerzo extraordinario de renovación normativa en este campo y
alcance de todos los interesados. Esta “globalización de la infor-              un no menor esfuerzo divulgativo al respecto.
mación” es particularmente necesaria en el campo de la preven-                     La nueva edición en español de la Enciclopedia es el resultado
ción de los riesgos, en el que la armonización de las condiciones               feliz de la colaboración de un amplio abanico de profesionales en
de seguridad de los productos comercializados y las condiciones                 actividades que van desde la traducción hasta la revisión por el
de seguridad existentes en las empresas resulta esencial para                   personal especializado del Instituto Nacional de Seguridad e
garantizar una competencia libre, leal y compatible con el                      Higiene en el Trabajo y del Instituto Nacional de Medicina y
derecho de los trabajadores a su seguridad y salud.                             Seguridad en el Trabajo, así como de la Subdirección General de
   En este contexto, la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo         Publicaciones de la Secretaría General Técnica del Ministerio de
de la OIT puede ser considerada como el mejor ejemplo de                        Trabajo y Asuntos Sociales.
instrumento divulgativo por la amplitud de los temas que recoge,                   Al congratularme de que sea nuestro Departamento el que
por la rigurosidad con que los trata, por su tradición consolidada              haya impulsado y llevado a término este valioso empeño
y por su enorme difusión, que la convierten en el libro de                      como servicio eficaz al mundo del trabajo, deseo manifestar
consulta por excelencia en esta materia, a lo largo y ancho del                 públicamente nuestro reconocimiento a la OIT por la asistencia
mundo entero.                                                                   y las facilidades dadas en todo momento para que hoy sea
   Para el Gobierno español ya fue una satisfacción aceptar la                  una realidad la obra que ofrecemos como fruto de nuestra cola-
tarea de editar las dos primeras versiones españolas de la Enciclo-             boración.




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                           1.v                                                                            v
                                                                                                                              PRESENTACIONES




Michel Hansenne



                                                                                                                       1998
Director General
Organización Internacional del Trabajo
Ginebra, 1998

                                                                             PRESENTACIONES




PRESENTACION DE LA CUARTA EDICION EN INGLES



A
             nadie ha de extrañar que las presentaciones de las              lesiones profesionales no se conseguirá sólo con publicaciones
             anteriores ediciones de esta Enciclopedia no hayan              como ésta o con el asesoramiento de los expertos. La salud y el
             quedado obsoletas, porque —desgraciadamente— las                bienestar de los trabajadores es una cuestión de justicia social, y
             enfermedades profesionales y los accidentes de                  la OIT defiende por encima de todo el ideal de promover la
             trabajo siguen siendo un azote del todo innecesario             justicia social en el mundo. En el fondo, las soluciones tienen una
             para la humanidad. De todos modos, desde que se                 naturaleza social, y no sólo técnica. El pesado lastre de muertes,
publicó la primera edición de esta obra, se han realizado grandes            discapacidades y enfermedades que tiene que soportar la pobla-
progresos. Se ha erradicado por completo la exposición a sustan-             ción activa se debe no sólo a la falta de conocimientos técnicos
cias tóxicas muy peligrosas, algunas de ellas mortales (como la              sino también a la falta de medios sociales y de voluntad social
pintura de radio que se aplicaba a las esferas de los relojes para           para hacer algo al respecto. La base social de la seguridad y la
que brillaran en la oscuridad) y otras que generaban parálisis o             salud en el trabajo es quizá la razón más poderosa que ha llevado
malformaciones (como el fósforo utilizado en las cerillas como               a la OIT a publicar la Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo.
material combustible). Los gobiernos han promulgado leyes y                  En ella presentamos un panorama de los problemas, sus solu-
adoptado medidas de gran importancia para proteger a los traba-              ciones técnicas y sociales y los campos en los que es necesario
jadores de tragedias que se pueden evitar perfectamente, como                actuar.
las muertes, enfermedades y discapacidades relacionadas con el                  La popularidad e influencia de la Enciclopedia han sido enormes.
trabajo. El nivel general de conocimientos ha aumentado mucho,               Decenas de miles de ejemplares se han utilizado durante la mayor
y la propia OIT ha contribuido a este progreso con sus convenios,            parte de este siglo. Las ediciones anteriores se han traducido al
recomendaciones y repertorios de recomendaciones prácticas,                  español, francés, ruso, chino, húngaro y serbocroata. La Enciclo-
que reglamentan las condiciones en los lugares de trabajo, así               pedia es la publicación más difundida de la OIT. En la preparación
como con sus numerosos programas de cooperación técnica y sus                de esta cuarta edición, se ha mantenido la tradición de pedir
publicaciones especializadas. Igualmente importante ha sido la               ayuda a expertos de todo el mundo, que la Oficina considera
creciente contribución de la medicina, la ciencia y la ingeniería a          esencial para que pueda ampliarse y mantenerse actualizada.
la solución de problemas y a la dotación de mejores medios para              Hemos creado una red de más de 2.000 expertos en más de
identificar y prevenir los riesgos. Actualmente existen sistemas             65 países que, dedicando a ello tiempo, esfuerzo y conocimientos
sociales para la protección de los trabajadores y para que parti-            especializados, han llevado a cabo una importante contribución a
cipen en las decisiones que afectan a sus lugares de trabajo.                la redacción y revisión de los artículos, y a la corrección de
   Sin embargo, a pesar de los constantes esfuerzos de la OIT por            muchos capítulos. Muchas de las principales instituciones del
formentar mejores condiciones de trabajo, ésta y otras organiza-             mundo que se relacionan con temas de salud y seguridad, tanto
ciones siguen teniendo que combatir muchas formas de explota-                gubernamentales como académicas y privadas, han contribuido
ción de los trabajadores, como el empleo de mano de obra                     de una u otra manera a esta inmensa empresa, en un acto de
infantil, la servidumbre de ciertos contratos de aprendizaje y el            generosidad y apoyo que agradecemos profundamente. Nuestra
trabajo clandestino, con sus inevitables riesgos y sus condiciones           esperanza y pretensión es que esta Enciclopedia establezca las bases
abusivas. Decenas de millones de trabajadores siguen expuestos a             técnicas, teóricas y éticas del trabajo que se está desarrollando
peligros químicos, físicos y sociales que perjudican su salud física         para lograr el objetivo de la justicia social en una economía
y mental. La solución al problema de las enfermedades y las                  mundializada.




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                        0.v                                                      PRESENTACIONES         v
       PRESENTACIONES




     Wilfred Jenks



                                                                                                                 1971
     Director General
     Organización Internacional del Trabajo
     Ginebra, 1971




     EXTRACTOS DE LA PRESENTACION DE LA SEGUNDA EDICION EN INGLES



     L
            os accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales     seguridad y salud en todas las industrias y profesiones. El monu-
            constituyen la más aterradora tragedia de la industria        mental Reglamento Tipo de Seguridad en los Establecimientos
            moderna y una de las más importantes formas de                Industriales, para Guía de los Gobiernos y de la Industria,
            quebranto económico. Las mejores estimaciones disponi-        editado por vez primera en el año 1949, sobre la base de un
            bles en la actualidad, a nivel mundial, estiman que el        trabajo iniciado durante la Segunda Guerra Mundial y revisado
            número de accidentes de trabajo mortales, cada año, se        periódicamente, significó un paso importante en este campo. Esto
     aproxima a los 100.000. En algunos países altamente industriali-     imprimió un ímpetu que en la actualidad se ha traducido en gran
     zados, los accidentes son responsables de una pérdida de jornadas    cantidad de códigos prácticos y de guías prácticas que lo comple-
     laborales cuatro o cinco veces superior a la derivada de los         mentan. En la década de 1950, esta mayor amplitud se reflejó en
     conflictos laborales. En ciertos casos, su costo es comparable al    nuevas y extensas normas internacionales para la protección de la
     presupuesto de defensa nacional. La industrialización y mecani-      salud de los trabajadores, su bienestar y los servicios de salud
     zación de la agricultura se ha convertido en un problema agudo       laboral.
     en un rango de actividades y países mucho más amplio.                   En la década de 1960 todo lo anterior se suplementó con
        La carga económica sobre la comunidad no puede expresarse         nuevas series de disposiciones específicas dedicadas a determi-
     únicamente en términos de costos de indemnización, sino que,         nados riesgos que fueron cobrando creciente importancia. En las
     también, implica una pérdida de producción, la alteración de los     fábricas, un accidente de cada seis lo provocan las máquinas; de
     esquemas productivos, los daños en los equipos de fabricación y      ahí la importancia de las normas internacionales sobre los
     —en el caso de accidentes a gran escala— inmensos desajustes         resguardos de piezas móviles que regulan, no solamente el uso,
     sociales. Sin embargo, la carga económica no representa la           venta y alquiler de la maquinaria que tenga partes peligrosas
     magnitud total del costo humano. (...)                               sino, también, su fabricación. (...)
        Originalmente, el principal objeto de la acción preventiva fue       La medicina del trabajo moderna ha superado la etapa en que
     la mejora de las condiciones de trabajo insalubres y poner           se ocupaba solamente de los primeros auxilios en caso de acci-
     remedio a la tremenda carencia de protección física frente a los     dente y del diagnóstico de las enfermedades profesionales; en la
     riesgos profesionales más peligrosos. Las primeras normas inter-     actualidad está relacionada con todos los efectos del trabajo sobre
     nacionales se concibieron bien para terminar con los más             la salud física y mental e, incluso, con el impacto de las limita-
     flagrantes abusos lesivos para la salud, como podrían ser los        ciones físicas y psicológicas del hombre sobre su trabajo. (...)
     trabajos encomendados a niños de muy corta edad, las jornadas           El progreso tecnológico, en el momento actual es mucho más
     excesivas, la ausencia de cualquier forma de protección a la         dinámico que hace cuarenta años. Existen razones para creer que
     maternidad y los trabajos nocturnos para mujeres y niños; bien       la velocidad será mayor. Esta nueva Enciclopedia constituirá exclu-
     para combatir los riesgos más frecuentes a que estaban sometidos     sivamente la nueva etapa de nuestro trabajo, pero cada etapa
     los trabajadores de la industria, como el carbunco e intoxica-       constituye a su vez la base de partida de la siguiente. Durante los
     ciones crónicas por fósforo o plomo.                                 años venideros la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo será
        Cuando la OIT fue más allá en la formulación de estas normas      una herramienta esencial para humanizar los ambientes laborales
     básicas, para enfrentarse con el problema de la seguridad social,    y para beneficio de gran número de trabajadores en todo el
     la primera cuestión que se consideró fue la indemnización de los     mundo. En términos humanos y económicos, la consecución de
     accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. En           normas de salud y seguridad uniformes constituye la principal
     muchos países existía ya legislación sobre indemnización de los      responsabilidad en el campo de la política social y de la dirección
     trabajadores; dicha legislación se desarrolló sobre la base de las   eficaz. Tampoco puede ser efectiva sin la totalidad del conoci-
     normas de la OIT y sus implicaciones económicas dieron un            miento necesario para valorar la importancia de la presente
     fuerte impulso a las medidas preventivas. La OIT hizo mucho en       información para la política y la acción. Esta Enciclopedia, que se
     favor de la normalización de las estadísticas en materia de acci-    preparó bajo la responsabilidad técnica del Dr. Luigi
     dentes de trabajo y enfermedades profesionales y la captación        Parmeggiani, Jefe de la Rama de Salud y Seguridad en el
     sistemática de datos sobre la frecuencia de los accidentes (...)     Trabajo, está concebida para el acceso rápido a estas materias tal
        Paulatinamente, esa concentración de la atención sobre            como disponemos de ellas en la actualidad. En la edición de esta
     los abusos más flagrantes y los índices de accidentes de trabajo     Enciclopedia, el Dr. Parmeggiani ha mantenido dignamente las
     y enfermedades profesionales más altos, se fue ampliando hacia       tradiciones establecidas por el Dr. Luigi Carozzi, que estableció
     un modelo más amplio, dirigido a promover mejores cotas de           las bases de las acciones en Medicina del Trabajo de la OIT.




vi   PRESENTACIONES                                                                ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                              PRESENTACIONES




Francis Blanchard



                                                                                                                        1983
Directora General
Organización Internacional del Trabajo
Ginebra, 1983




EXTRACTOS DE LA PRESENTACION DE LA TERCERA EDICION EN INGLES



L
        a decisión de publicar la segunda edición de la Enciclopedia            dentales. Esta tendencia se ve reflejada en la legislación nacional
        de Salud y Seguridad en el Trabajo se tomó hace aproximada-             e internacional referente a los ambientes laborales y a las condi-
        mente quince años, y su preparación se efectuó entre los                ciones de trabajo, que han avanzado en una magnitud sin prece-
        años 1966 y 1971. Desde entonces se han producido                       dentes. Así, el panorama de la seguridad e higiene del trabajo,
        importantes progresos en el conocimiento y las actividades              la seguridad industrial y la ergonomía ha experimentado
        reflejadas en esta publicación. Paralelamente al progreso               profundos cambios en muchos países miembros de la OIT, no
tecnológico se han producido grandes avances en lo que respecta                 sólo en lo que respecta a la teoría sino, también, en lo que
a los métodos de identificación, evaluación y control de los                    se refiere a la aplicación práctica de estas disciplinas en los
riesgos profesionales, así como a la protección de la salud en los              propios puestos de trabajo. (...)
puestos de trabajo. Las sustancias tóxicas, el polvo en la industria,              Hace ya sesenta y tres años que la OIT estableció, como uno
las fibras minerales, las radiaciones no ionizantes, la alergia y el            de sus objetivos básicos: “la protección del trabajador frente a las
cáncer de etiología profesional son, todos ellos, problemas que                 indisposiciones, las enfermedades y los accidentes que pueden
han sido objeto de muchas investigaciones experimentales e                      producirse como consecuencia de su trabajo”. El objetivo actual
importantes estudios epidemiológicos. No obstante, los cambios                  sigue siendo el mismo, si bien la forma y los métodos de esta
que han experimentado los ambientes laborales en la década de                   protección se han modificado paralelamente al progreso técnico y
1970 no son fruto, solamente, de un mayor conocimiento técnico;                 al desarrollo económico... La divulgación internacional de los
una nueva tendencia ha comenzado a tomar cuerpo: las exigen-                    más recientes conocimientos científicos y prácticos en este campo
cias de los trabajadores para obtener una mejor calidad de vida                 constituye una parte integral de la actividad de la OIT —junto
en el trabajo y la mayor implicación de los sindicatos en la                    con los modos de actuación tradicionales: normalización y coope-
protección de la salud y la seguridad en los puestos de trabajo; la             ración técnica— para promover una mayor efectividad de la
mayor asunción, por parte de los patronos, de amplios programas                 protección de la salud y la seguridad en el trabajo en todo el
de seguridad y salud laboral; y los crecientes esfuerzos de los                 mundo. La nueva edición de la Enciclopedia contribuirá, en gran
gobiernos para que se apliquen, en este campo, medidas trascen-                 medida, a este gran empeño.




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                         0.vii                                                    PRESENTACIONES        vii
PROLOGO


Jeanne Mager Stellman
Directora de la publicación
Organización Internacional del Trabajo
Ginebra, 1998




PROLOGO




L
        a finalidad de esta cuarta edición de la Enciclopedia de salud y   conjunto de creencias, conductas y conocimientos de los seres
        seguridad en el trabajo de la Organización Internacional del       humanos. En los campos técnicos, la cultura reflejará la forma-
        Trabajo es presentar un panorama general de la informa-            ción académica básica y la filosofía personal. Lo que uno es
        ción básica disponible en este ámbito. Pero, ¿qué es lo que        —abogado, higienista, sindicalista o médico— influye en la
        comprende dicho “ámbito”? Veamos un ejemplo.                       manera de pensar, y quien uno es —por ejemplo, representante
           ¿Cómo enfocaría un grupo formado por distintos                  del gobierno, de los trabajadores o de la empresa— influye inevi-
expertos los aspectos de salud y seguridad que se relacionan con           tablemente en la manera de percibir el universo, en sus demandas
el uso prolongado de las pantallas de ordenador con las que                y en sus efectos. El lugar donde adquiere uno sus conocimientos de
estamos tan familiarizados en nuestros días? El médico respon-             experto es otro factor decisivo, porque los fundamentos filosóficos
sable del servicio de medicina del trabajo para un grupo de                y empíricos de la ciencia y la medicina están también vinculados
trabajadores que utilizan pantallas de ordenador les sometería a           a la cultura, y por consiguiente no son iguales en todo el mundo.
un reconocimiento médico para determinar posibles síntomas de              Todos estamos limitados, como mínimo, por los recursos disponi-
trastornos físicos. Una de las medidas sería sin duda el examen de         bles, que alteran inevitablemente nuestra perspectiva. El profe-
la vista y una de las soluciones podría ser el uso de gafas espe-          sional maduro intentará reducir estas influencias, pero una simple
ciales para trabajar delante de las pantallas.                                                   mirada al mundo real basta para comprender
El epidemiólogo, por su parte, abordaría el                                                      su importancia.
problema desde el punto de vista estadístico.                                                       Los problemas de enfoque interdiscipli-
Recabaría los resultados de los reconoci-             Ningún profesional tiene la                nario no se han resuelto en esta Enciclopedia y
mientos efectuados en el grupo de trabaja-                                                       probablemente nunca llegarán a resolverse
dores que utilizan pantallas de ordenador y            clave para comprender y                   del todo. Aquí hemos adoptado un plantea-
los compararía con los de trabajadores que                                                       miento pragmático. La Enciclopedia se ha
no las utilizan en sus puestos de trabajo,          resolver los problemas de los                estructurado en partes, secciones y capítulos
para determinar así los riesgos para la salud                                                    que se corresponden con las distintas disci-
que están en relación con el puesto de                                                           plinas que integran el campo de la salud y la
trabajo. El higienista industrial se centraría        riesgos relacionados con el                seguridad en el trabajo. Ha sido concebida
en el medio ambiente de trabajo y mediría                                                        para proporcionar al usuario general una
la iluminación o determinaría la presencia             trabajo. El “ámbito” de la                información básica sobre las distintas disci-
de contaminantes. El ergonomista se                                                              plinas de la salud y la seguridad en el trabajo,
centraría en el diseño de los equipos y estu-          seguridad y la salud en el                que sea fácil de comprender, pero que al
diaría las interacciones físicas entre la                                                        mismo tiempo sea rigurosa para los profesio-
máquina y el trabajador. El psicólogo anali-          trabajo es verdaderamente                  nales de cada ámbito. Hemos intentado
zaría factores relacionados con la organiza-                                                     simplificar al máximo las descripciones de la
ción (la estructura social en el lugar de                     interdisciplinario.                identificación y el control de riesgos, redu-
trabajo), centrándose en las exigencias del                                                      ciendo al mínimo la jerga científica al uso. La
puesto de trabajo, el control del trabajo y la                                                   estructura general de esta Enciclopedia es la
vigilancia electrónica del rendimiento, mien-                                                    siguiente:
tras que el investigador de base estaría inte-
resado en experimentar con los mecanismos biológicos que                   Volumen I
podrían explicar los efectos observados. El educador prepararía            • En El cuerpo humano y Asistencia sanitaria se adopta un enfoque
materiales didácticos para ayudar a los trabajadores a obtener un             médico y se facilita información sobre las enfermedades, su
mejor rendimiento en sus puestos de trabajo. El sindicalista y el             detección y prevención, los servicios de medicina del trabajo y
empresario tratarían de aplicar los principios de la medicina del             las actividades de promoción de la salud.
trabajo a los contratos laborales y otros acuerdos contractuales.          • En Gestión y política se abordan los aspectos jurídicos, éticos y
Finalmente, el abogado y el inspector considerarían otros                     sociales del campo, así como los recursos educativos, informa-
aspectos pragmáticos, como la indemnización de los trabajadores,              tivos e institucionales.
o intentarían “demostrar” consecuencias para la salud de la regu-          • En Herramientas y enfoques se describen las disciplinas relacio-
lación del lugar de trabajo.                                                  nadas con el estudio y la aplicación de la salud y la seguridad
   Todos estos enfoques son perfectamente válidos y constituyen               en el trabajo: ingeniería, ergonomía, higiene industrial, epide-
importantes aspectos de la salud y seguridad en el trabajo que se             miología y estadística e investigación de laboratorio.
complementan entre sí. Ningún profesional tiene la clave para
comprender y resolver los problemas de los riesgos relacionados
con el trabajo. El “ámbito” de la seguridad y la salud en el               Volumen II
trabajo es verdaderamente interdisciplinario.                              • En Riesgos se describen los distintos riesgos químicos, físicos y
   Este enfoque interdisciplinario ha sido un verdadero desafío               sociales, los accidentes y los métodos de gestión de la seguridad
para el director de la Enciclopedia. Los datos pueden ser neutrales,          que pueden encontrarse en el mundo. Se describe también la
pero la manera de comprenderlos, interpretarlos y aplicarlos                  naturaleza de los riesgos y se facilita información técnica sobre
depende de factores culturales, entendiendo por cultura todo el               su identificación, evaluación y control.


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                       0.ix                                                           PROLOGO        ix
      PROLOGO




    Volumen III                                                              una vez que se familiarice con los senderos del jardín, pueda
    • En Sustancias químicas se presenta información básica sobre los        formar cualquier ramo de datos que desee. Los índices del
      usos industriales y las propiedades químicas, físicas y toxicoló-      volumen IV proporcionan un mapa más detallado, incluido un
      gicas de más de 2.000 sustancias químicas clasificadas por             valioso índice de referencias cruzadas básicas. El lector experi-
      familias químicas.                                                     mentado sabrá averiguar con rapidez qué se ha plantado y
    • En Sectores de la industria y profesiones se explica “cómo funcionan   dónde, y podrá elegir el camino más rápido. La versión electró-
      las cosas” y “cómo se controlan los riesgos” en los principales        nica de este trabajo incluye otras ayudas a la navegación, incor-
      sectores de la industria. Los riesgos asociados a determinadas         porando hiperenlaces y funciones de búsqueda especializada.
      profesiones que abarcan distintos sectores de la industria, se         Con las claves de búsqueda adecuadas, el astuto usuario de
      presentan en forma de una ficha de riesgos.                            CD-ROM podrá incluso plantar él solo un jardín totalmente
                                                                             nuevo y reorganizado.
    Volumen IV                                                                   Por supuesto, la Enciclopedia no está completa al cien por cien.
    • En Indices y Guías se brinda una guía para utilizar la Enciclopedia.   Faltan datos aislados. Es posible que algunos conceptos se hayan
      Esta sección incluye una lista de tablas y figuras, así como de        quedado desfasados incluso antes de que se publique, señal de
      las instituciones que han colaborado en esta publicación, e            que se trata de un campo dinámico y creativo del esfuerzo
      índices de sustancias químicas, referencias cruzadas, temas y          humano. Esta Enciclopedia no podría haberse escrito sin las incon-
      autores citados.                                                       tables horas de trabajo de numerosas personas en todo el mundo.
                                                                             El lector encontrará los nombres de nuestros colaboradores en la
       Varios miles de expertos de prestigio internacional procedentes       lista de autores y directores de edición, así como en el Directorio
    de las principales instituciones del mundo han contribuido en            de Expertos que se incluye en la versión electrónica de la obra.
    calidad de autores o revisores a esta Enciclopedia. Hemos intentado      La mayoría de las personas han contado con el pleno respaldo y
    asegurarnos de que estuvieran representadas las perspectivas             ayuda de las instituciones a las que pertenecen. El Volumen IV
    internacionales, ya que las perspectivas no son las mismas en            contiene también una lista (no exhaustiva) de las instituciones que
    todas partes y la Organización Internacional del Trabajo es              han colaborado.
    responsable de promover el libre intercambio de ideas diferentes.            Deseamos expresar nuestro agradecimiento por el gran apoyo
    Por otra parte, los problemas y las soluciones son diferentes en         que hemos recibido para este proyecto mundial. Por último
    cada país, y es conveniente conocer de primera mano la opinión           conviene aclarar que las opiniones que se expresan son responsa-
    de los que tratan los problemas de manera directa.                       bilidad exclusiva de los autores y no implican en modo alguno a
       En esta Enciclopedia hemos plantado el jardín de la salud y la        las instituciones que los encuadran, ni a la Oficina Internacional
    seguridad en el trabajo con datos, cifras e interpretaciones, para       del Trabajo. Esperamos que este compendio de ideas que les
    ayudar a que florezcan unas condiciones de trabajo saludables y          presentamos sirva para adelantar el día en que las muertes y las
    seguras en todo el mundo. Hemos plantado las semillas en grupos          enfermedades relacionadas con el trabajo lleguen a ser aconteci-
    más o menos ordenados por disciplinas, de manera que el lector,          mientos excepcionales en el mundo.




x   PROLOGO                                                                          ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
    AUTORES Y DIRECTORES

    AUTORES Y DIRECTORES




A
    P.K. Abeytunga, PhD, MSc                     Ian M.F. Arnold, MD, MSc                     Randal D. Beaton, PhD
    Vice-President, Director General             Director                                     Clinical Psychologist,
    Canadian Centre for Occupational Health      Occupational Health and Safety               Research Associate Professor
       and Safety                                Alcan Aluminium Ltd.                         School of Nursing
    Hamilton, Ontario                            Montreal, Quebec                             University of Washington
    Canadá                                       Canadá                                       Seattle, Washington
                                                                                              Estados Unidos
    Sheila H. Akabas, PhD, MBA                   Gordon Atherley, MB, ChB, MD
    Professor, Director                          President
    Workplace Center                             Oberon Composer Software                     Margaret R. Becklake, MD
    School of Social Work                        Oakville, Ontario                            Professor
    Columbia University                          Canadá                                       Departments of Medicine, Epidemiology
    Nueva York, Nueva York                                                                      and Biostatistics and Occupational
    Estados Unidos                               Michael D. Attfield, PhD                       Health
                                                 Division of Respiratory Disease Studies      McGill University
    Munehira Akita, PhD, MA                      National Institute for Occupational Safety   Montreal, Quebec
    Profesor de psicología                         and Health                                 Canadá
    Facultad de Ciencias Sociales y              Morgantown, West Virginia
      de la Información                          Estados Unidos                               Raymond Bégin, MD
    Universidad de Nihon Fukushi                                                              Professor of Medicine
    Kioto                                        Rahmat Awang, Phar MD                        University Hospital
    Japón                                        Profesor asociado, Jefe                      University of Sherbrooke
                                                 Unidad de Información sobre Fármacos         Sherbrooke, Quebec
    Lorenzo Alessio, MD                            y Sustancias Tóxicas                       Canadá
    Profesor, Director                           Centro Nacional de Toxicología
    Instituto de Medicina del Trabajo            Universidad Sains de Malaisia                Vladimír Bencko, MD, PhD
    Universidad de Brescia                       Penang                                       Profesor, Director
    Brescia                                      Malaisia                                     Instituto de Higiene y Epidemiología
    Italia                                                                                    Universidad de Charles
                                                 Olav Axelson, MD                             Praga
                                                 Profesor                                     República Checa
    Peter Arlien-Søborg, MD
                                                 División de Medicina del Trabajo y
    Profesor adjunto, Jefe
                                                   Ambiental
    Departamento de Neurología                                                                Irene K. Berezesky, BA
                                                 Departamento de Salud y Medio
    Hospital de Hvidovre,                                                                     Instructor
                                                   Ambiente
    Universidad de Copenhague                                                                 Department of Pathology
                                                 Universidad de Linköping
    Copenhague                                                                                School of Medicine
                                                 Linköping
    Dinamarca                                                                                 University of Maryland
                                                 Suecia
                                                                                              Baltimore, Maryland
    Bruce K. Armstrong, MB, D Phil               Dean B. Baker, MD, MPH                       Estados Unidos
    Director
    Cancer Control Information Centre
    New South Wales Cancer Council
    Sidney
    Australia
                                             B   Professor, Director
                                                 Center for Occupational and
                                                 Environmental Health
                                                 University of California-Irvine
                                                 Irvine, California
                                                                                              Elliott H. Berger, MS
                                                                                              Senior Scientist
                                                                                              Auditory Research Department
                                                                                              E-A-R/Aearo Company
                                                 Estados Unidos                               Indianapolis, Indiana
    Pat Armstrong, PhD, MA                                                                    Estados Unidos
    Professor, Director                          Robin Baker, MPH
    School of Canadian Studies                   Director                                     Joan Bertin, JD
    Carleton University                          Labor Occupational Health Program            School of Public Health
    Ottawa, Ontario                              University of California-Berkeley            Columbia University
    Canadá                                       Berkeley, California                         Nueva York, NuevaYork
                                                 Estados Unidos                               Estados Unidos
    Thomas J. Armstrong, PhD, MPH
    Professor                                    Isabelle Balty, MS                           Marco Biagi
    Occupational Health and Industrial and       Consultora técnica                           Profesor de derecho del trabajo
    Operations Engineering                       Dirección de Aplicaciones para Prevención    Departamento de Administración
    University of Michigan                       Instituto Nacional de Investigación sobre       de Empresas
    Ann Arbor, Michigan                            Seguridad y Prevención de Riesgos          Universidad de Módena
    Estados Unidos                                 Profesionales                              Bolonia
                                                 París                                        Italia
                                                 Francia




    ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                  0.xi                                       AUTORES Y DIRECTORES   xi
         AUTORES Y DIRECTORES




                                                                                                                   C
      Elyce Anne Biddle                                          Carole Brabant, PhD                                   C. D. Calnan*
      National Institute for Occupational Safety                 Subdirectora de edición                               Institute of Dermatology
        and Health                                               Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo       St. John’s Hospital for Diseases of the Skin
      Morgantown, Virginia occidental                            Oficina Internacional del Trabajo                     Londres
      Estados Unidos                                             Ginebra                                               Reino Unido
                                                                 Suiza
      Annibale Biggeri, MD                                                                                             Barry I. Castleman, ScD, MSE
      Profesor de estadística médica                             Mario Braga, MD                                       Environmental Consultant
      Facultad de Medicina                                       Subdirector                                           Baltimore, Maryland
      Universidad de Florencia                                   Unidad de Evaluación Epidemiológica                   Estados Unidos
      Florencia                                                  Agencia de Servicios Regionales de Salud
      Italia                                                     Roma                                                  Chaiyuth Chavalitnitikul, PhD,
                                                                 Italia                                                   MPH
      Donald Birmingham, MD                                                                                            Director
      Professor Emeritus                                         Paul Brandt-Rauf, MD,                                 Instituto Nacional para la Mejora de
      Department of Dermatology                                    ScD, Dr PH                                            las Condiciones y el Medio Ambiente
      Wayne State University                                     Professor, Director                                     de Trabajo
      Detroit, Michigan                                          Occupational and Environmental                        Bangkok
      Estados Unidos                                               Medicine                                            Tailandia
                                                                 School of Public Health
      Helmut Blome, Dr rer nat                                   Columbia University                                   Haim Chayon, MJ
      Subdirector                                                NuevaYork, NuevaYork                                  Antiguo director
      Berufsgenossenschaftliches Institute für                   Estados Unidos                                        Departamento de Incapacidad Laboral
        Arbeitssicherheit                                                                                              Instituto Nacional del Seguro
      Hauptverband der gewerblichen                              Sherry I. Brandt-Rauf, JD, M Phil                     Jerusalén
        Berufsgenossenschaften                                   Assistant Professor of Social Medicine                Israel
      Sankt Augustin                                             Columbia University
      Alemania                                                   Nueva York, Nueva York                                Kee-Seng Chia, MD, MBBS, MSc
                                                                 Estados Unidos                                        Profesor asociado
      Sheila B. Blume, MD, CAC                                                                                         Departamento de Medicina Comunitaria,
      Medical Director                                           Mark Braverman, PhD, M Ed                                del Trabajo y de Familia
      Alcoholism, Chemical Dependency and                        Principal                                             Universidad Nacional de Singapur
        Compulsive Gambling Programs                             Crisis Management Group Inc.                          Singapur
      South Oaks Hospital                                        Newton Upper Falls, Massachusetts
      Amityville, Nueva York                                     Estados Unidos                                        Gerolamo Chiappino, MD
      Estados Unidos                                                                                                   Profesor, Director
                                                                 William B. Bunn, MD, JD, MPH                          Centro de Medicina del Trabajo
      Frank Bochmann, Dr                                         Director of Health                                    Instituto de Medicina del Trabajo
      Jefe de sección                                            Workers’ Compensation and Safety                      Milán
      Berufsgenossenschaftliches Institute für                   Navistar Corporation                                  Italia
         Arbeitssicherheit                                       Chicago, Illinois
      Hauptverband der gewerblichen                              Estados Unidos                                        K.S. Cho, MD*
         Berufsgenossenschaften                                                                                        Director
      Sankt Augustin                                             Wayne N. Burton, MD                                   Instituto de Higiene Industrial
      Alemania                                                   First Vice-President, Corporate Medical Director      Escuela Católica de Medicina
                                                                 First Chicago NBD                                     Seúl
      Paolo Boffetta, MD, MPH                                    Chicago, Illinois                                     República de Corea
      Jefe                                                       Estados Unidos
      Unidad de Epidemiología de                                                                                       Emmert Clevenstine, PhD, MS
         Cáncer Ambiental                                        Martin Butz, PhD                                      Centro Internacional de Información
      Agencia Internacional para                                 Jefe de sección                                          sobre Seguridad y Salud en el Trabajo
         la Investigación sobre el Cáncer                        Hauptverband der gewerblichen                         Oficina Internacional del Trabajo
      Lyon                                                          Berufsgenossenschaften                             Ginebra
      Francia                                                    Sankt Augustin                                        Suiza
                                                                 Alemania
      Marcel-André Boillat, MD, MS                                                                                     W. Coenen, Dipl Ing
      Profesor asociado                                          LaMont Byrd, MSc                                      Director de prevención
      Instituto de Ciencias de Medicina                          Director of Safety and Health                         Hauptverband der gewerblichen
        del Trabajo                                              International Brotherhood of Teamsters                  Berufsgenossenschaften
      Universidad de Lausanne                                    Washington, DC                                        Sankt Augustin
      Lausanne                                                   Estados Unidos                                        Alemania
      Suiza

      * Colaborador de la 3ª edición de esta Enciclopedia. Esta información bibliográfica no se ha actualizado.




xii   AUTORES Y DIRECTORES                                                                                ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                 AUTORES Y DIRECTORES




Edward Cohen-Rosenthal, Ed M               Mark R. Cullen, MD                                                  ,
                                                                                                               ´
                                                                                                Dušan Djuric DSc, ChE
Director                                   Professor of Medicine and Public Health              Instituto de Medicina del Trabajo y
Work and Environment Initiative            Yale University School of Medicine                     Radiológica
School of Industrial and Labor Relations   New Haven, Connecticut                               Belgrado
Cornell University                         Estados Unidos                                       Yugoslavia
Ithaca, Nueva York
Estados Unidos                             Ellen Cutler, MPA                                    Mel Doyle, MPhil
                                           National Director                                    Deputy General Secretary
Paula Coleman, BS                          Program Services                                     Workers’ Educational Association
Curriculum Specialist                      March of Dimes Birth Defects Foundation              Londres
Carpenters Health and Safety Fund          White Plains, Nueva York                             Reino Unido
Washington, DC                             Estados Unidos
Estados Unidos                                                                                  Louis-Philippe Durocher, MD,
                                           Monica Dahlqvist, PhD                                  FRCPC
Georges H. Coppée, MD
Jefe de sección médica
Rama de Seguridad y Salud en
   el Trabajo
Oficina Internacional del Trabajo
                                       D   Profesora adjunta
                                           Departamento de Tecnología
                                             Ambiental y Ciencias del Trabajo
                                           Real Instituto de Tecnología
                                           Estocolmo
                                                                                                Professor of Dermatology
                                                                                                Notre Dame Hospital
                                                                                                Head
                                                                                                Dermatology Training Programme
                                                                                                University of Montreal
Ginebra                                    Suecia                                               Montreal, Quebec
Suiza                                                                                           Canadá
                                           Antonio J. Dajer, MD
D. Wayne Corneil, ScD                      Neuilly-sur-Seine                                    Robert W. Dykes, PhD
Director                                   Francia                                              Director
Operations Eastern Region                                                                       Center for Research
Health Canada                              Louis Damphousse, MD, MSc                            Rehabilitation Institute of Montreal
Ottawa, Ontario                            Medical Consultant                                   University of Montreal
Canadá                                     Maclaren Inc.                                        Montreal, Quebec
                                           Masson, Quebec                                       Canadá
James Corry, PhD, MS                       Canadá
Director
                                                                                                Lawrence D. Eicher, PhD


                                                                                            E
Corporate Wellness and Fitness Services
                                           Frank Darby, MSc                                     Secretario general
Metropolitan Life Insurance Company
                                           Consultant in Ergonomics                             Organización Internacional de
Nueva York, Nueva York
                                           Wellington                                              Normalización
Estados Unidos
                                           Nueva Zelanda                                        Ginebra
                                                                                                Suiza
Maureen P. Corry, MPH
General Director                           Alois David, MD, PhD
Maternity Center Association               Profesor asociado                                    G. Enderlein, Dr rer nat
Nueva York, Nueva York                     Departamento de Medicina del Trabajo                 Jefe de grupo
Estados Unidos                             Escuela de Estudios Médicos                          Departamento de Evaluación de Riesgos y
                                             Postuniversitarios                                    Diseño de Estudios Epidemiológicos
John W.F. Cowell, MD, MSc                  Praga                                                Instituto Federal de Seguridad y Salud
President, Chief Executive Officer         República Checa                                          en el Trabajo
Workers’ Compensation Board of Alberta                                                          Berlín
Edmonton, Alberta                          Véronique De Keyser, PhD                             Alemania
Canadá                                     Profesora de psicología del trabajo, Decana de
                                             Facultad                                           John W. Farquhar, MD
Breen Creighton, LLB, PhD
Special Counsel
Corrs Chambers Westgarth
Melbourne
Australia
                                           Universidad de Lieja
                                           Lieja
                                           Bélgica

                                           David M. DeMarini, PhD
                                                                                            F   Professor of Medicine, Director
                                                                                                Stanford Center for Research in Disease
                                                                                                  Prevention
                                                                                                Stanford University School of Medicine
                                                                                                Palo Alto, California
                                           Environmental Carcinogenesis Division                Estados Unidos
Marie L. Cros-Courtial, Dr d’Etat          US Environmental Protection Agency
  en droit                                 Research Triangle Park, Carolina                     Igor A. Fedotov, MD, MSc
Profesora de derecho                          del Norte                                         Especialista en medicina del trabajo
Departamento A.E.S.                        Estados Unidos                                       Oficina Internacional del Trabajo
Universidad de Paul Valéry                                                                      Ginebra
Montpellier                                                                                     Suiza
Francia




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                   0.xiii                                           AUTORES Y DIRECTORES   xiii
        AUTORES Y DIRECTORES




      Ilise Levy Feitshans, Esq JD, ScM                         T.M. Fraser, MD, Msc, P Eng                          Berenice I. Ferrari Goelzer, CIH,
      Trustee                                                   Professor Emeritus                                     MPH
      Society of Medical Jurisprudence                          Systems Design Engineering                           Higienista industrial
      Global Alliance for Women’s Health                        University of Waterloo                               Oficina de Medicina del Trabajo
      Riverdale, Nueva York                                     Waterloo, Ontario                                    Organización Mundial de la Salud
      Estados Unidos                                            Canadá                                               Ginebra
                                                                                                                     Suiza
      Robert G. Feldman, MD                                     Herbert J. Freudenberger, PhD
      Professor, Chair                                          Psychologist, Psychoanalyst                          Kristan D. Goldfein, Ed D
      Department of Neurology                                   Nueva York, Nueva York                               Manager of Corporate Wellness
      School of Medicine                                        Estados Unidos                                       Merrill Lynch Inc.
      Professor                                                                                                      Adjunct Assistant Professor
      School of Public Health                                   George Friedman-Jiménez, MD                          Teacher’s College
      Boston University                                         Director                                             Columbia University
      Boston, Massachusetts                                     Bellevue Occupational and Environmental              Nueva York, Nueva York
      Estados Unidos                                              Medicine Clinic                                    Estados Unidos
                                                                Bellevue Hospital Center
      Adalberto Ferioli, MD, PhD                                Nueva York, Nueva York                               Bernard D. Goldstein, MD
      Científico                                                Estados Unidos                                       Director
      Departamento de Toxicología del Trabajo                                                                        Environmental and Occupational Health
      Centro Internacional para la Seguridad                    Howard Frumkin, MD,                                     Sciences Institute
         de los Plaguicidas                                       Dr PH, MPH                                         Chair
      Busto Garolfo                                             Associate Professor, Chair                           Department of Environmental and
      Italia                                                    Department of Environmental and                         Community Medicine
                                                                  Occupational Health                                UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical
      Jonathan E. Fielding, MD, MBA, MPH                        Rollins School of Public Health                         School
      Professor of Health Sciences and Pediatrics               Emory University                                     Piscataway, Nueva Jersey
      University of California–Los Angeles                      Atlanta, Georgia                                     Estados Unidos
      Los Angeles, California                                   Estados Unidos
      Estados Unidos                                                                                                 David Gompertz, MD, PhD
                                                                Lawrence Garfinkel, MA                               Senior Lecturer (Honorary)
      John Finklea, MD, Dr PH
      Medical Officer
      Center to Protect Workers’ Rights
      Former Director
      National Institute for Occupational
                                                        G       Former Vice-President for Epidemiology and
                                                                  Statistics
                                                                American Cancer Society
                                                                Nueva York, Nueva York
                                                                Estados Unidos
                                                                                                                     Institute of Occupational Health
                                                                                                                     University of Birmingham
                                                                                                                     Birmingham
                                                                                                                     Reino Unido

        Safety and Health                                                                                            Joke H. Grady-van den Nieuwboer,
      Washington, DC                                            Otto Geiecker, Dkfm                                    MSc
      Estados Unidos                                            Antiguo subdirector general                          Centro Roessingh de Rehabilitación
                                                                Departamento de Rehabilitación Interna               Haáksbergen
      Vito Foà, MD                                              Allgemeine Unfall Versicherungsanstalt               Países Bajos
      Profesor de higiene industrial                            Viena
      Instituto de Medicina del Trabajo                         Austria                                              E. Grandjean, Dr med (fallecido)*
      Universidad de Milán                                                                                           Antiguo director
      Milán                                                     Issachar Gilad, PhD                                  Instituto de Higiene y Fisiología del
      Italia                                                    Profesor de ingeniería industrial y ergonomía          Trabajo
                                                                Instituto de Tecnología de Israel                    Zurich
      G. Frada, Dr Prof*                                        Haifa                                                Suiza
      Director                                                  Israel
      Instituto de Medicina del Trabajo                                                                              Philippe Grandjean, MD, DMSc
      Universidad de Palermo                                    William. I. Glass, MB ChB, DIH,                      Profesor
      Palermo                                                     DPH                                                Medicina Ambiental
      Italia                                                    Occupational Medicine Specialist                     Universidad de Odense
                                                                Christchurch                                         Odense
      John R. Franks, PhD                                       Nueva Zelanda                                        Dinamarca
      Chief
      Bioacoustics and Occupational Vibration                   F. Gobbato*
        Section                                                 Instituto de Medicina del Trabajo
      National Institute for Occupational Safety                Universidad de Trieste
        and Health                                              Trieste
      Cincinnati, Ohio                                          Italia
      Estados Unidos


      * Colaborador de la 3ª edición de esta Enciclopedia. Esta información bibliográfica no se ha actualizado.




xiv   AUTORES Y DIRECTORES                                                                               ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                    AUTORES Y DIRECTORES



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        Peter Greenwald, MD, Dr PH                 Jillian Haslehurst, MB, ChB                      Sven Hernberg, MD
        Director                                   Medical Advisor                                  Profesor emérito, Antiguo director
        Division of Cancer Prevention              Marks and Spencer PLC                            Departamento de Epidemiología y
          and Control                              Londres                                            Bioestadística
        National Cancer Institute                  Reino Unido                                      Instituto Finés de Medicina del
        Bethesda, Maryland                                                                            Trabajo
        Estados Unidos                             Fengsheng He, MD                                 Helsinki
                                                   Profesor de medicina del trabajo y               Finlandia
        Dieter Greiner, Dr jur                       neurotoxicología, Director honorario
        Director general adjunto                   Instituto de Medicina del Trabajo                Robert F. Herrick, ScD
        Hauptverband der gewerblichen              Academia China de Medicina Preventiva            Lecturer on Industrial Hygiene
          Berufsgenossenschaften                   Pekín                                            Department of Environmental Health
        Sankt Augustin                             China                                            Harvard School of Public Health
        Alemania                                                                                    Boston, Massachusetts
                                                   Catherine A. Heaney, PhD, MPH                    Estados Unidos
        Gudela Grote, PhD                          Associate Professor
        Profesor                                   School of Public Health                          Raymond Hétu, PhD (fallecido)
        Psicología del Trabajo y las               Ohio State University                            Former Director
        Organizaciones                             Columbus, Ohio                                   Acoustic Group
        Instituto Federal Suizo de Tecnología      Estados Unidos                                   Medical Faculty
        Zurich                                                                                      University of Montreal
        Suiza                                      Steven Hecker, MSPH                              Montreal, Quebec
                                                   Associate Professor                              Canadá
        Saul G. Gruner, MS                         Labor Education and Research Center
        SG Gruner Associates Inc.                  University of Oregon                             Gerd E. Heuchert, MD, Dr med sci
        Westport, Connecticut                      Eugene, Oregon                                   Profesor, Jefe
        Estados Unidos                             Estados Unidos                                   Departamento de Epidemiología
                                                                                                    Instituto Federal de Seguridad y Salud
        Per Gustavsson, MD, PhD                    Dick Heederik, PhD, MSc                            en el Trabajo
        Profesor asociado                          Profesor asociado de epidemiología del trabajo   Berlín
        Departamento de Medicina del Trabajo       Universidad de Wageningen                        Alemania
        Hospital de Karolinska                     Wageningen
        Estocolmo                                  Países Bajos                                     Herbert Heuer, Dr rer nat
        Suecia                                                                                      Profesor, Jefe
                                                   Lothar A.J. Heinemann, MD, DSc                   Departamento de Psicología
        Winfried Hacker, Dr rer nat habil          Director                                           del Trabajo y Experimental


H       Profesor, Catedrático
        Psicología General
        Universidad Tecnológica de
        Dresde
        Alemania
                                                   Centro de Epidemiología e Investigaciones
                                                     Médicas
                                                   Zepernick
                                                   Alemania
                                                   Adjunct Professor for Epidemiology and
                                                                                                    Institut für Arbeitsphysiologie
                                                                                                    Dortmund
                                                                                                    Alemania

                                                                                                    Penny D. Higgins, RN, BS
                                                     Biostatistics                                  President
        Mats Hagberg, MD, PhD                      McGill University                                OH Associates, Ltd.
        Profesor                                   Montreal, Quebec                                 Des Plaines, Illinois
        División de Fisiología del Trabajo y       Canadá                                           Estados Unidos
          Ambiental
        Instituto Nacional del Trabajo             Rolf Helbig, Dr-Ing                              Michael J. Hodgson, MD, MPH
        Solna                                      Ingeniero jefe                                   Associate Professor of Medicine
        Suecia                                     Institut für Arbeitswissenschaft                 University of Connecticut Health Center
                                                   Technische Hochschule Darmstadt                  Farmington, Connecticut
        David Hamerman, MD                         Darmstadt                                        Estados Unidos
        University Professor of Medicine           Alemania
        Albert Einstein College of Medicine                                                         Perrine Hoet, MD, MIH, MSc
        Nueva York, Nueva York                     George P. Hemstreet III, MD, PhD                 Investigadora asociada
        Estados Unidos                             Professor of Urology                             Unidad de Toxicología Industrial
                                                   College of Medicine                                 y Medicina del Trabajo
        Takashi Haratani, PhD                      University of Oklahoma                           Facultad de Medicina
        Investigador                               Oklahoma City, Oklahoma                          Universidad Católica de Lovaina
        Instituto Nacional de Higiene Industrial   Estados Unidos                                   Bruselas
        Kawasaki                                                                                    Bélgica
        Japón




    ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                       0.xv                                        AUTORES Y DIRECTORES    xv
        AUTORES Y DIRECTORES




      Burkhard Hoffmann, DPhil                   Joseph J. Hurrell, Jr., PhD                    Marek Jakubowski, PhD, MSc
      Jefe de sección                            Senior Research Epidemiologist                 Profesor, Jefe
      Documentación y Estadísticas               Hazard Evaluation and Technical                División de Medicina del Trabajo y
      Hauptverband der gewerblichen                 Assistance Branch                             Sanidad Ambiental
         Berufsgenossenschaften                  National Institute for Occupational Safety     Instituto Nofer de Medicina del Trabajo
      Sankt Augustin                                and Health                                  Lodz
      Alemania                                   Cincinnati, Ohio                               Polonia
                                                 Estados Unidos
      Johan Högberg, MD, PhD                                                                    Jerry Jeyaratnam, PhD, MSc
      Profesor de toxicología                    Robert Husbands                                Jefe
      Instituto Nacional del Trabajo             Rama de Rehabilitación Profesional             División de Medicina del Trabajo
      Solna                                      Oficina Internacional del Trabajo              Universidad Nacional de Singapur
      Suecia                                     Ginebra                                        Singapur
                                                 Suiza
      Judith C. Holder, PhD                                                                     Gunnar Johanson, Dr med sci
      Assistant Director of Occupational         Masayuki Ikeda, MD, PhD                        Investigador
        Mental Health Programs
      Duke University Medical Center
      Durham, Carolina del Norte
      Estados Unidos
                                             I   Profesor emérito de salud pública
                                                 Universidad de Kioto
                                                 Kioto
                                                 Japón
                                                                                                Departamento de Toxicología
                                                                                                Instituto Nacional del Trabajo
                                                                                                Solna
                                                                                                Profesor asociado
                                                                                                Universidad de Uppsala
      Bo Holmberg, PhD                           Terence G. Ison, LLD                           Uppsala
      Profesor emérito                           Professor Emeritus                             Suecia
      Departamento de Toxicología                Osgoode Hall Law School
      Instituto Nacional del Trabajo             York University                                Barry L. Johnson, PhD
      Solna                                      North York, Ontario                            Assistant Surgeon General, Assistant
      Suecia                                     Canadá                                         Administrator
                                                                                                Agency for Toxic Substances and Disease
      Irene L.D. Houtman, PhD                    Masaaki Iuchi, BL                                Registry
      Investigadora                              Subdirector                                    Atlanta, Georgia
      NIA TNO                                    División de Planificación de Políticas         Estados Unidos
      Amsterdam                                  Departamento de Medidas para la
      Países Bajos                                 Promoción del Empleo entre las               T. K. Joshi, MS, MSc
                                                   Personas de Edad Avanzada y                  Oficina Internacional del Trabajo
      Ann F. Hubbs, DVM, PhD, MS                   Discapacitadas                                 (Bhután e India)
      Health Effects Laboratory Division         Ministerio de Trabajo                          Nueva Delhi
      National Institute for Occupational        Tokio                                          India
        Safety and Health                        Japón
      Morgantown, Virginia occidental                                                           Roland Kadefors, PhD
      Estados Unidos

      James Huff, PhD, MS
      Environmental Carcinogenesis Program
      National Institute of Environmental
                                                 Nikolai Izmerov, PhD
                                                 Profesor de medicina, Director
                                                 Instituto RAMS de Medicina
                                                   del Trabajo
                                                 Moscú
                                                                                           K    Profesor
                                                                                                Departamento de Prevención de
                                                                                                   Accidentes
                                                                                                Universidad Tecnológica de Chalmers
                                                                                                Göteborg
        Health Sciences                          Federación Rusa                                Suecia
      Research Triangle Park,
        Carolina del Norte                       Regina Jäckel, MD                              Jeffrey P. Kahn, MD
      Estados Unidos

      Vilma Hunt, BDS, AM
      Adjunct Professor
      Department of Work Environment
                                             J   Departamento de Efectos en la Salud de
                                                   Sustancias Peligrosas
                                                 Instituto Federal de Seguridad y Salud
                                                   en el Trabajo
                                                 Berlín
                                                                                                President
                                                                                                Center for Work Stress Reduction
                                                                                                Farmington, Connecticut
                                                                                                WorkPsych Associates Inc.
                                                                                                Scarsdale, Nueva York
      University of Massachusetts-Lowell         Alemania                                       Estados Unidos
      Lowell, Massachusetts
      Estados Unidos                             Peter Jacobsen, MD                             Craig Karpilow, MD
                                                 Inspector médico                               President
                                                 Centro de Medicina del Trabajo                 International Professional Associates, Ltd.
                                                 Rigshospitalet                                 Seattle, Washington
                                                 Copenhague                                     Estados Unidos
                                                 Dinamarca




xvi   AUTORES Y DIRECTORES                                                           ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                 AUTORES Y DIRECTORES




Timo Kauppinen, PhD                                       Kazutaka Kogi, MD, Dr med sci                         Karl H.E. Kroemer, Dr-Ing
Jefe de la Unidad de Registros                            Director                                              Professor, Director
Instituto Finlandés de Medicina                           Instituto de Ciencias del Trabajo                     Industrial Ergonomics Laboratory
   del Trabajo                                            Kawasaki                                              Human Factors Engineering Center
Helsinki                                                  Japón                                                 ISE Department
Finlandia                                                                                                       Virginia Tech
                                                          David Koh, MBBS, PhD, MSc                             Blacksburg, Virginia
George Kazantzis, FRCP, FFCM,                             Profesor asociado                                     Estados Unidos
  FFOM*                                                   Departamento de Medicina Comunitaria,
London School of Hygiene and Tropical                       del Trabajo y de Familia                            Ilkka Kuorinka, MD, PhD
  Medicine                                                Universidad Nacional de                               Director
TUC Centenary Institute of Occupational                   Singapur                                              Safety and Ergonomics Division
  Health                                                                                                        Institute for Occupational Health and
Londres                                                   Michiel A. J. Kompier, PhD                              Safety Research
Reino Unido                                               Profesor                                              Montreal, Quebec
                                                          Departamento de Psicología del Trabajo                Canadá
Homayoun Kazemi, MD                                         y de las Organizaciones
Professor of Medicine                                     Universidad de Nijmegen                               Joseph LaDou, MD, MS
Harvard Medical School
Chief
Pulmonary and Critical Care Unit
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
                                                          Nijmegen
                                                          Países Bajos

                                                          Lawrence D. Kornreich, PhD,
                                                             M SPH
                                                                                                            L   Director
                                                                                                                International Center for Occupational
                                                                                                                  Medicine
                                                                                                                University of California-San Francisco
                                                                                                                San Francisco, California
Estados Unidos                                            President                                             Estados Unidos
                                                          EnviroHealth and Safety Management
Åsa Kilbom, MD                                            Mt Arlington, Nueva Jersey                            Jay Lasser, MD
Profesor, Director                                        Estados Unidos                                        President
Departamento de Ergonomía                                                                                       Center for Work Stress Reduction
Instituto Nacional del Trabajo                            Andreas Kranig, Dr jur                                Farmington, Connecticut
Solna                                                     Jefe de sección                                       Estados Unidos
Suecia                                                    Legislación Alemana sobre el Seguro
                                                             de Accidente                                       Patricia A. Last, FRCS, FRCOG
Kikuzi Kimura, Dr med sci                                 Hauptverband der gewerblichen                         Consultant, Women’s Health
Instituto de Ciencias del Trabajo                            Berufsgenossenschaften                             Hertfordshire
Kawasaki                                                  Sankt Augustin                                        Reino Unido
Japón                                                     Alemania
                                                                                                                Aishah A. Latiff, PhD
Howard M. Kipen, MD, MPH                                  Richard S. Kraus, PE, CSP                             Director
Associate Professor, Director                             Principal                                             Centro de Control del Doping
Division of Occupational Health                           Petroleum Safety Consultants                          Universidad Sains de Malaisia
Environmental and Occupational Health                     Annandale, Virginia                                   Penang
   Science Institute                                      Estados Unidos                                        Malaisia
UMDNJ-Robert Woods Johnson Medical
   School                                                 Leon Kreitzman, DSc, MSc                              Wolfgang Laurig, Dr-Ing
Piscataway, Nueva Jersey                                  Director                                              Profesor, Director
Estados Unidos                                            Maturity Marketing Ltd.                               Departamento de Ergonomía
                                                          Londres                                               Institut für Arbeitsphysiologie
George R. Kliesch                                         Reino Unido                                           Universidad de Dortmund
Antiguo director                                                                                                Dortmund
Condiciones de Trabajo y Medio                            Penny M. Kris-Etherton, PhD, RD                       Alemania
   Ambiente                                               Professor
Oficina Internacional del Trabajo                         Department of Nutrition                               Robert R. Lauwerys, MD, DSc,
Ginebra                                                   Pennsylvania State University                           MIH, MSc
Suiza                                                     University Park, Pensilvania                          Profesor
                                                          Estados Unidos                                        Unidad de Toxicología Industrial y
Manolis Kogevinas, MD, PhD, MSc                                                                                   Medicina del Trabajo
Profesor asociado                                                                                               Facultad de Medicina
Unidad de Investigación de la Salud                                                                             Universidad Católica de Lovaina
  Respiratoria y Ambiental                                                                                      Bruselas
Institut Municipal d’Investigació Médica                                                                        Bélgica
Barcelona
España



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ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                    0.xvii                                          AUTORES Y DIRECTORES   xvii
           AUTORES Y DIRECTORES




        Antoine Laville                                           James E. Lockey, MD, MS                              Kazimier J. Marek, MD, PhD
        Professor, Director                                       Professor, Director                                  Profesor, Jefe
        Laboratoire d’Ergonomie                                   Department of Occupational and                       Departamento Clínico
          Physiologique-Cognitive                                   Environmental Medicine                             Instituto de Medicina del Trabajo y
        École Pratique des Hautes Études                          University of Cincinnati                               Sanidad Ambiental
        París                                                     Cincinnati, Ohio                                     Sosnowiec
        Francia                                                   Estados Unidos                                       Polonia

        Marjatta Leirisalo-Repo, MD                               Veikko Louhevaara, PhD                               Anthony A. Marfin, MD, MPH
        Consultora de reumatología                                Profesor de ergonomía, Investigador                  Division of Respiratory Disease Studies
        Departamento de Medicina                                  Unidad de Ergonomía                                  National Institute for Occupational Safety
        Hospital Central de la Universidad                        Departamento de Fisiología                             and Health
          de Helsinki                                             Universidad de Kuopio                                Morgantown, Virginia occidental
        Helsinki                                                  Instituto Finlandés de Medicina                      Estados Unidos
        Finlandia                                                   del Trabajo
                                                                  Kuoppio                                              Steven B. Markowitz, MD
        Grace Kawas Lemasters                                     Finlandia                                            Associate Professor, Deputy Director
        Professor                                                                                                      Division of Environmental and
        Department of Epidemiology and                            Michelle Madelien                                      Occupational Medicine
          Environmental Health
        University of Cincinnati
        Cincinnati, Ohio
        Estados Unidos
                                                       M          Paulson and Cooper Inc.
                                                                  Chicago, Illinois
                                                                  Estados Unidos

                                                                  Mohd Isa Abd Majid, PhD
                                                                                                                       Mount Sinai School of Medicine
                                                                                                                       Nueva York, Nueva York
                                                                                                                       Estados Unidos

                                                                                                                       Marco Maroni, MD
        Richard A. Lemen, PhD, MS                                 Jefe                                                 Director
        Former Assistant Surgeon General, Deputy                  Unidad del Laboratorio de Toxicología                Centro Internacional para la Seguridad
        Director                                                  Centro Nacional de Toxicología                          de los Plaguicidas
        National Institute for Occupational Safety                Universidad Sains de Malaisia                        Instituto de Medicina del Trabajo
          and Health                                              Penang                                               Milán
        Atlanta, Georgia                                          Malaisia                                             Italia
        Estados Unidos
                                                                  Nicole Mamelle, PhD                                  M. Masali*
        Michel Lesage, MD, CSPQ                                   Directora de investigación                           Instituto de Antropología y Etnología
        Especialista en medicina del trabajo                      Instituto Nacional de Investigaciones                Universidad de Turín
        Oficina Internacional del Trabajo                            Sanitarias y Médicas                              Turín
        Ginebra                                                   Lyon                                                 Italia
        Suiza                                                     Francia
                                                                                                                       Donald R. Mattison, MD, MS
        Lennart Levi, MD, PhD                                     Norman M. Mann, MD                                   Professor, Dean
        Profesor emérito, Antiguo director                        Chemosensory Clinical Research Center                Graduate School of Public Health
        Departamento de Investigación del Estrés                  Department of Medicine                               University of Pittsburgh
        Instituto Karolinska                                      University of Connecticut                            Pittsburgh, Pensilvania
        Estocolmo                                                 Farmington, Connecticut                              Estados Unidos
        Suecia                                                    Estados Unidos
                                                                                                                       A. Mayer, Eng
        Linnéa Lillienberg, PhD                                   S. Zack Mansdorf, PhD                                Jefe
        Higienista industrial                                     Managing Director                                    Departamento de Maquinaria y
        Departamento de Medicina del Trabajo                      Liberty International Risk Services                     Dispositivos de Protección
        Universidad de Sahlgrenske                                Boston, Massachusetts                                Centro de Investigación
        Göteborg                                                  Estados Unidos                                       Instituto Nacional de Investigaciones
        Suecia                                                                                                            sobre la Seguridad
                                                                  Alfred C. Marcus, PhD                                Vandoeuvre
        Morton Lippmann, PhD                                      Director                                             Francia
        Professor of Environmental Medicine                       Division of Behavioral Science Research
        Nelson Institute of Environmental                         AMC Cancer Research Center                           Alan Maynard, BA, B Phil
          Medicine                                                Denver, Colorado                                     Department of Economics
        New York University Medical Center                        Estados Unidos                                       University of York
        Tuxedo, Nueva York                                                                                             Heslington, York
        Estados Unidos                                                                                                 Reino Unido




        * Colaborador de la 3ª edición de esta Enciclopedia. Esta información bibliográfica no se ha actualizado.




xviii   AUTORES Y DIRECTORES                                                                                ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                AUTORES Y DIRECTORES




Daniel McBain, MA                                          Jacqueline Messite, MD                               Sharon L. Morris, BA
Hamilton, Ontario                                          Clinical Professor                                   Assistant Chair for Community Outreach
Canadá                                                     Department of Environmental Medicine                 Department of Environmental Health
                                                           New York University College of Medicine              University of Washington
Michael McCann, PhD, CIH                                   Nueva York, Nueva York                               Seattle, Washington
Senior Associate Editor                                    Estados Unidos                                       Estados Unidos
Encyclopaedia of Occupational Health and Safety
International Labour Office                                Jean-Jacques Meyer, PhD                              April E. Mott, MD
Nueva York, Nueva York                                     Profesor de ergonomía, Jefe de laboratorio           Medical Director
Estados Unidos                                             Laboratorio de Ergonomía de la Visión                Chemosensory Clinical Research Center
                                                           Instituto de Ciencias de la Medicina                 University of Connecticut Health Center
Robert J. McCunney, MD, MPH                                  del Trabajo                                        Farmington, Connecticut
Director                                                   Lausanne                                             Estados Unidos
Environmental Medical Service                              Suiza
Massachusetts Institute of Technology                                                                           Sonia Muchnick-Baku, MA, ScM
Cambridge, Massachusetts                                   Jarl-Erik Michelsson, MD, PhD                        Director
Estados Unidos                                             Loviisa                                              Washington Business Group on Health
                                                           Finlandia                                            Washington, DC
Ross A. McKinnon, PhD                                                                                           Estados Unidos
Lecturer in Pharmaceutical Biotechnology                   H. Mierzecki*
School of Pharmacy and Medical Sciences                    Antiguo jefe                                         Vladimir M. Munipov, MS
University of South Australia                              Instituto de Dermatología                            Catedrático, Profesor de ergonomía
Adelaide                                                   Academia de Medicina                                 Instituto de Ingeniería Radioeléctrica,
Australia                                                  Wroclaw                                                Electrónica y Automatización
                                                           Polonia                                                de Moscú
Thomas H. McQuiston, MS                                                                                         Moscú
University of North Carolina                               R. Rita Misra, PhD                                   Federación Rusa
Chapel Hill, Carolina del Norte                            Laboratory of Comparative
Estados Unidos                                             Carcinogenesis                                       Lawrence R. Murphy, PhD
                                                           National Cancer Institute                            Research Psychologist
Dick J. Meertens, Eng saf                                  Frederick, Maryland                                  Applied Psychology and Ergonomics
Director de programa                                       Estados Unidos                                         Branch
Rama de Estudios y Actividades                                                                                  National Institute for Occupational
  relacionadas con la Prevención y                         Toyohiko Miura, MD                                     Safety and Health
  el Seguro de Accidentes                                  Instituto de Ciencias del Trabajo                    Cincinnati, Ohio
Asociación Internacional de la                             Kawasaki                                             Estados Unidos
  Seguridad Social                                         Japón
Ginebra                                                                                                         Karl J. Musgrave, DVM, MPH
Suiza                                                      Willi Momm, MA                                       Wyoming State Health Department
                                                           Jefe                                                 Cheyenne, Wyoming
Heather Menzies, BA                                        Rama de Rehabilitación Profesional                   Estados Unidos
School of Canadian Studies                                 Oficina Internacional del Trabajo
Carleton University                                        Ginebra                                              Melvin L. Myers, BS, MPA
Ottawa, Ontario                                            Suiza                                                Deputy Director
Canadá                                                                                                          Office of Extramural Coordination
                                                           John S. Morawetz, ScM                                  and Special Projects
Donna Mergler, PhD                                         Director                                             National Institute for Occupational
Professor                                                  ICWU Center for Worker Health and                      Safety and Health
Centre for the Study of Biological                           Safety Education                                   Atlanta, Georgia
  Interactions in Health and Environment                   Cincinnati, Ohio                                     Estados Unidos
University of Quebec-Montreal                              Estados Unidos
Montreal, Quebec                                                                                                Friedhelm Nachreiner, Dr rer nat
Canadá

Franco Merletti, MD, MSc
Profesor de estadística médica
Departamento de Ciencias Médicas
                                                           Vivian K. Morgan, BS
                                                           Acting Chief
                                                           Information Resources Branch
                                                           National Institute for Occupational
                                                             Safety and Health
                                                                                                            N   Profesor de psicología aplicada
                                                                                                                Unidad de Psicología del Trabajo y
                                                                                                                  las Organizaciones
                                                                                                                Universidad de Carl von Ossietzky
                                                                                                                Oldenburg
Universidad de Turín                                       Cincinnati, Ohio                                     Alemania
Turín                                                      Estados Unidos
Italia




* Colaborador de la 3ª edición de esta Enciclopedia. Esta información bibliográfica no se ha actualizado.




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                    0.xix                                          AUTORES Y DIRECTORES    xix
           AUTORES Y DIRECTORES




         Pranab Kumar Nag, PhD, DSc, MSc           M. Gerald Ott, PhD, MS                       Neil Pearce, PhD
         Subdirector                               Director of Epidemiology                     Associate Professor
         Consejo de Investigaciones Médicas        BASF Corporation                             Wellington Asthma Research Group
           de la India                             Mount Olive, Nueva Jersey                    Wellington School of Medicine
         Instituto Nacional de Medicina            Estados Unidos                               Wellington South
           del Trabajo                                                                          Nueva Zelanda
         Ahmedabad                                 Heinz Otten, Dr rer nat
         India                                     Jefe de sección                              Daniela Pelclová, MD, PhD
                                                   Hauptverband der gewerblichen                Profesora asociada, Jefa
         Daniel W. Nebert, MD, MS                     Berufsgenossenschaften                    Departamento de Enfermedades
         Professor, Director                       Sankt Augustin                               Profesionales
         Center for Environmental Genetics         Alemania                                     Universidad de Charles
         University of Cincinnati Medical Center                                                Praga
         Cincinnati, Ohio                          Muneto Ozaki                                 República Checa
         Estados Unidos                            Rama de Derecho del Trabajo y
                                                      Relaciones Laborales                      Peter L. Pelmear, MD, FFOM
         Carolyn Needleman, PhD                    Oficina Internacional del Trabajo            Active Staff Consultant
         Professor, Director                       Ginebra                                      Department of Occupational and
         Occupational/Environmental Health         Suiza                                           Environmental Health
           Program                                                                              St. Michael’s Hospital
                                                   Freda L. Paltiel, CSW, MPH, CM


                                               P
         Graduate School of Social Work                                                         Toronto, Ontario
           and Social Research                     Former Senior Advisor, Status of Women       Canadá
         Bryn Mawr College                         Consultant in Health and Social Policy
         Bryn Mawr, Pensilvania                    Health Canada                                Edith Perlebach, MD
         Estados Unidos                            Ottawa, Ontario                              Jefa de sección
                                                   Canadá                                       Medicina del Trabajo
         Thomas J. Nelson, BS, CIH                                                              Hauptverband der gewerblichen
         NIHS Inc.                                 Sheila Pantry, OBE, BA, FLA,                    Berufsgenossenschaften
         Ardentown, Delaware                         FIInf Sci                                  Sankt Augustin
         Estados Unidos                            Sheila Pantry Associates-Information         Alemania
                                                     Services Consultancy
                                                   Sheffield                                    Debra A. Perry, M Ed
         Toshiteru Okubo, MD, Dr Med Sci


     O
                                                   Reino Unido                                  President
         Profesor, Director
         Departamento de Epidemiología                                                          Perry, Winans and Company
                                                   John E. Parker, MD                           Washington, DC
           Ambiental
                                                   Chief                                        Estados Unidos
         Universidad de Medicina del Trabajo y
                                                   Examination Processing Branch
           Sanidad Ambiental
                                                   Division of Respiratory Disease Studies
         Kitakyushu                                                                             Edward L. Petsonk, MD, CM
                                                   National Institute for Occupational Safety
         Japón                                                                                  Chief, Clinical Section
                                                     and Health
                                                   Morgantown, Virginia occidental              Division of Respiratory Disease Studies
         Shauna Olney, LLB, BCL                    Estados Unidos                               National Institute for Occupational Safety
         Director jurídico                                                                        and Health
         Rama de Libertad de Asociación            Timo Partanen, PhD, MSc, MPH                 Morgantown, Virginia occidental
         Oficina Internacional del Trabajo         Departamento de Epidemiología y              Estados Unidos
         Ginebra                                     Bioestadística
         Suiza                                     Instituto Finlandés de Medicina              Wai-On Phoon, MB, DIH
                                                     del Trabajo                                Professor, Head
         Peter Orris, MD, MPH                      Helsinki                                     Department of Occupational Health
         Associate Professor of Medicine           Finlandia                                    University of Sydney
         Cook County Hospital                                                                   Sidney
         University of Illinois                    Glenn Paulson, PhD                           Australia
         Chicago, Illinois                         President
         Estados Unidos                            Paulson and Cooper Inc.                      Simon Pickvance, BA
                                                   Jackson Hole, Wyoming                        Occupational Health Advisor
         Dave W. Ortlieb, BS                       Estados Unidos                               Sheffield Occupational Health Project
         Director                                                                               Sheffield
         Safety and Health Department              Dennis J. Paustenbach, PhD, MS               Reino Unido
         United Paperworkers International Union   President, Chief Executive Officer
         Nashville, Tennessee                      McLaren Hart/Chem Risk®
         Estados Unidos                            Alameda, California
                                                   Estados Unidos




xx       AUTORES Y DIRECTORES                                                      ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                            AUTORES Y DIRECTORES




    Robert Ransom, MA                         Hilkka Riihimäki, MD, Dr med sci             Jon Rudnick, MD, MPh, MSc


R   Especialista
    Rama de Rehabilitación Profesional
    Oficina Internacional del Trabajo
    Ginebra
    Suiza
                                              Director
                                              Departamento de Epidemiología y
                                                Bioestadística
                                              Instituto Finlandés de Medicina
                                                del Trabajo
                                                                                           Corporate Medical Director
                                                                                           Dow Corning Corporation
                                                                                           Midland, Michigan
                                                                                           Estados Unidos

                                              Helsinki                                     John W. Ruser, PhD, MA
    Jorma Rantanen, MD, PhD                   Finlandia                                    Chief
    Director general                                                                       Compensation Research Group
    Instituto Finlandés de Medicina del       Sally Roberts, PhD                           United States Bureau of Labor Statistics
      Trabajo                                 Clinical Scientist                           Washington, DC
    Helsinki                                  Centre for Spinal Studies                    Estados Unidos
    Finlandia                                 Robert Jones and Agnes Hunt
                                                 Orthopaedic and District Hospital         Ragnar Rylander, MD, PhD
    Carl Raskin, BA, Dip Ed                   Oswestry, Shropshire                         Profesor
    Coordinator                               Reino Unido                                  Departamento de Medicina Ambiental
    Global Applied Disability Research and                                                 Universidad de Göteborg
      Information Network on Employment       Dilys Robertson, BA                          Göteborg
      and Training                            Consultant                                   Suecia
    Canadian Labour Force Development         Occupational Health and Safety
      Board                                   Toronto, Ontario                             David L.S. Ryon, MD
    Nepean, Ontario                           Canadá                                       Division of Pulmonary and Critical Care
    Canadá                                                                                   Medicine
                                              Walter Rohmert, Prof Dr-Ing                  New York University
    Dzulkifli Abdul Razak, MSc                Profesor emérito                             Nueva York, Nueva York
    Profesor, Director                        Institut für Arbeitswissenschaft             Estados Unidos
    Centro Nacional de Toxicología            Technische Hochschule Darmstadt
    Universidad Sains de Malaisia             Darmstadt                                    Sheldon W. Samuels, AB


                                                                                     S
    Penang                                    Alemania                                     Former Director of Health, Safety
    Malaisia                                                                                 and Environment
                                              William N. Rom, MD, MPH                      Industrial Union Department
    Paule Rey, MD, MPH                        Professor of Medicine                        American Federation of Labor and
    Profesora emérita                         Division of Pulmonary and Critical             Congress of Industrial Organizations
    Facultad de Medicina                        Care Medicine                              Washington, DC
                                              New York University                          Estados Unidos
    Universidad de Ginebra
                                              Nueva York, Nueva York
    Ginebra
                                              Estados Unidos
    Suiza                                                                                  Andries F. Sanders, PhD
                                              Linda Rosenstock, MD, MPH                    Profesor de psicología cognitiva
    Annie Rice, BSc                           Director                                     Departamento de Psiconomía
    Directora                                 National Institute for Occupational Safety   Universidad Pública
    Health Safety Environment Consultants       and Health                                 Amsterdam
    Petit Bornand                             Washington, DC                               Países Bajos
    Francia                                   Estados Unidos
                                                                                           Rodolfo Saracci, MD
    Peter Richter, Dr rer nat                 Clara Sue Ross, MD, JD                       Director de investigación
    Profesor                                  President                                    Consejo Nacional de Investigación
    Institut für Arbeits, Organisations und   Environmental and Occupational Health        Pisa
      Sozialpsychologie                          Consultants Inc.                          Italia
    Universidad Tecnológica de Dresde         Cincinnati, Ohio
    Dresde                                    Estados Unidos                               Annie J. Sasco, MD, Dr PH
    Alemania                                                                               Jefa
                                              John Rudge, MBA                              Programa de Epidemiología para la
    Wolfgang von Richthofen                   Senior Lecturer and OHS Programmes              Prevención del Cáncer
    Especialista en inspección del trabajo       Coordinator                               Agencia Internacional para la
    Rama de Administración del Trabajo        School of Management                            Investigación sobre el Cáncer
    Oficina Internacional del Trabajo         University of South Australia                Lyon
    Ginebra                                   Adelaide                                     Francia
    Suiza                                     Australia




    ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO               0.xxi                                       AUTORES Y DIRECTORES    xxi
         AUTORES Y DIRECTORES




       Denis Sasseville, MD, FRCPC                     Horst Schulz, Dipl Volkswirt                    Houshang Shahnavaz, PhD, MSc
       Associate Professor of Medicine (Dermatology)   Jefe                                            Profesor de ergonomía industrial
       McGill University                               Departamento de Informática y                   Director
       Montreal, Quebec                                   Documentación                                Centro de Ergonomía de los Países
       Canadá                                          Hauptverband der gewerblichen                      en Vías de Desarrollo
                                                          Berufsgenossenschaften                       Universidad Tecnológica de Luleå
       Steven L. Sauter, PhD                           Sankt Augustin                                  Luleå
       Chief                                           Alemania                                        Suecia
       Applied Psychology and Ergonomics
         Branch                                        Susan Scott-Parker, BA                          Steven Short, DO
       National Institute for Occupational Safety      Chief Executive                                 Medical Officer
         and Health                                    Employers’ Forum on Disability                  Division of Respiratory Disease Studies
       Cincinnati, Ohio                                Londres                                         National Institute for Occupational Safety
       Estados Unidos                                  Reino Unido                                       and Health
                                                                                                       Morgantown, Virginia occidental
       Marianne Saux, MD                               Patrick Sébastien, PhD                          Estados Unidos
       Jefa                                            Scientific Director
       Departamento de Medicina del Trabajo            Institute of Occupational Health and            Donald E. Shrey, PhD
       Directora del Servicio de Inspección               Safety Research                              Associate Professor
          Médica                                       Montreal, Quebec                                Department of Physical Medicine and
       Ministerio de Trabajo                           Canadá                                            Rehabilitation
       París                                                                                           University of Cincinnati Medical Center
       Francia                                         Marie-Claire Séguret                            Cincinnati, Ohio
                                                       Rama de Condiciones de Trabajo y                Estados Unidos
       Heikki Savolainen, Dr med sci                     Servicios de Bienestar
       Profesor de medicina del trabajo                Oficina Internacional del Trabajo               Joel Shufro, PhD
       Instituto Científico de Medicina                Ginebra                                         Executive Director
         del Trabajo                                   Suiza                                           NYCOSH
       Lausanne                                                                                        Nueva York, Nueva York
       Suiza                                           Anna Maria Seppäläinen, MD, PhD                 Estados Unidos
                                                       Jefa
       Richard Schilling, MD, DSc                      División de Neurofisiología Clínica             Ellen Silbergeld, PhD
       Occupational Health Consultant                  Universidad de Helsinki                         Professor of Epidemiology and Pathology
       Londres                                         Helsinki                                        University of Maryland at Baltimore
       Reino Unido                                     Finlandia                                       Baltimore, Maryland
                                                                                                       Estados Unidos
       William J. Schneider, MD, MPH                   Lowell E. Sever, PhD
       Director of Health Services                     Program Director for Public Health Sciences     Leif Simonsen, PhD
       J.P. Morgan and Co. Inc.                        Battelle Seattle Research Center                Departamento de Toxicología y Biología
       Nueva York, Nueva York                          Seattle, Washington                             Instituto Nacional de Medicina del
       Estados Unidos                                  Estados Unidos                                    Trabajo
                                                                                                       Copenhague
       Wolfram D. Schneider, Prof Dr med               Erwin Seyfried, PhD                             Dinamarca
       Jefe                                            Profesor de psicología social, Director
       Departamento de Efectos en la Salud de          Unidad de Investigación sobre                   William T. Singleton, DSc, MA
          Sustancias Peligrosas                          Formación Profesional,                        Professor Emeritus of Applied Psychology
       Instituto Federal de Seguridad y Salud          Mercado de Trabajo y Evaluación                 Aston University
          en el Trabajo                                Berlín                                          Birmingham
       Berlín                                          Alemania                                        Northumberland
       Alemania                                                                                        Reino Unido
                                                       Behrouz Shahandeh, MA
       Steven M. Schrader, PhD                         Asesor de drogas y alcohol                      Susan Sink, MFA
       Chief                                           Rama de Rehabilitación Profesional              Artist
       Functional Toxicology Section                   Organización Internacional del Trabajo          Chicago, Illinois
       National Institute for Occupational Safety      Ginebra                                         Estados Unidos
         and Health                                    Suiza
       Cincinnati, Ohio
       Estados Unidos




xxii   AUTORES Y DIRECTORES                                                                 ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                    AUTORES Y DIRECTORES




Gisela Sjøgaard, PhD, Dr med sci               Steven D. Stellman, PhD, MPH                         Jukka Takala, Dr Tech, MSc
Directora                                      Chief                                                Jefe
Departamento de Fisiología                     Division of Epidemiology                             Rama de Seguridad y Salud en el Trabajo
Instituto Nacional de Medicina del             American Health Foundation                           Oficina Internacional del Trabajo
  Trabajo                                      Nueva York, Nueva York                               Ginebra
Copenhague                                     Estados Unidos                                       Suiza
Dinamarca
                                               Craig R. Stenberg, PhD                               Krishna Talluri, MB
Juhani Smolander, PhD                          Director                                             Department of Psychiatry
Investigador                                   Occupational/Mental Health Programs                  Duke University Medical Center
Instituto Finlandés de Medicina                Departments of Psychiatry and                        Durham, Carolina del Norte
   del Trabajo                                   Community and Family Medicine                      Estados Unidos
Vantaa                                         Duke University Medical School
Finlandia                                      Durham, Carolina del Norte                           Rachael F. Taylor, LLB
                                               Estados Unidos                                       Consultora
David Snowball, PhD                                                                                 Oficina Internacional del Trabajo
Deputy Director General’s Office               James H. Stewart, PhD, CIH                           Ginebra
Health and Safety Executive                    School of Public Health                              Suiza
Londres                                        Harvard University
Reino Unido                                    Boston, Massachusetts                                Spomenka Telišman, DSc, MSc
                                               Estados Unidos                                       Consultor científico
Marja Sorsa, PhD                                                                                    Instituto de Investigaciones Médicas y
Directora                                      B.J. Stiles, BD, BA                                    Medicina del Trabajo
Ministerio de Educación                        President, Chief Executive Officer                   Zagreb
Helsinki                                       National AIDS Fund                                   Croacia
Finlandia                                      Washington, DC
                                               Estados Unidos                                       Benedetto Terracini, MD
Colin L. Soskolne, PhD                                                                              Antiguo jefe
Professor, Director of Graduate Training       Phillip W. Strine, BA                                Unidad de Epidemiología del Cáncer
Department of Public Health Services           Special Assistant to the Assistant Surgeon General   Hospital Universitario y Universidad
University of Alberta                            and Deputy Director, Public Health Advisor            de Turín
Edmonton, Alberta                              National Institute for Occupational Safety           Turín
Canadá                                           and Health                                         Italia
                                               Atlanta, Georgia
Jerry Spiegel, MA, MSc                         Estados Unidos
                                                                                                    Ulrike Tittelbach, Dr med
Director                                                                                            Departamento de Efectos en la Salud de
Pollution Prevention                           Zhi Su, MD, MPH
                                               Director                                               Sustancias Peligrosas
Manitoba Environment                                                                                Instituto Federal de Seguridad y
Winnipeg, Manitoba                             Departamento de Inspección y Supervisión
                                                 Sanitaria                                            Salud en el Trabajo
Canadá                                                                                              Berlín
                                               Ministerio de Sanidad
                                               Pekín                                                Alemania
Heide Stark, Dr med
Departamento de Epidemiología                  China
                                                                                                    Lori Todd, PhD, MS
Instituto Federal de Seguridad y Salud                                                              Associate Professor
  en el Trabajo                                Haruko Suzuki
                                               División de Información Científica                   Department of Environmental Science
Berlín                                                                                                and Engineering
Alemania                                       Instituto de Ciencias del Trabajo
                                               Kawasaki                                             University of North Carolina
                                               Japón                                                Chapel Hill, Carolina del Norte
Jeanne M. Stellman, PhD                                                                             Estados Unidos
Directora de edición
                                               Ken Takahashi, MD, D MSc, MPH


                                           T
Enciclopedia de salud y seguridad en el                                                             Angela K. Traiforos, M Ed
  trabajo                                      Profesor asociado
                                               Departamento de Epidemiología                        Executive Director
Oficina Internacional del Trabajo                                                                   Center for Administration, Rehabilitation
Ginebra                                          Ambiental
                                               Universidad de Medicina del Trabajo y                  and Employment Services
Suiza                                                                                               International Association of Machinists
                                                 Ambiental
School of Public Health                        Kitakyushu                                           Upper Marlboro, Maryland
Columbia University                            Japón                                                Estados Unidos
Nueva York, Nueva York
Estados Unidos




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                       0.xxiii                                         AUTORES Y DIRECTORES      xxiii
         AUTORES Y DIRECTORES




       Anne Trebilcock, JD                        Kees A. van der Heijden, Dr                        Serge Volkoff
       Directora jurídica                         Director                                           Director
       Oficina de Asesoramiento Jurídico          División de Bilthoven                              Centro de Investigación y Estudios sobre
       Oficina Internacional del Trabajo          Centro Europeo de Medio Ambiente                     la Edad y la Población Activa
       Ginebra                                       y Salud de la Organización Mundial              París
       Suiza                                         de la Salud                                     Francia
                                                  Bilthoven
       Benjamin F. Trump, MD                      Países Bajos                                       Joseph G. Vos, DVM, PhD
       Professor, Chair                                                                              Jefe
       Department of Pathology                    Henk van Loveren, PhD                              Laboratorio de Patología e
       School of Medicine                         Jefe                                                  Inmunobiología
       University of Maryland                     Sección de Inmunobiología y Hematología            Instituto Nacional de Salud Pública y
       Baltimore, Maryland                        Laboratorio de Patología e                            Medio Ambiente
       Estados Unidos                                Inmunobiología                                  Bilthoven
                                                  Instituto Nacional de Salud Pública                Países Bajos
       Ulf Ulfvarson, PhD                            y Medio Ambiente


   U   Profesor de ergonomía industrial
       Departamento de Tecnología
         Ambiental y Ciencias del Trabajo
       Real Instituto de Tecnología
       Estocolmo
                                                  Bilthoven
                                                  Países Bajos

                                                  Joachim Vedder, Dipl-Ing, MS
                                                  Departamento de Ergonomía
                                                                                                W
                                                                                                     Michael P. Waalkes, PhD
                                                                                                     Chief
                                                                                                     Inorganic Carcinogenesis Section
                                                                                                     National Cancer Institute
                                                                                                     Frederick, Maryland
       Suecia                                     Institut für Arbeitsphysiologie                    Estados Unidos
                                                  Universidad de Dortmund
       Eberhard Ulich, Prof Dr, Dr hc             Dortmund                                           Gregory R. Wagner, MD
       Profesor                                   Alemania                                           Director
       Departamento de Psicología del Trabajo y                                                      Division of Respiratory Disease Studies
         las Organizaciones                       María Luz Vega Ruiz, Lab Law                       National Institute for Occupational Safety
       Instituto Federal Suizo de Tecnología      Especialista en derecho del trabajo y relaciones     and Health
       Zurich                                       laborales                                        Morgantown, Virginia occidental
       Suiza                                      Oficina Internacional del Trabajo                  Estados Unidos
                                                  Ginebra
                                                  Suiza
       Jill P.G. Urban, PhD                                                                          Nina B. Wallerstein, Dr PH, MPH
       Senior Research Fellow                                                                        Associate Professor
                                                  Marc Vericel, Dr d’État en droit
       Laboratory of Physiology                                                                      Department of Family and Community
                                                  Profesor
       University of Oxford                                                                            Medicine
                                                  Facultad de Derecho
       Oxford                                                                                        University of New Mexico
                                                  Universidad de Saint-Etienne
       Reino Unido                                                                                   Albuquerque, Nuevo México
                                                  Saint-Etienne
                                                                                                     Estados Unidos
                                                  Francia
       Antero Vähäpassi, MSc


   V   Asesor técnico
       Rama de Administración del Trabajo
       Oficina Internacional del Trabajo
       Ginebra
       Suiza
                                                  Eira Viikari-Juntura, MD,
                                                    Dr med sci
                                                  Unidad de Investigación
                                                     Musculosquelética
                                                  Departamento de Fisiología
                                                                                                     Jung-Der Wang, MD, ScD, MIH
                                                                                                     Profesor, Director
                                                                                                     Instituto de Medicina del Trabajo e
                                                                                                       Higiene Industrial
                                                                                                     Escuela de Salud Pública de la
                                                  Instituto Finlandés de Medicina                      Universidad Nacional de Taiwán
       Harri Vainio, MD, PhD                        del Trabajo                                      Taipei
       Jefe                                       Helsinki                                           China
       Unidad de Quimioprevención                 Finlandia
       Agencia Internacional para la                                                                 Leon J. Warshaw, MD
          Investigación sobre el Cáncer           Paolo Vineis, MD                                   Clinical Professor
       Lyon                                       Subdirector                                        Department of Environmental Medicine
       Francia                                    Unidad de Epidemiología del Cáncer                 New York University
                                                  Hospital Central y Universidad                     Nueva York, Nueva York
       José A. Valciukas, PhD                     Turín                                              Estados Unidos
       Associate Professor, Director              Italia
       Psychology Internship Training Program                                                        Philip G. Watanabe, PhD, DABT
       Lincoln Medical and Mental Health          Eva Vingård, MD, PhD                               Toxicology Consultant
         Center                                   Médica, Investigadora                              Blaine, Washington
       Nueva York, Nueva York                     Instituto Nacional del Trabajo                     Estados Unidos
       Estados Unidos                             Solna
                                                  Suecia




xxiv   AUTORES Y DIRECTORES                                                              ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                      AUTORES Y DIRECTORES




David Howe Wegman, MD, MS               Mary S. Wolff, PhD                         Lucy Yardley, PhD, MSc
Professor, Chair
Department of Work Environment
University of Massachusetts-Lowell
Lowell, Massachusetts
Estados Unidos
                                        Professor of Community Medicine
                                        Mount Sinai School of Medicine
                                        Nueva York, Nueva York
                                        Estados Unidos
                                                                               Y   Senior Lecturer in Psychology
                                                                                   Department of Psychology
                                                                                   University College-London
                                                                                   Londres
                                                                                   Reino Unido
                                        Patrisha Woolard, BA
Elisabete Weiderpass, MD, MSc           Mount Sinai School of Medicine             Annalee Yassi, MD, MSc
Departamento de Epidemiología           Nueva York, Nueva York                     Director
  del Cáncer                            Estados Unidos                             Occupational and Environmental
Universidad de Uppsala                                                               Medicine
Uppsala                                 Frank B. Wright                            Health Sciences Centre and Unit
Suecia                                  Director                                   University of Manitoba
                                        European Occupational Health and           Winnipeg, Manitoba
Merri Weinger, MPH                        Safety Law Unit                          Canadá
Oficina de Sanidad Ambiental Global     University of Salford
  e Integrada                           Manchester                                 Shelia Hoar Zahm, ScD
Organización Mundial de la Salud
Ginebra
Suiza

Peter J.M. Westerholm, MD
                                        Reino Unido

                                        H. Beric Wright, MB, BS
                                        Former Medical Director
                                        British United Provident Association
                                                                               Z   Deputy Chief
                                                                                   Occupational Epidemiology Branch
                                                                                   National Cancer Institute
                                                                                   Rockville, Maryland
                                                                                   Estados Unidos
Profesor de epidemiología del trabajo   Bucks
Instituto Nacional del Trabajo          Reino Unido                                Jan E. Zejda, MD, PhD
Solna                                                                              Jefe
Suecia                                  Michael J. Wright, MS                      Departamento de Epidemiología
                                        Director                                   Instituto de Medicina del Trabajo y
Julian Wilbourn, BSc                    Health, Safety and Environment                Sanidad Ambiental
Científico                                 Department                              Sosnowiec
Unidad de Identificación y Evaluación   United Steelworkers of America             Polonia
   de Carcinógenos                      Pittsburgh, Pensilvania
Agencia Internacional para la           Estados Unidos                             Joanne Zurlo, PhD
   Investigación sobre el Cáncer                                                   Associate Director
Lyon                                                                               Johns Hopkins Center for Alternatives to
Francia                                                                              Animal Testing
                                                                                   Baltimore, Maryland
                                                                                   Estados Unidos




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO            0.xxv                                        AUTORES Y DIRECTORES   xxv
EQUIPO DE PRODUCCION

PROD
DE
PO
EQUI
ON
UCCI




       Para la versión inglesa original
       Sarah Alvarez                                 John McKenna
       Maria Arteta                                  Julie Nayler
       May Ballerio-Hofman                           Catherine H. Perring
       Lillian Benjamin                              Peter Perring
       Michel Berka                                  Bodhani Pieris
       Walter Benjamin                               Giles Reed
       Christian Bolufer                             Kirsten Reed
       Claude Chaperon                               John G. Rodwan, Jr.
       Kyle Creane                                   Nancy J. Rodwan
       Denis Cullinan                                David Rosenweig
       Johanna de Vries                              David Rowley
       Robert Dees                                   Oriele Rovaletti
       Margaret Fennessy                             Daniel Ruffieux
       Raymond Figuières                             Jacques P. Tremblet
       Betty Goldman                                 Steven Sacks
       Susan Guthridge                               Barbara Sandi
       Kathleen Susan Hurst                          Gabor Sandi
       Claudia Hommel                                Anneliese Shulte
       Rachael Horner                                Jonathon Stampf
       Sanna Immonen                                 Fred Stanton
       Lisa Kellner                                  Prabha Sundaram
       Diana Signe Kline                             Juan Tenorio
       Nana-Ekua Leigh                               Jennifer Valdes
       Robert Leuze                                  Tracy Weber
       Elizabeth Mahiga                              Berit Widing-Pry
       Christiane Melin                              Sydney G. Williams
       Jacky Merteau                                 Su Zen


       Para la versión española
       Han colaborado de forma desinteresada en las diversas fases de correcciones técnicas los/las siguientes expertos/expertas.


       Por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo          Por el Instituto Nacional de Medicina y Seguridad en el Trabajo
       (España), coordinados por Dña. Mª Carmen Guardiola Huertas:             (España), coordinados por D. Eduardo Mascías Saracho:

       Ignacio Cáceres Armendariz                                              Manuel Callejas Berdonés
       Dolores Carreño Martín                                                  Luis Conde Salazar
       Pilar Casla Benito                                                      Manuel Domínguez Carmona
       Rosa Cuenca Alvarez                                                     José Manuel Fernández Onieva
       Antonio De la Iglesia                                                   Carlos Gonzalo Guisande
       Mª Angeles Del Hoyo Delgado                                             Javier Mascías Cadavid
                                                                               Javier Sanz González
       Rafael Denia Candel
                                                                               José Miguel Seoane Ruiz
       Manuel Fidalgo Vega
       Xavier Guardino Solá
       Andrés Harto Castaño
       Jesús Ledesma de Miguel
       Jerónimo Maqueda Blasco
       Luis Vicente Martín Martín
       Esther Martín de Dios
       Lourdes Pacheco Reyna
       Pilar Pancorbo Aguilera
       Joaquín Pérez Nicolás
       Javier Pinilla García
       Jesús Portillo García-Pintos
       Tomás Sancho Figueroa
       Alberto Sanz Merinero
       Mª Dolores Solé Gómez
       Mª Félix Villar Fernández



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                      0.xxvii                                    EQUIPO DE PRODUCCION             xxvii
                                                                                            SUMARIO

AUTORES Y DIRECTORES
                                                                                                 VOLUMEN
                                                                                                   SUMARIO




                                                                                                              I
                       Presentación de la cuarta edición en inglés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
                       Extractos de presentaciones de ediciones anteriores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi
                       Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
                       Autores y directores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi


                       PARTE I. EL CUERPO HUMANO



                       1.     Sangre                                                                         Bernard D. Goldstein, Director del capítulo
                              Sistema hematopoyético y linfático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernard D. Goldstein 1.2
                              Leucemia, linfomas malignos
                                y mieloma múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Timo Partanen, Paolo Boffetta, Elisabete Weiderpass 1.3
                              Agentes o condiciones de trabajo que afectan a la sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernard D. Goldstein 1.6


                       2.     Cáncer                                                                                  Paolo Boffetta, Director del capítulo
                              Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neil Pearce, Paolo Boffetta y Manolis Kogevinas 2.2
                              Cancerígenos profesionales
                                . . . . . . . . . . . . . . . . Paolo Boffetta, Rodolfo Saracci, Manolis Kogevinas, Julian Wilbourn y Harri Vainio 2.4
                              Cáncer de origen ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bruce K. Armstrong y Paolo Boffetta 2.8
                              Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Per Gustavsson 2.15


                       3.     Sistema cardiovascular                                                                               Lothar Heinemann
                                                                                                                 y Gerd Heuchert, Directores del capítulo
                              Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lothar Heinemann y Gerd Heuchert 3.2
                              Morbilidad y mortalidad cardiovascular
                               en la población activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gottfried Enderlein y Lothar Heinemann 3.2
                              El concepto de factor de riesgo en la enfermedad
                                 cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lothar Heinemann, Gottfried Enderlein y Heide Stark 3.5
                              Programas de rehabilitación y prevención . . . . . . . . . . . . . . . . Lothar Heinemann y Gottfried Enderlein 3.9

                              PELIGROS FISICOS, QUIMICOS Y BIOLOGICOS
                              Factores físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heide Stark y Gerd Heuchert 3.11
                              Materiales químicos peligrosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulrike Tittelbach y Wolfram Dietmar Schneider 3.16
                              Peligros biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regina Jäckel, Ulrike Tittelbach y Wolfram Dietmar Schneider 3.18


                       4.     Aparato digestivo                                                                   Heikki Savolainen, Director del capítulo
                              Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Frada 4.2
                              Boca y dientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Gobbato 4.3
                              Hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . George Kazantzis 4.5
                              Ulcera péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K.S. Cho 4.8
                              Cáncer hepático . . . . . . . . . . . . . . Timo Partanen, Timo Kauppinen, Paolo Boffetta y Elisabete Weiderpass 4.9
                              Cáncer pancreático . . . . . . . . . . . Timo Partanen, Timo Kauppinen, Paolo Boffetta y Elisabete Weiderpass 4.11



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                                              0.xxix                                                                                   SUMARIO   xxix
       SUMARIO




                 5.   Salud Mental                                              Joseph J. Hurrell, Lawrence R. Murphy,
                                                                    Steven L. Sauter y Lennart Levi, Directores del capítulo
                      Trabajo y salud mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irene L.D. Houtman y Michiel A.J. Kompier 5.2
                      Psicosis relacionadas con el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . Craig Stenberg, Judith Holder y Krishna Tallur 5.5

                      ESTADO DE ANIMO Y AFECTO
                      Depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jay Lasser y Jeffrey P. Kahn 5.10
                      Ansiedad relacionada con el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Randal D. Beaton 5.12
                      Trastorno por estrés postraumático y su relación con la salud laboral
                        y la prevención de lesiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mark Braverman 5.13
                      El estrés y el agotamiento, y sus implicaciones en el medio
                         ambiente de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herbert J. Freudenberger 5.17
                      Trastornos cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Catherine A. Heaney 5.19
                      Karoshi: muerte por exceso de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Takashi Haratani 5.20

                 6.   Sistema musculosquelético                                                                 Hilkka Riihimäki y
                                                                                         Eira Viikari-Juntura, Directores del capítulo
                      Visión general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hilkka Riihimäki 6.2
                      Músculos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gisela Sjøgaard 6.2
                      Tendones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thomas J. Armstrong 6.4
                      Huesos y articulaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . David Hamerman 6.6
                      Discos intervertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sally Roberts y Jill P.G. Urban 6.7
                      Región lumbar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hilkka Riihimäki 6.11
                      Región de la columna dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jarl-Erik Michelsson 6.15
                      Cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Åsa Kilbom 6.16
                      Hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mats Hagberg 6.19
                      Codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eira Viikari-Juntura 6.23
                      Antebrazo, muñeca y mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eira Viikari-Juntura 6.24
                      Cadera y rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eva Vingård 6.27
                      Pierna, tobillo y pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jarl-Erik Michelsson 6.30
                      Otras enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marjatta Leirisalo-Repo 6.32

                 7. Sistema nervioso                                                             Donna Mergler, Directora del capítulo
                      Sistema nervioso: visión general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Donna Mergler y José A. Valciukas 7.2
                      Anatomía y fisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José A. Valciukas 7.3
                      Agentes químicos neurotóxicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peter Arlien-Søborg y Leif Simonsen 7.9
                      Manifestaciones de intoxicación aguda y crónica precoz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Donna Mergler 7.15
                      Síndromes clínicos asociados a neurotoxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Robert G. Feldman 7.18
                      Determinación de los déficit neurotóxicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Donna Mergler 7.22
                      Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anna Maria Seppäläinen 7.24
                      Neuroepidemiología profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Olav Axelson 7.25

                 8.   Sistemas renal y urinario                                         George P. Hemstreet, Director del capítulo
                      Los sistemas renal y urinario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . George P. Hemstreet 8.2
                      Cánceres renales y urinarios . . . . . . . Timo Partanen, Harri Vainio, Paolo Boffetta y Elisabete Weiderpass 8.11

                 9.   Sistema reproductor                                         Grace Kawas Lemasters, Directora del capítulo
                      Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lowell E. Sever 9.2
                      Introducción a la función reproductora masculina y femenina . . . . . . . . . . . . . Donald R. Mattison 9.4


xxx   SUMARIO                                                                                             ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                                       SUMARIO




                El sistema reproductor masculino y la toxicología . . . . . . . . . Steven Schrader y Grace Kawas Lemasters 9.4
                La estructura del sistema reproductor femenino y la vulnerabilidad
                  de los órganos diana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Donald R. Mattison 9.9
                Exposiciones profesionales maternas y resultados adversos en
                  el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grace Kawas Lemasters 9.11
                El parto pretérmino o prematuro y el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicole Mamelle 9.16
                Exposiciones del recién nacido a sustancias tóxicas de origen
                  industrial y ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mary S. Wolff y Patrisha M. Woolard 9.19
                La protección de la maternidad en la legislación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marie-Claire Séguret 9.25
                Recomendaciones de Estados Unidos en relación con el
                  embarazo y el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leon J. Warshaw 9.29


            10. Aparato respiratorio                       Alois David y Gregory R. Wagner, Directores del capítulo
                Estructura y función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morton Lippmann 10.2
                Examen de la función pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulf Ulfvarson y Monica Dahlqvist 10.8
                Enfermedades causadas por irritantes respiratorios y
                  productos químicos tóxicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . David L.S. Ryon y William N. Rom 10.13
                Asma ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . George Friedman-Jiménez y Edward L. Petsonk 10.20
                Enfermedades causadas por polvos orgánicos. . . . . . . . . . . . Ragnar Rylander y Richard S. F. Schilling 10.27
                Enfermedad por berilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Homayoun Kazemi 10.31
                Neumoconiosis: definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alois David 10.36
                Clasificación internacional de radiografías de neumoconiosis de la OIT . . . . . . . . . . Michel Lesage 10.37
                Etiopatogenia de la neumoconiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patrick Sébastien y Raymond Bégin 10.40
                Silicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . John E. Parker y Gregory R. Wagner 10.48
                Enfermedades pulmonares de los mineros del carbón
                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michael D. Attfield, Edward L. Petsonk y Gregory R. Wagner 10.52
                Enfermedades relacionadas con el amianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Margaret R. Becklake 10.57
                Enfermedades por metales pesados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerolamo Chiappino 10.71
                Aparato respiratorio: la variedad de las neumoconiosis . . . . . . . . Steven R. Short y Edward L. Petsonk 10.75
                Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kazimierz Marek y Jan E. Zejda 10.79
                Efectos de las fibras artificiales sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . James E. Lockey y Clara S. Ross 10.84
                Cáncer respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paolo Boffetta y Elisabete Weiderpass 10.88
                Infecciones pulmonares de origen ocupacional
                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anthony A. Marfin, Ann F. Hubbs, Karl J. Musgrave y John E. Parker 10.92


            11. Organos sensoriales                                                       Heikki Savolainen, Director del capítulo
                El oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marcel-André Boillat 11.2
                Trastornos auditivos inducidos por productos químicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peter Jacobsen 11.8
                Trastornos auditivos provocados por agentes físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peter L. Pelmear 11.8
                Equilibrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lucy Yardley 11.9
                Visión y trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paule Rey y Jean-Jacques Meyer 11.11
                Gusto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . April E. Mott y Norman Mann 11.24
                Olfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . April E. Mott 11.27
                Receptores cutáneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Robert Dykes y Daniel McBain 11.33


            12. Enfermedades de la piel                                     Louis-Philippe Durocher, Director del capítulo
                Visión general: enfermedades profesionales de la piel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Donald J. Birmingham 12.2
                Cáncer de piel no melanocítico. . . . . . . . . . . . . . . . Elisabete Weiderpass, Timo Partanen, Paolo Boffetta 12.7
                Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Timo Partanen, Paolo Boffetta, Elisabete Weiderpass 12.9


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                  0.xxxi                                                                                  SUMARIO   xxxi
         SUMARIO




                       Dermatitis de contacto profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denis Sasseville 12.10
                       Prevención de las dermatosis profesionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Louis-Phillipe Durocher 12.14
                       Distrofia ungüeal profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.D. Calnan 12.18
                       Estigmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Mierzecki 12.19


                   13. Condiciones del entorno                                                Howard M. Kipen, Director del capítulo
                       Condiciones del entorno: introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Howard M. Kipen 13.2
                       Síndrome del edificio enfermo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michael J. Hodgson 13.3
                       Multisensibilidad química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mark R. Cullen 13.6


                   PARTE II. ASISTENCIA SANITARIA



                   14. Primeros auxilios y servicios médicos de urgencia                                                        Antonio J. Dajer,
                                                                                                                              Director del capítulo
                       Primeros auxilios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antonio J. Dajer 14.2
                       Lesiones craneoencefálicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fengsheng He 14.8


                   15. Protección y promoción de la salud                                                     Jacqueline Messite
                                                                                          y Leon J. Warshaw, Directores del capítulo
                       Protección y promoción de la salud: visión general . . . . . . . . . . Leon J. Warshaw y Jacqueline Messite 15.2
                       Promoción de la salud en el lugar de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jonathan E. Fielding 15.9
                       Promoción de la salud en el lugar de trabajo: Inglaterra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leon Kreitzman 15.13
                       Promoción de la salud en las pequeñas organizaciones:
                         experiencia de Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonia Muchnick-Baku y Leon J. Warshaw 15.16
                       Función del servicio de salud de los empleados en los programas
                         de prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . John W.F. Cowell 15.19
                       Programas de mejora de la salud en Maclaren Industries, Inc.:
                         estudio de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ian M.F. Arnold y Louis Damphousse 15.22
                       Función del servicio de salud en el trabajo en los programas de prevención:
                         estudio de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wayne N. Burton 15.24
                       Promoción de la salud en el lugar de trabajo en Japón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toshiteru Okubo 15.27
                       Evaluación del riesgo para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leon J. Warshaw 15.28
                       Programas de ejercicio físico y de mantenimiento de la capacidad física para
                         el trabajo: un activo de la organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . James Corry 15.32
                       Programas de nutrición en el lugar de trabajo . . . . . . . . . Penny M. Kris-Etherton y John W. Farquhar 15.37
                       Control del tabaco en el lugar de trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jon Rudnick 15.42
                       Los programas de control del tabaco en Merrill Lynch and Company, Inc.:
                         estudio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kristan D. Goldfein 15.47
                       Prevención y control del cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peter Greenwald y Leon J. Warshaw 15.48
                       La salud de la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patricia A. Last 15.54
                       Estudio de caso: el programa de mamografías de Marks and Spencer . . . . . . . . . Jillian Haslehurst 15.60
                       Estrategias en el lugar de trabajo para la mejora de la salud maternal e
                         infantil: experiencias de los trabajadores en Estados Unidos . . . . . Maureen P. Corry y Ellen Cutler 15.62
                       Educación sobre el VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.J. Stiles 15.66
                       Protección y promoción de la salud: enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . William J. Schneider 15.69
                       Protección de la salud en los viajes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Craig Karpilow 15.74
                       Programas de gestión del estrés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leon J. Warshaw 15.79
                       Abuso de alcohol y de drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sheila B. Blume 15.82



xxxii   SUMARIO                                                                                            ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                            SUMARIO




                 Programas de asistencia a los empleados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sheila H. Akabas 15.88
                 La salud en la tercera edad: programas de prejubilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Beric Wright 15.91
                 Recolocación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Saul G. Gruner y Leon J. Warshaw 15.95


             16. Servicios de salud en el trabajo                                          Igor A. Fedotov, Marianne Saux y
                                                                                       Jorma Rantanen, Directores del capítulo
                 Normas, principios y enfoques de los servicios de salud
                   en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorma Rantanen e Igor A. Fedotov 16.2
                 Los servicios de la salud en el trabajo y la práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Georges H. Coppée 16.20
                 Inspección médica del trabajo en Francia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marianne Saux 16.25
                 Los servicios de salud en el trabajo en la pequeña empresa . . . . . Jorma Rantanen y Leon J. Warshaw 16.27
                 El seguro de accidentes y los servicios de salud en el trabajo
                    en Alemania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wilfried Coenen y Edith Perlebach 16.31
                 Los servicios de salud en el trabajo en Estados Unidos:
                   introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sharon L. Morris y Peter Orris 16.34
                 Organismos públicos de salud en el trabajo en
                  Estados Unidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sharon L. Morris y Linda Rosenstock 16.35
                 Servicios de salud en el trabajo en las empresas de Estados Unidos:
                   servicios prestados internamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . William B. Bunn y Robert J. McCunney 16.38
                 Servicios de salud en el trabajo mediante contrato en
                   Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penny Higgins 16.41
                 Actividades sindicales en Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lamont Byrd 16.43
                 Servicios académicos de salud en el trabajo en Estados Unidos. . . . . . . . . . . . . . . . . Dean B. Baker 16.45
                 Los servicios de salud en el trabajo en Japón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ken Takahashi 16.48
                 La protección de los trabajadores en la Federacion Rusa:
                   legislación y prácticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nikolai F. Izmerov e Igor A. Fedotov 16.49
                 La práctica de los servicios de salud en el trabajo en la
                   República Popular China. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zhi Su 16.53
                 Salud y seguridad en el trabajo en la Republica Checa . . . . . . . . . Vladimír Bencko y Daniela Pelclová 16.61
                 La práctica de la salud en el trabajo en la India . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. K. Joshi 16.64


             PARTE III. GESTION Y POLITICA


             17. Discapacidad y trabajo                       Willi Momm y Robert Ransom, Directores del capítulo
                 Discapacidad: conceptos y definiciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Willi Momm y Otto Geiecker 17.2
                 Estudio de caso: clasificación legal de las personas discapacitadas
                   en Francia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marie-Louise Cros-Courtial y Marc Vericel 17.9
                 Política social y derechos humanos: conceptos de la discapacidad. . . . . . . . . . . . . . . . . Carl Raskin 17.12
                 Normas laborales internacionales y legislación nacional de empleo en
                   favor de las personas discapacitadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Willi Momm y Masaaki Iuchi 17.16
                 Servicios de rehabilitación profesional y de apoyo a los trabajadores. . . . . . . . . . . . . Erwin Seyfried 17.21
                 Gestión de la discapacidad en el lugar de trabajo: visión de conjunto
                   y tendencias futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Donald E. Shrey 17.24
                 Rehabilitación y pérdida auditiva inducida por el ruido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raymond Hétu 17.29
                 Derechos y obligaciones: el punto de vista de la empresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Susan Scott-Parker 17.36
                 Derechos y obligaciones: el punto de vista de los trabajadores . . . . Angela Traiforos y Debra A. Perry 17.40


             18. Educación y formación                                                    Steven Hecker, Director del capítulo
                 Introducción y visión general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steven Hecker 18.2
                 Principios de formación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gordon Atherley y Dilys Robertson 18.5


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                             0.xxxiii                                                                            SUMARIO   xxxiii
         SUMARIO




                       Educación y formación de los trabajadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Robin Baker y Nina Wallerstein 18.8

                       ESTUDIOS DE CASO
                       Evaluación de la formación sobre salud y seguridad:
                         estudio de caso de la educación de los trabajadores de
                         residuos peligrosos del Sindicato Internacional de
                         Trabajadores Químicos . . . . . . . . . . . . . . . Thomas H. McQuiston, Paula Coleman, Nina Wallerstein,
                          . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.C. Marcus, J.S. Morawetz, David W. Ortlieb y Steven Hecker 18.13
                       Educación y formación ambiental: situación de la educación
                         de los trabajadores que manejan materiales peligrosos
                         en Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . Glenn Paulson, Michelle Madelien, Susan Sink y Steven Hecker 18.15
                       La educación de los trabajadores y la mejora ambiental . . . . . . . . . . . . . . . Edward Cohen-Rosenthal 18.17
                       Formación sobre salud y seguridad de los directivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . John Rudge 18.20
                       Formación de los profesionales en materia de salud y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . Wai-On Phoon 18.25
                       Un nuevo enfoque del aprendizaje y la formación:
                         estudio de caso del Proyecto Africano de
                        Salud y Seguridad de la OIT-FINNIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antero Vahapassi y Merri Weinger 18.30


                   19. Cuestiones relacionadas con la ética                             Georges H. Coppée, Director del capítulo
                       Códigos y directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colin L. Soskolne 19.2
                       Ciencia y responsabilidad: normas éticas y conducta moral en la
                         medicina del trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Richard A. Lemen y Phillip W. Strine 19.5
                       Aspectos éticos de la investigación sobre la salud y la
                         seguridad en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paul W. Brandt-Rauf y Sherry I. Brandt-Rauf 19.8
                       La ética en el lugar de trabajo: marco para el juicio moral . . . . . . . . . . . . . . . . . Sheldon W. Samuels 19.10
                       Vigilancia del medio ambiente de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lawrence D. Kornreich 19.13
                       Aspectos éticos de la información y la confidencialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . Peter J. M. Westerholm 19.14
                       Etica en la protección y promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . D. Wayne Corneil y Annalee Yassi 19.20
                       Estudio de caso: consideraciones éticas sobre el consumo de drogas y
                         alcohol en el lugar de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behrouz Shahandeh y Robert Husbands 19.25
                       Código deontológico internacional para los profesionales
                         de la salud en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comisión Internacional de Medicina del Trabajo 19.29


                   20. Desarrollo, tecnología y comercio                                     Jerry Jeyaratnam, Director del capítulo
                       Tendencias de la salud en el trabajo en el ámbito de los países en desarrollo . . . . . Jerry Jeyaratnam 20.2
                       Países industrializados y salud y seguridad en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toshiteru Okubo 20.5
                       Estudios de caso sobre cambio tecnológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michael J. Wright 20.7
                       Pequeñas empresas y salud y seguridad en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bill Glass 20.8
                       Transferencia de tecnología y elección tecnológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joseph LaDou 20.11
                       Acuerdos de libre comercio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Howard Frumkin 20.14
                       Responsabilidad respecto a los productos y traslado de riesgos industriales . . . . . . Barry Castleman 20.16
                       Aspectos económicos de la salud y la seguridad en el trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alan Maynard 20.23
                       Estudio de caso: industrialización y problemas de salud en el trabajo en China. . . . . . . . . . Su Zhi 20.26


                   21. Relaciones laborales y gestión de recursos humanos                                                   Anne Trebilcock,
                                                                                                                         Directora del capítulo
                       Relaciones laborales y gestión de recursos humanos: visión general . . . . . . . . . . . . . Anne Trebilcock 21.2
                       Derechos de asociación y representación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Breen Creighton 21.9
                       Negociación colectiva y salud y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michael J. Wright 21.15


xxxiv   SUMARIO                                                                                         ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                      SUMARIO




                  Cooperación tripartita y bipartita a escala nacional en materia de salud
                    y seguridad en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Robert Husbands 21.19
                  Formas de participación de los trabajadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muneto Ozaki y Anne Trebilcock 21.23
                  Consulta e información sobre salud y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marco Biagi 21.28
                  Aspectos de la formación vinculados a las relaciones laborales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mel Doyle 21.31
                  Aspectos de la inspección de trabajo vinculados a las relaciones laborales . . . María Luz Vega Ruiz 21.32
                  Conflictos colectivos por cuestiones de salud y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shauna L. Olney 21.34
                  Conflictos individuales por cuestiones de salud y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anne Trebilcock 21.38



              22. Recursos: información y salud y seguridad en el trabajo                                               Jukka Takala,
                                                                                                                  Director del capítulo
                  La información: una condición previa para la acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jukka Takala 22.2
                  Acceso a la información . . . . . . . . . . P.K. Abeytunga, Emmert Clevenstine, Vivian Morgan y Sheila Pantry 22.5
                  Gestión de la información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gordon Atherley 22.13
                  Estudio de caso: servicio de información de Malaisia
                    sobre toxicidad de pesticidas. . . . . . . . . . . . . . . D.A. Razak, A.A. Latiff, M.I. A. Majid y R. Awang                   22.17
                  Estudio de caso: una experiencia de gestión de información
                    eficaz en Tailandia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chaiyuth Chavalitnitikul 22.20



              23. Recursos institucionales, estructurales y jurídicos            Rachael F. Taylor
                                                           y Simon Pickvance, Directores del capítulo
                  Orígenes, medios institucionales, estructurales y
                   jurídicos: introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simon Pickvance 23.2
                  Inspección de trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wolfgang von Richthofen 23.3
                  Responsabilidad civil y penal en el campo de la salud y
                    seguridad en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Felice Morgenstern (adaptación) 23.16
                  La salud en el trabajo como derecho humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ilise Levy Feitshans 23.24

                  AMBITO COMUNITARIO
                  Organizaciones de ámbito comunitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simon Pickvance 23.32
                  Derecho de saber: función de las organizaciones de ámbito comunitario . . . . . . Carolyn Needleman 23.34
                  El movimiento COSH y el derecho a conocer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joel Shufro 23.35

                  EJEMPLOS DE AMBITO REGIONAL Y NACIONAL
                  Salud y seguridad en el trabajo: la Unión Europea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frank B. Wright 23.37
                  Legislación tutelar de los derechos de los trabajadores en China . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Su Zhi 23.40
                  Estudio de caso: normas de exposición rusas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nikolai F. Izmerov 23.40

                  ORGANIZACIONES INTERNACIONALES GUBERNAMENTALES Y NO GUBERNAMENTALES
                  Cooperación internacional en la salud laboral: función de las
                    organizaciones internacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Georges H. Coppée 23.42
                  Las Naciones Unidas y sus agencias especializadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       23.48
                  Organización Internacional del Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Georg R. Kliesch 23.53
                  Convenios de la OIT: procedimiento ejecutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anne Trebilcock 23.58
                  Organización Internacional de Normalización (ISO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lawrence D. Eicher 23.60
                  Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dick J. Meertens 23.63
                  Comisión Internacional de Medicina del Trabajo (CIMT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jerry Jeyaratnam 23.67
                  Asociación Internacional de Inspectores de Trabajo (IALI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . David Snowball 23.69


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                           0.xxxv                                                                            SUMARIO   xxxv
         SUMARIO




                   24. Trabajo y trabajadores                                                                  Jeanne Mager Stellman
                                                                                               y Leon J. Warshaw, Directores del capítulo
                       Trabajo y trabajadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Freda L. Paltiel 24.2
                       Cambio de paradigmas y políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Freda L. Paltiel 24.2
                       Salud, seguridad e igualdad en el lugar de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joan Bertin 24.6
                       Empleo precario y trabajo infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leon J. Warshaw 24.10
                       Transformación de los mercados y la mano de obra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pat Armstrong 24.17
                       Tecnologías mundializadoras y reducción/transformación del trabajo. . . . . . . . . . Heather Menzies 24.20


                   25. Indemnización a los trabajadores, visión general                                              Terence G. Ison, Director del capítulo
                       Sistemas de indemnización a los trabajadores por accidentes de trabajo,
                          visión general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terence G. Ison 25.2

                       PARTE PRIMERA: INDEMNIZACION A LOS TRABAJADORES
                       Cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   25.2
                       Organización, administración y adjudicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                        25.3
                       Derecho a las prestaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           25.6
                       Causas múltiples de incapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               25.9
                       Incapacidades sobrevenidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             25.9
                       Pérdidas indemnizables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          25.10
                       Incapacidades múltiples. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          25.10
                       Objeciones a las reclamaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              25.10
                       Conducta indebida de la empresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                 25.11
                       Asistencia médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      25.11
                       Pagos en dinero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     25.12
                       Rehabilitación y asistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          25.19
                       Obligación de mantener el empleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  25.20
                       Financiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    25.20
                       Responsabilidad subsidiaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            25.22
                       Salud y seguridad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      25.22
                       Reclamaciones contra terceros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               25.23

                       PARTE SEGUNDA: OTROS REGIMENES
                       Seguros sociales y seguridad social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               25.23
                       Indemnización por accidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              25.24
                       Abono del salario por enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  25.24
                       Seguro de invalidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       25.25
                       Responsabilidad de la empresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               25.25


                   26. Indemnización a los trabajadores: temas relacionados               Paule Rey y
                                                                  Michel Lesage, Directores del capítulo
                       Enfermedades relacionadas con el trabajo y enfermedades profesionales:
                         lista internacional de la OIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michel Lesage 26.2
                       Indemnización por accidentes de trabajo: tendencias y perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . Paule Rey 26.6
                       Prevención, rehabilitación e indemnización en el sistema alemán de
                         seguro de accidentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dieter Greiner y Andreas Kranig 26.17
                       Seguro e indemnización de las lesiones profesionales en Israel . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haim Chayon 26.22
                       La indemnización por accidentes de trabajo en Japón. . . . . . . . . . . . Kazutaka Kogi y Haruko Suzuki 26.26
                       Estudio de caso: Suecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peter Westerholm 26.30


xxxvi   SUMARIO                                                                                                 ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                               SUMARIO




             PARTE IV. HERRAMIENTAS Y ENFOQUES



             27. Control biológico                                                       Robert Lauwerys, Director del capítulo
                 Principios generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vito Foà y Lorenzo Alessio 27.2
                 Garantía de calidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . David Gompertz 27.6
                 Metales y compuestos organometálicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perrine Hoet y Robert Lauwerys 27.8
                 Disolventes orgánicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masayuki Ikeda 27.13
                 Sustancias químicas genotóxicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marja Sorsa 27.15
                 Pesticidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marco Maroni y Adalberto Ferioli 27.20


             28. Epidemiología y estadística                                               Franco Merletti, Colin L. Soskolne
                                                                                           y Paolo Vineis, Directores del capítulo
                 Método epidemiológico aplicado a la salud y
                  seguridad en el trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Franco Merletti, Colin L. Soskolne y Paolo Vineis 28.2
                 Evaluación de la exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Gerald Ott 28.7
                 Medidas que resumen la exposición durante toda una vida laboral . . . . . . . . . . . . Colin L. Soskolne 28.10
                 Medición del efecto de una exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shelia Hoar Zahm 28.11
                 Tipos de diseño de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sven Hernberg 28.16
                 Aspectos relacionados con la validez del diseño del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Annie J. Sasco 28.22
                 Consecuencias del error de medida aleatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paolo Vineis y Colin L. Soskolne 28.25
                 Métodos estadísticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Annibale Biggeri y Mario Braga 28.26
                 Evaluación de la causalidad y ética en la investigación epidemiológica. . . . . . . . . . . . . Paolo Vineis 28.31
                 Estudio de caso que ilustra los problemas metodológicos en la vigilancia de
                   las enfermedades profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jung-Der Wang 28.33
                 Cuestionarios en la investigación epidemiológica . . . . . . . . . . . Steven D. Stellman y Colin L. Soskolne 28.34
                 Amianto: perspectiva histórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lawrence Garfinkel 28.40


             29. Ergonomía                                                                                Wolfgang Lauring y
                                                                                         Joachim Vedder, Directores del capítulo
                 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wolfgang Laurig y Joachim Vedder 29.2

                 OBJETIVOS, PRINCIPIOS Y METODOS
                 Naturaleza y objetivos de la ergonomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . William T. Singleton 29.2
                 Análisis de actividades, tareas y sistemas de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Véronique De Keyser 29.6
                 Ergonomía y normalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Friedhelm Nachreiner 29.12
                 Listas de comprobación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pranab Kumar Nag 29.16

                 ASPECTOS FISICOS Y PSICOLOGICOS
                 Antropometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Melchiorre Masali 29.26
                 Trabajo muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juhani Smolander y Veikko Louhevaara 29.29
                 Postura en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ilkka Kuorinka 29.32
                 Biomecánica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frank Darby 29.35
                 Fatiga general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Étienne Grandjean 29.39
                 Fatiga y recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolf Helbig y Walter Rohmert 29.40

                 ASPECTOS PSICOLOGICOS
                 Carga mental de trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Winfried Hacker 29.44


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                               0.xxxvii                                                                              SUMARIO   xxxvii
    Vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herbert Heuer 29.46
    Fatiga mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peter Richter 29.50

    ASPECTOS ORGANIZATIVOS DEL TRABAJO
    Organización del trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eberhard Ulich y Gudela Grote 29.52
    Privación del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kazutaka Kogi 29.56

    DISEÑO DE LOS SISTEMAS DE TRABAJO
    Puestos de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roland Kadefors 29.61
    Herramientas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T.M. Fraser 29.66
    Controles, indicadores y paneles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karl H. E. Kroemer 29.69
    Diseño y tratamiento de la información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andries F. Sanders 29.77

    DISEÑO PARA TODOS
    Diseño para grupos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joke H. Grady-van den Nieuwboer 29.82
    Diferencias culturales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Houshang Shahnavaz 29.86
    Trabajadores de edad avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antoine Laville y Serge Volkoff 29.91
    Trabajadores con necesidades especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joke H. Grady-van den Nieuwboer 29.94

    DIVERSIDAD E IMPORTANCIA DE LA ERGONOMIA: DOS EJEMPLOS
    Diseño de sistemas en la fabricación de diamantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Issachar Gilad 29.99
    Violación de los principios del diseño ergonómico:
      Chernobil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vladimir M. Munipov 29.102


30. Higiene industrial                                                     Robert F. Herrick, Director del capítulo
    Objetivos, definiciones e información general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berenice I. Ferrari Goelzer 30.2
    Identificación de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linnéa Lillienberg 30.11
    Evaluación del medio ambiente de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lori A. Todd 30.15
    Higiene industrial: control de las exposiciones mediante la intervención . . . . . . . . . . James Stewart 30.25
    Fundamentos biológicos para evaluar la exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dick Heederik 30.27
    Límites de exposición profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dennis J. Paustenbach 30.31


31. Protección personal                                                    Robert F. Herrick, Director del capítulo
    Aspectos generales y principios de la protección personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Robert F. Herrick 31.2
    Protectores de ojos y cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kikuzi Kimura 31.3
    Protección de pies y piernas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toyohiko Miura 31.7
    Protección de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isabelle Balty y Alain Mayer 31.9
    Protección de los oídos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . John R. Franks y Elliott H. Berger 31.11
    Ropa protectora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Zack Mansdorf 31.17
    Protección respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thomas J. Nelson 31.22


32. Sistemas de notificación y vigilancia                                 Steven D. Stellman, Director del capítulo
    Sistemas de vigilancia y notificación de enfermedades profesionales . . . . . . . . Steven B. Markowitz 32.2
    Vigilancia de los riesgos profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . David H. Wegman y Steven D. Stellman 32.8
    Vigilancia en los países en vías de desarrollo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . David Koh y Kee-Seng Chia 32.11
    Desarrollo y aplicación de un sistema de clasificación de lesiones y
      enfermedades profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elyce Biddle 32.13
                                                                                                                                                                SUMARIO




                 Análisis del riesgo de lesiones y enfermedades no mortales en el
                   lugar de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . John W. Ruser 32.20
                 Estudio de caso: protección del trabajador y estadísticas sobre
                   accidentes y enfermedades profesionales—HVBG, Alemania. . Martin Butz y Burkhard Hoffmann 32.22
                 Estudio de caso: Wismut—las consecuencias de la exposición
                   al uranio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heinz Otten y Horst Schulz 32.27
                 Estrategias y técnicas de medición para la evaluación de la
                   exposición en epidemiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frank Bochmann y Helmut Blome 32.31
                 Estudio de caso: encuestas de higiene industrial en China . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zhi Su 32.34

             33. Toxicología                                                        Ellen K. Silbergeld, Directora del capítulo
                 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.2

                 PRINCIPIOS GENERALES DE LA TOXICOLOGIA
                 Definiciones y conceptos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bo Holmberg, Johan Högberg y Gunnar Johanson 33.3
                 Toxicocinética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dušan Djuric´ 33.8
                 Organo diana y efectos críticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marek Jakubowski 33.16
                 Efectos de la edad, el sexo y otros factores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spomenka Telišman 33.18
                 Determinantes genéticos de la respuesta tóxica. . . . . . . . . . . . . Daniel W. Nebert y Ross A. McKinnon 33.21

                 MECANISMOS DE LA TOXICIDAD
                 Introducción y conceptos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philip G. Watanabe 33.29
                 Lesión celular y muerte celular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benjamin F. Trump e Irene K. Berezesky 33.33
                 Toxicología genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Rita Misra y Michael P. Waalkes 33.35
                 Inmunotoxicología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joseph G. Vos y Henk van Loveren 33.39
                 Toxicología de órganos diana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.44

                 METODOS DE ENSAYO EN TOXICOLOGIA
                 Biomarcadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philippe Grandjean 33.44
                 Evaluación de la toxicidad genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . David M. DeMarini y James Huff 33.49
                 Ensayos de toxicidad in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joanne Zurlo 33.51
                 Relaciones estructura-actividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.55

                 TOXICOLOGIA REGULADORA
                 La toxicología en la regulación de la salud y la seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.57
                 Principios de la identificación de los peligros: el enfoque japonés . . . . . . . . . . . . . . Masayuki Ikeda 33.57
                 El enfoque estadounidense de la evaluación del riesgo de los tóxicos para
                    la reproducción y agentes neurotóxicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.60
                 Enfoques en la identificación de los peligros: la IARC . . . . . . . . . . . . Harri Vainio y Julian Wilbourn 33.65
                 Apéndice: evaluaciones globales de carcinogenicidad para los
                   humanos: monografías de la IARC, volúmenes 1-69 (836) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                         33.69
                 Evaluación del riesgo de carcinogenicidad: otros enfoques . . . . . . . . . . . . . . Cees A. van der Heijden 33.76




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                               0.xxxix                                                                                SUMARIO   xxxix
                                                                                                                                                                SUMARIO




                 Análisis del riesgo de lesiones y enfermedades no mortales en el
                   lugar de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . John W. Ruser 32.20
                 Estudio de caso: protección del trabajador y estadísticas sobre
                   accidentes y enfermedades profesionales—HVBG, Alemania. . Martin Butz y Burkhard Hoffmann 32.22
                 Estudio de caso: Wismut—las consecuencias de la exposición
                   al uranio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heinz Otten y Horst Schulz 32.27
                 Estrategias y técnicas de medición para la evaluación de la
                   exposición en epidemiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frank Bochmann y Helmut Blome 32.31
                 Estudio de caso: encuestas de higiene industrial en China . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zhi Su 32.34

             33. Toxicología                                                        Ellen K. Silbergeld, Directora del capítulo
                 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.2

                 PRINCIPIOS GENERALES DE LA TOXICOLOGIA
                 Definiciones y conceptos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bo Holmberg, Johan Högberg y Gunnar Johanson 33.3
                 Toxicocinética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dušan Djuric´ 33.8
                 Organo diana y efectos críticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marek Jakubowski 33.16
                 Efectos de la edad, el sexo y otros factores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spomenka Telišman 33.18
                 Determinantes genéticos de la respuesta tóxica. . . . . . . . . . . . . Daniel W. Nebert y Ross A. McKinnon 33.21

                 MECANISMOS DE LA TOXICIDAD
                 Introducción y conceptos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philip G. Watanabe 33.29
                 Lesión celular y muerte celular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benjamin F. Trump e Irene K. Berezesky 33.33
                 Toxicología genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Rita Misra y Michael P. Waalkes 33.35
                 Inmunotoxicología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joseph G. Vos y Henk van Loveren 33.39
                 Toxicología de órganos diana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.44

                 METODOS DE ENSAYO EN TOXICOLOGIA
                 Biomarcadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philippe Grandjean 33.44
                 Evaluación de la toxicidad genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . David M. DeMarini y James Huff 33.49
                 Ensayos de toxicidad in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joanne Zurlo 33.51
                 Relaciones estructura-actividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.55

                 TOXICOLOGIA REGULADORA
                 La toxicología en la regulación de la salud y la seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.57
                 Principios de la identificación de los peligros: el enfoque japonés . . . . . . . . . . . . . . Masayuki Ikeda 33.57
                 El enfoque estadounidense de la evaluación del riesgo de los tóxicos para
                    la reproducción y agentes neurotóxicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellen K. Silbergeld 33.60
                 Enfoques en la identificación de los peligros: la IARC . . . . . . . . . . . . Harri Vainio y Julian Wilbourn 33.65
                 Apéndice: evaluaciones globales de carcinogenicidad para los
                   humanos: monografías de la IARC, volúmenes 1-69 (836) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                         33.69
                 Evaluación del riesgo de carcinogenicidad: otros enfoques . . . . . . . . . . . . . . Cees A. van der Heijden 33.76




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                               0.xxxix                                                                                SUMARIO   xxxix
                                                                                                        EL CUERPO HUMANO
SANGRE



Director del capítulo
 Bernard D. Goldstein

                                                                                  1



                                                                                                                             1. SANGRE
Sumario
Sistema hematopoyético y linfático
 Bernard D. Goldstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2
Leucemia, linfomas malignos y mieloma múltiple
 Timo Partanen, Paolo Boffetta, Elisabete Weiderpass . . . . . . . . . . . . . . . 1.3
Agentes o condiciones de trabajo que afectan a la sangre
 Bernard D. Goldstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6
SUMARIO




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                                   1.1            SUMARIO   1.1
              EL CUERPO HUMANO




      • SISTEMA HEMATOPOYETICO Y                                                                 Los agentes ambientales pueden interferir en el sistema hema-
                                                                                              topoyético de varias formas: inhibición de la síntesis de la hemo-
       LINFATICO                                                                              globina, inhibición de la producción o la función celulares,
                                                                                              leucemogénesis y aumento de la destrucción de los eritrocitos.
       EL SISTEMA SANGUINEO                                            Bernard D. Goldstein      Las anomalías del número o la función de las células sanguí-
                                                                                              neas causadas directamente por riesgos profesionales pueden
       El sistema linfohematopoyético está constituido por la sangre, la                      dividirse en aquéllas en las que el problema hematológico es el
       médula ósea, el bazo, el timo, los vasos y los ganglios linfáticos.                    efecto más importante, como la anemia aplásica inducida por el
       En conjunto, la sangre y la médula ósea forman el sistema hema-                        benceno, y aquellas otras en las que se observa un efecto hemato-
       topoyético. La médula ósea es el lugar en el que se producen las                       lógico directo pero de menor importancia que los efectos
       células para reponer constantemente los elementos celulares de la                      sobre otros sistemas u órganos, como la anemia inducida por el
       sangre (eritrocitos, neutrófilos y plaquetas). Esta producción está                    plomo. En ocasiones, las alteraciones hematológicas son un efecto
       controlada estrechamente por un grupo de factores del creci-                           secundario de un riesgo laboral. Por ejemplo, la policitemia
       miento. Los neutrófilos y las plaquetas se consumen a medida que                       secundaria puede deberse a una neumopatía de origen laboral.
       realizan sus funciones fisiológicas, mientras que los eritrocitos                      En la Tabla 1.1 se enumeran los riesgos sobre los que existe una
       acaban por envejecer y tienen una supervivencia superior a su                          certeza razonable de que tienen un efecto directo en el sistema
       período de utilidad. Para cumplir adecuadamente sus funciones,                         hematológico.
       los elementos celulares de la sangre deben circular en las canti-
       dades apropiadas y mantener su integridad estructural y fisioló-                       Ejemplos de riesgos laborales que afectan
       gica. Los eritrocitos contienen hemoglobina, que les permite                           fundamentalmente al sistema hematológico
       captar oxígeno y suministrarlo a los tejidos para mantener el
       metabolismo celular. Normalmente, los eritrocitos sobreviven en                        Benceno
       la circulación unos 120 días cumpliendo estas funciones. Los                           A finales del siglo pasado se determinó que el benceno era un
       neutrófilos aparecen en la sangre cuando se dirigen a los tejidos                      tóxico laboral que producía anemia aplásica (Goldstein 1988).
       para participar en la respuesta inflamatoria a los microbios y                         Existen pruebas concluyentes de que el responsable de esta toxi-
       otros agentes. Las plaquetas circulantes desempeñan un papel                           cidad hematológica no es el propio benceno, sino uno o varios de
       esencial en la hemostasia.                                                             sus metabolitos, aunque todavía no se han identificado clara-
          La médula ósea tiene una capacidad de producción asom-                              mente esos metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder, Witz
       brosa. Cada día, la médula sustituye 3.000 millones de eritro-                         y Goldstein 1993).
       citos por cada kilogramo de peso corporal. Los neutrófilos                                El reconocimiento de que el metabolismo del benceno tiene
       tienen una vida media en la circulación de sólo 6 horas, y cada                        un protagonismo en su toxicidad, así como estudios recientes
       día deben producirse 1.600 millones de neutrófilos por kg de                           sobre los procesos metabólicos que intervienen en el metabo-
       peso corporal. La población plaquetaria debe renovarse comple-                         lismo de compuestos como el benceno, presupone la probabi-
       tamente cada 9,9 días. Debido a esta necesidad de producir                             lidad de que existan diferencias en la sensibilidad humana al
       grandes cantidades de células funcionales, la médula ósea es                           benceno, basadas en diferencias en los índices metabólicos
       muy sensible a cualquier agresión infecciosa, química, metabó-                         condicionadas por factores ambientales o genéticos. Existen
       lica o ambiental que altere la síntesis del ADN o interrumpa la                        algunas pruebas de una cierta tendencia familiar a la anemia
       formación de la maquinaria subcelular vital de los eritrocitos, los                    aplásica inducida por el benceno, aunque no se ha podido
       leucocitos o las plaquetas. Además, como las células hemáticas                         demostrar con claridad. Parece que el citocromo P-450(2E1)
       derivan de la médula ósea, la sangre periférica constituye un                          desempeña un papel importante en la formación de metabolitos
       indicador sensible y muy exacto de la actividad medular. Es muy                        hematotóxicos del benceno, y estudios recientes realizados en
       fácil obtener sangre para su análisis mediante venopunción, y el                       China sugieren que existe un mayor riesgo en los trabajadores
       estudio de la sangre puede proporcionar indicios precoces de la                        que presentan una mayor actividad de este citocromo.
       existencia de enfermedades de etiología ambiental.                                     Asimismo, se ha sugerido que la talasanemia menor, y presumi-
          Puede considerarse al sistema hematológico como un                                  blemente otros trastornos en los que aumenta el recambio
       conducto para las sustancias que penetran en el organismo y                            medular, pueden predisponer al individuo a la anemia aplásica
       como un sistema en el que puede influir negativamente la expo-                         inducida por el benceno (Yin y cols. 1996). Aunque existen indi-
       sición laboral a agentes potencialmente nocivos. Las muestras de                       cios de algunas diferencias en la sensibilidad al benceno, la
       sangre pueden servir como control biológico de la exposición y                         impresión general que se desprende de la literatura es que, a
       ofrecer un medio de valorar los efectos de la exposición laboral                       diferencia de lo que ocurre con otros agentes, como el cloranfe-
       sobre el sistema linfohematopoyético y otros órganos del cuerpo.                       nicol, para el que la sensibilidad varía considerablemente, hasta
                                                                                              el punto de observarse reacciones idiosincrásicas que producen
                                                                                              anemia aplásica con niveles de exposición relativamente insigni-
       Tabla 1.1              • Agentes seleccionados relacionados con la                     ficantes, la respuesta a la exposición al benceno es prácticamente
                                metahemoglobinemia de etiología ambiental                     universal, y se traduce en toxicidad medular y, finalmente,
                                y profesional.                                                anemia aplásica en función de la dosis.
                                                                                                 Por consiguiente, el efecto del benceno sobre la médula ósea
                                                                                              es análogo al producido por los alquilantes quimioterapéuticos
                                                                                              utilizados para tratar la enfermedad de Hodgkin y otras neopla-
             •    Agua de pozo contaminada por nitratos            •   Clorato potásico       sias (Tucker y cols. 1988). A medida que aumenta la dosis dismi-
             •    Gases nitrosos (en soldadura y silos)            •   Nitrobencenos          nuyen progresivamente todos los elementos formes de la sangre,
             •    Tintes de anilina                                •   Fenilendiamina         lo que a veces se manifiesta inicialmente con anemia, leucopenia
             •    Alimentos ricos en nitratos o nitritos           •   Toluenodiamina         o trombocitopenia. Conviene señalar que sería muy raro
                                                                                              observar trombocitopenia en una persona que no presentase
             •    Bolitas matapolillas (que contienen naftaleno)                              además unos niveles normales bajos de los demás elementos
                                                                                              formes de la sangre. Además, es probable que esa citopenia


1.2    EL SISTEMA SANGUINEO                                                                           ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                      EL CUERPO HUMANO




aislada no fuera muy intensa. En otras palabras, un recuento               desarrollaron una leucemia mielógena aguda (Laskin y Golds-
leucocitario aislado de 2.000 por µl (cuando el intervalo normal           tein 1977). No debe sorprender esta progresión de la enfer-
es de 5.000-10.000) indicaría claramente que la leucopenia no se           medad, ya que parece que los individuos con anemia aplásica de
debía al benceno (Goldstein 1988).                                         cualquier etiología tienen un riesgo de desarrollar leucemia
   La médula ósea tiene una gran capacidad de reserva. Incluso             mielógena aguda mayor de lo normal (De Planque y cols. 1988).
después de una hipoplasia importante como consecuencia de la
quimioterapia, el recuento sanguíneo suele recuperar con el                Otras causas de anemia aplásica




                                                                                                                                                     1. SANGRE
tiempo los valores normales. No obstante, las personas some-               Se ha relacionado la anemia aplásica con otros agentes presentes
tidas a esos tratamientos no pueden responder produciendo                  en el lugar de trabajo, de los que el más notable es la radiación.
tantos leucocitos cuando su médula ósea se enfrenta a algún                Los efectos de la radiación sobre las células progenitoras medu-
desafío, como una endotoxina, como los individuos que nunca                lares han sido aprovechados en el tratamiento de la leucemia.
han recibido esos fármacos. Cabe deducir razonablemente que,               Asimismo, diversos alquilantes quimioterapéuticos producen
a determinadas dosis, un agente como el benceno puede destruir             aplasia y representan un riesgo para los trabajadores encargados
las células precursoras medulares y, por consiguiente, alterar la          de fabricar o administrar estos compuestos. Parece que la radia-
capacidad de reserva de la médula sin causar daños suficientes             ción, el benceno y los agentes alquilantes tienen un umbral por
para reducir los recuentos sanguíneos por debajo de los valores            debajo del cual no producen anemia aplásica.
normales. Dado que las pruebas médicas habituales pueden no                   La protección de los trabajadores encargados de la produc-
descubrir alteraciones en trabajadores que pueden haber sufrido            ción plantea mayores problemas cuando el agente tiene un
esa exposición, la protección debe centrarse en la prevención y            mecanismo de acción idiosincrásico y puede producir aplasia en
basarse en principios básicos de higiene industrial. Aunque se             cantidades mínimas, como el cloranfenicol. Se ha asociado el
ignora el grado de toxicidad medular asociado a la exposición al           trinitrotolueno, que se absorbe fácilmente por la piel, con la
benceno en los lugares de trabajo, no parece que una sola expo-            aparición de anemia aplásica en trabajadores de fábricas de
sición aguda pueda producir anemia aplásica. Esta observación              munición. También se han asociado otros productos químicos
podría reflejar el hecho de que las células precursoras medulares          con la anemia aplásica, pero a menudo es difícil establecer una
sólo corren riesgos durante determinadas fases de su ciclo                 relación causal. Un buen ejemplo es el del plaguicida lindano
celular, quizá durante su división, y no todas esas células se             (hexacloruro de gamma-benceno). Se han publicado algunos
encontrarán en esa fase durante una exposición aguda aislada.              casos, generalmente tras una exposición a niveles relativamente
La rapidez de aparición de la citopenia depende en parte de la             elevados, en los que se ha asociado al lindano con aplasia. Este
vida del tipo celular en la circulación. La interrupción completa          hallazgo no se produce ni mucho menos en todas las personas, y
de la producción medular provocaría primero leucopenia, ya                 no existen informes de toxicidad medular inducida por lindano
que los leucocitos, y en particular los granulocitos, persisten en         en animales de laboratorio tratados con dosis elevadas de este
la circulación menos de un día. A continuación disminuirían las            producto. También se ha asociado la hipoplasia de médula ósea
plaquetas, que tienen una supervivencia de unos diez días. Por             con la exposición a éteres de etilenglicol, a diversos plaguicidas y
último, disminuirían los eritrocitos, que sobreviven un total de           al arsénico (Flemming y Timmeny 1993).
120 días.
   El benceno no sólo destruye las células progenitoras pluripo-
tenciales, responsables de la producción de eritrocitos, plaquetas
y granulocitos; también se ha observado que reducen rápida-
mente los linfocitos circulantes tanto en animales de laboratorio
                                                                           LEUCEMIA,                                                           •
como en las personas. Esto sugiere que el benceno puede tener
                                                                           LINFOMAS MALIGNOS Y
un efecto perjudicial sobre el sistema inmunitario de los trabaja-         MIELOMA MULTIPLE
dores expuestos, un efecto que no se ha podido demostrar                   LEUCEMIA



todavía (Rothman y cols. 1996).                                                                               Timo Partanen, Paolo Boffetta,
   Se ha relacionado la exposición al benceno con la anemia                                                            Elisabete Weiderpass
aplásica, que a menudo es un trastorno mortal. La muerte suele
deberse a alguna infección, ya que la reducción de los leucocitos          Leucemias
(leucopenia), compromete el sistema defensivo del organismo, o             Las leucemias constituyen el 3 % de las neoplasias en todo el
a una hemorragia secundaria debido a la disminución de las                 mundo (Linet 1985). Son un grupo de neoplasias malignas de las
plaquetas necesarias para la coagulación normal. Una persona               células precursoras hemáticas que se clasifican en función del tipo
expuesta al benceno en el trabajo que desarrolla una anemia                celular de origen, el grado de diferenciación celular y el compor-
aplásica grave debe considerarse como una señal de alarma de               tamiento clínico y epidemiológico. Los cuatro tipos más
posibles efectos similares en sus compañeros. Estudios basados             corrientes son la leucemia linfocítica aguda (LLA), la leucemia
en el descubrimiento de un individuo centinela han permitido a             linfocítica crónica (LLC), la leucemia mielocítica aguda (LMA) y
menudo identificar grupos de trabajadores con signos evidentes             la leucemia mielocítica crónica (LMC). La LLA tiene un desa-
de hematotoxicidad por benceno. En la mayor parte de los                   rrollo rápido, es la forma más frecuente de leucemia infantil y se
casos, los individuos que no sucumban con relativa rapidez a la            origina en los corpúsculos leucocitarios de los ganglios linfáticos.
anemia aplásica se recuperarán generalmente tras la supresión              La LLC deriva de los linfocitos medulares, se desarrolla muy
de la exposición al benceno. En un estudio de seguimiento de un            lentamente y es más frecuente en personas mayores. La LMA es
grupo de trabajadores que habían presentado una importante                 la forma común de leucemia aguda en adultos. Existen tipos poco
pancitopenia (disminución de todos los tipos de células hemá-              frecuentes de leucemia aguda: monocítica, basófila, eosinófila, de
ticas) inducida por el benceno sólo se encontraron pequeñas                plasmocitos, de eritrocitos y de células pilosas. Estas formas
anomalías hematológicas residuales diez años después                       menos frecuentes de leucemia aguda se agrupan a veces bajo la
(Hernberg y cols. 1966). Sin embargo, algunos trabajadores de              denominación de leucemia no linfocítica aguda (LNLA), debido en
estos grupos, con una pancitopenia inicial relativamente intensa,          parte a la creencia de que derivan de una célula progenitora
desarrollaron primero una anemia aplásica, atravesaron después             común. La mayoría de los casos de LMC se caracterizan por una
por una fase preleucémica mielodisplásica y, finalmente,                   anomalía cromosómica específica, el cromosoma Filadelfia. La


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                      1.3                                                            LEUCEMIA       1.3
        EL CUERPO HUMANO




      LMC suele evolucionar con el tiempo a LMA tras una transfor-            quimioterapia (con uno o varios fármacos), los trasplantes de
      mación leucémica. También puede producir una transformación             médula ósea y el interferón. En la LLA y la LMA el trasplante
      a LMA en la policitemia vera y la trombocitopenia esencial, tras-       medular permite una supervivencia sin enfermedad del
      tornos neoplásicos con niveles elevados de eritrocitos o plaquetas,     25-60 %. El pronóstico es sombrío en pacientes en los que no se
      así como mielofibrosis y displasia mieloide. Por tal motivo, estos      consigue la remisión o que recidivan. De los que recidivan, alre-
      trastornos se han clasificado como enfermedades mieloprolifera-         dedor del 30 % consiguen una segunda remisión. La causa
      tivas relacionadas.                                                     fundamental de que no se produzca la remisión es la muerte por
         El cuadro clínico varía dependiendo del tipo de leucemia. La         infección y hemorragia. La supervivencia de los pacientes con
      mayoría de los pacientes experimentan fatiga y malestar general.        leucemia aguda no tratada es del 10 % en el año siguiente al
      Las anomalías del recuento hematológico y las células atípicas          diagnóstico. La media de supervivencia de los pacientes con
      indican la presencia de una leucemia y obligan a efectuar un            LLC antes del inicio del tratamiento es de 6 años. La supervi-
      estudio de médula ósea. Los signos típicos de la leucemia aguda         vencia depende del estadio de la enfermedad en el momento de
      son la anemia, la trombocitopenia, la neutropenia, el recuento          establecer el diagnóstico.
      leucocitario elevado y el número elevado de blastocitos.                   Las leucemias pueden aparecer tras el tratamiento médico de
         Incidencia: La incidencia global anual ajustada según la edad        otras neoplasias malignas (como la enfermedad de Hodgkin, los
      oscila entre el 2 y el 12 por 100.000 en los varones y entre el 1 y     linfomas, los mielomas y los carcinomas de ovario y de mama)
      el 11 por 100.000 en las mujeres en diferentes poblaciones. Las         con radiaciones y determinados agentes quimioterapéuticos. La
      cifras son elevadas en las poblaciones de Norteamérica, Europa          mayoría de estos casos secundarios de leucemia son leucemias
      occidental e Israel, y bajas en las poblaciones de Asia y Africa.       no linfocíticas agudas o síndromes mielodisplásicos (un proceso
      La incidencia varía en función de la edad y el tipo de leucemia.        preleucémico). En las leucemias secundarias a un tratamiento y
      Aumenta notablemente con la edad, y también se observa un               las asociadas a la exposición a radiaciones y benceno parecen ser
      pico en los niños de dos a cuatro años de edad. Los diferentes          más frecuentes las anomalías cromosómicas. Estas leucemias
      subgrupos de leucemia presentan diferentes patrones de edades.          agudas suelen ser también más resistentes al tratamiento. Se ha
      La LLC es unas dos veces más frecuente en hombres que en                publicado que en los pacientes con LMA con profesiones consi-
      mujeres. La incidencia y la mortalidad de las leucemias adultas         deradas con alto riesgo de exposición a leucemógenos es más
      se han mantenido relativamente estables durante los últimos             frecuente la activación del oncogén ras (Taylor y cols. 1992).
      decenios.
         Factores de riesgo: Se ha sugerido que existen factores familiares   Linfomas malignos y mieloma múltiple
      en el desarrollo de la leucemia, pero las pruebas no son conclu-        Los linfomas malignos son un grupo heterogéneo de neoplasias
      yentes. Parece que determinadas condiciones inmunológicas,              que afectan fundamentalmente a los tejidos y órganos linfoides.
      algunas de ellas hereditarias, predisponen a la leucemia. El            Los linfomas malignos se dividen en dos tipos celulares princi-
      síndrome de Down es un factor predictivo de la leucemia aguda.          pales: la enfermedad de Hodgkin (EH) (Clasificación Interna-
      Se han identificado dos retrovirus oncogénicos (virus I de la           cional de Enfermedades, CIE-9 201) y linfomas no Hodgkin
      leucemia de células T humana, virus II T-linfotropo humano)             (LNH) (CIE-9 200, 202). El mieloma múltiple (MM) (CIE-9 203)
      relacionados con el desarrollo de leucemias. Se cree que estos          es una neoplasia maligna de células plasmáticas de la médula
      virus son cancerígenos de etapas tempranas y, como tales, causas        ósea responsable de menos del 1 % de las neoplasias malignas
      insuficientes de leucemia (Keating, Estey y Kantarjian 1993).           (Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer
         La exposición a las radiaciones ionizantes y al benceno es           1993). En 1985, los linfomas malignos y el mieloma múltiple
      causa ambiental y profesional de leucemia demostrada. No                ocupaban el séptimo lugar entre todas las neoplasias a nivel
      obstante, no se ha asociado la incidencia de LLC con la exposi-         mundial. Representaban el 4,2 % de los nuevos casos de cáncer,
      ción a las radiaciones. En varios países se considera que las           lo que equivalía a 316.000 nuevos casos (Parkin, Pisani y
      leucemias inducidas por radiaciones y por el benceno son enfer-         Ferlay 1993).
      medades profesionales.                                                     La mortalidad y la incidencia de los linfomas malignos no
         De manera mucho menos concluyente se ha comunicado una               siguen un patrón constante entre las diferentes categorías socioe-
      mayor incidencia de leucemia en los siguientes grupos de traba-         conómicas en todo el mundo. La EH infantil suele ser más
      jadores: conductores; electricistas; instaladores de teléfonos e        frecuente en los países menos desarrollados, y alcanza niveles
      ingenieros electrónicos; granjeros; empleados de molinos de             relativamente elevados en los adultos jóvenes de regiones más
      harina; jardineros; mecánicos; soldadores y metalúrgicos; traba-        desarrolladas. En algunos países parece que los LNH afectan
      jadores textiles; trabajadores de papeleras, y trabajadores de la       más a los grupos socioeconómicos más elevados, mientras que
      industria del petróleo y la distribución de derivados petrolíferos.     en otros países no se observa un gradiente tan claro.
      Se ha establecido una relación firme entre determinados agentes            La exposición profesional puede aumentar el riesgo de
      del medio ambiente de trabajo y un aumento del riesgo de                linfomas malignos, pero la evidencia epidemiológicas no son
      leucemia: butadieno, campos electromagnéticos, escapes de               concluyentes todavía. El amianto, el benceno, las radiaciones
      motores, óxido de etileno, insecticidas y herbicidas, líquidos de       ionizantes, los disolventes de hidrocarburos clorados, el serrín y
      máquinas, disolventes orgánicos, derivados del petróleo (incluida       los productos químicos usados en la fabricación del cuero y los
      la gasolina), el estireno y virus sin identificar. Se ha señalado que   neumáticos son ejemplos de agentes con mayor riesgo de
      la exposición paterna y materna a estos agentes antes de la             producir linfomas malignos sin especificar. Los LNH son más
      concepción aumenta el riesgo de leucemia en los descendientes,          frecuentes entre los granjeros. Más adelante incluimos otros
      pero las pruebas disponibles no bastan para establecer la causa-        posibles agentes profesionales relacionados con la EH, los LNH
      lidad de esa exposición.                                                y el MM.
         Tratamiento y prevención: Es posible prevenir hasta el 75 % de los
      casos de leucemia en varones (Agencia Internacional para la             Enfermedad de Hodgkin
      Investigación sobre el Cáncer 1990). La supresión de la exposi-         La enfermedad de Hodgkin es un linfoma maligno caracterizado
      ción a las radiaciones y al benceno reduce el riesgo de leucemia,       por la presencia de células gigantes multinucleadas (de Reed-
      pero no se ha podido calcular la reducción potencial a                  Sternberg). Afecta a los ganglios linfáticos del mediastino y el
      nivel mundial. El tratamiento de las leucemias incluye la               cuello en cerca del 90 % de los casos, pero puede aparecer en


1.4   LEUCEMIA                                                                        ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                        EL CUERPO HUMANO




otros puntos. Los subtipos histológicos de la EH difieren en su                 La incidencia y la mortalidad de los LNH han aumentado en
comportamiento clínico y epidemiológico. El sistema de clasifica-            algunos países de todo el mundo (Agencia Internacional para la
ción de Rye incluye cuatro subtipos: de predominio linfocítico, de           Investigación sobre el Cáncer 1993). En 1988 la incidencia
esclerosis nodular, de celularidad mixta y de depleción linfocítica.         anual media en los varones blancos norteamericanos aumentó
El diagnóstico de la EH se basa en la biopsia, y el tratamiento              en un 152 %. Parte de este aumento se debe a cambios en los
consiste en la radioterapia sola o combinada con quimioterapia.              medios de diagnóstico disponibles y otra parte a un aumento de
   El pronóstico de los pacientes con EH depende del estadio de              los trastornos inmunosupresores inducidos por el virus de la




                                                                                                                                                       1. SANGRE
la enfermedad en el momento del diagnóstico. Entre el 85 y el                inmunodeficiencia humana (VIH, asociado con el SIDA), por
100 % de los pacientes sin afectación mediastínica masiva sobre-             otros virus y por la quimioterapia inmunosupresora. Estos
viven unos 8 años desde el comienzo del tratamiento sin reci-                factores no explican la totalidad del aumento, y una parte consi-
divas. Cuando existe afectación masiva del mediastino,                       derable del incremento residual puede explicarse por los hábitos
aproximadamente un 50 % de los casos sufren una recidiva. La                 dietéticos, la exposición ambiental a productos como los tintes
radioterapia y la quimioterapia pueden producir diversos efectos             para el cabello y, posiblemente, por tendencias familiares, así
secundarios, como la leucemia mielocítica aguda secundaria                   como por algunos otros factores raros (Hartge y Devesa 1992).
antes comentada.                                                                Se ha sospechado la participación en el desarrollo de LNH de
   La incidencia de la EH no ha experimentado variaciones                    factores laborales determinantes. Actualmente se calcula que un
importantes con el tiempo, con algunas excepciones, como la de               10 % de los LNH diagnosticados en Estados Unidos guardan
las poblaciones de los países nórdicos, en los que han disminuido            relación con exposiciones profesionales (Hartge y Devesa 1992),
las tasas (Agencia Internacional para la Investigación sobre el              pero ese porcentaje varía con el período de tiempo y la zona. No
Cáncer 1993).                                                                se conocen bien las causas profesionales. Se ha asociado un
   Los datos disponibles demuestran que en la década de 1980                 exceso de riesgo de LNH con el trabajo en centrales eléctricas,
las poblaciones de Costa Rica, Dinamarca y Finlandia tenían                  granjas, manipulación de cereales, metalurgia, refinerías de
medianas de incidencia anual de EH de 2,5 casos por cada                     petróleo y ebanistería, y también con la industria química. Entre
100.000 varones y de 1,5 casos por cada 100.000 mujeres                      las exposiciones profesionales asociadas a un aumento del riesgo
(normalizadas para la población mundial); estas cifras daban un              de LNH destacan el óxido de etileno, los clorofenoles, los fertili-
cociente entre sexos de 1,7. Las tasas más altas en varones se               zantes, los herbicidas, los insecticidas, los tintes para el cabello,
registraban en las poblaciones de Italia, Estados Unidos, Suiza e            los disolventes orgánicos y las radiaciones ionizantes. Se han
Irlanda, mientras que en las mujeres se daban en Estados                     comunicado varios hallazgos positivos en relación con la exposi-
Unidos y Cuba. En Japón y China se han comunicado tasas de                   ción a herbicidas con ácido fenoxiacético (Morrison y cols.
incidencia bajas (Agencia Internacional para la Investigación                1992). Algunos de los herbicidas implicados estaban contami-
sobre el Cáncer 1992).                                                       nados con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-para-dioxina (TCDD). Sin
   Se ha sospechado que la intervención de las infecciones víricas           embargo, las pruebas epidemiológicas de etiologías profesionales
podría intervenir en la etiología de la EH. Se ha comprobado                 de los LNH son todavía limitadas.
que la mononucleosis infecciosa, inducida por el virus de
Epstein-Barr (un herpesvirus), va acompañada de un aumento                   Mieloma múltiple
del riesgo de EH. En una misma familia pueden coincidir varios               El mieloma múltiple (MM) afecta fundamentalmente al hueso
casos de la enfermedad de Hodgkin, y también se han obser-                   (especialmente al cráneo), la médula ósea y el riñón. Representa
vado otras coincidencias temporoespaciales, pero las pruebas de              una proliferación maligna de células derivadas de los linfocitos B
que existen factores etiológicos comunes detrás de tales casos son           que sintetizan y secretan inmunoglobulinas. El diagnóstico se
poco consistentes.                                                           basa en la radiología, en una prueba para la proteinuria de
   No se ha establecido en qué medida los factores profesionales             Bence-Jones específica del MM, en la determinación de la
pueden aumentar el riesgo de EH. Existen tres agentes sospe-                 presencia de células plasmáticas anormales en la médula ósea y
chosos fundamentales: los disolventes orgánicos, los herbicidas              en la inmunoelectroforesis. El tratamiento del MM se basa en los
fenoxi, y el polvo de madera, pero las pruebas epidemiológicas               trasplantes de médula ósea, la radioterapia, la quimioterapia
son limitadas y controvertidas.                                              convencional o la poliquimioterapia y la inmunoterapia. Los
                                                                             pacientes tratados sobreviven 28-43 meses por término medio
Linfoma no Hodgkin                                                           (Ludwig y Kuhrer 1994).
Aproximadamente un 98 % de los LNH son linfomas linfocíticos.                   La incidencia del MM aumenta de forma acentuada con la
Se utilizan habitualmente al menos cuatro clasificaciones dife-              edad. En la población negra norteamericana, en la Martinica y
rentes de los linfomas linfocíticos (Longo y cols. 1993). Además,            entre los maoríes de Nueva Zelanda se ha observado una
existe una neoplasia maligna, el linfoma de Burkitt, que es endé-            elevada tasa de incidencia anual normalizada por edades (5-10
mica en determinadas zonas de Africa tropical y Nueva Guinea.                por 100.000 en hombres y 4-6 por 100.000 en mujeres). Nume-
   La quimioterapia y/o la radioterapia permiten curar un                    rosas poblaciones chinas, indias, japonesas y filipinas tienen tasas
30–50 % de los LNH. También pueden ser necesarios tras-                      bajas (menos de 10 por 100.000 personas-año en hombres y
plantes de médula ósea.                                                      menos de 0,3 por 100.000 personas-año en mujeres) (Agencia
   Incidencia: Durante el decenio de 1980 se han notificado inci-            Internacional para la Investigación sobre el Cáncer 1992). La
dencias anuales elevadas de LNH (superiores al 12 por 100.000,               incidencia del mieloma múltiple ha ido aumentando en Europa,
normalizadas para una población mundial estándar) en la pobla-               Asia, Oceanía y en las poblaciones blanca y negra de Estados
ción blanca norteamericana, especialmente de San Francisco y                 Unidos desde la década de 1960, pero el incremento ha tendido
Nueva York, así como en algunos cantones suizos, en Canadá,                  a estabilizarse en varios países europeos (Agencia Internacional
en Trieste (Italia) y en Porto Alegre (Brasil, en hombres). La inci-         para la Investigación sobre el Cáncer 1993).
dencia de LNH suele ser mayor en los hombres que en las                         En todo el mundo se observa de modo casi uniforme una inci-
mujeres, generalmente en un 50-100 %. Sin embargo, en Cuba                   dencia mayor de MM en los varones. Este exceso suele ser del
y la población blanca de Bermudas la incidencia es algo mayor                orden del 30-80 %.
en las mujeres (Agencia Internacional para la Investigación                     Se han publicado agrupamientos de casos familiares y de
sobre el Cáncer 1992).                                                       otros tipos de MM, pero las pruebas sobre la causa de esos


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                        1.5                                                             LEUCEMIA      1.5
              EL CUERPO HUMANO




       agrupamientos no son concluyentes. La mayor incidencia en los            talmente a la falta de hierro, más que a la anemia asociada
       negros norteamericanos que en la población blanca indica una             (Beutler, Larsh y Gurney 1960).
       posible diferencia en la sensibilidad del huésped entre esos                El monóxido de carbono es un gas ubicuo que puede tener
       grupos de población, que podría ser de tipo genético. En                 efectos graves, posiblemente letales, sobre la capacidad de trans-
       ocasiones se han asociado trastornos inmunológicos crónicos              porte de oxígeno de la hemoglobina. Del monóxido de carbono
       con un mayor riesgo de MM. Los datos sobre la distribución del           se habla más detalladamente en la sección de sustancias
       MM por clases sociales son limitados y poco fiables, y no                químicas de esta Enciclopedia.
       permiten extraer conclusiones sobre posibles gradientes.                    Compuestos productores de metahemoglobina. La metahemoglobina
          Factores profesionales: Las pruebas epidemiológicas de un riesgo      es otra forma de la hemoglobina que no puede suministrar
       elevado de MM en los trabajadores expuestos a la gasolina y de           oxígeno a los tejidos. En la hemoglobina, el átomo de hierro
       refinerías sugiere un papel etiológico del benceno (Infante 1993).       situado en el centro del grupo heme de la molécula debe encon-
       Se ha observado repetidas veces un exceso de mielomas múlti-             trarse en la forma ferrosa reducida para poder participar en el
       ples en granjeros y trabajadores de granjas. Los plaguicidas             transporte del oxígeno. Una parte del hierro de la hemoglobina
       representan un posible grupo de agentes causales. Sin embargo,           es oxidada continuamente a su forma férrica. Así, aproximada-
       las pruebas de carcinogenicidad de los herbicidas de ácido feno-         mente el 0,5 % de la hemoglobina total de la sangre es metahe-
       xiacético son insuficientes (Morrison y cols. 1992). A veces, los        moglobina, que es la forma química oxidada de la hemoglobina
       herbicidas de ácido fenoxiacético contienen dioxinas como                que no puede transportar oxígeno. La metahemoglobina reduc-
       impurezas. Se ha observado un exceso significativo de MM en              tasa, una enzima que depende del NADH, reduce el hierro
       mujeres que residían en una zona contaminada con 2,3,7,8-te-             férrico y vuelve a formar hemoglobina ferrosa.
       traclorodibenzo-para-dioxina tras un accidente producido en una             Algunas sustancias químicas presentes en los lugares de
       fábrica cercana a Seveso, en Italia (Bertazzi y cols. 1993). Los         trabajo pueden inducir niveles de metahemoglobina clínica-
       resultados de Seveso se basaban en dos casos que se produjeron           mente significativos; por ejemplo, en las industrias en las que se
       durante 10 años de seguimiento, y es necesario seguir investi-           usan tintes de anilina. Otros productos químicos que han sido
       gando para confirmar esta asociación. Otra posible explicación           encontrados frecuente, como causa de metahemoglobinemia en
       del mayor riesgo de los granjeros y los empleados de granjas es          el lugar de trabajo son los nitrobencenos, otros nitratos y nitritos
       la exposición a determinados virus (Priester y Mason 1974).              orgánicos e inorgánicos, las hidracinas y diversas quinonas
          Otras profesiones y factores profesionales que se han asociado        (Kiese 1974). Algunos de estos productos se incluyen en la
       con un mayor riesgo de MM son los pintores, los conductores de           Tabla 1.1, y serán analizados con mayor detalle en la sección
       camiones, el amianto, los escapes de motores, los tintes para el         sobre sustancias químicas de esta Enciclopedia. Los síntomas habi-
       cabello, las radiaciones, el estireno, el cloruro de vinilo y el polvo   tuales de la metahemoglobinemia son cianosis, confusión y otros
       de madera. Las pruebas de esta causalidad son poco                       signos de hipoxia. Las personas que sufren una exposición
       concluyentes.                                                            crónica a esas sustancias pueden tener los labios azules cuando
                                                                                los niveles de hemoglobina alcanzan o superan el 10 %, aproxi-
                                                                                madamente. Pueden no presentar ningún otro efecto manifiesto.

      • AGENTES O CONDICIONES DE                                                La sangre con metahemoglobinemia tiene un color chocolate
                                                                                característico. El tratamiento consiste en evitar la exposición.
                                                                                Pueden aparecer síntomas importantes, sobre todo cuando la
       TRABAJO QUE AFECTAN A LA SANGRE
       AGENTES QUE AFECTAN A LA SANGRE
                                                                                metahemoglobinemia alcanza niveles superiores al 40 %. El
                                                      Bernard D. Goldstein      tratamiento con azul de metileno o ácido ascórbico puede
                                                                                acelerar la disminución del nivel de metahemoglobina. Los indi-
       Eritrocitos circulantes                                                  viduos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
                                                                                pueden experimentar una aceleración de la hemólisis al ser
       Interferencia en el suministro de oxígeno hemoglobínico por              tratados con azul de metileno (véase más adelante el comentario
       alteraciones del grupo heme                                              sobre la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
       La principal función de los eritrocitos es suministrar oxígeno a los        Existen trastornos hereditarios que dan lugar a una metahe-
       tejidos y eliminar el anhídrido carbónico. La fijación del oxígeno       moglobinemia persistente, ya sea debida a una forma heteroci-
       en el pulmón y su liberación en los tejidos en función de las nece-      gótica relacionada con hemoglobina anormal o a una forma
       sidades dependen de una serie de reacciones fisicoquímicas               homocigótica relacionada con una deficiencia de metahemoglo-
       cuidadosamente equilibradas. El resultado es una compleja curva          bina reductasa eritrocitaria dependiente del NADH. Los indivi-
       de disociación que en el individuo sano sirve para saturar al            duos heterocigotos para esta deficiencia enzimática no podrán
       máximo el eritrocito con oxígeno en condiciones atmosféricas             reducir los niveles elevados de metahemoglobina inducidos por
       normales, y para liberar ese oxígeno a los tejidos dependiendo del       la exposición a determinadas sustancias químicas con la misma
       nivel de oxígeno, del pH y de otros indicadores de la actividad          rapidez que los individuos con niveles enzimáticos normales.
       metabólica. El aporte de oxígeno depende también de la velo-                Además de oxidar el hierro hemoglobínico, muchos de los
       cidad de flujo de los eritrocitos oxigenados, que está en función        productos causantes de metahemoglobinemia o sus metabolitos
       de la viscosidad y de la integridad vascular. Dentro de los límites      son agentes oxidantes relativamente inespecíficos, y a niveles
       normales del hematócrito (volumen de eritrocitos condensados),           elevados pueden causar una anemia hemolítica con cuerpos de
       el equilibrio es tal que cualquier descenso del recuento sanguíneo       Heinz. Este proceso se caracteriza por una desnaturalización
       se compensa con una disminución de la viscosidad, que mejora el          oxidativa de la hemoglobina, que da lugar a la formación de
       flujo. Si el aporte de oxígeno disminuye, no suele producir              inclusiones puntiformes unidas a la membrana de los eritrocitos,
       síntomas hasta que el hematócrito disminuye al 30 % o menos;             denominadas cuerpos de Heinz, que pueden identificarse con
       por el contrario, si el hematócrito aumenta por encima de los            tinciones especiales. También se producen daños oxidativos en la
       valores normales, como ocurre en la policitemia, puede disminuir         membrana de los eritrocitos. Aunque este proceso puede
       el aporte de oxígeno debido a los efectos del aumento de la visco-       provocar una hemólisis importante, los compuestos incluidos en
       sidad sobre el flujo sanguíneo. La excepción es la ferropenia,           la Tabla 1.1 producen sus efectos adversos fundamentalmente a
       que produce síntomas de debilidad y lasitud, debido fundamen-            través de la formación de metahemoglobina, que puede poner


1.6    AGENTES QUE AFECTAN A LA SANGRE                                                  ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                       EL CUERPO HUMANO




Figura 1.1• Enzimas eritrocíticas de la defensa oxidativa y reacciones relacionadas.

                                                                 
                                         GSH + GSH + (O) ←→ GSSG + H2O
                                                              Glutatión peroxidasa

                                                             
                                        GSSG + 2NADPH ← → 2GSH + 2NADP
                                                              Glutatiónreductasa




                                                                                                                                                   1. SANGRE
                                                                   
                                   Glucosa − 6 − fosfato + NADP ← → 6 − fosfogluconato + NADPH
                                                                     G6PD
                         +++                                                                                 ++
                    Fe                                                          
                               ⋅ Hemoglobina (metahemoglobina)+ NADH ←→ Fe                             ⋅ Hemoglobina
                                                                             Metahemoglobina reductasa




en peligro la vida del individuo, y no mediante hemólisis, que            los eritrocitos en la circulación. Puede resultar difícil establecer
suele ser un proceso limitado.                                            la relación causal entre la exposición profesional a la arsenamina
    En esencia, intervienen dos formas de defensa eritrocitaria:          y un episodio de hemólisis aguda (Fowler y Wiessberg 1974).
1) la metahemoglobina reductasa dependiente de NADH nece-                 Esto se debe en parte a que a menudo se produce una demora
saria para reducir la metahemoglobina a hemoglobina normal y              entre la exposición y el comienzo de los síntomas, pero especial-
2) el proceso dependiente de NADPH a través del shunt del                 mente a que a menudo no es evidente la fuente de la exposición.
monofosfato de hexosa (MPH), que conduce al mantenimiento                 La arsenamina se fabrica y utiliza comercialmente, a menudo en
del genera glutatión reducido como medio de defensa contra                la industria electrónica. Sin embargo, la mayor parte de los
sustancias oxidadas capaces de producir anemia hemolítica con             informes publicados de episodios hemolíticos agudos se refieren
cuerpos de Heinz (Figura 1.1). La hemólisis con cuerpos de                a la liberación inesperada de arsenamina como subproducto no
Heinz puede exacerbarse con el tratamiento con azul de meti-              deseado de un proceso industrial: por ejemplo, si se añade ácido
leno en los pacientes con metahemoglobinemia, ya que requiere             a un recipiente fabricado de metal contaminado con arsénico.
NADPH para poder reducir la metahemoglobina. La hemólisis                 Cualquier proceso que induzca la reducción química del arsé-
será también un elemento más destacado del cuadro clínico en              nico, como la acidificación, puede liberar arsenamina. Dado que
las personas con: 1) deficiencias de una de las enzimas de la vía         el arsénico puede ser un contaminante de muchos metales y
defensiva oxidativa del NADPH, o 2) una hemoglobina inestable             materiales orgánicos, como el carbón, la exposición al arsénico
hereditaria. A excepción de la deficiencia de glucosa-6-fosfato           es a menudo inesperada. Parece que la estibina, o hidruro de
deshidrogenasa (G6PD), que se describe más adelante en este               antimonio, produce un efecto hemolítico similar al de la
mismo capítulo, éstos son trastornos relativamente infrecuentes.          arsenamina.
    Otra forma de alteración de la hemoglobina producida por                 La muerte puede producirse directamente como consecuencia
agentes oxidantes es una especie desnaturalizada conocida como            de una pérdida completa de eritrocitos. (Se ha publicado un caso
sulfahemoglobina. Este producto irreversible puede encontrarse            con un hematócrito de cero.) Sin embargo, a niveles de arsena-
en la sangre de individuos con una metahemoglobinemia impor-              mina inferiores a los que producen una hemólisis completa una
tante producida por productos oxidantes. También se denomina              preocupación importante: es la insuficiencia renal aguda debida
sulfahemoglobina, y con mayor propiedad, a un producto espe-              a la liberación masiva de hemoglobina a la circulación. A niveles
cífico formado durante la intoxicación por sulfuro de hidrógeno.          mucho más elevados, la arsenamina puede producir edema
    Agentes hemolíticos: En los lugares de trabajo pueden encon-          pulmonar agudo y, posiblemente, efectos renales directos. El
trarse diversos agentes hemolíticos. La toxicidad más grave de            episodio agudo puede acompañarse de hipotensión. Suele existir
muchos de ellos es la metahemoglobinemia. Otros agentes                   un plazo mínimo de algunas horas entre la inhalación de arsena-
hemolíticos son el naftaleno y sus derivados. Además, algunos             mina y la aparición de los síntomas. Además del enrojecimiento
metales, como el cobre, y organometales, como el estaño tribu-            de la orina debido a la hemoglobinuria, el paciente suele
tilo, reducen la supervivencia de los eritrocitos, al menos en            quejarse de dolor abdominal y náuseas, síntomas que aparecen
modelos animales. También puede producirse una ligera hemó-               al mismo tiempo que la hemólisis intravascular aguda por dife-
lisis durante el esfuerzo físico traumático (hemoglobinuria de la         rentes causas (Neilsen 1969).
marcha); recientemente se ha observado un aumento del                        El tratamiento va dirigido a mantener la perfusión renal, e
número de leucocitos con el ejercicio prolongado (leucocitosis de         incluye la transfusión de sangre normal. Dado que los eritrocitos
los corredores). El metal más importante que altera la formación          circulantes afectados por la arsenamina parecen en alguna
y la supervivencia de los eritrocitos en los trabajadores es el           medida condenados a la hemólisis intravascular, parece que el
plomo, que describimos detalladamente en la sección de sustan-            tratamiento óptimo sería una exanguinotransfusión que sustitu-
cias químicas de esta Enciclopedia.                                       yese los eritrocitos expuestos a la arsenamina por células no
    Arsenamina: Un eritrocito normal sobrevive en la circulación          expuestas. Al igual que en una hemorragia muy intensa y peli-
durante 120 días. Si se reduce esta supervivencia, puede                  grosa, es importante que las células de sustitución tengan unos
aparecer anemia si no se compensa con un aumento de la                    niveles adecuados de ácido 2,3-difosfoglicérico (DPG) para que
producción medular de eritrocitos. Existen fundamentalmente               puedan suministrar oxígeno a los tejidos.
dos tipos de hemólisis: 1) hemólisis intravascular, en la que se
produce una liberación inmediata de hemoglobina a la circula-             Otros trastornos hematológicos
ción, y 2) hemólisis extravascular, en la que los eritrocitos son         Leucocitos
destruidos en el bazo o el hígado.                                        Existen algunos fármacos, como la propiltiourea (PTU), que
    Una de las hemolisinas intravasculares más potentes es la             alteran la producción o la supervivencia de los leucocitos poli-
arsenamina (AsH3). La inhalación de cantidades relativamente              morfonucleares circulantes de manera relativamente selectiva.
pequeñas de este agente provoca hinchazón y explosión final de            Por el contrario, toxinas medulares inespecíficas afectan también


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                     1.7                                  AGENTES QUE AFECTAN A LA SANGRE         1.7
        EL CUERPO HUMANO




      a los precursores de los eritrocitos y las plaquetas. Hay que consi-      La drepanocitosis, o anemia de células falciformes, en la que
      derar en riesgo a los trabajadores que intervienen en la prepara-      existe una homocigosidad para la hemoglobina S (HbS), es un
      ción o la administración de tales fármacos. Se ha publicado un         trastorno bastante corriente entre los individuos de origen afri-
      informe de granulocitopenia completa en un trabajador intoxi-          cano. Es una enfermedad relativamente grave que con
      cado con dinitrofenol. Cada vez se presta mayor atención a las         frecuencia (aunque no siempre) impide el acceso a un puesto de
      alteraciones del número y la función de los linfocitos, y particu-     trabajo. El gen HbS puede heredarse junto con otros genes,
      larmente de la distribución en subtipos, ya que podrían ser un         como el HbC, que pueden limitar la gravedad de sus efectos. El
      mecanismo sutil de los efectos producidos por diferentes               defecto básico en los individuos con drepanocitosis es la polime-
      productos químicos en los lugares de trabajo o en entornos             rización de la HbS, que ocasiona microinfartos. Los microin-
      normales, en especial los hidrocarburos clorados, las dioxinas y       fartos pueden producirse en episodios, conocidos como crisis
      compuestos relacionados. Es necesario confirmar las repercu-           drepanocíticas, que pueden ser desencadenados por factores
      siones sanitarias de tales cambios.                                    externos, especialmente los que producen hipoxia y, en menor
                                                                             medida, deshidratación. Teniendo en cuenta la variación razo-
      Coagulación                                                            nablemente amplia en la evolución clínica y el bienestar de los
      Al igual que en el caso de la leucopenia, existen muchos fármacos      afectados por esta enfermedad, la evaluación laboral debe
      que reducen selectivamente la producción o la supervivencia de         centrarse en cada caso concreto. No son adecuados los trabajos
      las plaquetas circulantes, lo que podría plantear problemas en los     en los que pueden producirse exposiciones hipóxicas, como los
      trabajadores que intervienen en la preparación o la administra-        que obligan a volar a menudo, o los trabajos que pueden inducir
      ción de tales productos. Por lo demás, sólo se han publicado           una deshidratación significativa.
      algunos informes aislados de trombocitopenia en trabajadores.             Mucho más frecuente que la drepanocitosis es el rasgo drepa-
      Un estudio sugiere que el diisocianato de tolueno (DIT) puede          nocítico, una alteración heterocigota en la que se hereda un gen
      provocar púrpura trombocitopénica. Generalmente no se                  para la HbS y otro para la HbA. Se ha señalado que los indivi-
      observan anomalías de los diferentes factores de coagulación de        duos que presentan este patrón genético sufren crisis drepanocí-
      la sangre como consecuencia del trabajo. Las personas con              ticas en condiciones de hipoxia extrema. Se ha considerado a
      anomalías preexistentes de la coagulación, como la hemofilia,          veces la posibilidad de excluir a los individuos con este rasgo de
      suelen tener problemas para encontrar trabajo. Sin embargo,            los lugares de trabajo en los que la hipoxia es un riesgo
      aunque es razonable una exclusión sopesada cuidadosamente de           frecuente, que probablemente se limitan a los trabajos en
      algunos trabajos muy concretos, esas personas suelen ser capaces       aviones o submarinos militares, y quizá en aviones comerciales.
      de desempeñar muchos otros trabajos normalmente.                       Sin embargo, hay que señalar que los individuos con rasgo
                                                                             drepanocítico responden muy bien en casi todas las demás
                                                                             circunstancias. Por ejemplo, los deportistas con rasgo drepanocí-
      Exploración selectiva y vigilancia hematológicas                       tico no sufrieron efectos adversos al competir a la altitud de
      en el lugar de trabajo                                                 México (2.200 m) durante los Juegos Olímpicos de 1968. Por
                                                                             consiguiente, con las contadas excepciones mencionadas previa-
      Marcadores de sensibilidad                                             mente, no existen razones para considerar la exclusión o la
      Debido en parte a la facilidad de obtención de muestras, se sabe       modificación de las pautas laborales para las personas con el
      más de las variaciones hereditarias de los componentes de la           rasgo drepanocítico.
      sangre humana que de las que se producen en cualquier otro                Otra variante genética frecuente de un componente eritroci-
      órgano. Estudios exhaustivos impulsados por el descubrimiento          tario es la forma A– de deficiencia de G6PD. Se hereda con el
      de anemias familiares han permitido conocer las consecuencias          cromosoma X como un gen recesivo ligado al sexo y se
      funcionales y estructurales de algunas alteraciones genéticas. Son     encuentra aproximadamente en uno de cada siete varones
      importantes para la salud en el trabajo las variaciones heredita-      negros y una de cada 50 mujeres negras en Estados Unidos. En
      rias que pueden originar una mayor sensibilidad a los peligros en      Africa, este gen es especialmente prevalente en zonas de mucho
      el lugar de trabajo. Para la exploración selectiva de los trabaja-     paludismo. Al igual que el rasgo drepanocítico, la deficiencia de
      dores se han considerado o se utilizan varias de esas variaciones      G6PD representa una ventaja que protege contra el paludismo.
      cuantificables. El rápido avance de nuestros conocimientos sobre       En condiciones normales, los individuos con esta forma de defi-
      la genética humana nos permite asegurar que cada vez conoce-           ciencia de G6PD tienen unos recuentos y unos índices eritrocita-
      remos mejor las bases hereditarias de las variaciones en la            rios dentro de los límites normales. Sin embargo, debido a la
      respuesta humana, y podremos predecir mejor el grado de sensi-         incapacidad para regenerar el glutatión reducido, sus eritrocitos
      bilidad individual mediante pruebas de laboratorio.                    son propensos a la hemólisis tras la ingestión de fármacos
         Antes de analizar la utilidad potencial de los marcadores de        oxidantes y en determinados estados patológicos. Esta sensibi-
      sensibilidad disponibles en la actualidad, hay que subrayar las        lidad a los agentes oxidantes ha llevado a efectuar controles
      principales consideraciones éticas relativas al uso de esas            selectivos en los lugares de trabajo en la idea equivocada de que
      pruebas en los trabajadores. Se ha cuestionado si esas pruebas         los individuos con la frecuente variante A– de deficiencia de
      favorecen la exclusión de los trabajadores de un centro en lugar       G6PD corren un gran riesgo en caso de inhalar gases oxidantes.
      de mejorar las condiciones de los centros de trabajo en beneficio      De hecho, se necesitaría una exposición muy por encima de los
      de los trabajadores. Como mínimo, antes de empezar a usar un           niveles a los que esos gases provocan un edema mortal para que
      indicador de sensibilidad en un centro de trabajo, todas las           los eritrocitos de los individuos con esta deficiencia sufrieran una
      partes interesadas deben tener claros los objetivos de las pruebas     oxidación que pudiese causarles problemas (Goldstein, Amoruso
      y las consecuencias de sus resultados.                                 y Witz 1985). La deficiencia de G6PD aumenta las probabili-
         Los dos marcadores de sensibilidad hematológica cuya explo-         dades de una hemólisis de cuerpos de Heinz manifiesta en las
      ración selectiva más se ha practicado son el rasgo de la drepano-      personas expuestas a colorantes de anilina y otros agentes
      citosis y la deficiencia de G6PD. El primero tiene a lo sumo un        causantes de metahemoglobina (Tabla 1.1), pero en tales casos el
      valor marginal en contadas situaciones, y el segundo carece de         principal problema clínico sigue siendo la metahemoglobinemia,
      valor en la mayoría de las situaciones en las que se ha preconi-       muy peligrosa para la vida de los pacientes. Aunque el conoci-
      zado (Goldstein, Amoruso y Witz 1985).                                 miento de la deficiencia de G6PD puede ser de utilidad en estos


1.8   AGENTES QUE AFECTAN A LA SANGRE                                                ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                          EL CUERPO HUMANO




casos, sobre todo para orientar el tratamiento, no debe usarse                           consideraciones son válidas para juzgar si el individuo debe
esta información para excluir a los trabajadores de los lugares de                       abandonar el trabajo mientras se esperan los resultados de otras
trabajo.                                                                                 pruebas y si las pruebas adicionales sólo deben consistir en una
   Existen muchas otras formas de deficiencia familiar de G6PD,                          repetición del hemograma completo.
todas ellas mucho menos frecuentes que la variante A– (Beutler                              Si existe alguna duda acerca de la causa de la disminución del
1990). Algunas de esas variantes, en especial en individuos de la                        recuento, debe repetirse el hemograma. Si la disminución se
cuenca mediterránea y de Asia central, presentan unos niveles                            debe a la variabilidad de las técnicas de laboratorio o alguna




                                                                                                                                                                               1. SANGRE
de actividad de la G6PD mucho menores en sus eritrocitos. Por                            variabilidad biológica individual a corto plazo, es poco probable
consiguiente, los individuos afectados pueden verse gravemente                           que el recuento sanguíneo vuelva a dar valores bajos. La compa-
comprometidos por una anemia hemolítica continua. También                                ración con los recuentos previos a la contratación y otros
se ha informado de deficiencias de otras enzimas que participan                          recuentos disponibles debe ayudar a distinguir a los individuos
en la defensa contra los agentes oxidantes, así como de hemoglo-                         con una tendencia intrínseca a situarse en la zona baja de la
binas inestables que sensibilizará a los eritrocitos al estrés oxida-                    distribución. La identificación de un trabajador con un efecto
tivo del mismo modo que en la deficiencia de G6PD.                                       debido a una toxina hematológica debe considerarse una señal
                                                                                         de alerta sanitaria, que debe poner en marcha una meticulosa
Vigilancia                                                                               investigación de las condiciones de trabajo y de los demás traba-
La vigilancia difiere considerablemente de las pruebas clínicas                          jadores (Goldstein 1988).
tanto para la valoración de los pacientes enfermos como para la                             Los amplios márgenes de los valores analíticos normales de
exploración selectiva periódica de los individuos presumible-                            los recuentos sanguíneos representa un desafío aún mayor, ya
mente sanos. El objetivo de todo programa de vigilancia correcta-                        que puede producirse un efecto considerable sin que los
mente diseñado es prevenir la enfermedad manifiesta                                      recuentos se desvíen de los límites normales. Por ejemplo, puede
descubriendo cambios sutiles precoces mediante las pruebas de                            ocurrir que un trabajador expuesto al benceno o a radiaciones
laboratorio pertinentes. Por consiguiente, un resultado ligera-                          ionizantes sufra un descenso del 40-50 % del hematócrito, un
mente anormal debe desencadenar automáticamente una                                      descenso del recuento leucocitario de 10.000 a 5.000 células por
respuesta (o al menos una revisión) por parte de los médicos.                            milímetro cúbico y un descenso del recuento plaquetario de
   En la revisión inicial de los datos de vigilancia hematológica                        350.000 a 150.000 por milímetro cúbico (es decir, un descenso
de trabajadores potencialmente expuestos a una hematotoxina                              del número de plaquetas superior al 50 %); sin embargo, estos
como el benceno, existen fundamentalmente dos enfoques que                               valores se mantienen dentro de los “límites normales” de los
son especialmente útiles para descartar falsos positivos. El                             recuentos hemáticos. Por consiguiente, un programa de vigi-
primero es el grado de diferencia con los valores normales. A                            lancia que se base únicamente en recuentos sanguíneos “anor-
medida que el recuento se va alejando de los límites normales,                           males” puede pasar por alto efectos importantes. Por lo tanto,
disminuye rápidamente la posibilidad de que sólo represente                              hay que prestar especial atención a los recuentos sanguíneos que
una anomalía estadística. En segundo lugar, hay que aprovechar                           disminuyen a lo largo del tiempo manteniéndose dentro de los
todos los datos de ese individuo, incluidos los valores normales,                        límites normales.
teniendo presente el amplio espectro de efectos que puede                                   Otro problema complicado que plantea la vigilancia en los
producir el benceno. Por ejemplo, es mucho más probable que el                           lugares de trabajo es la detección de un ligero descenso del
benceno haya producido un efecto si un descenso leve del                                 recuento sanguíneo medio de toda una población expuesta: por
recuento plaquetario va acompañado de un recuento bajo-                                  ejemplo, un descenso de 7.500 a 7.000 leucocitos por milímetro
normal de leucocitos, un recuento bajo-normal de eritrocitos y                           cúbico debido a una exposición generalizada al benceno o las
un volumen corpuscular medio (VCM) eritrocitario alto-normal.                            radiaciones ionizantes. La detección y correcta valoración de
Por el contrario, puede descartarse la importancia de ese mismo                          una observación de ese tipo requiere una atención muy meticu-
recuento plaquetario como relacionado con una posible hemato-                            losa para la normalización de las pruebas de laboratorio, la
toxicidad por el benceno si los demás recuentos tienen unos                              disponibilidad de un grupo de control adecuado y un análisis
valores opuestos dentro del espectro normal. Estas dos mismas                            estadístico detenido.




Referencias
REFERENCIAS
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ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                    1.9                                                                  REFERENCIAS          1.9
          EL CUERPO HUMANO




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          mortality in relation to poultry population, by
                                                                     Overall results. Am J Ind Med 29:227-235.
          county, in 10 southeastern states. J Natl Cancer Inst                                                           Siemiatycki, J, M Gerin, R Dewar, L Nadon, R
          53:4549.                                                                                                           Lakhani, D Begin, L Richardson. 1991.
       Rothman, N, G-L Li, M Dosemeci, WE Bechtold,                                                                          Associations between occupational circumstances
          GE Marti, Y-Z Wang, M Linet, L Xi, W Lu, MT             Otras lecturas recomendadas                                and cancer. En Risk Factors for Cancer in the
          Smith, N Titenko-Holland, L-P Zhang, W Blot,            Agencia Internacional para la Investigación sobre el       Workplace, dirigido por J Siemiatycki. Boca Raton:
          S-N Yin, RB Hayes. 1996. Hematoxicity among               Cáncer (IARC). 1994. Occupational Cancer in              CRC Press.




1.10   REFERENCIAS                                                                                       ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                      EL CUERPO HUMANO
CANCER



Director del capítulo
 Paolo Boffetta

                                                                                              2
Sumario
SUMARIO




                                                                                                                                           2. CANCER
Introducción
    Neil Pearce, Paolo Boffetta
    y Manolis Kogevinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2
Cancerígenos profesionales
    Paolo Boffetta, Rodolfo Saracci, Manolis Kogevinas, Julian Wilbourn
    y Harri Vainio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4
Cáncer de origen ambiental
    Bruce K. Armstrong y Paolo Boffetta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8
Prevención
    Per Gustavsson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.15




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                                                 2.1            SUMARIO   2.1
             EL CUERPO HUMANO




      • INTRODUCCION
       INTRODUCCION                                                                                  La Clasificación Internacional de
                                                              Neil Pearce, Paolo Boffetta            Enfermedades
                                                                    y Manolis Kogevinas              Las enfermedades humanas se clasifican de acuerdo con la Clasi-
                                                                                                     ficación Internacional de Enfermedades (CIE), un sistema que se
       Magnitud del problema                                                                         empezó a utilizar en 1893 y que se actualiza periódicamente
       La primera prueba evidente del origen causal de un cáncer se                                  bajo la coordinación de la Organización Mundial de la Salud.
       obtuvo para un cancerígeno profesional (Checkoway, Pearce y                                   La CIE se utiliza en casi todos los países para tareas como los
       Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identificó el hollín como la                                certificados de defunción, el registro de los casos de cáncer y los
       causa del cáncer escrotal en deshollinadores londinenses y                                    diagnósticos de altas hospitalarias. La décima revisión (CIE-10),
       describió gráficamente las penosas condiciones en que traba-                                  aprobada en 1989 (OMS, 1992) difiere considerablemente de
       jaban, que exigían a los niños escalar por estrechas chimeneas                                las tres revisiones anteriores, parecidas entre sí y que se han
       todavía calientes. A pesar de estas pruebas, los informes sobre la                            venido utilizando desde la década de 1950. Por consiguiente,
       necesidad de prevenir incendios en las chimeneas se utilizaron                                es probable que en muchos países se siga utilizando durante los
       para retrasar la adopción de disposiciones sobre el trabajo de los                            próximos años la novena revisión (CIE-9, OMS, 1978), o incluso
       niños en este sector hasta 1840 (Waldron 1983). No se demostró                                revisiones anteriores.
       un modelo experimental de carcinogénesis por hollín hasta el
       decenio de 1920 (Decoufle 1982), 150 años después de la obser-
       vación epidemiológica original.                                                             Higginson y Muir 1979, Doll y Peto 1981, Hogan y Hoel 1981,
          Con posterioridad se han demostrado otras causas profesio-                               Vineis y Simonato 1991, Aitio y Kauppinen 1991). El riesgo
       nales de cáncer en estudios epidemiológicos (aunque, por lo                                 atribuible de cáncer expresa el exceso de cáncer en una pobla-
       general, la primera observación de la asociación con el cáncer se                           ción producido por la exposición profesional considerada. Puede
       debe a un médico del trabajo o a los trabajadores), como el arsé-                           calcularse tanto para la población expuesta como para una
       nico, el amianto, el benceno, el cadmio, el cromo, el níquel y el                           población más amplia. En la Tabla 2.2 se resumen los datos exis-
       cloruro de vinilo. Estos cancerígenos profesionales presentan                               tentes de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfer-
       una gran importancia desde el punto de vista de la salud                                    medades aplicada universalmente (véase el recuadro).
       pública, dadas las posibilidades de prevención que ofrecen                                     La gran variabilidad en los cálculos se debe a las diferencias
       la normativa y las mejoras de la higiene industrial (Pearce y                               en las series de datos utilizadas y en las hipótesis aplicadas. La
       Matos 1994). En la mayor parte de los casos, aumentan notable-                              mayor parte de los cálculos publicados acerca de la proporción
       mente el riesgo relativo de determinados tipos de cáncer; es                                de cánceres atribuidos a factores de riesgo profesional se basan
       posible que existan otros cancerígenos profesionales que no se                              en premisas bastante simples. Además, aunque el cáncer sea
       han detectado todavía debido a que sólo suponen un pequeño                                  relativamente menos frecuente en los países en vías de desa-
       aumento del riesgo, o simplemente porque no han sido estu-                                  rrollo, debido a que su estructura de edad es más joven (Pisani y
       diados (Doll y Peto 1981). En la Tabla 2.1 se recogen algunos de                            Parkin 1994), la proporción de cánceres de origen profesional
       los factores clave acerca del cáncer profesional.                                           posiblemente sea mayor en ellos, debido a las exposiciones relati-
          Las causas profesionales del cáncer han recibido una gran                                vamente altas existentes (Kogevinas, Boffetta y Pearce 1994).
       atención en los estudios epidemiológicos realizados. Se discute,                               Las estimaciones más generalmente aceptados de los cánceres
       no obstante, la proporción de cánceres atribuibles a exposiciones                           de origen profesional son los que figuran en una detallada revi-
       profesionales, ya que los cálculos oscilan entre un 4 y un 40 %                             sión de las causas de cáncer en la población de Estados Unidos
       (Higginson 1969, Higginson y Muir 1976, Wynder y Gori 1977,                                 en 1980 (Doll y Peto 1981). Doll y Peto llegaron a la conclusión
                                                                                                   de que alrededor del 4 % de las muertes debidas a cáncer
                                                                                                   pueden ser causadas por cancerígenos profesionales dentro de
       Tabla 2.1 • Cáncer profesional: factores clave.                                             los “límites aceptables” (esto es, plausibles a la vista de todas las
                                                                                                   pruebas disponibles) del 2 y el 8 %. Al ser estos cálculos de
                                                                                                   carácter porcentual, dependen de la forma en que contribuyan a
           • Unos 20 productos y mezclas son cancerígenos profesionales establecidos; hay          la producción de los cánceres causas distintas a la exposición en
               un número similar de sustancias químicas sobre las que existen sospechas muy        el trabajo. Por ejemplo, la proporción sería más elevada en una
               fundadas de que son profesionales.                                                  población que no ha consumido nunca tabaco (como los Adven-
                                                                                                   tistas del Séptimo Día) y más baja en otra población constituida,
           • En los países industrializados, el trabajo está ligado causalmente al 2-8 % de
                                                                                                   por ejemplo, en un 90 % por fumadores. De igual forma, los
               los cánceres; sin embargo, entre los trabajadores expuestos esta cifra es más
                                                                                                   cálculos no se aplican de modo uniforme a los dos sexos ni a las
               elevada.
                                                                                                   diferentes clases sociales. Además, si no se considera la pobla-
           • No se dispone de cálculos fiables sobre la carga que supone el cáncer profe-          ción completa (a la que se refieren los cálculos), sino los
               sional ni sobre el grado de exposición a los cancerígenos en el lugar del trabajo   segmentos de la población adulta en los que se produce de
               en los países en vías de desarrollo.                                                forma casi exclusiva la exposición a cancerígenos profesionales
           • La carga global relativamente baja del cáncer profesional en los países industria-    (los trabajadores manuales de la minería, la agricultura y la
               lizados es el resultado de las estrictas disposiciones adoptadas sobre varios       industria, tomados en términos generales, que suponían en
               cancerígenos conocidos; sin embargo, aún se permite la exposición a otros           EE.UU. 31 millones de una población total de 20 o más años de
               agentes que se sabe o se sospecha que son cancerígenos.                             158 millones), la proporción del 4 % de la población global
                                                                                                   aumentaría a cerca del 20 % en los expuestos.
           • Aunque en muchos países existen varios cánceres profesionales clasificados
                                                                                                      Vineis y Simonato (1991) estimaron el número de casos de
               como enfermedades profesionales, sólo una pequeñísima fracción de casos se
                                                                                                   cáncer de pulmón y de vejiga de origen profesional, obtenidos
               reconocen y reciben indemnización.
                                                                                                   de una revisión detallada de estudios de casos-controles, que
           • El cáncer profesional es en gran medida una enfermedad prevenible.                    demuestran que, en poblaciones específicas situadas en zonas
                                                                                                   industriales, la proporción de cáncer de pulmón o de vejiga


2.2    INTRODUCCION                                                                                        ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                         EL CUERPO HUMANO




debida a exposiciones profesionales puede elevarse hasta el 40 %                     que no parecen ser mutágenas, pero que pueden actuar como
(dependiendo no sólo de las exposiciones predominantes a nivel                       promotoras. La promoción se puede producir en una fase relati-
local, sino también en cierto grado del método utilizado para                        vamente tardía del proceso cancerígeno y, por tanto, los
definir y valorar la exposición).                                                    períodos de latencia de los promotores pueden ser más cortos
                                                                                     que los de los iniciadores. Sin embargo, las pruebas epidemioló-
Mecanismos y teorías de la carcinogénesis                                            gicas sobre la promoción del cáncer siguen siendo muy limitadas
Los estudios sobre el cáncer profesional son complicados porque                      en estos momentos (Frumkin y Levy 1988).
no existen cancerígenos “completos”; las exposiciones en el
trabajo aumentan el riesgo de desarrollar cáncer, no significa que                   Transferencia de riesgos
este desarrollo futuro de cáncer sea seguro. Además, pueden                          Una preocupación importante en las últimas décadas ha sido el
transcurrir 20-30 años (y como mínimo 5) entre la exposición                         problema del traslado de las industrias peligrosas a los países en
profesional y la inducción posterior del cáncer, y algunos más                       vías de desarrollo (Jeyaratnam 1994). Estos traslados se han
hasta que éste sea clínicamente detectable y se produzca la                          producido en parte debido a la rigurosa normativa sobre los
muerte (Moolgavkar y cols. 1993). Esta situación, que se da                          cancerígenos y a los costes laborales cada vez más elevados en los
también con los cancerígenos no profesionales, es compatible con                     países industrializados, y en parte a la mano de obra más barata,
las teorías actuales sobre la causalidad del cáncer.                                 al desempleo y al impulso de industrialización en los países en
   Se han propuesto varios modelos matemáticos de carcinogé-                         vías de desarrollo. Por ejemplo, en la actualidad, Canadá exporta
nesis (p. ej., Armitage y Doll 1961), pero el más sencillo y más                     casi la mitad de su amianto a los países en vías de desarrollo,




                                                                                                                                                                            2. CANCER
compatible con los conocimientos biológicos actuales es el de                        habiéndose trasladado algunas de las industrias que utilizan este
Moolgavkar (1978). En él se plantea la hipótesis de la mutación                      compuesto a países como Brasil, India, Pakistán, Indonesia y
ocasional de una célula madre sana (inicio); si una exposición                       Corea del Sur (Jeyaratnam 1994). Estos problemas se complican
concreta estimula la proliferación de células intermedias (promo-                    aún más por la magnitud del sector informal, el gran número de
ción), aumentan las posibilidades de que al menos una célula                         trabajadores con escaso apoyo de los sindicatos y otras organiza-
experimente una o más nuevas mutaciones y produzca un                                ciones de trabajadores, la falta de seguridad en el trabajo, la
cáncer maligno (progresión) (Ennever 1993).                                          ausencia de protección legislativa o su cumplimiento deficiente, el
   Así pues, las exposiciones profesionales pueden aumentar el                       control nacional cada vez menor sobre los recursos y el efecto de
riesgo de desarrollar cáncer al causar mutaciones en el ADN o                        la deuda del Tercer Mundo y los programas de ajuste estructural
por diversos mecanismos “epigenéticos” de promoción (los que                         de ella derivados (Pearce y cols. 1994).
no implican lesiones en el ADN), incluido el aumento de la                              Como resultado, no se puede decir que el problema del
proliferación celular. La mayor parte de los cancerígenos profe-                     cáncer profesional haya disminuido en los últimos años, ya que
sionales descubiertos hasta este momento son mutágenos y, por                        en muchos casos simplemente se ha transferido la exposición
tanto, parecen ser iniciadores del cáncer. Esto explica el largo                     desde los países industrializados a los que están en vías de desa-
período de “latencia” necesario para que tengan lugar nuevas                         rrollo, habiendo aumentado incluso en algunos casos la exposi-
mutaciones; en muchos casos, es posible que éstas no se                              ción total. Con todo, la historia reciente de la prevención del
produzcan nunca y que, por tanto, no se desarrolle el cáncer.                        cáncer profesional en países industrializados ha demostrado que
   En los últimos años ha aumentado el interés por las exposi-                       es posible utilizar sustitutos de los compuestos cancerígenos en
ciones profesionales (p. ej., benceno, arsénico, herbicidas fenoxi)                  los procesos industriales sin provocar la ruina de la industria, de


Tabla 2.2 • Porcentajes calculados de cáncer (PAR) atribuible a la profesión en estudios seleccionados.


 Estudio                  Población                    PAR y localización del cáncer        Comentarios
 Higginson 1969           No indicada                  1 % cáncer oral                      Presentación no detallada de los niveles de exposición y de otras hipótesis
                                                       1-2 % cáncer de pulmón
                                                       10 % cáncer de vejiga
                                                       2 % cáncer de piel
 Higginson y Muir 1976    No indicada                  1-3 % cáncer total                   Presentación no detallada de las hipótesis
 Wynder y Gori 1977       No indicada                  4 % cáncer total en varones,         Basado en un PAR para el cáncer vesical y dos comunicaciones personales
                                                       2 % en mujeres
 Higginson y Muir 1979    West Midland,                6 % cáncer total en varones,         Basado en un 10 % de cáncer de pulmón no relacionado con el tabaco,
                          Reino Unido                  2 % cáncer total                     mesotelioma, cáncer vesical (30 %) y leucemia en mujeres (30 %)
 Doll y Peto 1981         Estados Unidos, principios   4 % (límites 2-8 %)                  Basado en todas las localizaciones de cáncer estudiadas; presentado como
                          del decenio de 1980          Cáncer total                         cálculo “provisional”
 Hogan y Hoel 1981        Estados Unidos               3 % (límites 1,4-4 %)                Riesgo asociado a la exposición profesional al amianto
                                                       Cáncer total
 Vineis y Simonato 1991   Varias                       1-5 % cáncer de pulmón,              Cálculos basados en datos de estudios de casos-controles. El porcentaje
                                                       16-24 % cáncer vesical               del cáncer de pulmón considera sólo la exposición al amianto. En un
                                                                                            estudio con una elevada proporción de sujetos expuestos a radiación
                                                                                            ionizante, se calculó un PAR del 40 %. Los cálculos del PAR en algunos
                                                                                            estudios sobre el cáncer vesical estaban entre el 0 y el 3 %.



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                2.3                                                               INTRODUCCION             2.3
        EL CUERPO HUMANO




      Tabla 2.3 • Evaluación de las pruebas de carcinogeni-                                    estudios epidemiológicos de poblaciones ya sometidas a exposi-
                  cidad en el programa de monografías de la                                    ción en el trabajo. Sin embargo, al menos en teoría, los países en
                  IARC.                                                                        vías de desarrollo podrían aprender de esta experiencia e impedir
                                                                                               la introducción de los productos químicos y de los procesos de
                                                                                               producción de peligrosidad demostrada.
                                                                                                  La mejor opción siguiente es la eliminación de los cancerí-
                                                                                               genos una vez establecida o sospechada la carcinogenicidad.
       1. Se consideran las pruebas de la inducción de cáncer en seres humanos, que            Como ejemplos pueden mencionarse el cierre de las plantas
       desempeñan evidentemente un papel importante en la identificación de los cance-         productoras de los cancerígenos vesicales 2-naftilamina y benci-
       rígenos humanos. Tres tipos de estudios epidemiológicos contribuyen a la valora-        dina en el Reino Unido (Anon 1965), la finalización de la fabri-
       ción de la carcinogenicidad en los seres humanos: los estudios de cohorte, los          cación de gas en el Reino Unido mediante la carbonización de
       estudios de casos-controles y los estudios de correlación (o ecológicos). También       la hulla, el cierre de las fábricas de gas mostaza japonesas y
       pueden revisarse informes de casos en seres humanos.                                    británicas una vez finalizada la segunda Guerra Mundial
       Las pruebas relevantes para la carcinogenicidad procedentes de estudios en seres        (Swerdlow 1990) y la eliminación progresiva del uso del benceno
       humanos se clasifican en una de las siguientes categorías:                              en la industria del calzado en Estambul (Aksoy 1985).
       • Prueba suficiente de carcinogenicidad: Se ha establecido una relación causal             Sin embargo, en muchos casos la eliminación total de un
         entre la exposición al agente, la mezcla o la circunstancia de la exposición y el     cancerígeno (sin el cierre de la industria) no es posible (porque
         cáncer en el ser humano. Es decir, se ha observado una relación positiva entre la     no se dispone de productos alternativos) o resulta política o
         exposición y el cáncer en estudios en los que se pudieron descartar con una           económicamente inaceptable. Por tanto, habrá que reducir los
         confianza razonable la casualidad, el sesgo y los elementos de confusión.             niveles de exposición modificando los procesos de producción y
                                                                                               mediante prácticas de higiene industrial. Por ejemplo, las exposi-
       • Prueba limitada de carcinogenicidad: Se ha observado una asociación positiva
                                                                                               ciones a cancerígenos reconocidos como el amianto, el níquel, el
         entre la exposición al agente, la mezcla o la circunstancia de la exposición y el
                                                                                               arsénico, el benceno, los pesticidas y las radiaciones ionizantes se
         cáncer, considerándose creíble una interpretación causal, sin que sea posible
         descartar con una confianza razonable la casualidad, el sesgo o los elementos         han reducido progresivamente en los países industrializados
         de confusión.                                                                         durante los últimos años (Pearce y Matos 1994).
                                                                                                  Un enfoque afín consiste en reducir o eliminar las actividades
       • Prueba insuficiente de carcinogenicidad: Los estudios disponibles carecen de la       que implican las exposiciones más intensas. Por ejemplo, tras la
         calidad, coherencia o potencia estadística suficientes para llegar a una conclu-      aprobación en 1840 de una ley en Inglaterra y Gales que
         sión en relación con la presencia o ausencia de asociación causal, o no se            prohibía la entrada de deshollinadores en las chimeneas, dismi-
         dispone de datos sobre cáncer en seres humanos.                                       nuyó el número de casos de cáncer escrotal (Waldron 1983). La
       • Pruebas indicativas de ausencia de carcinogenicidad: Existen varios estudios          exposición puede también reducirse al mínimo mediante el uso
         adecuados que abarcan la gama completa de niveles de exposición a los que se          de equipos de protección personal, como mascarillas y ropas
         sabe que se someten los seres humanos que coinciden entre sí en no mostrar            protectoras, o imponiendo medidas de higiene industrial más
         una asociación positiva entre la exposición al agente y el cáncer estudiado con       estrictas.
         ninguno de los niveles de exposición observados.                                         Por lo general, una estrategia global eficaz para el control y la
                                                                                               prevención de la exposición a cancerígenos profesionales exige la
       2. Se revisan los estudios en los que se ha expuesto de forma crónica a animales        combinación de varios enfoques. Un ejemplo eficaz es el de un
       de experimentación (principalmente roedores) a cancerígenos potenciales y se han        registro finlandés destinado a aumentar la conciencia respecto a
       investigado en ellos las pruebas de cáncer, y se clasifican las pruebas de carcinoge-   los cancerígenos, evaluar la exposición en puestos de trabajo
       nicidad en categorías similares a las utilizadas para los datos en seres humanos.       concretos y estimular las medidas de prevención (Kerva y
       3. Se revisan los datos sobre los efectos biológicos en seres humanos y en              Partanen 1981). Contiene información tanto sobre los lugares de
       animales de experimentación que tengan especial importancia. Pueden ser consi-          trabajo como sobre los trabajadores expuestos, y se exige a todas
       deraciones toxicológicas, cinéticas y metabólicas e indicios de fijación al ADN, de     las empresas que mantengan y actualicen sus archivos y que faci-
       persistencia de lesiones del ADN o de lesiones genéticas en seres humanos               liten información al registro. Parece que el sistema ha conse-
       expuestos. Se utilizan asimismo información toxicológica, como la relacionada con       guido, al menos parcialmente, reducir las exposiciones a
       la citotoxicidad y la regeneración, la unión a receptores y los efectos hormonales e    cancerígenos en el lugar de trabajo (Ahlo, Kauppinen y Sund-
       inmunológicos, y datos sobre la relación entre estructura y actividad cuando se         quist 1988).
       consideran relevantes para explicar el posible mecanismo de la acción cancerígena
       del agente.
       4. Se consideran todas las pruebas de forma conjunta, con el fin de realizar una
       evaluación global de la carcinogenicidad para el ser humano de un agente, mezcla
       o circunstancia de exposición (véase la Tabla 2.4).
                                                                                               CANCERIGENOS PROFESIONALES
                                                                                               CANCERIGENOS PROFESIONALES
                                                                                                                                                                         •
                                                                                                                                          Paolo Boffetta, Rodolfo Saracci,
                                                                                                                                     Manolis Kogevinas, Julian Wilbourn y
      lo que se infiere la posibilidad de conseguir éxitos similares en
                                                                                                                                                             Harri Vainio
      los países en vías de desarrollo si existieran una normativa
      adecuada y un control de los cancerígenos profesionales.
                                                                                               El control de los cancerígenos industriales se basa en la revisión
                                                                                               crítica de investigaciones científicas llevadas a cabo tanto en seres
      Prevención del cáncer profesional                                                        humanos como en sistemas experimentales. En la actualidad hay
      Swerdlow (1990) enunció una serie de opciones para prevenir la                           en curso varios programas en diferentes países con objeto de
      exposición a las causas profesionales de cáncer. La más intere-                          revisar y controlar las exposiciones profesionales potencialmente
      sante es la que consiste en evitar el uso de cancerígenos humanos                        cancerígenas para el ser humano. Los criterios utilizados en ellos
      reconocidos en el lugar de trabajo. Esta opción rara vez se ha                           no son totalmente coincidentes, lo que origina en ocasiones dife-
      considerado en los países industrializados, puesto que la mayor                          rencias en el control de los productos. Por ejemplo, la 4,4-metile-
      parte de los cancerígenos profesionales se han identificado por                          no-bis-2-cloroanilina (MOCA) fue clasificada como cancerígeno



2.4   CANCERIGENOS PROFESIONALES                                                                                      ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                          EL CUERPO HUMANO




Tabla 2.4 • Grupos de clasificación del programa de                                        Tabla 2.5 • Sustancias químicas, grupos de sustancias
            monografías de la IARC.                                                                    químicas o mezclas a las que la exposición
                                                                                                       es fundamentalmente profesional (excluidos
                                                                                                       los pesticidas y los fármacos):
 Se describe el agente, mezcla o circunstancia de exposición según la redacción de                     Grupo 1: cancerígenos para los seres
 una de las siguientes categorías:                                                                     humanos1.
 Grupo 1—         El agente (mezcla) es cancerígeno para el ser humano. La
                  circunstancia de la exposición supone exposiciones que son                   Exposición2                      Organos diana                 Sector/aplicación
                  cancerígenas para el ser humano.                                                                              humanos
 Grupo 2A—        El agente (mezcla) es probablemente cancerígeno para el ser                  4-aminobifenilo                  Vejiga                        Fabricación de caucho
                  humano. La circunstancia de la exposición supone exposiciones                  [92-67-1]
                  que son probablemente cancerígenas para el ser humano.
                                                                                               Arsénico [7440-38-2]             Pulmón, piel                  Vidrio, metales, pesticidas
 Grupo 2B—        El agente (mezcla) es posiblemente cancerígeno para el ser                     y sus derivados3
                  humano. La circunstancia de la exposición supone exposiciones                Amianto [1332-21-4]              Pulmón, pleura,               Aislamiento, material
                  que son posiblemente cancerígenas para el ser humano.                                                           peritoneo                     para filtros, textiles
 Grupo 3—         El agente (mezcla, circunstancia de la exposición) no puede                  Benceno [71-43-2]                Leucemia                      Disolvente, combustible
                  clasificarse en cuanto a su carcinogenicidad para el ser humano.




                                                                                                                                                                                                    2. CANCER
                                                                                               Bencidina [92-87-5]              Vegija                        Fabricación de tintes/
 Grupo 4—         El agente (mezcla, circunstancia de la exposición) no es proba-                                                                                pigmento, producto de
                  blemente cancerígeno para el ser humano.                                                                                                       laboratorio
                                                                                               Berilio [7440-41-7]              Pulmón                        Industria aerospacial/
                                                                                                 y sus compuestos                                               metales
industrial en Dinamarca y los Países Bajos en 1976 y 1988,                                     Bis(clorometil)éter              Pulmón                        Producto intermedio/
respectivamente, pero sólo recientemente la Conferencia Ameri-                                   [542-88-11]                                                    subproducto químico
cana de Higienistas Industriales del Gobierno (ACGIH) lo ha                                    Clorometil metil                 Pulmón                        Producto intermedio/
considerado en Estados Unidos “supuesto cancerígeno para el ser                                  éter [107-30-2]                                                subproducto químico
humano”.                                                                                       (grado técnico)
    La Agencia Internacional para la Investigación sobre el                                    Cadmio [7440-43-9]               Pulmón                        Fabricación de tintes/
Cáncer (IARC) ha establecido, dentro de su programa de mono-                                     y sus compuestos                                              pigmentos
grafías, una serie de criterios para evaluar las pruebas de carci-                             Compuestos de                    Cavidad nasal, pulmón         Chapado de metales,
nogénesis de agentes específicos. De hecho, este programa de                                     Cromo [VI]                                                    fabricación/de
monografías de la IARC representa uno de los mayores                                                                                                           tintes/pigmentos
esfuerzos de revisión sistemática y consistente de los datos sobre                             Brea de alquitranes de           Piel, pulmón, vejiga          Material de construcción,
el cáncer, que goza de gran reputación entre la comunidad cien-                                   hulla [65996-93-2]                                           electrodos
tífica y ha servido de base para la información contenida en este
                                                                                               Alquitranes de hulla             Piel, pulmón                  Combustible
artículo. Ejerce además un efecto importante sobre las activi-
                                                                                                 [8007-45-2]
dades de control del cáncer profesional nacionales e internacio-
nales. En la Tabla 2.3 se explica el sistema de evaluación. En las                             Oxido de etileno                 Leucemia                      Intermediario químico,
monografías de la IARC se evalúan las sustancias, mezclas y                                      [75-21-8]                                                      esterilizante
circunstancias de exposición siempre que existan pruebas de                                    Aceites minerales,               Piel                          Lubricantes
exposición humana y haya datos sobre la carcinogenicidad                                         sin procesar y
(ya sea en seres humanos o en animales de experimentación)                                       ligeramente procesados
(véanse los grupos de clasificación de la IARC en la Tabla 2.4).                               Gas mostaza (mostaza             Faringe, pulmón               Gas de guerra
                                                                                                 sulfúrica) [505-60-2]
                                                                                               2-naftilamina                    Vejiga                        Fabricación de
                                                                                                 [91-59-8]                                                      tintes/pigmentos
Cancerígenos industriales conocidos y                                                          Compuestos de níquel             Cavidad nasal, pulmón         Metalurgia, aleaciones,
sospechados                                                                                                                                                     catalizador
En la actualidad existen 22 sustancias químicas, grupos de sustan-                             Aceites de esquisto              Piel                          Lubricantes, combustibles
cias químicas o mezclas a las que la exposición es principalmente                                [68308-34-9]
profesional (excluidos los pesticidas y los fármacos), que son
cancerígenos establecidos para el ser humano (Tabla 2.5). Mien-                                Hollines                         Piel, pulmón                  Pigmentos
tras que algunos agentes, como el amianto, el benceno y los                                    Talco con fibras                 Pulmón                        Papel, pinturas
metales pesados, se utilizan en la actualidad ampliamente en                                     amiantiformes
muchos países, otros tienen principalmente un interés histórico                                Cloruro de vinilo                Hígado, pulmón,               Plásticos, monómero
(p. ej., el gas mostaza y la 2-naftilamina).                                                     [75-01-4]                       vasos sanguíneos
   Otros 20 productos se clasifican como probablemente cancerí-                                Polvo de madera                  Cavidad nasal                 Industria maderera
genos para el ser humano (grupo 2A); se enumeran en la
Tabla 2.6 e incluyen exposiciones muy habituales en la actua-                              1 Evaluados en las monografías de la IARC, volúmenes 1-63 (1972-1995) (excluidos pesticidas y
lidad en muchos países, como la sílice cristalina, el formaldehído                         fármacos).
y el 1,3-butadieno. Un gran número de sustancias se clasifican                             2 El número entre paréntesis es el nº de registro CAS.
como posibles cancerígenos para el ser humano (grupo 2B,                                   3 Esta evaluación se aplica al grupo de sustancias químicas en conjunto, y no necesariamente a todas
Tabla 2.7); por ejemplo, el acetaldehído, el diclorometano o                               las que componen el grupo.
los compuestos de plomo inorgánicos. Las pruebas de



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                      2.5                                                  CANCERIGENOS PROFESIONALES                              2.5
          EL CUERPO HUMANO




      Tabla 2.6 • Sustancias químicas, grupos de sustancias                                           Tabla 2.7 • Sustancias químicas, grupos de sustancias
                  químicas o mezclas a las que la exposición                                                      químicas o mezclas a las que la exposición
                  es fundamentalmente profesional (excluidos                                                      es fundamentalmente profesional (excluidos
                  pesticidas y fármacos):                                                                         pesticidas y fármacos):
                  Grupo 2A: probablemente cancerígenos para                                                       Grupo 2B: Posiblemente cancerígenos para
                  los seres humanos1.                                                                             los seres humanos1.

          Exposición2              Organos diana                      Sector/aplicación                 Exposición2                                           Sector/aplicación principal
                                   humanos sospechados                principal
                                                                                                        Acetaldehído [75-07-0]                                Fabricación de plásticos, sabores
          Acrilonitrilo [107-13-1] Pulmón, próstata,                  Plásticos, caucho, textiles,      Acetamida [60-35-5]                                   Disolvente, intermediario químico
                                     linfoma                            monómero
                                                                                                        Acrilamida [79-06-1]                                  Plásticos, agente de lechada
          Tintes bencidímicos      –                                  Papel, cuero, tintes textiles
                                                                                                        p-aminoazatolueno [60-09-3]                           Fabricación de tintes/pigmentos
          1,3-butadieno [106-99-0] Leucemia, linfoma                  Plásticos, caucho,
                                                                                                        o-aminoazatolueno [97-56-3]                           Tintes/pigmentos, textiles
                                                                        monómero
                                                                                                        o-anisidina [90-04-0]                                 Fabricación de tintes/pigmentos
          p-cloro-o-toluidina            Vejiga                       Fabricación de tintes
            [95-69-2] y sus sales                                       pigmentos, textiles             Trióxido de antimonio [1309-64-4]                     Retardador de la combustión,
            ácidas fuertes                                                                                                                                       vidrio, pigmentos
          Creosotas [8001-58-9]          Piel                         Conservación de maderas           Auramina [492-80-8] (grado técnico)                   Tintes/pigmentos
          Dietilsulfato [64-67-5]        –                            Intermediario químico             Violeta de bencilo 4B [1694-09-3]                     Tintes/pigmentos
                                                                                                        Betunes [8052-42-4], extractos de                     Material de construcción
          Cloruro de dimetilcarbamilo    –                            Intermediario químico
                                                                                                          refinados al vapor y al aire
            [79-44-7]
                                                                                                        Bromodiclorometano [75-27-4]                          Intermediario químico
          Dimetilsulfato                 –                            Intermediario químico
            [77-78-1]                                                                                   β-butirolactona [3068-88-0]                           Intermediario químico
          Epiclorohidrina                –                            Monómero de plás-                 Extractos de negro de humo                            Tintas de impresión
            [106-89-8]                                                  ticos/resinas                   Tetracloruro de carbono [56-23-5]                     Disolvente
          Dibromuro de etileno           –                            Intermediario químico,            Fibras cerámicas                                      Plásticos, textiles, industria
            [106-93-4]                                                  fumigante, combustibles                                                                  aerospacial
          Formaldehído [50-0-0]          Nasofaringe                  Plásticos, textiles,              Acido cloréndico [115-28-6]                           Retardador de la combustión
                                                                        producto de                     Parafinas cloradas de cadenas de carbono              Retardador de la combustión
                                                                        laboratorio                       de longitud media C12 y grado medio
          4,4´-metilo- bis-              Vejiga                       Fabricación de caucho               de cloración aproximado 60 %
            2-cloroanilina (MOCA)                                                                       Toluenos alfa-clorados                                Fabricación de tintes/pigmentos,
            [101-14-4]                                                                                                                                          intermediario químico
          Bifenilos policlorados         Hígado, vías biliares,       Componentes eléctricos            p-cloroanilina [106-47-8]                             Fabricación de tintes/pigmentos
            [1336-36-3]                    leucemia, linfoma                                            Cloroformo [67-66-3]                                  Disolvente
          Sílice [14808-60-7],           Pulmón                       Tallado de piedras, minería,      4-cloro-o-fenilendiamina [95-83-9]                    Tintes/pigmentos, tintes para
            cristalina                                                  vidrio, papel                                                                           el cabello
          Oxido de estireno              –                            Plásticos, intermediario          CI Rojo Acido 114 [6459-94-5]                         Tintes/pigmentos, textiles,
            [96-09-3]                                                   químico                                                                                 cuero
          Tetracloroetileno              Esófago,                     Disolvente, limpieza en           CI Rojo Básico 9 [569-61-9]                           Tintes/pigmentos, tintas
            [127-18-4]                     linfoma                      seco                            CI Azul Directo 15 [2429-74-5]                        Tintes/pigmentos, textiles, papel
          Tricloroetileno                Hígado, linfoma              Disolvente, limpieza en           Cobalto [7440-48-4] y compuestos                      Vidrio, pinturas, aleaciones
            [79-01-6]                                                   seco, metales                     de cobalto
          Tris(2,3-dibromopropil         –                            Plásticos, textiles,              p-cresidina [120-71-8]                                Fabricación de tintes/pigmentos
            fosfato [126-72-7]                                          retardador de la                N,N´-diacetilbencidina [613-35-4]                     Fabricación de tintes/pigmentos
                                                                        combustión                      2,4-diaminoanisol [615-05-4]                          Fabricación de tintes/pigmentos,
          Bromuro de vinilo              –                            Plásticos, textiles,                                                                      tintes para el cabello
            [593-60-2]                                                  monómero                        4,4´-diaminodifenil éter [101-80-4]                   Fabricación de plásticos
          Fluoruro de vinilo             –                            Intermediario químico             2,4-diaminotolueno [95-80-7]                          Fabricación de tintes/pigmentos,
            [75-02-5]                                                                                                                                           tintes para el cabello
      1 Evaluado en las monografías de la IARC, volúmenes 1-63 (1972-1995)                              p-Diclorobenceno [106-46-7]                           Intermediario químico
      (excluidos pesticidas y fármacos).                                                                3,3´-Diclorobenceno [91-94-1]                         Fabricación de tintes/pigmentos
      2 El número entre paréntesis es el nº de registro CAS.
                                                                                                        3,3´-dicloro-4,4´-diaminodifenil                      No se utiliza
                                                                                                          éter [28434-86-8]
      carcinogénesis de la mayor parte de ellos proceden de estudios
      en animales de experimentación.                                                                 1 Evaluado en las monografías de la IARC, volúmenes 1-63 (1972-1995)
         Pueden producirse asimismo exposiciones profesionales                                        (excluidos pesticidas y fármacos).
      durante la producción y utilización de algunos pesticidas                                       2 El número entre paréntesis es el nº de registro CAS.

      y fármacos. En la Tabla 2.8 se presenta la evaluación de
      la carcinogenicidad de los pesticidas; dos de ellos, el captafol y el                           Continúa en la página siguiente.


2.6   CANCERIGENOS PROFESIONALES                                                                                   ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                                 EL CUERPO HUMANO




Tabla 2. 7 • Sustancias químicas, grupos de sustancias químicas o mezclas a las que la exposición es fundamentalmente
Continuación profesional (excluidos pesticidas y fármacos): Grupo 2B: Posiblemente cancerígenos para los seres humanos1.


       Exposición2                                           Sector/aplicación principal                     Exposición2                                      Sector/aplicación principal
       1,2-dicloroetano [107-06-2]                           Disolvente, combustibles                        4,4’-metilenodianilina[101-77-9]                 Plásticos/resinas, fabricación
       Diclorometano [75-09-2]                               Disolvente                                                                                         de tintes/pigmentos
       Diepoxibutano [1464-53-5]                             Plásticos/resinas                               Compuestos de metilmercurio                      Fabricación de pesticidas
       Combustible diesel, marino                            Combustible                                     2-Metil-1-nitroantraquinona [129-15-7]           Fabricación de tintes/pigmentos
       Di(2-etilhexil)ftalato [117-81-7]                     Plásticos, textiles                               (pureza incierta)
       1,2-dietilhidrazina [1615-80-1]                       Reactivo de laboratorio                         Níquel metálico [7440-02-0]                      Catalizador
       Diglicidil resorcinol éter [101-90-6]                 Plásticos/resinas                               Acido nitrilotriacético [139-13-9] y sus sales   Quelante, detergente
       Sulfato de diisopropilo [29973-10-6]                  Contaminante                                    5-nitroacenafteno [602-87-9]                     Fabricación de tintes/pigmentos
       3,3´-dimetoxibencidina                                Fabricación de tintes/pigmentos                 2-nitropropano [79-46-9]                         Disolvente
         (o-dianisidina) [119-90-4]                                                                          N-nitrosodietanolamina [1116-54-7]               Líquidos diluyentes, impureza
                                                                                                             Aceite naranja SS [2646-17-5]                    Tintes/pigmentos




                                                                                                                                                                                                   2. CANCER
       p-Dimetilaminoazobenceno [60-11-7]                    Tintes/pigmentos
       2,6-dimetilanilina (2,6-xilidina)[87-62-7]            Intermediario químico                           Fenil glicidil éter [122-60-1]                   Plásticos/adhesivos/resinas
       3,3´-Dimetilbencidina (o-tolidina)[119-93-7]          Fabricación de tintes/pigmentos                 Bifenilos polibromados                           Retardador de la combustión
       Dimetilformamida [68-12-2]                            Disolvente                                        [Firemaster BP-6] [59536-65-1]
       1,1-dimetilhidrazina [57-14-7]                        Combustible para cohetes                        Ponceau MX [3761-53-3]                           Tintes/pigmentos, textiles
       1,2-dimetilhidrazina [540-73-8]                       Sustancia química experimental                  Ponceau 3R [3564-09-8]                           Tintes/pigmentos, textiles
       1,4-dioxano [123-91-1]                                Disolvente                                      1,3-propano sulfona [1120-71-4]                  Fabricación de tintes/pigmentos
                                                                                                             β-propiolactona [57-57-8]                        Intermediario químico;
       Azul disperso 1 [2475-45-8]                           Tinte/pigmento, tintes para el
                                                                cabello                                                                                         fabricación de plásticos
       Acrilato de etilo [140-88-5]                          Plásticos, adhesivos, monómero                  Oxido de propileno [75-56-9]                     Intermediario químico
       Tiourea de etileno [96-45-7]                          Sustancia química para el caucho                Lana mineral                                     Aislamiento
       Aceites combustibles, residuales (pesados)            Combustible                                     Lana de escoria                                  Aislamiento
       Furano [110-00-9]                                     Intermediario químico                           Estireno [100-42-5]                              Plásticos
       Gasolina                                              Combustible                                     2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina              Contaminante
                                                                                                               (TCDD) [1746-01-6]
       Lana de vidrio                                        Aislamiento
                                                                                                             Tioacetamida [62-55-5]                           Textiles, papel, cuero,
       Glicidaldehído [765-34-4]                             Textiles, fabricación de cuero                                                                     fabricación de caucho
       Azul HC nº 1 [2784-94-3]                              Tintes para el cabello                          4,4’-tiodianilina [139-65-1]                     Fabricación de tintes/pigmentos
       Hexametilfosforamida [680-31-9]                       Disolvente, plásticos                           Tiourea [62-56-6]                                Textiles, ingrediente del caucho
       Hidrazina [302-01-2]                                  Combustible para cohetes,                       Diisocianatos de tolueno [26471-62-5]            Plásticos
                                                               intermediario químico
                                                                                                             o-toluidina [95-53-4]                            Fabricación de tintes/
       Plomo [7439-92-1] y compuestos de                     Pinturas, combustibles                                                                             pigmentos
         plomo, inorgánicos
                                                                                                             Azul tripano [72-57-1]                           Tintes/pigmentos
       2-metilaziridina [75-55-8]                            Tintes, papel, fabricación
                                                               de plásticos                                  Acetato de vinilo [108-05-4]                     Intermediario químico
       4,4’-metileno-bis-2-metilanilina                      Fabricación de tintes/pigmentos                 Vapores de fundición                             Metalurgia
        [838-88-0]

1 Evaluado   en las monografías de la IARC, volúmenes 1-63 (1972-1995) (excluidos pesticidas y fármacos).
2 El   número entre paréntesis es el nº de registro CAS.



dibromuro de etileno, se clasifican como probables cancerí-                                                    En la Tabla 2.10 se relacionan varios agentes ambientales que
genos para el ser humano, mientras que un total de otros                                                    son causantes demostrados o supuestos de cáncer en el ser
20 compuestos, incluidos el DDT, la atrazina y los clorofenoles, se                                         humano; aunque la exposición a ellos no tiene carácter primor-
clasifican como posibles cancerígenos.                                                                      dialmente profesional, existen grupos de personas expuestas a
   Varios fármacos son cancerígenos para el ser humano                                                      ellos a causa de su trabajo: son ejemplos los mineros del uranio
(Tabla 2.9): se trata sobre todo de agentes alquilantes y                                                   expuestos a los productos de la degradación del radón, los traba-
hormonas; otros 12 fármacos, como el cloranfenicol, el cispla-                                              jadores de hospitales expuestos al virus de la hepatitis B, los
tino y la fenacetina, que se clasifican como probables cancerí-                                             manipuladores de alimentos expuestos a las aflatoxinas de
genos para el ser humano (grupo 2A). La exposición profesional                                              alimentos contaminados, los trabajadores al aire libre expuestos
a estos cancerígenos conocidos o supuestos, utilizados principal-                                           a la radiación UV o a los gases de escape de motores diesel y el
mente en quimioterapia, puede tener lugar en farmacias y                                                    personal o los camareros de los bares expuestos al humo del
durante su administración por el personal de enfermería.                                                    tabaco del ambiente.


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                                       2.7                                           CANCERIGENOS PROFESIONALES                   2.7
        EL CUERPO HUMANO




         En el programa de monografías de la IARC se han abordado
                                                                             Tabla 2.8 • Pesticidas evaluados en las monografías de
      la mayor parte de las causas de cáncer conocidas o sospechadas;
                                                                                         la IARC, volúmenes 1-63 (1972-1995).
      sin embargo, existen algunos grupos importantes de agentes que
      no han sido evaluados por la IARC, como la radiación ionizante
      y los campos eléctricos y magnéticos.                                       Grupo IARC                                Pesticida1
                                                                                 2A—Probablemente                           Captafol [2425-06-1]
      Sectores industriales y profesiones                                          cancerígenos para seres                  Dibromuro de etileno [106-93-4]
      El conocimiento actual de la relación entre las exposiciones                 humanos
      profesionales y el cáncer dista de ser completo; de hecho, sólo hay
      22 sustancias establecidas como cancerígenos industriales                  2B—Posiblemente                            Amitrol [61-82-5]
      (Tabla 2.5), siendo muchos más los cancerígenos experimentales               cancerígenos para seres                  Aramita [140-57-8]
      de los que no existen pruebas claras obtenidas en trabajadores               humanos
                                                                                                                            Atrazina [1912-24-9]
      expuestos. En muchos casos, hay pruebas importantes de
                                                                                                                            Clordano [57-74-9]
      aumento del riesgo asociado a determinadas industrias y profe-
      siones, pero no ha sido posible identificar agentes concretos como                                                    Clordecona (Kepone) [143-50-0]
      factores etiológicos. En las Tablas 2.11 y 2.12 se relacionan profe-                                                  Clorofenoles
      siones e industrias asociados a riesgos de cáncer superiores a lo                                                     Herbicidas clorofenoxi
      normal, junto a las localizaciones correspondientes del cáncer y a                                                    DDT [50-29-3]
      los agentes causales conocidos (o sospechados).                                                                       1,2-Dibromo-3-cloropropano [96-12-8]
         En la Tabla 2.11 se presentan las exposiciones, profesiones e
                                                                                                                            1,3-dicloropropeno [542-75-6]
      industrias en las que se considera establecida la presencia de un
                                                                                                                              (grado-técnico)
      riesgo cancerígeno, mientras que en la Tabla 2.12 se presentan
      las exposiciones, profesiones y procesos industriales en los que se                                                   Diclorvos [62-73-7]
      ha notificado un riesgo de cáncer superior al normal, pero no                                                         Heptaclor [76-44-8]
      existen pruebas de carácter definitivo. Se incluyen también en                                                        Hexaclorobenceno [118-74-1]
      ella algunas profesiones e industrias ya mencionadas en la                                                            Hexaclorociclohexanos (HCH)
      Tabla 2.11, para las que existen pruebas no concluyentes de                                                           Mirex [2385-85-5]
      asociación con cánceres distintas a las citadas en esta última. Por
      ejemplo, la industria de producción de amianto figura en la                                                           Nitrofeno [1836-75-5], grado técnico
      Tabla 2.11 en relación con el cáncer pulmonar y el mesotelioma                                                        Pentaclorofenol [87-86-5]
      pleural peritoneal, y también en la Tabla 2.12 en relación con                                                        o-fenilfenato sódico [132-27-4]
      las neoplasias gastrointestinales. Varios de los sectores y profe-                                                    Sulfalato [95-06-7]
      siones incluidos en las Tablas 2.11 y 2.12 también se han                                                             Toxafeno (canfenos policlorados)
      evaluado en el programa de monografías de la IARC. Por                                                                  [8001-35-2]
      ejemplo, “la exposición profesional a neblina ácida inorgánica
      intensa que contiene ácido sulfúrico” se clasificó dentro del          1   El número entre paréntesis es el nº de registro CAS.
      grupo 1 (cancerígeno para los seres humanos).
         La creación e interpretación de este tipo de listas de agentes
      cancerígenos químicos o físicos y su asociación con profesiones e
      industrias concretas se complica a causa de varios factores: 1) a      limitadas; además, las empresas tienen recursos económicos
      menudo, la información sobre los procesos y exposiciones es            limitados. Rara vez se utilizan ropas protectoras, respiradores,
      escasa, y no permite una evaluación completa de la importancia         guantes u otro material de seguridad. Las pequeñas empresas
      de exposiciones cancerígenas específicas en diferentes profe-          suelen estar geográficamente dispersas y ser inaccesibles a las
      siones o industrias; 2) las exposiciones a cancerígenos perfecta-      inspecciones de los organismos competentes en materia de salud
      mente conocidos, como el cloruro de vinilo o el benceno, se            y seguridad en el trabajo.
      producen a diferentes intensidades en distintas situaciones profe-
      sionales; 3) en una determinada situación profesional se
      producen cambios en la exposición a lo largo del tiempo a causa
      de la sustitución de agentes cancerígenos identificados por otros
      agentes o (lo que es más frecuente) por la introducción de nuevos
      materiales o procesos industriales; 4) cualquier lista de exposi-
                                                                             CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL
                                                                             CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL
                                                                                                                                                                   •
      ciones profesionales sólo puede referirse al número relativa-                                                          Bruce K. Armstrong y Paolo Boffetta
      mente pequeño de exposiciones químicas que se han investigado
      en relación con la presencia de un riesgo cancerígeno.                 El cáncer es una enfermedad común en todos los países del
         Todos los problemas anteriores ponen de manifiesto la limita-       mundo. La probabilidad de que una persona lo desarrolle cuando
      ción básica de una clasificación de este tipo, y en particular de su   llega a los 70 años, supuesta la supervivencia a esa edad, oscila
      generalización a todas las partes del mundo: la presencia de           entre un 10 y un 40 % en ambos sexos. En promedio, en los
      un cancerígeno en una situación profesional no significa necesa-       países desarrollados alrededor de una persona de cada cinco
      riamente que los trabajadores estén expuestos a él y, por el           morirá de cáncer. Esta probabilidad es de uno de cada 15 en los
      contrario, la ausencia de cancerígenos identificados no excluye        países en vías de desarrollo. En este artículo, el cáncer de origen
      la presencia de causas de cáncer todavía no identificadas.             ambiental se define como el causado (o evitado) por factores no
         Un problema especial de los países en vías de desarrollo es         genéticos, como el comportamiento, los hábitos y el estilo de vida
      que gran parte de la actividad industrial está muy fragmentada y       de las personas, así como por factores externos sobre los cuales el
      tiene lugar en ámbitos locales. Estas pequeñas industrias              individuo no tiene control. En ocasiones se utiliza una definición
      se suelen caracterizar por el empleo de maquinaria vieja, edifi-       más estricta, limitada al efecto de factores como la contaminación
      cios poco seguros y trabajadores con formación y educación             del aire y del agua y los residuos industriales.


2.8   CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL                                                                     ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                      EL CUERPO HUMANO




Tabla 2.9 • Fármacos evaluados en las monografías de la
                                                                                            Variación geográfica
                                                                                            La variación en las tasas de tipos concretos de cáncer según la
            IARC, volúmenes 1-63 (1972-1995).
                                                                                            región geográfica puede ser mucho mayor que la del cáncer en
                                                                                            general. En la Tabla 2.13 se resumen las variaciones conocidas en
    Fármaco1                                                   Organo diana2                la incidencia de los cánceres más comunes. La incidencia de
    GRUPO 1 de la IARC—Cancerígenos para los seres humanos                                  carcinoma nasofaríngeo, por ejemplo, varía unas 500 veces entre
                                                                                            el sureste asiático y Europa. Esta gran variación de la frecuencia
    Mezclas analgésicas con fenacetina                         Riñón, vejiga                ha dado lugar a la opinión de que gran parte de los cánceres del
    Azatioprina [446-86-6]                                     Linfoma, sistema             ser humano son causados por factores presentes en el medio
                                                                 hepatobiliar, piel         ambiente. En particular, se ha aducido que la tasa más baja de un
                                                                                            cáncer observada en cualquier población es indicativa de la tasa
    N,N-bis(2-cloroetil)-β-naftilamina                         Vejiga                       mínima, posiblemente espontánea, registrada en ausencia de
      (clornafacina) [494-03-1]                                                             factores causales. Por lo tanto, la diferencia entre la tasa de un
    1,4-butanodiol dimetanosulfonato (Myleran)                 Leucemia                     cáncer en una población determinada y la tasa mínima obser-
      [55-98-1]                                                                             vada en cualquier población se corresponde con la tasa atribuible
    Clorambucilo [305-03-3]                                    Leucemia                     a factores ambientales en la primera. Sobre esta base se ha calcu-
                                                                                            lado que, de forma muy aproximada, entre el 80 y el 90 % de los
    1-(2-cloroetil)-3-(4-metilciclohexil)-1-                   Leucemia                     cánceres humanos están determinados por factores ambien-




                                                                                                                                                                    2. CANCER
      nitrosourea (Metil-CCNU) [13909-09-6]                                                 tales (Agencia Internacional para la Investigación sobre el
    Ciclosporina [79217-60-0]                                  Linfoma, piel                Cáncer 1990).
    Ciclofosfamida [50-18-0] [6055-19-2]                       Leucemia, vejiga                Obviamente, existen otras explicaciones de la variación
                                                                                            geográfica de las tasas de cáncer. Es posible que el registro insu-
    Dietilestilbestrol [56-53-1]                               Cérvix, vagina, mama         ficiente de los casos de cáncer en algunas poblaciones exagere el
    Melfalán [148-82-3]                                        Leucemia                     margen de variación, pero no puede explicar en modo alguno
                                                                                            diferencias del grado mostrado en la Tabla 2.13. Pueden influir
    8-metoxipsoraleno (Methoxsalen)                            Piel                         factores genéticos. Sin embargo, se ha observado que cuando las
      [298-81-7] más radiación UVA                                                          poblaciones se desplazan a lo largo de un gradiente de inci-
    MOPP y otros quimioterápicos combinados,                   Leucemia                     dencia de cáncer, suelen adquirir una tasa de cáncer intermedia
     incluidos agentes alquilantes                                                          entre la de su país de origen y la del de acogida. Esto sugiere que
    Estrógenos de sustitución                                  Utero                        un cambio en el medio ambiente, sin cambios genéticos, ha
                                                                                            modificado la incidencia de cáncer. Por ejemplo, cuando los
    Estrógenos no esteroideos                                  Cérvix, vagina, mama         japoneses emigran a Estados Unidos, sus tasas de cáncer de
    Estrógenos esteroideos                                     Utero                        colon y mama, que son bajas en Japón, se elevan, mientras que
    Anticonceptivos orales combinados                          Hígado                       las de cáncer de estómago, que son altas en Japón, descienden.
                                                                                            Estas variaciones pueden retrasarse hasta la primera generación
    Anticonceptivos orales secuenciales                        Utero                        posterior a la emigración, pero se producen sin que tengan lugar
    Tiotepa [52-24-4]                                          Leucemia                     cambios genéticos. En algunos cánceres, sin embargo, no se
                                                                                            producen cambios con la emigración. Por ejemplo, los habi-
    Treosulfán [299-75-2]                                      Leucemia                     tantes del sur de China mantienen una elevada tasa de cáncer de
                                                                                            nasofaringe independientemente de dónde vivan, lo que indi-
    GRUPO 2A de la IARC—Probablemente cancerígenos para los seres humanos                   caría que es la presencia de factores genéticos o de algunos
                                                                                            hábitos culturales que cambian poco con la emigración la
    Adriamicina [23214-92-8]                                   –                            responsable de esta enfermedad.
    Esteroides androgénicos (anabolizantes)                    (Hígado)
                                                                                            Tendencias a lo largo del tiempo
    Azacitidina [320-67-2]                                     –                            La observación de las tendencias a lo largo del tiempo ha apor-
                                                                                            tado nuevas pruebas sobre el papel que desempeñan los factores
    Biscloroetil nitrosourea (BCNU) [154-93-8]                 (Leucemia)
                                                                                            ambientales en la incidencia del cáncer. El cambio más especta-
    Cloranfenicol [56-75-7]                                    (Leucemia)                   cular y conocido ha sido el aumento de las tasas de cáncer de
                                                                                            pulmón en ambos sexos en paralelo a la adquisición del hábito de
    1-(2-cloroetil)-3-ciclohexil-1-nitrosourea                 –                            fumar, aunque de 20 a 30 años después, observado en muchas
      (CCNU) [13010-47-4]                                                                   regiones del mundo. Más recientemente, en algunos países, como
                                                                                            Estados Unidos, parece que se apunta un descenso de las tasas en
    Clorozotocina [54749-90-5]                                 –
                                                                                            los varones, como resultado del descenso del consumo de tabaco.
    Cisplatino [15663-27-1]                                    –                            Se sabe menos sobre los importantes descensos observados en la
                                                                                            incidencia de los cánceres de estómago, esófago, cérvix y otros
    5-Metoxipsoraleno [484-20-8]                               –                            que se han producido de forma paralela al desarrollo económico
    Mostaza nitrogenada [51-75-2]                              (Piel)                       en muchos países. Son de difícil explicación, salvo por una dismi-
                                                                                            nución de la exposición a factores causales ambientales o, quizás,
    Fenacetina [62-44-2]                                       (Riñón, vejiga)              por aumento de la exposición a factores protectores, también
                                                                                            ambientales.
    Clorhidrato de procarbazina [366-70-1]                     –
1
                                                                                            Principales agentes cancerígenos ambientales
  El número entre paréntesis es el nº de registro CAS.
2 Entre paréntesis se indican los órganos diana sospechados.
                                                                                            La importancia de los factores ambientales como causas del
                                                                                            cáncer en el ser humano ha quedado también demostrada por
                                                                                            estudios epidemiológicos que relacionaban determinados agentes


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                       2.9                                    CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL           2.9
           EL CUERPO HUMANO




       Tabla 2.10 • Agentes y exposiciones ambientales que se sabe o se sospecha que causan cáncer en los seres humanos1.

           Agente/exposición                     Organo diana2                            Valor de las         Agente/exposición                     Organo diana2                         Valor de las
                                                                                          pruebas 3                                                                                        pruebas 3
           Contaminantes del aire                                                                              Tabaco alcohol y sustancias relacionadas
           Erionita                              Pulmón, pleura                              1                 Bebidas alcohólicas              Boca, faringe, esófago,                        1
           Amianto                               Pulmón, pleura                              1                                                    hígado, laringe
           Hidrocarburos aromáticos              (Pulmón, vejiga)                            S                 Humo del tabaco                  Labio, boca, faringe,                          1
             policíclicos4                                                                                                                        esófago, pancreas,
                                                                                                                                                  laringe, pulmón, riñón,
                                                                                                                                                  vejiga, (otros)
           Contaminantes del agua
                                                                                                               Productos de tabaco sin humo Boca                                               1
           Arsénico                              Piel                                        1
                                                                                                               Mascada de betel con tabaco      Boca                                           1
           Subproductos de la cloración          (Vejiga)                                    S
           Nitrato y nitrito                     (Esófago, estómago)                         S                 Factores dietéticos
                                                                                                               Aflatoxinas                           Hígado                                    1
           Radiación                                                                                           Aflatoxina M1                         (Hígado)                                  2B
           Radón y sus productos                 Pulmón                                      1                 Ocratoxina A                          (Riñón)                                   2B
            de degradación                                                                                     Toxinas de                            (Esófago)                                 2B
           Radio, torio                          Hueso                                       E                   Fusarium moniliforme
           Otras radiaciones X                   Leucemia, mama, tiroides, otros             E                 Pescado salado al estilo chino        Nasofaringe                               1
           Radiación solar                       Piel                                        1                 Verduras en escabeche                 (Esófago, estómago)                       2B
           Radiación ultravioleta A              (Piel)                                      2A                  (tradicionales en Asia)
           Radiación ultravioleta B              (Piel)                                      2A                Helecho                               (Esófago)                                 2B
           Radiación ultravioleta C              (Piel)                                      2A                Safrol                                –                                         2B
           Utilización de lámparas               (Piel)                                      2A                Café                                  (Vejiga)                                  2B
            y cabinas solares                                                                                  Acido cafeico                         –                                         2B
           Campos eléctricos y magnéticos        (Leucemia)                                  S                 Mate caliente                         (Esófago)                                 2A
                                                                                                               Frutas y hortalizas frescas           Boca, esófago, estómago,                  E
           Agentes biológicos                                                                                    (protectoras)                         colon, recto, laringe, pulmón
                                                                                                                                                       (otros)
           Infección crónica por el              Hígado                                      1
                                                                                                               Grasa                                 (Colon, mama, endometrio)                 S
             virus de la hepatitis B
                                                                                                               Fibra (protectora)                    (Colon, recto)                            S
           Infección crónica por el              Hígado                                      1
             virus de la hepatitis C                                                                           Nitratos y nitritos                   (Esófago, estómago)                       S
           Infección por Helicobacter            Estómago                                    1                 Sal                                   (Estómago)                                S
             pylori                                                                                            Vitamina A, β-carotenos               (Boca, esófago, pulmón,                   S
           Infección por Opistorchis             Conductos biliares                          1                   (protectores)                         otros)
             viverrini                                                                                         Vitamina C (protectora)               (Esófago, estómago)                       S
           Infección por Chlonorchis             (Hígado)                                    2A                IQ                                    (Estómago, colon, recto)                  2A
             sinensis                                                                                          MeIQ                                  –                                         2B
           Papillomavirus humano                 Cérvix                                      1                 MeIQx                                 –                                         2B
             tipos 16 y 18                                                                                     PhIP                                  –                                         2B
           Papillomavirus humano                 (Cérvix)                                    2A
             tipos 31 y 33
                                                                                                               Comportamiento reproductor y sexual
           Papillomavirus humano                 (Cérvix)                                    2B
             otros tipos distintos al 16,                                                                      Edad avanzada en el primer     Mama                                             E
             18, 31 y 33                                                                                       embarazo
           Infección por Schistosoma             Vejiga                                      1                 Baja paridad                   Mama, ovario,                                    E
             haematobium                                                                                                                       cuerpo uterino
           Infección por Schistosoma             (Hígado, colon)                             2B                Edad temprana del primer coito Cérvix                                           E
             japonicum                                                                                         Número de parejas sexuales     Cérvix                                           E
       1 Se excluyen los agentes y exposiciones así como los medicamentos que se producen principalmente     4 La exposición humana a los hidrocarburos aromáticos policíclicos se produce en mezclas, como
       en el marco profesional.                                                                              emisiones de los motores, gases de combustión y hollines. La IARC ha evaluado varias mezclas y
       2 Entre paréntesis aparecen los órganos diana sospechados.                                            distintos hidrocarburos.
       3 Evaluación de la monografía de la IARC notificada siempre que se disponía de ella (1: cancerígeno

       humano; 2A: probable cancerígeno humano; 2B: posible cancerígeno humano); en caso contrario E:
       cancerígeno establecido, S: cancerígeno sospechado.


       con cánceres concretos. Los principales agentes que se han identi-                                    agentes alquilantes, o en los que se sospecha tal relación, como
       ficado se resumen en la Tabla 2.10, en la que no se incluyen los                                      sucede con la ciclofosfamida (véase también la Tabla 2.9). En estos
       fármacos para los que se ha establecido una relación causal con                                       casos hay que sopesar el riesgo de cáncer frente a las ventajas del
       el cáncer en el ser humano, como el dietilestilbestrol y varios                                       tratamiento. De modo análogo, no se incluyen en la Tabla 2.10


2.10   CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL                                                                                        ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                       EL CUERPO HUMANO




Tabla 2.11 • Industrias, profesiones y exposiciones reconocidas como causantes de un riesgo cancerígeno.


  Industria (código ISIC)          Profesión/proceso                                           Localización/tipo de cáncer       Agente causal confirmado o
                                                                                                                                 sospechado
  Agricultura, silvicultura        Vinicultores que usan insecticidas arseniales               Pulmón, piel                      Compuestos arseniales
   y pesca (1)
                                   Pescadores                                                  Piel, labio                         Radiación ultravioleta
  Minería y canteras (2)           Minería del arsénico                                        Pulmón, piel                      Compuestos arseniales
                                   Minería del hierro (hematita)                               Pulmón                            Productos de degradación del radón
                                   Minería del amianto                                         Pulmón, mesotelioma pleural       Amianto
                                                                                                 y peritoneal
                                   Minería del uranio                                          Pulmón                            Productos de degradación del radón
                                   Minería y molinos de talco                                  Pulmón                            Talco con fibras amiantiformes
  Industrias químicas (35)         Trabajadores y usuarios de bis(clorometil) éter             Pulmón (carcinoma de células      BCME, CMME
                                     (BCME) y clorometil-metil éter (CMME)                       de avena)
                                   Producción de cloruro de vinilo                             Angiosarcoma hepático             Monómero de cloruro de vinilo




                                                                                                                                                                             2. CANCER
                                   Fabricación de alcohol isopropílico (proceso con            Sinonasal                         No identificado
                                      ácidos fuertes)
                                   Producción de pigmentos de cromato                          Pulmón, sinonasal                 Compuestos de cromo (VI)
                                   Fabricantes y usuarios de tintes                            Vejiga                            Bencidina, 2-naftilamina,
                                                                                                                                   4-aminobifenilo
                                   Fabricación de auramina                                     Vejiga                            Auramina y otras aminas aromáticas
                                                                                                                                   usadas en el proceso
                                   Producción de p-cloro-o-toluidina                           Vejiga                            p-cloro-o-toluidina y sus sales
                                                                                                                                   ácidas fuertes
  Cuero (324)                      Fabricación de botas y zapatos                              Sinonasal, leucemia               Polvo de cuero, benceno
  Madera y derivados (33)          Ebanistas                                                   Sinonasal                         Polvo de madera
  Producción de pesticidas         Producción y empaquetado de insecticidas arseniales         Pulmón                            Compuestos arseniales
    y herbicidas (3512)
  Industria del caucho (355)       Fabricación de caucho                                       Leucemia                          Benceno
                                                                                               Vejiga                            Aminas aromáticas
                                   Calandrado, vulcanizado de neumáticos, fabricación          Leucemia                          Benceno
                                     de neumáticos
                                   Molineros, mezcladores                                      Vejiga                            Aminas aromáticas
                                   Producción de látex sintético, vulcanizado de               Vejiga                            Aminas aromáticas
                                     neumáticos, calandrado, regeneración del caucho,
                                     fabricación de cables
                                   Producción de caucho laminado                               Leucemia                          Benceno
  Producción de amianto (3699)     Producción de materiales aislantes (tuberías, fundas,       Pulmón, mesotelioma               Amianto
                                     textiles, ropas, mascarillas, productos de cemento          pleural y peritoneal
                                     de amianto)
  Metales (37)                     Producción de aluminio                                      Pulmón, vejiga                    Hidrocarburos aromáticos policíclicos,
                                                                                                                                   alquitrán
                                   Fundición de cobre                                          Pulmón                            Compuestos arseniales
                                   Producción de cromatos, cromado                             Pulmón, sinonasal                 Compuestos de cromo (VI)
                                   Fundición de hierro y acero                                 Pulmón                            No identificado
                                   Refinado de níquel                                          Sinonasal, pulmón                 Compuestos de níquel
                                   Operaciones de desoxidado                                   Laringe, pulmón                   Neblinas de ácidos inorgánicos que
                                                                                                                                   contienen ácido sulfúrico
                                   Producción y refinado de cadmio; fabricación de baterías    Pulmón                            Cadmio y compuestos de cadmio
                                     de níquel-cadmio; fabricación de pigmentos de cadmio;
                                     producción de aleaciones de cadmio; electrogalvanizado;
                                     fundidores de zinc; soldadura y compuestos de cloruro
                                     de polivinilo
                                   Refinado y mecanizado del berilio; fabricación              Pulmón                            Berilio y compuestos de berilio
                                     de productos que contienen berilio
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ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                       2.11                                    CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL                  2.11
           EL CUERPO HUMANO




       Tabla 2.11 • Industrias, profesiones y exposiciones reconocidas como causantes de un riesgo cancerígeno.
       Continuación


         Industria (código ISIC)      Profesión/proceso                                      Localización/tipo de cáncer    Agente causal confirmado o
                                                                                                                            sospechado
         Astilleros, fabricación de   Astilleros, trabajadores de fábricas de                Pulmón, mesotelioma pleural    Amianto
          equipos para automóviles      automóviles y ferrocarriles                             y peritoneal
          y ferrocarriles (385)

         Gas (4)                      Trabajadores de plantas de coque                       Pulmón                         Benzo[a]pireno
                                      Trabajadores del gas                                   Pulmón, vejiga, escroto        Productos de carbonización del
                                                                                                                              carbón, 2-naftilamina
                                      Trabajadores de plantas de gas                         Vejiga                         Aminas aromáticas
         Construcción (5)             Aislamiento y cubiertas de conducciones                Pulmón, mesotelioma pleural    Amianto
                                                                                                 y peritoneal
                                      Techadores, trabajadores del asfalto                   Pulmón                         Hidrocarburos aromáticos policíclicos
         Otras                        Personal médico (9331)                                 Piel, leucemia                 Radiación ionizante
                                      Pintores (construcción, industria del automóvil        Pulmón                         No identificado
                                        y otros usuarios)

       agentes presentes principalmente en entornos industriales, como                  iniciadores, como sucede entre el radón y sus productos de degra-
       el cromo, el níquel y las aminas aromáticas. Para un comentario                  dación y el consumo de tabaco en los mineros del uranio.
       más detallado al respecto, véase el artículo anterior sobre cancerí-             Algunos agentes ambientales pueden actuar estimulando
       genos profesionales. La importancia relativa de los agentes                      cánceres que han sido iniciados por otro agente; éste es el meca-
       enumerados en la Tabla 2.10 varía mucho dependiendo de su                        nismo más probable de un efecto de la grasa de la dieta sobre el
       potencia y del número de personas a las que afectan. Las pruebas                 desarrollo del cáncer de mama (probablemente a través del
       de carcinogenicidad de varios agentes ambientales se han                         aumento de la producción de las hormonas que estimulan la
       evaluado en el programa de monografías de la IARC (Agencia                       mama). También puede suceder lo contrario, como por ejemplo
       Internacional para la Investigación sobre el Cáncer 1995) (véase                 en el caso de la vitamina A, que tiene probablemente un efecto
       al respecto el artículo sobre cancerígenos profesionales); la                    antipromotor sobre el cáncer de pulmón y, posiblemente, sobre
       Tabla 2.10 se basa principalmente en evaluaciones de las mono-                   otros cánceres iniciados por el tabaco. Pueden producirse interac-
       grafías de la IARC. Los agentes más importantes de los citados en                ciones similares entre factores ambientales y constitucionales. En
       ella son aquéllos a los que se expone una parte importante de la                 particular, el polimorfismo genético para las enzimas que inter-
       población en cantidades relativamente grandes, y son especial-                   vienen en el metabolismo de agentes cancerígenos o en la repara-
       mente las radiaciones ultravioleta (solares), el tabaquismo, el                  ción del ADN es probablemente un requisito importante para la
       consumo de alcohol, el mascado de betel, los virus de la hepa-                   sensibilidad individual al efecto de los cancerígenos ambientales.
       titis B, la hepatitis C y el papilomavirus humano, las aflatoxinas,                 Desde el punto de vista del control del cáncer, las interac-
       posiblemente las grasas de la dieta y el déficit de fibras y de vita-            ciones entre cancerígenos suponen que la supresión de la exposi-
       minas A y C en la dieta, el amianto y el retraso de la maternidad.               ción a uno o dos (o más) factores que interactúan mutuamente
           Se ha intentado cuantificar las aportaciones respectivas de                  puede originar una reducción en la incidencia de cáncer mayor
       estos factores al 80 ó 90 % de los cánceres que podrían atri-                    de lo que cabría esperar al considerar el efecto del agente por sí
       buirse a factores ambientales. Por supuesto, el patrón varía de                  solo. Así, por ejemplo, la supresión del consumo de cigarrillos
       una población a otra en función de diferencias en la exposición                  puede eliminar casi por completo la tasa excesiva de cáncer de
       y, posiblemente, en la susceptibilidad genética en diversos                      pulmón en trabajadores del amianto (aunque no influiría en las
       cánceres. Sin embargo, en muchos países industrializados es                      tasas de mesotelioma).
       probable que el tabaquismo y ciertos factores dietéticos sean
       responsables cada uno de ellos de casi una tercera parte de los                  Consecuencias para la prevención
       cánceres de origen ambiental (Doll y Peto 1981); por el                          La percepción de que los factores ambientales son responsables
       contrario, en los países en vías de desarrollo es probable que                   de un gran porcentaje de cánceres en los seres humanos ha
       tengan gran importancia los agentes biológicos, y menos el taba-                 sentado las bases para la prevención primaria del cáncer
       quismo (aunque la de éste último esté aumentando, debido al                      mediante la modificación de la exposición a los factores identifi-
       incremento del tabaquismo en los últimos años).                                  cados. Esta modificación puede incluir la eliminación de un único
                                                                                        cancerígeno importante; la reducción, como se ha comentado
                                                                                        anteriormente, de la exposición a uno de varios cancerígenos que
       Interacciones entre cancerígenos                                                 interactúan; el aumento de la exposición a agentes protectores, o
       Otro aspecto que debe considerarse es la existencia de interac-                  diversas combinaciones de estos enfoques. Aunque estos efectos
       ciones entre cancerígenos. Así, por ejemplo, en el caso del alcohol              pueden conseguirse en parte, por ejemplo, a través de la legisla-
       y el tabaco, y el cáncer de esófago, se ha demostrado que un                     ción sobre el medio ambiente, la importancia aparente de los
       consumo creciente de alcohol multiplica la tasa de cáncer origi-                 factores ligados al estilo de vida indica que gran parte de la
       nada por un nivel determinado de consumo de tabaco. El alcohol                   prevención primaria continuará siendo responsabilidad de los
       puede facilitar por sí mismo el transporte de cancerígenos del                   individuos. Con todo, la administración pública puede crear un
       tabaco, o de otros, a las células de tejidos sensibles. Se aprecia               clima que haga más fácil para éstos la toma de decisiones
       asimismo una interacción sinérgica entre los cancerígenos                        correctas.


2.12   CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL                                                               ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                        EL CUERPO HUMANO




    Industria (código ISIC)                       Profesión/proceso                                 Localización/tipo de cáncer             Agente causal conocido (o sospechado)
    Agricultura, silvicultura y pesca (1)         Agricultores, trabajadores agrarios               Sistemas linfático y hematopoyético     No identificado
                                                                                                      (leucemia, linfoma)
                                                  Aplicación de herbicidas                          Linfomas malignos, sarcomas             Herbicidas clorofenoxi, clorofenoles
                                                                                                      de tejidos blandos                      (presumiblemente contaminados con
                                                                                                                                              dibenzodioxinas policloradas)
                                                  Aplicación de insecticidas                        Pulmón, linfoma                         Insecticidas no arseniales
    Minas y canteras (2)                          Minería de cinc-plomo                             Pulmón                                  Productos de degradación del radón
                                                  Carbón                                            Estómago                                Polvo de carbón
                                                  Minería de metales                                Pulmón                                  Sílice cristalina
                                                  Minería del amianto                               Tubo digestivo                          Amianto
    Industria alimentaria (3111)                  Carniceros y trabajadores del sector cárnico      Pulmón                                  Virus, HAP1




                                                                                                                                                                                           2. CANCER
    Industria de bebidas (3131)                   Cerveceros                                        Tramos altos de aparatos respiratorio   Consumo de alcohol
                                                                                                       y digestivo
    Fabricación textil (321)                      Tintoreros                                        Vejiga                                  Tintes
                                                  Tejedores                                         Vejiga, sinonasal, oral                 Polvos de fibras e hilos
    Cuero (323)                                   Curtidores y procesadores                         Vejiga, páncreas, pulmón                Polvo de cuero, otros productos químicos,
                                                                                                                                               cromo
                                                  Fabricación y reparación de botas y zapatos       Sinonasal, estómago, vejiga             No identificado
    Madera y derivados (33),                      Leñadores y trabajadores de aserraderos           Cavidad nasal, linfoma de Hodgkin,      Polvo de madera, clorofenoles, creosotas
     industria de la celulosa (341)                                                                   piel
                                                  Trabajadores de la celulosa                       Tejido linfopoyético, pulmón            No identificado
                                                  Carpinteros, ebanistas                            Cavidad nasal, linfoma de Hodgkin       Polvo de madera, disolventes
                                                  Trabajadores de la madera, sin especificar        Linfomas                                No identificado
                                                  Producción de contrachapado,                      Nasofaringe, sinonasal                  Formaldehído
                                                    producción de conglomerado
    Imprentas (342)                               Trabajadores de rotativas, encuadernadores,       Sistemas linfático y hematopoyético,    Vapores de aceite, disolventes
                                                    trabajadores de impresión, trabajadores de        boca, pulmón, riñón
                                                    salas de máquinas y otros trabajos
    Productos químicos (35)                       Producción de 1,3-butadieno                       Sistemas linfático y hematopoyético     1,3-butadieno
                                                  Producción de acrilonitrilo                       Pulmón, colon                           Acrilonitrilo
                                                  Producción de cloruro de vinilideno               Pulmón                                  Cloruro de vinilideno (exposición
                                                                                                                                              mixta con acrilonitrilo)
                                                  Fabricación de alcohol isopropílico               Laringe                                 No identificado
                                                    (procesado con ácidos fuertes)
                                                  Producción de policloropreno                      Pulmón                                  Cloropreno
                                                  Producción de dimetilsulfato                      Pulmón                                  Dimetilsulfato
                                                  Producción de epiclorohidrina                     Pulmón, sistemas linfático y            Epiclorohidrina
                                                                                                      hematopoyético (leucemia)
                                                  Producción de óxido de etileno                    Sistemas linfático y hematopoyético     Oxido de etileno
                                                                                                      (leucemia), estómago
                                                  Producción de dibromuro de etileno                Sistema digestivo                       Dibromuro de etileno
                                                  Producción de formaldehído                        Nasofaringe, sinonasal                  Formaldehído
                                                  Empleo de retardadores de la combustión           Piel (melanoma)                         Bifenilos policlorados
                                                    y plastificantes
                                                  Producción de cloruro de benzoilo                 Pulmón                                  Cloruro de benzoilo

1   HAP, hidrocarburos aromáticos policíclicos.


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ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                                  2.13                                       CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL                  2.13
          EL CUERPO HUMANO




       Tabla 2.12 • Industrias, profesiones y exposiciones en las que se ha informado de una incidencia excesiva de cáncer, pero
       Continuación en las que la valoración del riesgo cancerígeno no es definitiva.



         Industria (código ISIC)                             Profesión/proceso                               Localización/tipo de cáncer           Agente causal conocido (o sospechado)
         Producción de herbicidas (3512)                     Producción de herbicidas clorofenoxi            Sarcoma de tejidos blandos            Herbicidas clorofenoxi, clorofenoles
                                                                                                                                                    (contaminados con dibenzodioxinas
                                                                                                                                                    policloradas)
         Petróleo (353)                                      Refinado del petróleo                           Piel, leucemia, cerebro               Benceno, HAP, aceites minerales sin
                                                                                                                                                    procesar y ligeramente procesados
         Caucho (355)                              Diversas ocupaciones en la fabricación del                Linfoma, mieloma múltiple,            Benceno, MOCA,2 otros no identificados
                                                     caucho                                                    estómago, cerebro, pulmón
                                                   Producción de caucho de estireno-butadieno                Sistemas linfático y hematopoyético   1,3-Butadieno
         Cerámica, vidrio y ladrillos refractarios Trabajadores de cerámica y alfarería                      Pulmón                                Sílice cristalina
           (36)
                                                   Trabajadores del vidrio (vidrio artístico,                Pulmón                                Oxido de arsénico y otros metales,
                                                     recipientes y loza)                                                                            sílice, HAP
         Producción de amianto (3699)              Producción de materiales de aislamiento                   Laringe, tubo digestivo               Amianto
                                                     (tuberías, fundas, textiles, ropas,
                                                     mascarillas, productos de cemento
                                                     de amianto)
         Metales (37, 38)                          Fundición de plomo                                        Aparatos respiratorio y digestivo     Compuestos de plomo
                                                   Producción y refinado del cadmio; fabricación             Próstata                              Cadmio y compuestos de cadmio
                                                     de baterías de níquel-cadmio; fabricación
                                                     de pigmentos de cadmio; producción de
                                                     aleaciones de cadmio; electrogalvanizado;
                                                     fundición de zinc; soldadura y compuestos
                                                     de cloruro de polivinilo
                                                   Fundición de hierro y acero                               Pulmón                                Sílice cristalina
         Astilleros (384)                          Trabajadores de astilleros                                Laringe, sistema digestivo            Amianto
         Fabricación de vehículos a motor          Mecánicos, soldadores, etc.                               Pulmón                                HAP, vapores de soldaduras, escapes de
           (3843, 9513)                                                                                                                              motores
         Electricidad (4101, 9512)                 Generación, producción, distribución,                     Leucemia, tumores cerebrales          Campos magnéticos de muy baja
                                                     reparación                                                                                      frecuencia
                                                                                                             Hígado, vías biliares                 BPCs 3
         Construcción (5)                                    Trabajadores de aislamientos y cubiertas        Laringe, tubo digestivo               Amianto
                                                               de conducciones
                                                             Techadores, trabajadores del asfalto            Boca, faringe, laringe, esófago,      AHP, alquitrán de hulla, brea
                                                                                                               estómago
         Transportes (7)                                     Trabajadores del ferrocarril, empleados de      Pulmón, vejiga                        Escapes de motores diesel
                                                                gasolineras, conductores de autobuses y
                                                                camiones, conductores de excavadoras
                                                                                                             Leucemia                              Campos magnéticos de muy baja
                                                                                                                                                      frecuencia
         Otras                                               Empleados de gasolineras (6200)                 Leucemia y linfoma                    Benceno
                                                             Químicos y otros trabajadores de laboratorios   Leucemia y linfoma, páncreas          No identificado (virus, sustancias
                                                               (9331)                                                                                 químicas)
                                                             Embalsamadores, personal médico (9331)          Sinonasal, nasofaringe                Formaldehído
                                                             Trabajadores de sanidad (9331)                  Hígado                                Virus de la hepatitis B
                                                             Empleados de lavanderías y limpieza en seco     Pulmón, esófago, vejiga               Tri y tetracloroetileno y tetracloruro
                                                               (9520)                                                                                 de carbono
                                                             Peluqueros (9591)                               Vejiga, leucemia y linfoma            Tintes para el cabello, aminas aromáticas
                                                             Trabajadores con contadores de radiación        Mama                                  Radón


       2 MOCA,   4,4´-metileno-bis-2-cloroanilina. 3BPC, bifenilos policlorados.




2.14   CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL                                                                                        ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                                                  EL CUERPO HUMANO




 Tabla 2.13 • Variación de la incidencia de cánceres comunes en distintas poblaciones en las que existen registros de
              cáncer1.

      Cáncer (código CIE9)                   Area de alta incidencia                                TA2             Area de baja incidencia                                TA2               Límites de variación
      Boca (143-5)                           Francia, Bas Rhin                                        2             Singapur (Malasia)                                     0,02                    80
      Nasofaringe (147)                      Hong Kong                                                3             Polonia, Varsovia (rural)                              0,01                  300
      Esófago (150)                          Francia, Calvados                                        3             Israel (judíos nacidos en Israel)                      0,02                  160
      Estómago (151)                         Japón, Yamagata                                        11              EE.UU., Los Angeles (Filipinos)                        0,3                     30
      Colon (153)                            EE.UU. Hawai (japoneses)                                 5             India, Madrás                                          0,2                     30
      Recto (154)                            EE.UU. Los Angeles (japoneses)                           3             Kuwait (no kuwaitíes)                                  0,1                     20
      Hígado (155)                           Tailandia, Khon Khaen                                  11              Paraguay, Asunción                                     0,1                   110
      Páncreas (157)                         EE.UU. Alameda C. (California) (negros)                  2             India, Ahmedabad                                       0,1                     20
      Pulmón (162)                           Nueva Zelanda (maoríes)                                16              Mali, Bamako                                           0,5                     30




                                                                                                                                                                                                                              2. CANCER
      Melanoma cutáneo (172)                 Australia, Capital Terr.                                 3             EE.UU., Bay Area (California) (negros)                 0,01                  300
      Otros cánc.cutáneos (173)              Australia, Tasmania                                    25              España, País Vasco                                     0,05                  500
      Mama (174)                             EE.UU. Hawai (hawaianos)                               12              China, Qidong                                          1,0                     10
      Cérvix (180)                           Perú, Trujillo                                           6             EE.UU., Hawai (chinos)                                 0,3                     20
      Cuerpo uterino (182)                   EE.UU. Alameda C. (California) (blancos)                 3             China, Qidong                                          0,05                    60
      Ovario (183)                           Islandia                                                 2             Mali, Bamako                                           0,09                    20
      Próstata (185)                         EE.UU. Atlanta (negros)                                12              China, Qidong                                          0,09                  140
      Vejiga (188)                           Italia, Florencia                                        4             India, Madrás                                          0,2                     20
      Riñón (189)                            Francia, Bas Rhin                                        2             China, Qidong                                          0,08                    20
 1 Los datos de los registros de cáncer se incluyen en IARC 1992. Sólo se incluyen las localizaciones del cáncer con tasas acumuladas iguales o superiores al 2 % en el área de alta incidencia. Las tasas se refieren a

 varones, excepto en los cánceres de mama, cérvix, cuerpo uterino y ovario.
 2 Porcentaje de tasa acumulada entre 0 y 74 años de edad.

 Fuente: Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer, 1992.



• PREVENCION                                                                                                     adecuado. Los principios y la práctica del mencionado control
                                                                                                                 de riesgos de cáncer conocidos o sospechados en el medio
                                                                                                                 ambiente de trabajo presentan considerables diferencias, no sólo
 PREVENCION



                                                                                Per Gustavsson
                                                                                                                 entre diferentes partes de los países desarrollados y en vías de
                                                                                                                 desarrollo, sino también entre países con un desarrollo socioeco-
 Las exposiciones profesionales sólo explican un pequeño porcen-
                                                                                                                 nómico similar.
 taje del número total de cánceres en el conjunto de la población.
                                                                                                                    La Agencia Internacional para la Investigación sobre el
 Se ha calculado que el 4 % de los cánceres puede atribuirse a
                                                                                                                 Cáncer (IARC), con sede en Lyón, Francia, recopila y evalúa de
 exposiciones profesionales, tomando como base datos proce-
                                                                                                                 forma sistemática datos epidemiológicos y experimentales sobre
 dentes de Estados Unidos, con un margen de duda del 2 al 8 %.
                                                                                                                 cancerígenos sospechados o conocidos. Las evaluaciones se
 Esto significa que incluso la prevención total de los cánceres
                                                                                                                 presentan en una serie de monografías, que ofrecen una base
 profesionales sólo conseguiría una disminución marginal de las
                                                                                                                 para tomar decisiones sobre las disposiciones nacionales que
 tasas nacionales de cáncer.
                                                                                                                 deben adoptarse respecto a la producción y utilización de
    Existen, sin embargo, varias razones para no cejar en los
                                                                                                                 compuestos cancerígenos (véase el artículo anterior sobre cance-
 esfuerzos por evitar los cánceres de origen profesional. En
                                                                                                                 rígenos profesionales).
 primer lugar, el cálculo del 4 % es una cifra media para toda la
 población, incluidas las personas no expuestas. Entre las
 personas realmente expuestas a los cancerígenos industriales, la                                                Antecedentes
 proporción de tumores profesionales es mucho mayor. En                                                          La historia del cáncer profesional se remonta al menos a 1775,
 segundo lugar, las exposiciones profesionales son peligros evita-                                               año en que Sir Percivall Pott publicó su clásico informe sobre el
 bles a los que los individuos se exponen de forma no voluntaria.                                                cáncer escrotal en deshollinadores, relacionando la exposición al
 Nadie tiene por qué aceptar un mayor riesgo de cáncer en el                                                     hollín con la incidencia del cáncer. El hallazgo tuvo cierto efecto
 trabajo, especialmente si la causa es conocida. En tercer lugar,                                                inmediato, puesto que se concedió a los deshollinadores de
 los cánceres profesionales pueden evitarse mediante la adopción                                                 algunos países del mundo el derecho a bañarse al finalizar la
 de las disposiciones pertinentes, al contrario que los cánceres                                                 jornada de trabajo. Los estudios actuales sobre los deshollina-
 asociados a factores del estilo de vida.                                                                        dores indican que los cánceres de escroto y de piel están contro-
    La prevención de los cánceres de origen profesional                                                          lados, aunque subsiste un riesgo elevado de otros cánceres.
 comprende al menos dos fases: primero, la identificación de un                                                     En el decenio de 1890, un cirujano notificó la aparición de un
 compuesto o de un entorno profesional concretos como cancerí-                                                   grupo de cánceres de vejiga en una fábrica de colorantes
 genos, y segundo, la imposición de un control reglamentario                                                     alemana cercana a su hospital. Más adelante, los compuestos


 ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                                          2.15                                                                                    PREVENCION               2.15
         EL CUERPO HUMANO




       causantes fueron identificados como aminas aromáticas, que             sustancia es mutágena suele considerarse indicativo de que
       desde entonces están clasificadas como sustancias cancerígenas         representa al menos un riesgo de cáncer para el ser humano.
       en la mayor parte de los países. Como ejemplos posteriores hay            En los últimos 15 años se han desarrollado nuevos métodos de
       que mencionar el cáncer de piel en los pintores que utilizaban         biología genética y molecular para la detección de peligros de
       radio, el cáncer de nariz y de senos paranasales entre los trabaja-    cáncer en el ser humano. Esta disciplina se denomina “epide-
       dores de la madera provocado por la inhalación de serrín y la          miología molecular”. Se estudian fenómenos genéticos y mole-
       “enfermedad de los hilanderos”, esto es, el cáncer de escroto en       culares para aclarar el proceso de formación del cáncer y
       los trabajadores de la industria del algodón provocado por los         desarrollar así métodos para su detección precoz, o indicios de
       vapores de aceites minerales. La leucemia inducida por exposi-         aumento del riesgo de desarrollo de cáncer. Entre estos métodos
       ción al benceno en la industria de reparación y fabricación de         figura el análisis de la lesión del material genético y de la forma-
       calzado representa otro peligro que se ha reducido tras la identi-     ción de enlaces químicos (aductos) entre los contaminantes y el
       ficación de los cancerígenos en el lugar de trabajo.                   material genético. La presencia de aberraciones cromosómicas
           El caso de la relación del amianto con el cáncer ejemplifica un    indica claramente la existencia de efectos sobre el material gené-
       episodio de retraso importante entre la identificación del riesgo      tico que pueden asociarse al desarrollo de cáncer. Sin embargo,
       y la adopción de medidas reguladoras. Ya en el decenio de 1930         todavía queda por establecer el papel que desempeñan los
       comenzaron a acumularse resultados epidemiológicos que indi-           hallazgos epidemiológicos moleculares en la valoración del
       caban que la exposición al amianto estaba asociada a un mayor          riesgo de cáncer humano, y ya hay en curso distintas investiga-
       riesgo de cáncer de pulmón. Hacia 1955 había ya pruebas más            ciones para determinar de manera más clara y exacta cómo
       convincentes, pero hasta mediados del decenio de 1970 no se            deben interpretarse los resultados de estos análisis.
       dieron los pasos necesarios para la adopción de medidas legales.
           La identificación de los peligros asociados al cloruro de vinilo
                                                                              Vigilancia y exploración selectiva
       es la otra cara de la moneda, pues en este caso la identificación
                                                                              La estrategia para la prevención de los cánceres de origen profe-
       del cancerígeno fue seguida de la adopción inmediata de
                                                                              sional es diferente a la aplicada para el control del cáncer
       medidas legales. En el decenio de 1960, la mayor parte de los
                                                                              asociado al estilo de vida o a otras exposiciones ambientales. En
       países habían adoptado un límite de exposición para el cloruro
                                                                              el ámbito profesional, la principal estrategia para el control del
       de vinilo de 500 ppm. En 1974, tras los primeros informes sobre
                                                                              cáncer ha sido la disminución o la eliminación total de la exposi-
       una mayor frecuencia de un raro tumor hepático, el angiosar-
                                                                              ción a los agentes causantes de cáncer. Los métodos basados en la
       coma, en las personas que trabajaban con cloruro de vinilo se
                                                                              detección precoz mediante programas de exploración selectiva,
       inició inmediatamente la realización de estudios en animales de
                                                                              como los aplicados para el cáncer de cérvix o de mama, tienen
       experimentación, que dieron resultados positivos. Una vez iden-
                                                                              una importancia muy limitada en la salud en el trabajo.
       tificado el cloruro de vinilo como cancerígeno, se adoptaron
       medidas legales para la reducción inmediata de la exposición al
                                                                              Vigilancia
       límite actual de 1-5 ppm.
                                                                              Para la vigilancia de la frecuencia del cáncer en diversas profe-
                                                                              siones puede utilizarse información procedente de los registros de
       Métodos utilizados para la identificación                              población sobre tasas de cáncer y profesión. Se han aplicado
       de los cancerígenos profesionales                                      varios métodos para obtener esta información, en función de los
       Los métodos seguidos en los ejemplos históricos precedentes            registros disponibles. Las limitaciones y posibilidades existentes
       varían desde la observación de agrupamientos de enfermedades           dependen en gran medida de la calidad de la información de los
       por parte de clínicos avispados hasta la realización de estudios       registros. La información sobre las tasas de enfermedad
       epidemiológicos más serios, como las investigaciones de la tasa de     (frecuencia de cáncer) suele obtenerse de los registros locales o
       una enfermedad (tasa de cáncer) en los seres humanos. Los resul-       nacionales de cáncer (véase más adelante), o de los certificados de
       tados de estos estudios epidemiológicos tienen gran importancia        defunción, mientras que la información sobre la composición por
       para las evaluaciones del riesgo para los seres humanos. Su mayor      edades y el tamaño de los grupos profesionales se obtiene de los
       inconveniente es que suele requerirse un largo período de tiempo,      registros de población.
       por lo general un mínimo de 15 años, para demostrar y evaluar             El ejemplo clásico de este tipo de información son los “Suple-
       los efectos de una exposición a un cancerígeno potencial. De ahí       mentos decenales sobre mortalidad profesional”, publicados en
       que deban aplicarse otros métodos para conseguir una evaluación        el Reino Unido desde finales del siglo XIX. Estas publicaciones
       más rápida de sustancias introducidas recientemente. Desde             utilizan la información de los certificados de defunción sobre la
       comienzos de este siglo, se han utilizado a tal fin los estudios       causa de la muerte y la profesión, junto a datos del censo sobre
       sobre potencial cancerígeno en animales. Sin embargo, la extra-        frecuencias de profesiones en el conjunto de la población, para
       polación de datos obtenidos en animales a los seres humanos            calcular las tasas de muerte por una causa concreta en diferentes
       introduce dudas importantes. Otra limitación es la necesidad de        profesiones. Este tipo de estadística es una herramienta útil para
       realizar un seguimiento de un gran número de animales durante          controlar la frecuencia del cáncer en profesiones con riesgos
       varios años.                                                           conocidos, pero su capacidad para detectar riesgos no conocidos
          La necesidad de métodos con una respuesta más rápida                previamente es limitada. Puede adolecer también de problemas
       quedó parcialmente cubierta en 1971, cuando se introdujo la            asociados a diferencias sistemáticas en la codificación de las
       prueba de mutagenicidad a corto plazo (prueba de Ames). En             profesiones en los certificados de defunción y en los datos del
       ella se utilizan bacterias para medir la actividad mutágena de         censo.
       una sustancia (su capacidad para provocar cambios irreparables            La utilización de números de identificación personal en los
       en el material genético celular, el ADN). No obstante, la inter-       países nórdicos ha ofrecido una oportunidad especial para
       pretación de los resultados de las pruebas bacterianas plantea el      vincular los datos del censo relativos a la profesión con los datos
       problema de que no todas las sustancias que provocan cáncer en         de los registros de cáncer, y para calcular así directamente las
       el ser humano son mutágenas, y que no todos los mutágenos              tasas de cáncer en diferentes profesiones. En Suecia se ha puesto
       bacterianos se consideran peligrosos para la producción de             a disposición de los investigadores una conexión permanente
       cáncer en el ser humano. Con todo, el hallazgo de que una              entre los censos de 1960 y 1970 y la incidencia de cáncer


2.16   PREVENCION                                                                     ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                         EL CUERPO HUMANO




durante los años posteriores, que ha sido utilizada por un gran               sobre el pronóstico del cáncer de pulmón. Otro problema es que
número de estudios. Este registro ambiental y del cáncer sueco                las propias radiografías representan un peligro de cáncer que,
ha permitido llevar a cabo una revisión general de determinados               aunque pequeño para el individuo, puede ser significativo cuando
cánceres tabulados según la profesión, iniciada por un comité                 se aplica a un gran número de personas (es decir, a todos los estu-
gubernamental que investigaba los peligros en el entorno profe-               diados).
sional. Se han realizado conexiones similares en los demás países                También se ha propuesto la exploración selectiva para el
nórdicos.                                                                     cáncer de vejiga en determinadas profesiones, como la industria
   Por lo general, las estadísticas basadas en la incidencia de               del caucho. Se han notificado investigaciones de los cambios
cánceres registrada de forma habitual y en los datos del censo                citológicos de las células en la orina, o de análisis de mutageni-
tienen la ventaja de que facilitan abundante información. Esta                cidad de la orina de los trabajadores. Sin embargo, se ha puesto
información versa sobre las frecuencias de cáncer relacionadas                en duda el valor del control de los cambios citológicos para la
con la profesión, no con exposiciones concretas, lo que origina               exploración selectiva de la población, y el valor de los análisis de
una considerable dilución de las asociaciones, ya que la exposi-              mutagenicidad requiere una nueva evaluación científica, dado
ción puede variar considerablemente entre unas personas y otras               que no se conoce el valor pronóstico de un aumento de la acti-
con la misma profesión. Los estudios epidemiológicos de                       vidad mutágena en la orina.
cohortes (en los que se compara a un grupo de trabajadores                       Los juicios sobre el valor de la exploración selectiva dependen
expuestos con otro de trabajadores no expuestos equiparables en               también de la intensidad de la exposición y, por tanto, de la
edad, sexo y otros factores) o los de casos-controles (en los que se          magnitud del riesgo de cáncer esperado. La exploración selec-




                                                                                                                                                        2. CANCER
compara la experiencia de exposición de un grupo de personas                  tiva podría estar más justificada en grupos pequeños expuestos a
con la de una muestra de la población general) ofrecen mejores                niveles altos de cancerígenos que en grupos grandes expuestos a
oportunidades para una descripción detallada de la exposición y,              niveles bajos.
por tanto, mejores oportunidades para la investigación de la                     Para resumir, no se pueden recomendar métodos de explora-
coherencia de cualquier aumento del riesgo observado, anali-                  ción selectiva sistemáticos basándose en los conocimientos
zando, por ejemplo, la relación exposición-respuesta.                         actuales. El desarrollo de nuevas técnicas epidemiológicas mole-
   En un estudio prospectivo canadiense de casos-controles se                 culares puede mejorar las perspectivas de la detección precoz del
investigó la posibilidad de obtener datos más refinados sobre la              cáncer, aunque se necesita más información para poder sacar
exposición junto a notificaciones de cáncer recopiladas de forma              conclusiones.
sistemática. Se llevó a cabo en la zona metropolitana de
Montreal en 1979. Higienistas especializados obtuvieron el                    Registro del cáncer
historial profesional de los varones incluidos en el registro local           Durante este siglo se han establecido registros del cáncer en
de cánceres y codificaron después esas historias según la exposi-             varios lugares de todo el mundo. La Agencia Internacional para
ción a determinados productos químicos. Más adelante, se                      la Investigación sobre el Cáncer (IARC) (1992) ha recopilado
calcularon y publicaron los riesgos de cáncer en relación con                 datos sobre la incidencia del cáncer en diferentes partes del
varias sustancias (Siemiatycki 1991).                                         mundo, en una serie de publicaciones tituladas, “Incidencia del
   En conclusión, la producción continua de datos de vigilancia               cáncer en cinco continentes”. En el volumen 6 de esta publica-
basados en información registrada ofrece una forma eficaz y                   ción se ofrece una lista de 131 registros de cáncer de 48 países.
comparativamente sencilla de controlar la frecuencia de                          Dos características principales determinan la posible utilidad
cánceres por profesión. El principal objetivo que se consigue es              de un registro del cáncer: una buena definición de la zona de
la vigilancia de factores de riesgo conocidos, aunque las posibili-           captación (con definición de la región geográfica abarcada) y la
dades de identificación de nuevos riesgos son limitadas. No                   calidad y cantidad de la información del registro. Muchos de los
deben utilizarse estudios basados en registros para sacar conclu-             registros creados inicialmente no cubren un área geográfica deli-
siones relacionadas con la ausencia de riesgo en una profesión, a             mitada, sino que se limitan a la zona de influencia de un
menos que la proporción de individuos significativamente                      hospital.
expuestos se conozca de forma más exacta. Es bastante                            En la prevención del cáncer de origen profesional se pueden
frecuente que sólo un porcentaje relativamente pequeño de                     hacer varios usos de los registros del cáncer. Un registro
miembros de una profesión estén realmente expuestos; para                     completo, de alcance nacional y alta calidad informativa puede
ellos, la sustancia puede representar un peligro importante, que              ofrecer excelentes oportunidades para controlar la frecuencia del
no será observable (es decir, se diluirá estadísticamente) cuando             cáncer en la población. Para ello se requiere el acceso a los datos
se analice de forma conjunta el grupo profesional completo.                   de la población, a fin de calcular las frecuencias de cáncer
                                                                              normalizadas por edades. Algunos registros contienen también
Exploración selectiva                                                         datos sobre la profesión, lo que permite controlar el riesgo de
La exploración selectiva del cáncer profesional en poblaciones                cáncer en cada una de éstas.
expuestas con fines de diagnóstico precoz se aplica raras veces,                 Los registros pueden servir también como fuente de identifica-
pero ha sido analizada en algunos contextos en los que ha resul-              ción de casos para estudios epidemiológicos tanto de cohortes
tado difícil eliminar la exposición. Por ejemplo, se han aplicado             como de casos-controles. En el estudio de cohortes, se comparan
métodos para la detección precoz del cáncer de pulmón en                      los datos de identificación personal de la cohorte con los del
personas expuestas al amianto. En el caso de la exposición al                 registro para obtener información sobre el tipo de cáncer (es
amianto, persiste un aumento del riesgo durante largo tiempo,                 decir, como en los estudios de comparación de registros). Para
incluso después de cesar la exposición. Por tanto, en los indivi-             ello se requiere un sistema de identificación fiable, como el
duos expuestos está justificada la evaluación continua del estado             representado por los números de identificación personal en los
de salud. Se han utilizado radiografías de tórax y estudios citoló-           países nórdicos, y que las leyes sobre confidencialidad no
gicos del esputo. Por desgracia, cuando se analizan en condi-                 impidan utilizar el registro para ese fin. Para los estudios de
ciones comparables, ninguno de estos métodos reduce                           casos-controles puede utilizarse el registro como fuente de casos,
significativamente la mortalidad, aunque puedan detectarse                    aunque se plantean algunos problemas prácticos. En primer
algunos casos de forma más precoz. Este resultado negativo se                 lugar, por razones metodológicas, los registros del cáncer no
debe, en parte, a que el diagnóstico precoz tiene escaso efecto               pueden estar totalmente actualizados en lo referente a los casos


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                        2.17                                                        PREVENCION        2.17
         EL CUERPO HUMANO




       recién diagnosticados. El sistema de notificación, y los necesarios   aumento de la resistencia respiratoria que puede ser muy impor-
       controles y correcciones de la información obtenida, provocan         tante en trabajos que exigen esfuerzo físico. Por lo general, el
       un retraso de algunos años. En los estudios concurrentes o pros-      efecto protector de los respiradores no es previsible y depende
       pectivos de casos-controles, en los que es deseable ponerse en        del grado de ajuste de la mascarilla a la cara, de la frecuencia de
       contacto con los propios individuos poco después del diagnóstico      cambio de los filtros, etc. La protección personal debe conside-
       de cáncer, suele ser preciso establecer una forma alternativa de      rarse el último recurso, y únicamente se intentará cuando
       identificación de casos, por ejemplo por medio de los registros       fracasen formas más eficaces de reducir la exposición.
       de los hospitales. En segundo lugar, en algunos países las leyes
       sobre protección de la intimidad prohíben la identificación de        Enfoques experimentales
       los sujetos del estudio con los que se va a establecer contacto       Resulta llamativo el escaso número de investigaciones realizadas
       personal.                                                             para evaluar el efecto de los programas o estrategias para reducir
          Los registros suponen también una fuente excelente para el         riesgos de cáncer profesional conocidos en los trabajadores. Con
       cálculo de tasas de cáncer antiguas que vayan a utilizarse para la    la posible excepción del amianto, son escasas las evaluaciones de
       comparación de la frecuencia de cáncer en estudios de cohorte         este tipo realizadas. La mejora de los métodos para el control del
       de ciertas profesiones o industrias.                                  cáncer profesional debería incluir una evaluación del uso real que
          En el estudio del cáncer, los registros del cáncer tienen varias   se hace de los conocimientos existentes.
       ventajas sobre los registros de mortalidad habituales. Con               La mejora del control de los cancerígenos profesionales en el
       frecuencia, la precisión del diagnóstico del cáncer es mejor en       lugar de trabajo exige el desarrollo de diferentes áreas de salud y
       aquéllos que en éstos, que habitualmente se basan en los datos        seguridad en el trabajo. En primer lugar, el proceso de identifi-
       de los certificados de defunción. Otra ventaja es que los registros   cación de los riesgos es un requisito previo fundamental para
       del cáncer a menudo contienen información sobre tipos histoló-        reducir la exposición a los cancerígenos en el lugar de trabajo.
       gicos de tumores, y permiten además el estudio de personas            La identificación del riesgo en el futuro deberá resolver ciertos
       vivas con cáncer, sin limitarse a los fallecidos. Por encima de       problemas metodológicos. Si se desea detectar riesgos más
       todo, los registros incluyen datos sobre la morbilidad del cáncer,    pequeños, habrá que adoptar métodos epidemiológicos más refi-
       lo que permite el estudio de los cánceres que no provocan la          nados. Se necesitarán datos más precisos sobre la exposición
       muerte con rapidez y/o que no son mortales.                           tanto para la sustancia estudiada como para posibles exposi-
                                                                             ciones generadoras de confusión. La mejora de los métodos para
       Control ambiental                                                     la descripción de la dosis exacta del cancerígeno que llega al
       Existen tres estrategias principales para la reducción de las expo-   órgano diana aumentará también la potencia de los cálculos de
       siciones en el lugar de trabajo a cancerígenos conocidos o sospe-     la relación exposición-respuesta. En la actualidad no es infre-
       chados: la eliminación de la sustancia, la reducción de la            cuente la utilización de sustitutivos muy toscos para la determi-
       exposición mediante la disminución de la emisión o la ventilación     nación real de la dosis, como el número de años trabajados en la
       y la protección personal de los trabajadores.                         industria. Es muy evidente que tales estimaciones de la dosis se
          Desde hace mucho se discute sobre la existencia de un umbral       clasifican muy erróneamente cuando se utilizan como sustitutivo
       real para la exposición a cancerígenos, por debajo del cual no        de la dosis. Habitualmente, la presencia de una relación exposi-
       existe riesgo. A menudo se supone que el riesgo debería ser           ción-respuesta se considera una prueba firme de una relación
       extrapolado linealmente, bajando el riesgo a cero con una expo-       etiológica. Sin embargo, lo contrario, la no demostración de una
       sición cero. Si así fuera, ningún límite de exposición, por bajo      relación exposición-respuesta, no demuestra necesariamente la
       que fuera, se consideraría totalmente libre de riesgo. Con todo,      ausencia de riesgo, sobre todo cuando se utilizan determina-
       muchos países han definido límites de exposición para algunas         ciones toscas de la dosis soportada por órganos diana. Si se
       sustancias cancerígenas, aunque no para otras.                        pudiese determinar la dosis recibida por el órgano diana, las
          La eliminación de un compuesto puede originar problemas            tendencias dosis-respuesta reales tendrían todavía más peso
       cuando se introducen sustancias para sustituirlo, cuya toxicidad      como pruebas de causalidad.
       debe ser inferior a la de la sustancia sustituida.                       La epidemiología molecular es un área de la investigación en
          La reducción de la exposición en su origen puede llevarse a        rápido crecimiento. Cabe esperar que se logren nuevos conoci-
       cabo con relativa facilidad en el caso de sustancias químicas         mientos de los mecanismos de desarrollo del cáncer, y la posibi-
       para procesos, mediante la encapsulación del proceso y la venti-      lidad de la detección precoz de efectos cancerígenos llevará a un
       lación. Por ejemplo, cuando se descubrieron las propiedades           tratamiento más precoz. Además, los indicadores de exposición
       cancerígenas del cloruro de vinilo, el límite de exposición al        a cancerígenos permitirán mejorar la identificación de nuevos
       mismo se redujo en un factor de cien o más en varios países.          riesgos.
       Aunque al principio este patrón se consideró imposible de                El desarrollo de métodos para la supervisión y el control
       cumplir por parte de la industria, técnicas posteriores lo hicieron   mediante la adopción de medidas legales del ambiente de
       posible. La reducción de la exposición en su origen puede ser         trabajo son tan necesarios como los métodos para la identifica-
       difícil de aplicar a sustancias que se utilizan en condiciones        ción de riesgos. Los métodos para el control mediante medidas
       menos controladas o que se forman durante el trabajo (por             legales presentan importantes diferencias, incluso entre los
       ejemplo, los gases de escape de los motores). El cumplimiento de      países occidentales. Los sistemas de regulación utilizados en
       los límites de exposición exige el control periódico de los niveles   cada país dependen en gran medida de factores sociopolíticos y
       de aire en la sala de trabajo.                                        de la situación de los derechos del trabajador. La regulación de
          Cuando no es posible controlar la exposición eliminando ni         las exposiciones tóxicas implica, evidentemente, decisiones polí-
       reduciendo las emisiones, la única solución que queda es utilizar     ticas. Sin embargo, la investigación objetiva de los efectos de
       instrumentos de protección personal, desde mascarillas con filtro     diferentes tipos de sistemas normativos puede servir como guía a
       hasta cascos con suministro de aire y ropas protectoras. Para         los políticos y a los responsables de la toma de decisiones.
       decidir la modalidad de protección más adecuada, habrá que               También es necesario aclarar algunas cuestiones concretas de
       considerar la principal vía de exposición a las sustancias. Sin       la investigación. Deben desarrollarse métodos para describir el
       embargo, muchos instrumentos de protección personal causan            efecto esperado de la supresión o disminución de la exposición a
       molestias al usuario, y las mascarillas con filtro suponen un         una determinada sustancia cancerígena (es decir, hay que


2.18   PREVENCION                                                                    ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                      EL CUERPO HUMANO




valorar el efecto de las intervenciones). El cálculo del efecto                               importante que se ha de tener en cuenta cuando se evalúan los
preventivo de esta reducción del riesgo plantea ciertos                                       efectos de los programas de intervención de reducción del
problemas cuando se estudian sustancias que interactúan, como                                 riesgo.
en el caso del amianto y el humo del tabaco. El efecto preventivo                                Por último, recientemente se ha intensificado el interés por los
de la eliminación de una de dos sustancias que interactúan es                                 efectos de nuevos factores preventivos. En los últimos cinco años
comparativamente mayor que cuando una y otra presentan sólo                                   se han publicado un gran número de informes sobre el efecto
un simple efecto añadido.                                                                     preventivo de la ingesta de frutas y hortalizas sobre el cáncer de
   Las consecuencias de la teoría multifásica de la carcinogénesis                            pulmón. El efecto parece ser muy constante y potente. Por
en el efecto esperado de la supresión de un cancerígeno suponen                               ejemplo, se ha notificado que el riesgo de cáncer de pulmón es
una complicación añadida. Dicha teoría afirma que el desarrollo                               doble en las personas que consumen pocas frutas y hortalizas
de cáncer es un proceso en el que participan varios aconteci-                                 que entre las que presentan un consumo elevado. Por tanto,
mientos celulares (etapas). Las sustancias cancerígenas pueden                                futuros estudios sobre el cáncer de pulmón profesional tendrían
actuar en etapas precoces o tardías, o en ambas. Por ejemplo, se                              una mayor precisión y validez si se incluyeran en el análisis datos
cree que la radiación ionizante afecta principalmente a las                                   sobre el consumo de frutas y hortalizas.
etapas precoces en la inducción de determinados tipos de                                         En conclusión, las mejoras en la prevención del cáncer profe-
cáncer, mientras que el arsénico actúa principalmente en etapas                               sional comprenden tanto un perfeccionamiento de los métodos
tardías del desarrollo de cáncer de pulmón. El humo del tabaco                                de identificación del riesgo como la realización de nuevas inves-
afecta tanto a las etapas precoces como a las tardías del proceso                             tigaciones sobre los efectos del control mediante la adopción de




                                                                                                                                                                                                    2. CANCER
cancerígeno. El efecto de la supresión de una sustancia que                                   medidas legales. Para la identificación del riesgo, los avances de
participa en una etapa precoz no se reflejaría en una disminu-                                la epidemiología deben ir dirigidos principalmente a una mejor
ción de la tasa de cáncer en la población durante un tiempo                                   información sobre la exposición, mientras que en el campo
prolongado, mientras que la eliminación de un cancerígeno “de                                 experimental es necesaria la validación de los resultados de los
acción tardía” se reflejaría en una disminución de la tasa de                                 métodos epidemiológicos moleculares relacionados con el riesgo
cáncer al cabo de algunos años. Se trata de un aspecto muy                                    de cáncer.                                                                           REFERENCIAS




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   2:1173.                                                     Lyon: Agencia Internacional para la Investigación            Vineis, P, L Simonato. 1991. Proportion of lung and
Armitage, P, R Doll. 1961. Stochastic models for               sobre el Cáncer (IARC).                                         bladder cancers in males resulting from
   carcinogenesis. En Proceedings of the Fourth Berkeley    Moolgavkar, S. 1978. The multistage theory of                      occupation: A systematic approach. Arch Environ
   Symposium on Mathematical Statistics and Probability,       carcinogenesis and the age distribution of cancer               Health 46:6-15.
   dirigido por J Neyman. Berkeley: Univ. of                   in man. J Natl Cancer Inst 61:49-52.
   California Press.                                                                                                        Waldron, HA. 1983. A brief history of scrotal cancer.
                                                            Moolgavkar, SH, EG Luebeck, D Krewski,                             Br J Ind Med 40:390-401.
Checkoway, H, NE Pearce, DJ Crawford-Brown.                    JM Zielinski. 1993. Radon, cigarette smoke and
   1989. Research Methods in Occupational Epidemiology.                                                                     Wynder, EJ, GB Gori. 1977. Contribution of the en-
                                                               lung cancer: A re-analysis of the Colorado Plateau              vironment to cancer incidence: An epidemiologic
   Nueva York: Oxford Univ. Press.                             uranium miners’ data. Epidemiology 4:204-217.                   exercise. J Natl Cancer Inst 58:825-832.
Decoufle, P. 1982. Occupation. En Cancer Epidemiology       Organización Mundial de la Salud (OMS). 1978.
   and Prevention, dirigido por D Schottenfeld y               Clasificación Internacional de Enfermedades. Ginebra:
   JF Fraumenti. Filadelfia: WB Saunders.                      OMS.
Doll, R, R Peto. 1981. The causes of cancer. J Natl         —. 1992. International Classification of Diseases and Related
   Cancer Inst 66:1191-1308.                                   Health Problems. Ginebra: OMS.                               Otras lecturas recomendadas
Ennever, FK. 1993. Biologically based mathematical          Pearce, NE, E Matos, M Koivusalo, S Wing. 1994.                 Alderson, M. 1986. Occupational Cancer. Londres:
   models of lung cancer risk. Epidemiology 4:193-194.         Industrialization and health. En Occupational Cancer            Butterworths.
Frumkin, H, BS Levy. 1988. Carcinogens. En                     in Developing Countries, dirigido por NE Pearce, E           Drever, F. (dir.). 1995. Occupational Health, The Registrar
   Occupational Health, dirigido por BS Levy y DH              Matos, H Vainio, P Boffetta y M Kogevinas.                      General’s Decennial Supplement for England and Wales.
   Wegman. Boston: Little, Brown & Co.                         Lyon: Agencia Internacional para la Investiga-                  Londres: Her Majesty’s Stationary Office.
Higginson, J, CS Muir. 1976. The role of                       ción sobre el Cáncer (IARC).                                 Flamm, WG, RJ Scheuplein. 1988. Use of short-term
   epidemiology in elucidating the importance of            Pearce, NE, E Matos. 1994. Strategies for prevention               test data in risk analysis of chemical carcinogens.
   environmental factors in human cancer. Cancer               of occupational cancer in developing countries. En              En Carcinogen Risk Assessment, dirigido por
   Detec Prev 1:79-105.                                        Occupational Cancer in Developing Countries, dirigido           CC Travis. Londres: Plenum Press.




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                        2.19                                                                          REFERENCIAS                 2.19
          EL CUERPO HUMANO




       Hakama, M, V Beral, JW Cullen, DM Parkin. 1990.               Office of Population Censuses and Surveys. 1982.        Pearce, NE, E Matos, H Vainio, P Boffetta,
         Evaluating Effectiveness of Primary Prevention of Cancer.      Cancer Mortality by Occupation and Social Class         M Kogevinas. 1994. Occupational Cancer in Developing
         IARC Scientific Publications, No. 103. Lyon:                   1851-1971. IARC Scientific Publications, No. 36.        Countries. Lyon: Agencia Internacional para la
         Agencia Internacional para la Investigación sobre              Londres: Her Majesty’s Stationery Office.               Investigación sobre el Cáncer (IARC).
         el Cáncer (IARC).                                           —. 1986. Occupational Mortality 1979-1980, 1982-1983.   Pearce, NE. 1988. Multistage modeling of lung
       Muir, C, J Waterhouse, T Mack, J Powell, S Whelan.               Suplemento decenal. Londres: Her Majesty’s              cancer mortality in asbestos textile workers. Int J
         1987. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. V.             Stationery Office.                                      Epidemiol 17:747-752.
         IARC Scientific Publications, No. 88. Lyon:                 Parkin, DM, G Wagner, C Muir. 1985. The Role of the     Schottenfeld, D, JF Fraumeni. 1982. Cancer
         Agencia Internacional para la Investigación sobre              Registry in Cancer Control. IARC Scientific             Epidemiology and Prevention. Londres: WB Saunders.
         el Cáncer (IARC).                                              Publications, No. 66. Lyon: Agencia Internacional    Vainio, H, J Wilbourn. 1992. Identification of
                                                                        para la Investigación sobre el Cáncer (IARC).           carcinogens within the IARC monograph
                                                                                                                                programme. Scand J Work Environ Health 18 Supl.
                                                                                                                                1:64-73.




2.20   REFERENCIAS                                                                                           ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                    EL CUERPO HUMANO
SISTEMA CARDIOVASCULAR



Directores del capítulo
 Lothar Heinemann
 y Gerd Heuchert
                                                                              3
Sumario
SUMARIO




Introducción
 Lothar Heinemann y Gerd Heuchert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2
Morbilidad y mortalidad cardiovascular en la
 población activa
 Gottfried Enderlein y Lothar Heinemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2




                                                                                                                         3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
El concepto de factor de riesgo en la enfermedad
 cardiovascular
 Lothar Heinemann, Gottfried Enderlein y Heide Stark . . . . . . . . . . . . . . . 3.5
Programas de rehabilitación y prevención
 Lothar Heinemann y Gottfried Enderlein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9
PELIGROS FISICOS, QUIMICOS Y BIOLOGICOS
Factores físicos
 Heide Stark y Gerd Heuchert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.11
Materiales químicos peligrosos
 Ulrike Tittelbach y Wolfram Dietmar Schneider . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.16
Peligros biológicos
 Regina Jäckel, Ulrike Tittelbach y Wolfram Dietmar Schneider . . . . . . . . 3.18




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                               3.1            SUMARIO   3.1
             EL CUERPO HUMANO




      • INTRODUCCION                                                                                      El lector debe consultar los textos convencionales de cardio-
                                                                                                       logía para obtener información sobre la epidemiología, fisiopa-
                                                                                                       tología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
       INTRODUCCION



                                                Lothar Heinemann y Gerd Heuchert
                                                                                                       cardiovasculares. Este capítulo se centrará en los aspectos de la
                                                                                                       enfermedad cardiovascular de especial importancia en el lugar
       Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son unas de las causas
                                                                                                       de trabajo y sobre los que influyen probablemente factores rela-
       más frecuentes de morbilidad y mortalidad en la población
                                                                                                       cionados con el puesto de trabajo y con el medio ambiente del
       activa, sobre todo de los países industrializados. En los países
                                                                                                       trabajo.
       subdesarrollados también está aumentando su frecuencia (Wiel-
       gosz 1993). En los países industrializados, entre el 15 y el 20 % de
       toda la población activa sufre un trastorno cardiovascular alguna
       vez durante su vida laboral y la incidencia aumenta de forma
       radical con la edad. Entre 45 y 64 años, más de la tercera parte
       de las muertes de los varones y más de la cuarta parte de las
       muertes de las mujeres están causadas por este grupo de enferme-
                                                                                                       MORBILIDAD Y MORTALIDAD                                                     •
                                                                                                       CARDIOVASCULAR EN LA POBLACION
       dades (véase la Tabla 3.1). En los últimos años, las ECV se han
       convertido en la causa más frecuente de muerte en mujeres                                       ACTIVA
       posmenopáusicas.                                                                                MORBILIDAD Y MORTALIDAD



                                                                                                                                                              Gottfried Enderlein y
                                                                                                                                                               Lothar Heinemann
       Tabla 3.1 • Mortalidad por enfermedades cardiovascu -
                   lares en 1991 y 1990 en los grupos de                                               En el artículo siguiente, el término enfermedades cardiovasculares
                   edades comprendidas entre 45-54 años y                                              (ECV) se refiere a los trastornos orgánicos y funcionales del
                   55-64 años en países seleccionados.                                                 sistema cardíaco y circulatorio, incluidas las lesiones resultantes
                                                                                                       en otros sistemas orgánicos, clasificadas con los números 390 a
                                                                                                       459 en la 9ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfer-
           País                       Varones                                Mujeres                   medades (CIE) [Organización Mundial de la Salud (OMS)
                                                                                                       1975]. Basándose sobre todo en datos estadísticos internacionales
                              45-54             55-64                45-54              55-64          recogidos por la OMS y en datos de Alemania, en el artículo se
                               Años              Años                 Años               Años          comentan la prevalencia de ECV, las nuevas tasas de enfermedad
                            Tasa      %      Tasa       %       Tasa         %     Tasa         %      y la frecuencia de fallecimientos, morbilidad e incapacidades.

           Rusia**          528       36 1.290         44       162       33       559      49
           Polonia**        480       38 1.193         45       134       31       430      42
           Argentina*       317       40      847      44       131       33       339      39         Definición y prevalencia en la población en edad
                                                                                                       de trabajar
           Gran Bretaña** 198         42      665      47       59        20       267      32         Las coronariopatías (CIE 410-414) que provocan isquemia del
                                                                                                       miocardio probablemente sean la ECV más significativa de la
           EE.UU.*          212       35      623      40       83        24       273      31         población activa, sobre todo en los países industrializados. Este
           Alemania**       181       29      597      38       55        18       213      30         trastorno se produce por una constricción del sistema vascular
                                                                                                       que suministra la sangre al músculo cardíaco, un problema
           Italia*          123       27      404      30       41        18       148      25         causado sobre todo por la arteriosclerosis. Afecta al 0,9-1,5 % de
                                                                                                       los varones en edad de trabajar y al 0,5-1,0 % de las mujeres.
           México**         128       17      346      23       82        19       230      24            Las enfermedades inflamatorias (CIE 420-423) pueden afectar al
           Francia**        102       17      311      22       30        12           94   18         endocardio, las válvulas cardíacas, el pericardio o al propio
                                                                                                       músculo cardíaco (miocardio). Son menos comunes en los países
           Japón**          111       27      281      26       48        22       119      26         industrializados, donde su frecuencia es menor del 0,01 % de la
                                                                                                       población adulta, pero se observan con más frecuencia en los
       * 1990. ** 1991. Tasa = Muertes por 100.000 habitantes. El % se refiere a todas las causas de
                                                                                                       países en vías de desarrollo, lo que quizás refleja la mayor
       muerte en el grupo de edad .                                                                    prevalencia de trastornos nutricionales y de enfermedades
                                                                                                       infecciosas.
                                                                                                          Los trastornos del ritmo cardíaco (CIE 427) son relativamente
                                                                                                       raros, aunque se ha prestado una gran atención a los casos
          A causa de su compleja etiología, sólo una proporción muy                                    recientes de incapacidad y de muerte súbita en atletas profesio-
       pequeña de los casos de enfermedad cardiovascular se reco-                                      nales destacados. Aunque pueden tener un impacto significativo
       nocen como enfermedad profesional. Muchos países, sin                                           sobre la capacidad de trabajo, con frecuencia son asintomáticos
       embargo, admiten que la exposición laboral contribuye al desa-                                  y transitorios.
       rrollo de ECV (algunas veces se definen como enfermedades                                          Las miocardiopatías (CIE 424) son trastornos en los que se
       relacionadas con el trabajo). Las condiciones de trabajo y las                                  produce un aumento o engrosamiento del músculo cardíaco,
       exigencias del puesto de trabajo desempeñan un papel impor-                                     con lo que se estrechan los vasos y se debilita el corazón. En los
       tante en el proceso multifactorial que origina estas enferme-                                   últimos años se les ha prestado más atención, en parte por la
       dades, pero diferenciar el papel de los componentes causales                                    mejora de los métodos diagnósticos, aunque su patogenia en
       individuales es muy difícil. Estos interactúan relacionándose                                   numerosos casos no está clara. Se ha atribuido su origen a infec-
       entre sí de forma estrecha y cambiante y la enfermedad suele                                    ciones, enfermedades metabólicas, trastornos inmunológicos,
       desencadenarse por una combinación o acumulación de dife-                                       enfermedades inflamatorias que afectan a los vasos capilares y a
       rentes factores causales, incluidos los relacionados con el trabajo.                            factores, de particular importancia en este volumen, como la


3.2    MORBILIDAD Y MORTALIDAD                                                                                                   ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                               EL CUERPO HUMANO




exposición a sustancias tóxicas en el lugar de trabajo. Se dividen                              después de un proceso de rehabilitación eficaz y de una forma-
en tres tipos:                                                                                  ción de reconversión profesional;
                                                                                              • el lugar de trabajo presenta unas condiciones únicas muy
• dilatada: es la forma más frecuente (de 5 a 15 casos por 100.000                              propicias para el desarrollo de los programas de prevención
  habitantes) y se asocia al debilitamiento funcional del corazón;                              primaria y secundaria.
• hipertrófica: engrosamiento y aumento del tamaño del miocardio
                                                                                                 Los trastornos circulatorios funcionales de las extremidades (CIE 443),
  que provoca una insuficiencia relativa de las arterias
                                                                                              como la enfermedad de Raynaud o la palidez pasajera de los
  coronarias;
                                                                                              dedos de la mano, son relativamente raros. Estos trastornos
• restrictiva: es un tipo raro en el que están limitadas las contrac-
                                                                                              pueden ser provocados por algunas enfermedades profesionales,
  ciones miocárdicas.
                                                                                              como las congelaciones, la exposición prolongada al cloruro de
   La hipertensión (CIE 401-405) (aumento de la tensión arterial                              vinilo y la exposición de las manos a las vibraciones.
sistólica y/o diastólica) es la enfermedad circulatoria más                                      Las varicosidades venosas de las piernas (CIE 454), que suelen
frecuente, ya que afecta al 15-20 % de la población activa de los                             considerarse inadecuadamente sólo como un problema estético
países industrializados. Se comenta con más detalle más                                       y afectan con frecuencia a las mujeres, sobre todo durante el
adelante.                                                                                     embarazo. Aunque la tendencia hereditaria a la debilidad de las
   Las alteraciones ateroscleróticas en los principales vasos sanguí-                         paredes venosas puede ser un factor favorable al desarrollo de la
neos (CIE 440), asociadas a menudo a hipertensión, causan                                     enfermedad, suelen producirse por permanecer de pie sin
enfermedad de los órganos a los que aportan el suministro                                     moverse durante períodos prolongados en los que aumenta la
sanguíneo. La principal de ellas es la enfermedad cerebrovascular                             presión estática en las venas. Con frecuencia es necesario el
(CIE 430-438), que puede provocar un ictus por infarto y/o                                    cambio de puesto de trabajo o la modificación del tipo de
hemorragia. Esto sucede en el 0,3-1,0 % de la población activa,                               trabajo como consecuencia de las molestias y el edema de la
sobre todo en los mayores de 40 años.                                                         pierna causados por este trastorno.




                                                                                                                                                                             3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
   Las enfermedades ateroscleróticas, incluida la coronariopatía,
el ictus y la hipertensión, con diferencia las enfermedades                                   Tasas de incidencia anual
cardiovasculares más comunes en la población activa, son de                                   Entre las ECV, la hipertensión tiene el mayor índice anual de
origen multifactorial y se inician en etapas más tempranas de la                              casos nuevos en los trabajadores de 35 a 64 años. Aparecen casos
vida. Tienen importancia en el lugar de trabajo por los                                       nuevos en el 1 % aproximadamente de esta población cada año.
siguientes motivos:                                                                           Los siguientes trastornos en frecuencia son la cardiopatía coro-
                                                                                              naria (8-92 casos nuevos de ataque cardíaco agudo por 10.000
• una proporción muy elevada de la plantilla padece una forma                                 varones al año y 3-16 casos nuevos por 10.000 mujeres al año) y
  asintomática o no reconocida de enfermedad cardiovascular;                                  el ictus (12-30 casos por 10.000 varones al año y 6-30 casos por
• las exigencias del puesto de trabajo y las condiciones de trabajo                           10.000 mujeres al año). Como se ha demostrado por los datos
  pueden agravar el desarrollo de esta enfermedad o precipitar                                globales recogidos por el proyecto Monica de la OMS (OMS-
  acontecimientos sintomáticos agudos;                                                        MONICA 1994; OMS-MONICA 1988), las tasas de incidencia
• el inicio agudo de una fase sintomática de la enfermedad                                    más bajas de ataque cardíaco se hallaron en varones en China y
  cardiovascular se atribuye con frecuencia al trabajo y/o al                                 mujeres en España, mientras que las tasas más elevadas se
  medio ambiente del lugar del trabajo;                                                       hallaron en varones y mujeres en Escocia. Según estos datos, en
• la mayoría de los individuos que padecen una enfermedad                                     la población en edad de trabajar, el 40-60 % de las víctimas de los
  cardiovascular establecida son capaces de trabajar de forma                                 ataques cardíacos y el 30-40 % de los afectados por ictus no
  productiva, aunque en algunos casos esto sólo es posible                                    sobreviven a los episodios iniciales de la enfermedad.


Tabla 3.2 • Tasas de mortalidad de grupos diagnósticos cardiovasculares especiales en los años 1991 y 1990 en el grupo
             de edades comprendidas entre 55-64 años en países seleccionados.


  Grupo de diagnósticos (CIE 9ª Rev.)                     Rusia (1991)           EE.UU. (1990)         Alemania (1991)        Francia (1991)         Japón (1991)
                                                          H         M            H            M          H          M          H         M            H          M
 393–398                                           16,8           21,9          3,3       4,6          3,6        4,4         2,2       2,3         1,2        1,9
 401–405                                           22,2           18,5         23,0      14,6         16,9        9,7         9,4       4,4         4,0        1,6
 410                                               160,2           48,9       216,4       79,9        245,2       61,3      100,7      20,5         45,9       13,7
 411–414                                          586,3          189,9        159,0      59,5         99,2       31,8       35,8        6,8        15,2        4,2
 415–429                                           60,9           24,0        140,4      64,7        112,8       49,2       73,2      27,0         98,7       40,9
 430–438                                          385,0          228,5         54,4      42,2         84,1       43,8       59,1      26,7        107,3       53,6
 440
 441–448
                                                   {     50,0      19,2   }     4,4
                                                                               18,4       6,7
                                                                                              2,1      11,8
                                                                                                      15,5
                                                                                                                   3,8
                                                                                                                  4,2
                                                                                                                              1,5
                                                                                                                            23,4
                                                                                                                                        0,3
                                                                                                                                        3,8
                                                                                                                                                     0,3
                                                                                                                                                    3,8
                                                                                                                                                                0,1
                                                                                                                                                               2,6

  Total 390–459                                  1.290            559         623        273          597        213        311         94         281        119

Muertes por 100.000 habitantes; H = hombre; M = mujer.




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                         3.3                                            MORBILIDAD Y MORTALIDAD             3.3
         EL CUERPO HUMANO




      Mortalidad                                                                                                   Incapacidad laboral y jubilación anticipada
      Dentro de los límites principales de la edad laboral, de 15 a                                                Los datos estadísticos relacionados con el diagnóstico sobre el
      64 años, sólo el 8-18 % de los fallecimientos por ECV se produ-                                              tiempo de trabajo perdido representan un aspecto importante del
      jeron antes de los 45 años. La mayoría de las muertes se produ-                                              impacto de la morbilidad de la población activa, aunque las
      jeron después de esta edad y las tasas anuales de mortalidad                                                 denominaciones diagnósticas suelen ser menos precisas que en los
      aumentan con la edad. Las tasas cambian con el tiempo y varían                                               casos de jubilación anticipada por incapacidad. Las tasas de
      de forma considerable de un país a otro (OMS 1994b).                                                         casos, expresadas generalmente en casos por 10.000 trabajadores,
         En la Tabla 3.1 se muestran las tasas de mortalidad en                                                    proporcionan un índice de la frecuencia de las distintas categorías
      varones y mujeres de 45 a 54 y de 55 a 64 años en algunos                                                    de enfermedad, mientras que el número medio de días perdidos
      países. Obsérvese que las tasas de mortalidad de los varones son                                             por caso indica la gravedad de las diferentes enfermedades. Por
      sistemáticamente superiores a las tasas de las mujeres de la                                                 tanto, de acuerdo con los datos estadísticos relativos a 10 millones
      misma edad.                                                                                                  de trabajadores de Alemania occidental recopilados por la Allge-
         En la Tabla 3.2 se comparan las tasas de mortalidad de varias                                             meinen Ortskrankenkasse, las ECV representaron el 7,7 % de la
      ECV en personas de 55 a 64 años en cinco países.                                                             incapacidad total en 1991-92, aunque el número de casos para

      Tabla 3.3 • Tasa de enfermedad cardiovascular en jubilados precoces* debido a la reducción de la capacidad para
                   trabajar (N = 576,079) y discapacidad laboral en relación con el diagnóstico en Alemania occidental,
                   1990-92.


        Grupo de Causa principal de enfermedad                                                                Acceso a la jubilación     Incapacidad laboral media anual 1990–92
        diagnóstico                                                                                           anticipada; total por
        (CIE                                                                                                100.000 personas jubi-       Casos por 100.000         Duración (días)
        9ª Rev.)                                                                                             ladas anticipadamente          trabajadores              por caso
                                                                                                            Hombres        Mujeres      Hombres      Mujeres     Hombres     Mujeres
        390–392         Fiebre reumática aguda                                                                   16           24           49          60          28,1        32,8
        393–398         Cardiopatía reumática crónica                                                          604          605            24          20          67,5        64,5
        401–405         Hipertension, enfermedades producidas por la hipertensión                           4.158         4.709           982      1.166           24,5        21,6
        410–414         Cardiopatías isquémicas                                                             9.635         2.981         1.176        529           51,2        35,4
        410, 412         Infarto de miocardio agudo y previo                                                 2.293           621          276          73           85,8           68,4
        414              Cardiopatía coronaria                                                               6.932         2.183          337         135           50,8           37,4
        415–417         Enfermedades circulatorias pulmonares                                                  248          124            23          26          58,5        44,8
        420–429         Otras cardiopatías no reumáticas                                                    3.434         1.947           645        544           36,3        25,7
        420–423         Enfermedades cardíacas inflamatorias                                                   141          118            20          12          49,4        48,5
        424              Trastornos de las válvulas cardíacos                                                   108          119            22         18           45,6           38,5
        425              Miocardiopatías                                                                     1.257           402            38         14           66,8           49,2
        426              Trastornos por alteraciones del estímulo                                                 86           55           12           7          39,6           45,0
        427              Trastorno del ritmo cardíaco                                                           734          470          291         274           29,3           21,8
        428              Insuficiencia cardíaca                                                                 981          722            82         61           62,4           42,5
        430–438         Enfermedades cerebrovasculares                                                      4.415         2.592           172        120           75,6        58,9
        440–448         Enfermedades de las arterias, arteriolas y capilares                                3.785         1.540           238          90          59,9        44,5
        440              Arteriosclerosis                                                                    2.453         1.090            27         10           71,7           47,6
        443              Enfermedad de Raynaud y otras enfermedades vasculares                                  107            53           63         25           50,6           33,5
        444              Embolia y trombosis arterial                                                           219            72         113          34           63,3           49,5
        451–456         Enfermedades de las venas                                                              464          679         1.020      1.427           22,9        20,3
        457              Enfermedades no infecciosas de los ganglios linfáticos                                   16         122          142         132           10,4           14,2
        458              Hipotensión                                                                              29           62         616       1.501            9,4            9,5
        459              Otras enfermedades circulatorias                                                         37           41        1.056      2.094           11,5           10,2
        390–459         Enfermedades cardiovasculares en total                                             26.843        15.426         6.143      7.761           29,6        18,9

      * Personas jubiladas anticipadamente: seguro de pensión obligatorio de la antigua República Federal de Alemania.



3.4   MORBILIDAD Y MORTALIDAD                                                                                              ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                              EL CUERPO HUMANO




 ese período fue sólo del 4,6 % del total (Tabla 3.3). En algunos                  cardiopatía coronaria (CC) y de ictus. Según define la OMS, la
 países, donde se concede la jubilación anticipada si una enfer-                   tensión arterial es normal cuando la diastólica es inferior a
 medad disminuye la capacidad de trabajo, el patrón de incapa-                     90 mm Hg y la sistólica es inferior a 140 mm Hg. En la hiperten-
 cidad refleja las tasas de las diferentes categorías de ECV.                      sión umbral o límite, la tensión arterial diastólica es de 90 a
                                                                                   94 mm Hg y la sistólica de 140 a 159 mm Hg. Los individuos con
                                                                                   tensiones diastólicas iguales o superiores a 95 mm Hg y tensiones

• EL CONCEPTO DE FACTOR DE RIESGO                                                  sistólicas iguales o superiores a 160 mm Hg se consideran hiper-
                                                                                   tensos. No obstante, en diversos estudios se ha demostrado que
                                                                                   estos criterios tan estrictos no son completamente correctos.
 EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
                                                                                   Algunos individuos tienen una tensión arterial “lábil”, es decir,
                                   Lothar Heinemann, Gottfried Enderlein y         que oscila entre los niveles de normalidad y de hipertensión
 EL CONCEPTO DE FACTOR DE RIESGO                              Heide Stark          según las circunstancias del momento. Además, sin tener en
                                                                                   cuenta las categorías específicas, existe una progresión lineal del
                                                                                   riesgo relativo al aumentar la tensión por encima del nivel
 Los factores de riesgo son características genéticas, fisiológicas,               normal.
 del comportamiento y socioeconómicas de los individuos que les                       En Estados Unidos, por ejemplo, la incidencia de CC y de
 sitúan dentro de una cohorte de la población en la que es más                     ictus en los varones de 55 a 61 años fue del 1,61 % por año en
 probable el desarrollo de un problema sanitario o enfermedad                      los varones con tensión arterial normal, en comparación con el
 concretos que en el resto de la población. Este concepto suele                    4,6 % por año en los que sufrían hipertensión (National Heart,
 aplicarse para enfermedades multifactoriales en las que no se                     Lung and Blood Institute 1981). Según el estudio MONICA de
 conoce una causa única precisa y ha resultado particularmente                     la OMS, se hallaron tensiones diastólicas superiores a 94 mm
 útil para identificar personas candidatas a seguir las medidas de                 Hg en el 2-36 % de la población de 35 a 64 años. En numerosos
 prevención primaria y para valorar la eficacia de los programas                   países de Europa central, septentrional y oriental (como Rusia,




                                                                                                                                                             3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
 de prevención en el control de los factores de riesgo estudiados.                 la República Checa, Finlandia, Escocia, Rumania, Francia y
 Este concepto se ha desarrollado gracias a estudios prospectivos                  algunas partes de Alemania, así como Malta) el 30 % de la
 de población a gran escala, como el estudio Framingham de ictus                   población de 35 a 54 años es hipertensa, mientras que en países
 y coronariopatías realizado en Framingham, Massachussets, en                      como España, Dinamarca, Bélgica, Luxemburgo, Canadá y
 Estados Unidos y a otros estudios epidemiológicos, de interven-                   Estados Unidos, la cifra correspondiente fue menor del 20 %
 ción y experimentales.                                                            (OMS-MONICA 1988). Las tasas tienden a aumentar con la
    Debe señalarse que los factores de riesgo son simplemente                      edad y se observaron diferencias raciales (al menos en Estados
 expresiones de probabilidad, esto es, no son términos absolutos                   Unidos, la hipertensión afecta con más frecuencia a los afroame-
 ni diagnósticos. Presentar uno o más factores de riesgo de una                    ricanos que a la población blanca).
 enfermedad concreta no significa necesariamente que un indi-
 viduo vaya a desarrollar esa enfermedad ni que un individuo sin                   Riesgo de desarrollo de hipertensión
 ningún factor de riesgo nunca la vaya a padecer. Los factores de                  Los factores de riesgo importantes de desarrollo de hipertensión
 riesgo son características individuales que influyen sobre las                    son el peso corporal excesivo, la ingesta elevada de sal, diversos
 probabilidades de un individuo de sufrir una enfermedad parti-                    factores dietéticos, la inactividad física y factores psicosociales,
 cular o un grupo de enfermedades en un período de tiempo                          como el estrés (Levi 1983). Además, hay un componente genético
 futuro definido. Los factores de riesgo pueden clasificarse en las                cuyo significado relativo no se conoce con certeza (OMS 1985).
 categorías siguientes:                                                            La frecuencia de aparición familiar de hipertensión debe conside-
 • factores somáticos, como hipertensión arterial, trastornos del                  rarse un peligro y hay que prestar especial atención al control de
   metabolismo lipídico, sobrepeso y diabetes mellitus;                            los factores de que depende el estilo de vida.
 • factores del comportamiento, como tabaquismo, malnutrición,                        Se sabe que los factores psicosociales y psicofísicos, junto con
   falta de actividad física, personalidad del tipo A, consumo                     el puesto de trabajo, pueden influir en el desarrollo de la hiper-
   excesivo de alcohol y abuso de drogas;                                          tensión, sobre todo en los aumentos pasajeros de la tensión arte-
 • factores de tensión en los campos laboral, social y privado.                    rial. Se ha observado que la concentración de determinadas
                                                                                   hormonas (adrenalina y noradrenalina) y del cortisol (Levi 1972)
    Desde luego, los factores predisponentes y genéticos desem-                    está elevada, lo cual puede provocar, por sí mismo, o asociado a
 peñan también un papel en la hipertensión arterial, la diabetes                   un consumo excesivo de sal, la hipertensión. El estrés en el
 mellitus y los trastornos del metabolismo lipídico. Muchos de los                 trabajo parece relacionarse también con la hipertensión. Se ha
 factores de riesgo facilitan el desarrollo de arteriosclerosis, que es            observado una relación dosis-efecto con la intensidad del tráfico
 una condición previa significativa para el comienzo de la cardio-                 aéreo (Levi 1972; OMS 1985) al comparar grupos de controla-
 patía coronaria.                                                                  dores de tráfico aéreo con tensiones psíquicas diferentes.
    A causa de algunos factores de riesgo el individuo puede sufrir
 más de una enfermedad; por ejemplo, el consumo de cigarrillos                     Tratamiento de la hipertensión
 se asocia a coronariopatías, ictus y cáncer de pulmón. Un indi-                   La hipertensión puede y debe tratarse, aunque el paciente no
 viduo puede presentar al mismo tiempo factores de riesgo múlti-                   presente ningún síntoma. Los cambios en el estilo de vida, como
 ples de sufrir una enfermedad particular; estos factores pueden                   el control del peso, la disminución de la ingesta de sodio y el ejer-
 sumarse, aunque lo más frecuente es que al combinarse sus                         cicio físico regular, asociados si es necesario a medicamentos
 efectos se multipliquen. Los factores somáticos y del estilo de                   hipotensores, consiguen en muchos casos reducir la tensión arte-
 vida se han identificado como los factores de riesgo principales                  rial, incluso hasta niveles normales. Por desgracia, muchos indivi-
 de cardiopatía coronaria y de ictus.                                              duos hipertensos no reciben un tratamiento adecuado. Según el
                                                                                   estudio MONICA de la OMS (1988), menos del 20 % de las
 Hipertensión                                                                      mujeres hipertensas de Rusia, Malta, Alemania oriental, Escocia,
 La hipertensión (aumento de la tensión arterial), enfermedad con                  Finlandia e Italia, recibían un tratamiento adecuado a mediados
 entidad propia, es una de los principales factores de riesgo de                   del decenio de 1980 y en los varones de Irlanda, Alemania,


 ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                             3.5                              EL CONCEPTO DE FACTOR DE RIESGO              3.5
        EL CUERPO HUMANO




      China, Rusia, Malta, Finlandia, Polonia, Francia e Italia, esta       vegetales y pescado, en las que se reduce la ingesta total de
      proporción no alcanzaba el 15 %.                                      grasas y se sustituyen las grasas poliinsaturadas se asocian en
                                                                            general a niveles bajos de colesterol. Aunque su papel no se
      Prevención de la hipertensión                                         conoce con certeza, se cree que el consumo de antioxidantes
      La prevención de la hipertensión debe basarse en la identifica-       (vitamina E, carotenos, selenio, etc.) influye también en los
      ción de los individuos con la tensión arterial aumentada mediante     niveles de colesterol.
      detección selectiva o programas de exploración médica perió-             Los factores asociados al aumento de los niveles de colesterol
      dicos, comprobaciones repetidas para verificar la amplitud y la       de las HDL, la forma “protectora” de las lipoproteínas, son la
      duración de la elevación, e instauración de una pauta terapéutica     raza (negra), el sexo (femenino), el peso normal, el ejercicio físico
      apropiada que se mantendrá de forma indefinida. Los pacientes         y la ingesta moderada de alcohol.
      con antecedentes familiares de hipertensión deben controlarse la         Los factores socioeconómicos también desempeñan al parecer
      tensión arterial con más frecuencia y ser asesorados para eliminar    un papel, al menos en los países industrializados, como
      o controlar cualquier factor de riesgo que puedan presentar. El       Alemania occidental, en los que se hallaron niveles elevados de
      control del abuso de alcohol, el entrenamiento físico que             colesterol en grupos de población de ambos sexos de bajo nivel
      mantenga la capacidad física para el trabajo, el control del peso y   educativo (menos de diez años de escuela) en comparación con
      los esfuerzos encaminados a reducir el estrés psicológico son         los que completaron 12 años de educación (Heinemann 1993).
      elementos importantes de los programas de prevención. La
      mejoría de las condiciones en el lugar de trabajo, como la reduc-     Consumo de cigarrillos
      ción del ruido y del calor excesivo, son otras medidas preventivas.   El consumo de cigarrillos es uno de los factores de riesgo más
         El lugar de trabajo es un entorno muy propicio para realizar       importante de ECV. El riesgo se relaciona de forma directa con el
      programas dirigidos a detectar y controlar la hipertensión en la      número de cigarrillos que se fuman, el período de tiempo que se
      plantilla de trabajadores. La comodidad y el coste bajo o nulo        ha fumado, la edad a la que se comenzó a fumar, la cantidad de
      atraen a los participantes y los efectos positivos de la estrecha     humo que se inhala y el contenido de alquitrán, nicotina y monó-
      presión ejercida por los compañeros tiende a aumentar el              xido de carbono del humo inspirado. En la Figura 3.1 se muestra
      cumplimiento del tratamiento y el éxito del programa.                 el llamativo aumento de la mortalidad por CC en los fumadores
                                                                            en comparación con los no fumadores. Se ha demostrado que el
      Hiperlipidemia                                                        riesgo aumenta en varones y mujeres y en todas las clases
      Numerosos estudios internacionales a largo plazo han mostrado         socioeconómicas.
      una relación convincente entre las anormalidades del metabo-             El riesgo relativo del consumo de cigarrillos disminuye
      lismo de los lípidos y el aumento del riesgo de CC e ictus. Esto es   después de abandonar el hábito. Esta disminución es progresiva;
      cierto sobre todo cuando están elevados los niveles de colesterol     después de aproximadamente diez años sin fumar, el riesgo
      total y LDL (lipoproteínas de baja densidad) y/o están reducidos      disminuye casi hasta el mismo nivel que en las personas que
      los niveles de HDL (lipoproteínas de alta densidad). En estudios      nunca fumaron.
      recientes se han hallado más datos que relacionan el exceso              Estudios recientes muestran que las personas que inhalan un
      de riesgo con diferentes fracciones de las lipoproteínas              “humo de segunda mano” (es decir, la inhalación pasiva de
      (OMS 1994a).
         En los estudios MONICA de la OMS realizados a mediados
      del decenio de 1980, se ha observado que la frecuencia de los         Figura 3.1               • Riesgo de mortalidad relativa por
      niveles elevados de colesterol total (>6,5 mmol/l) varía de forma                                 enfermedades cardiovasculares en los
      considerable en los grupos de población de todo el mundo                                          fumadores (incluidos los ex fumadores),
      (OMS-MONICA 1988). La tasa de hipercolesterolemia en las                                          según la clase social, en comparación con
      poblaciones en edad de trabajar (35 a 64 años) osciló entre el 1,3                                trabajadores cualificados (varones) de peso
      y el 46,5 % en los varones y entre el 1,7 y el 48,7 % en las                                      normal y no fumadores, basado en los
      mujeres. Aunque los límites fueron en general similares, los                                      exámenes médicos realizados en el trabajo
      niveles medios de colesterol en los grupos de estudio de dife-                                    en Alemania oriental, mortalidad 1985-89,
      rentes países variaron de forma significativa: en Finlandia,                                      N = 2,7 millones de años-persona.
      Escocia, Alemania oriental, los países del Benelux y Malta se
      halló un promedio superior a 6 mmol/l, mientras que los valores         Riesgo relativo                  Fumadores, incluidos        No fumadores
      medios fueron inferiores en los países de Asia oriental, como             de muerte                         los no fumadores
      China (4,1 mmol/l) y Japón (5,0 mmol/l). En ambas regiones,                 6
      las medias fueron inferiores a 6,5 mmol/l (250 mg/dl), el nivel                               40-50 AÑOS                                       55-69 AÑOS
      seleccionado como límite de la normalidad; sin embargo, como               5
                                                                                             4,80
      se mencionó antes en el caso de la tensión arterial, el riesgo             4
      aumenta de forma progresiva según se eleva el nivel, en vez de
      existir una delimitación clara entre los niveles normales y anor-          3                         3,10
      males. De hecho, algunas autoridades sanitarias han señalado un
                                                                                 2                                                            2,31
      nivel de colesterol total de 180 mg/dl como el nivel óptimo que                               1,89                                                    1,81
                                                                                                                          1,57                                             1,49
      no debe superarse.                                                         1                                                                   1,31
                                                                                                                  1,0                                              1,0
         Hay que subrayar que el sexo es un factor determinante                                                                  ,54                                              ,57
      porque las mujeres presentan niveles medios de LDL inferiores.             0
                                                                                            Trabajadores Trabajadores Universidad/           Trabajadores Trabajadores Universidad/
      Este puede ser uno de los motivos por los que las mujeres en                          sin cualificar cualificados Esc.téc.superior     sin cualificar cualificados Esc.téc.superior
      edad de trabajar tienen un índice de mortalidad por CC inferior.
         Salvo por el número relativamente escaso de individuos con
                                                                            Porcentaje de        76%              60%            36%                 69%           60%            43%
      hipercoletesterolemia hereditaria, los niveles de colesterol suelen      fumadores
      reflejar el consumo con la dieta de alimentos ricos en colesterol y
      grasas saturadas. Las dietas basadas en frutas, productos


3.6   EL CONCEPTO DE FACTOR DE RIESGO                                                       ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                           EL CUERPO HUMANO




humo de cigarrillos fumados por otras personas) sufren también                                  Nutrición desequilibrada, consumo de sal
un riesgo significativo (Wells 1994; Glantz y Parmley 1995).                                    En la mayoría de los países industrializados, las dietas tradicio-
   Las tasas de consumo de cigarrillos varía, según los países,                                 nales de bajo contenido de grasas se han sustituido por dietas
como se demostró en el estudio internacional MONICA de la                                       demasiado dulces o saladas, de contenido bajo en hidratos de
OMS (1988). Las tasas más elevadas en varones de 35 a 64 años                                   carbono y elevado en grasas y calorías. Esto contribuye al desa-
se determinaron en Rusia, Polonia, Escocia, Hungría, Italia,                                    rrollo de sobrepeso, hipertensión y al aumento del nivel de coles-
Malta, Japón y China. En Escocia, Dinamarca, Irlanda, Estados                                   terol, con el consiguiente aumento del riesgo cardiovascular. El
Unidos, Hungría y Polonia fuman más mujeres que varones                                         consumo excesivo de grasas de origen animal, con su elevada
(los datos recientes de Polonia se limitan a grandes ciudades).                                 proporción de ácidos grasos saturados, aumenta el nivel de coles-
   El estado social y el nivel de ocupación son factores que                                    terol de las LDL y con ello el riesgo cardiovascular. Las grasas de
influyen en la intensidad del consumo de cigarrillos en los traba-                              origen vegetal tienen una cantidad muy inferior de estas sustan-
jadores. En la Figura 3.1, por ejemplo, se observa que la propor-                               cias (OMS 1994a). Los hábitos dietéticos se asocian también
ción de fumadores entre los varones de Alemania oriental era                                    estrechamente al nivel socioeconómico y a la actividad
más alta en las clases sociales más bajas. Lo contrario se observa                              profesional.
en países con un número relativamente escaso de fumadores, en
los que los índices más altos se encuentran en los niveles sociales
más elevados. En Alemania oriental, el consumo de cigarrillos es
un hábito más frecuente en las personas que trabajan por turnos
                                                                                                Sobrepeso
                                                                                                El sobrepeso (exceso de grasa u obesidad más que aumento de la
en comparación con las que tienen un horario de trabajo
                                                                                                masa muscular) es un factor de riesgo cardiovascular de menor
“normal”.
                                                                                                significación directa. Se sabe que el patrón de distribución del
                                                                                                exceso de grasa en el varón (obesidad abdominal) se asocia a un
Figura 3.2          • Prevalencia de la hipertensión por edad,                                  riesgo mayor de problemas cardiovasculares y metabólicos que el




                                                                                                                                                                          3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
                       sexo y seis niveles de peso corporal relativo                            patrón de distribución de la grasa en la mujer (pélvico).
                       según el índice de masa corporal (IMC) en                                   El sobrepeso se asocia a hipertensión, hipercolesterolemia y
                       los exámenes médicos realizados en el                                    diabetes mellitus y, en una medida muy superior en las mujeres
                       trabajo en Alemania oriental (los valores                                que en los hombres, tiende a aumentar con la edad (Heuchert y
                       normales del IMC están subrayados).                                      Enderlein 1994) (Figura 3.2).
                                                                                                   Es también un factor de riesgo de problemas musculoesquelé-
 % de prevalencia                                                                               ticos y de osteoartritis y dificulta la práctica de ejercicio físico.
 de hipertensión                                                                                La frecuencia de sobrepeso significativo varía de forma conside-
(CIE = 401 - 405)                                                                               rable según los países. En encuestas aleatorias de población
   50                                                                                           realizadas en el proyecto MONICA de la OMS se halló sobre-
                                  VARONES
                               (N = 1.136.203)            Indice de masa corporal (IMC)         peso en más del 20 % de las mujeres de 35 a 64 años de la Repú-
                                                                    IMC > 32,0                  blica Checa, Alemania oriental, Finlandia, Francia, Hungría,
  40
                                                                                                Polonia, Rusia, España y Yugoslavia, y de las personas de ambos
                                                                      IMC = 30,0 - 31,9         sexos de Lituania, Malta y Rumania. En China, Japón, Nueva
  30                                                                  IMC = 27,8 - 29,9         Zelanda y Suecia, tenían un sobrepeso significativo menos del
                                                                      IMC = 26,6 - 27,7         10 % de los habitantes de ambos sexos de este grupo de edad.
                                                                                                   La causas habituales del sobrepeso son los factores familiares
  20                                                                  IMC = 21,1 - 25,5         (estos pueden ser en parte genéticos, pero en general reflejan
                                                                                                hábitos dietéticos comunes), la ingesta excesiva de alimentos, las
                                                                      IMC < 21,0                dietas de alto contenido en grasas e hidratos de carbono y la
  10
                                                                                                falta de ejercicio físico. El sobrepeso tiende a ser más habitual en
                                                                                                las capas socioeconómicas más bajas, sobre todo en las mujeres
    0                                                                    Edad                   en las que, entre otros factores, las limitaciones económicas
              < 20     20-29    30-39     40-49   50-59       60-69                             impiden seguir una dieta más equilibrada. Estudios de población
                                                                                                realizados en Alemania muestran que la proporción de personas
                                                                                                con sobrepeso entre aquellos con niveles más bajos de educación
 % de prevalencia
 de hipertensión
                                                                                                es entre 3 y 5 veces mayor que la observada en personas con una
(CIE = 401 - 405)                  MUJERES                                                      educación superior; y que en algunas actividades profesionales,
  50                            (N = 471.047)             Indice de masa corporal (IMC)         sobre todo la preparación de comidas, la agricultura y, en alguna
                                                                                                medida, el trabajo por turnos, la proporción de personas con
                                                                      IMC > 32,0
                                                                                                sobrepeso es mayor (Figura 3.3) (Heinemann 1993).
  40
                                                                      IMC = 30,0 - 31,9
                                                                      IMC = 27,3 - 29,9
  30                                                                                            Inactividad física
                                                                      IMC = 24,6 - 27,2
                                                                                                La estrecha asociación entre la hipertensión, el sobrepeso y la
                                                                      IMC = 19,6 - 24,5         diabetes mellitus con la falta de ejercicio en el trabajo y/o el
  20
                                                                      IMC < 19,5
                                                                                                tiempo libre ha convertido a la inactividad física en un factor de
                                                                                                riesgo significativo de CC e ictus (Briazgounov 1988; OMS
  10                                                                                            1994a). En varios estudios se ha demostrado que, manteniendo
                                                                                                constantes todos los demás factores de riesgo, la tasa de morta-
                                                                                                lidad en las personas que realizan de forma regular ejercicios
    0                                                                    Edad
              < 20     20-29    30-39     40-49   50-59       60-69                             muy intensos es inferior que en las personas con un estilo de vida
                                                                                                sedentaria.


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                           3.7                              EL CONCEPTO DE FACTOR DE RIESGO              3.7
        EL CUERPO HUMANO




                                                                            Alcohol
      Figura 3.3    • Riesgo relativo del sobrepeso según
                                                                            El consumo excesivo de alcohol, sobre todo de bebidas de
                       la duración del período de educación
                                                                            alta graduación, se ha asociado a un riesgo elevado de hiperten-
                       (años de escolaridad) espacio en
                                                                            sión, ictus y miocardiopatía, mientras que el consumo mode-
                       Alemania (población entre 25
                                                                            rado de alcohol, sobre todo de vino, reduce el riesgo de CC
                       a 64 años).
                                                                            (OMS 1994a). Este hecho se ha asociado a la menor mortalidad
                                                                            por CC en las capas sociales altas de los países industrializados,
                                                                            que generalmente prefieren el vino a los licores “fuertes”.
                                                                            Conviene señalar también que, aunque la ingesta de alcohol sea
                                                                            similar a la de los bebedores de vino, los bebedores de cerveza
                                                                            tienden al sobrepeso, lo que, como ya se ha comentado, puede
                                                                            aumentar el riesgo cardiovascular.

                                                                            Factores socioeconómicos
                                                                            Se ha hallado una estrecha relación entre la situación socioeconó-
                                                                            mica y el riesgo de ECV en estudios de mortalidad con registros
                                                                            de fallecimientos realizados en Gran Bretaña, Escandinavia,
                                                                            Europa occidental, Estados Unidos y Japón. Por ejemplo, en
                                                                            Alemania oriental, la tasa de muerte de origen cardiovascular es
                                                                            muy inferior en las clases sociales altas que en las bajas (véase la
                                                                            Figura 3.1) (Marmot y Theorell 1991). En Inglaterra y Gales,
                                                                            donde las tasas de mortalidad general están disminuyendo, la
                                                                            diferencia relativa entre las clases sociales altas y bajas está
                                                                            aumentando.
                                                                               La situación socioeconómica se define típicamente por indica-
                                                                            dores como la profesión, la cualificación y la posición profe-
                                                                            sional, el nivel de educación y, en algunos casos, por el nivel de
                                                                            ingresos. Estos indicadores reflejan bien el nivel de vida, los
                                                                            patrones de alimentación, las actividades en el tiempo libre, el
                                                                            tamaño de la familia y el acceso a los servicios médicos. Como se
                                                                            indicó antes, los factores de riesgo del comportamiento (como el
                                                                            consumo de tabaco y la dieta) y los factores de riesgo somáticos
                                                                            (como el sobrepeso, la hipertensión y la hiperlipidemia) varían
                                                                            de forma considerable según las clases sociales y los grupos
                                                                            profesionales (Mielck 1994; Helmert, Shea y Maschewsky
                                                                            Schneider 1995).


                                                                            Factores psicosociales profesionales y estrés

                                                                            Estrés profesional
                                                                            Los factores psicosociales en el lugar de trabajo comprenden el
                                                                            efecto combinado del medio ambiente de trabajo, el objeto del
                                                                            trabajo, las exigencias del trabajo, las condiciones tecnológicas y
                                                                            de organización y también factores personales como capacidad,
                                                                            sensibilidad psicológica y, por último, también los indicadores de
                                                                            salud (Karasek y Theorell 1990; Siegrist 1995).
                                                                               El efecto del estrés agudo sobre las personas que ya sufren una
                                                                            enfermedad cardiovascular es irrefutable. El estrés provoca
                                                                            episodios de angina de pecho, trastornos del ritmo e insufi-
                                                                            ciencia cardíaca y puede precipitar también un ictus y/o un
         La cantidad de ejercicio se mide fácilmente registrando su         ataque cardíaco. En este contexto, el estrés se entiende en
      duración y la cantidad de trabajo físico realizado o la amplitud      general como estrés físico agudo. Sin embargo, cada vez hay
      del aumento de la frecuencia cardíaca inducido por el ejercicio,      más datos a favor de que el estrés psicosocial agudo puede tener
      así como el tiempo necesario para que esta frecuencia cardíaca        también estos efectos. Estudios del decenio de 1950 mostraron
      vuelva a los niveles normales. Este último parámetro es también       que las personas que tienen dos trabajos o que trabajan dema-
      útil como indicador del estado cardiovascular: si se practica ejer-   siado durante períodos prolongados de tiempo, tienen un mayor
      cicio físico de forma regular, la frecuencia cardíaca aumentará       riesgo relativo de ataque cardíaco, incluso a menor edad. En
      menos y volverá de forma más rápida al nivel de reposo con una        otros estudios se ha demostrado que en el mismo trabajo, la
      intensidad determinada de ejercicio.                                  persona que trabaja más, con mayor presión temporal y con
         Los programas de ejercicio físico en el lugar de trabajo son       problemas frecuentes en el puesto de trabajo sufre un riesgo
      eficaces para mejorar la capacidad física del sistema cardiovas-      significativamente superior (Mielck 1994).
      cular. Los participantes en estos programas tienden también a            En los últimos 15 años, los resultados de los estudios sobre el
      dejar de fumar y a prestar mayor atención a seguir una dieta          estrés en el trabajo indican una relación causal entre el estrés
      apropiada, con lo que disminuye de forma significativa el riesgo      laboral y la incidencia de enfermedad cardiovascular. Esto es
      de CC y de ictus.                                                     cierto tanto para la mortalidad cardiovascular como para la


3.8   EL CONCEPTO DE FACTOR DE RIESGO                                               ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                          EL CUERPO HUMANO




frecuencia de enfermedad coronaria y de hipertensión (Schnall,                 cols. 1987; Knutsson 1989; Lavie y cols. 1989; Lennernäs,
Lysbergis y Baker 1994). En el modelo de tensión laboral de                    Åkerstedt y Hambraeus 1994; Orth-Gomer 1983; Romon y
Karasek se definen dos factores que pueden aumentar la inci-                   cols. 1992).
dencia de enfermedad cardiovascular:                                              Globalmente, en el momento actual no pueden establecerse
                                                                               con certeza posibles relaciones causales entre el trabajo por
• grado de exigencia del puesto de trabajo;                                    turnos y la aterosclerosis, porque el mecanismo patogénico no
• amplitud del margen de toma de decisiones.                                   está lo suficientemente claro. Entre los mecanismos posibles
    Posteriormente, Johnson añadió como tercer factor el grado                 descritos en las publicaciones figuran los cambios en los hábitos
de respaldo social (Kristensen 1995), comentado con más detalle                dietéticos y el consumo de cigarrillos, la mala calidad del sueño,
en otra parte de esta Enciclopedia. En el capítulo Factores psicoso-           el aumento de los niveles de lípidos, el estrés crónico por las
ciales y de organización se incluyen comentarios sobre los factores            exigencias psicológicas y sociales y la alteración de los ritmos
individuales, como la personalidad del tipo A, así como el                     circadianos. Knutsson (1989) ha propuesto un mecanismo pato-
respaldo social y otros mecanismos para superar los efectos del                génico interesante para los efectos a largo plazo del trabajo por
estrés.                                                                        turnos sobre la morbilidad crónica.
   Los efectos de los factores, individuales o circunstanciales, que              Los efectos de la asociación de diversas variables sobre la esti-
aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular pueden redu-                   mación del riesgo apenas se han estudiado, ya que en el campo
cirse mediante “mecanismos de afrontamiento”, es decir, reco-                  laboral existen otras condiciones de trabajo inductoras de estrés
nociendo el problema y superándolo para sacar el mejor partido                 (ruido, materiales químicos peligrosos, estrés psicosocial, mono-
posible de la situación.                                                       tonía, etc.) relacionadas con el trabajo por turnos. De la obser-
   Hasta ahora, las medidas centradas en el individuo han sido                 vación del hecho de que los hábitos dietéticos perjudiciales para
las más habituales para prevenir los efectos negativos del estrés              la salud y los hábitos de consumo de tabaco se relacionan con
laboral sobre la salud. En la actualidad se utilizan cada vez más              frecuencia con el trabajo por turnos, se suele concluir que el
las mejoras en la organización del trabajo y la ampliación del                 aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en los trabaja-




                                                                                                                                                        3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
margen de toma de decisiones de los trabajadores (p. ej., investi-             dores por turnos se explica más por el resultado indirecto de este
gación y negociación colectiva; en Alemania, calidad profesional               comportamiento de efectos negativos para la salud que por la
y círculos sanitarios) para aumentar la productividad y huma-                  influencia directa del trabajo nocturno o por turnos (Ruten-
nizar el trabajo mediante la reducción de la carga de estrés                   franz, Knauth y Angersbach 1981). Además, hay que
(Landsbergis y cols. 1993).                                                    comprobar la hipótesis evidente de si el trabajo por turnos favo-
                                                                               rece este tipo de conductas o si la diferencia se explica por la
                                                                               elección del lugar de trabajo y la profesión. Con independencia
Trabajo nocturno y por turnos                                                  de las preguntas sin respuesta, hay que prestar una atención
Numerosas publicaciones internacionales se ocupan de los riesgos               especial a los programas de prevención cardiovascular en los
para la salud que suponen el trabajo nocturno y por turnos. Se                 trabajadores nocturnos y por turnos como grupo de riesgo.
suele admitir que el trabajo por turnos es un factor de riesgo que,
junto con otras exigencias relevantes (incluidas las indirectas) rela-         Resumen
cionadas con el trabajo y otros factores relacionados con las                  En resumen, los factores de riesgo constituyen una amplia
expectativas profesionales, provoca efectos negativos.                         variedad de características psicosociales, de comportamiento,
   En la última década, la investigación sobre el trabajo por                  fisiológicas, somáticas y genéticas que pueden evaluarse de forma
turnos se ha centrado sobre todo en los efectos a largo plazo del              individual en sujetos y en grupos de sujetos. En conjunto, reflejan
trabajo nocturno y por turnos en la frecuencia de enfermedad                   la probabilidad de que se desarrolle una ECV o, más precisa-
cardiovascular, sobre todo de cardiopatía isquémica y de infarto               mente en el contexto de este artículo, una CC o un ictus. Además
de miocardio, así como en los factores de riesgo cardiovascular.               de servir para comprender las causas y la patogenia de enferme-
Los resultados de estudios epidemiológicos, sobre todo los reali-              dades multifactoriales, su principal importancia radica en que
zados en Escandinavia, indican que el riesgo de cardiopatía                    identifican a los individuos que deben incluirse en programas de
isquémica y de infarto de miocardio es mayor en los trabaja-                   eliminación o control de factores de riesgo, una acción para la
dores por turnos (Alfredsson, Karasek y Theorell 1982;                         que el lugar de trabajo es un sitio idóneo, según muestran las
Alfredsson, Spetz y Theorell 1985; Knutsson y cols. 1986;                      valoraciones repetidas del riesgo en el tiempo, en las que suele
Tüchsen 1993). En Dinamarca se ha llegado a estimar que el                     confirmarse el éxito de las medidas preventivas.
7 % de las enfermedades cardiovasculares, tanto en varones

                                                                                                                                                  •
como en mujeres, pueden guardar relación con el trabajo por
turnos (Olsen y Kristensen 1991).
   La hipótesis de que los trabajadores nocturnos y por turnos
                                                                               PROGRAMAS DE REHABILITACION Y
tienen un riesgo mayor (el riesgo relativo estimado es 1,4) de                 PREVENCION
enfermedad cardiovascular es respaldada por otros estudios que
consideran factores de riesgo cardiovascular, como la hiperten-                                                             Lothar Heinemann y
sión o los niveles de ácidos grasos, en los trabajadores por turnos            REHABILITACION Y PREVENCION                    Gottfried Enderlein
en comparación con los trabajadores en turno fijo de día. En
varios estudios se ha demostrado que el trabajo nocturno y por                 La mayoría de los individuos con ECV diagnosticadas pueden
turnos puede provocar hipertensión y aumentar los niveles de                   trabajar de forma eficaz y productiva en la mayoría de los puestos
triglicéridos y/o de colesterol séricos (así como fluctuaciones                de trabajo en los lugares de trabajo modernos. Hace sólo unas
dentro de los límites normales de colesterol de las HDL en un                  décadas, los individuos que sobrevivían a un infarto de miocardio
nivel de colesterol total aumentado). Estos cambios, junto con                 agudo eran controlados durante semanas y meses bajo una super-
otros factores de riesgo (como el consumo de cigarrillos intenso y             visión estrecha y permanecían en inactividad forzosa. La confir-
el sobrepeso en los trabajadores por turnos) pueden aumentar la                mación de laboratorio del diagnóstico era suficiente para
mortalidad y la morbilidad por enfermedad aterosclerótica                      etiquetar la individuo como “discapacitado de forma total y
(De Backer y cols. 1984; DeBacker y cols. 1987; Härenstam y                    permanente”. Los nuevas tecnologías diagnósticas permiten


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                          3.9                                    REHABILITACION Y PREVENCION           3.9
         EL CUERPO HUMANO




       evaluar con mayor exactitud la evolución del estado cardíaco y         Programas de prevención y promoción de la
       las experiencias favorables de los que no pudieron o no quisieron      salud en el lugar de trabajo
       aceptar esta etiqueta pronto demostraron que no sólo era posible,      La prevención de las enfermedades y las lesiones profesionales es
       sino deseable la vuelta precoz al trabajo y a un nivel óptimo de       uno de los objetivos principales de los programas de seguridad y
       actividad (Edwards, McCallum y Taylor 1988; Theorell y cols.           salud en el trabajo de la organización. Esto incluye la prevención
       1991; Theorell 1993). En la actualidad, los pacientes comienzan        primaria (es decir, la identificación y eliminación o el control de
       la actividad física supervisada tan pronto como los efectos agudos     los peligros y las tensiones potenciales mediante cambios del
       del infarto desaparecen y suelen salir del hospital en pocos días en   medio ambiente de trabajo o del puesto de trabajo). Se comple-
       vez de permanecer las 6-8 semanas obligatorias, con lo que en          menta con las medidas de prevención secundaria que protegen a
       escasas semanas pueden reiniciar su actividad laboral. Cuando es       los trabajadores de los efectos de la tensión y de los peligros exis-
       posible y deseable, los procedimientos quirúrgicos como la angio-      tentes que no pueden eliminarse (es decir, los equipos de protec-
       plastia, las implantaciones de by-pass e incluso el trasplante         ción personal y los reconocimientos médicos periódicos). Los
       cardíaco pueden mejorar el flujo sanguíneo coronario, mientras         programas de prevención y promoción de la salud en el lugar de
       que un régimen a base de una dieta adecuada, ejercicio y el            trabajo (PPS) van más allá de estos objetivos. Prestan especial
       control de los factores de riesgo de CC puede reducir al mínimo        atención al comportamiento consciente en relación con la salud y
       (o incluso invertir) la progresión de la aterosclerosis coronaria.     se centran en el estilo de vida, los factores de riesgo asociados al
          Una vez que las fases agudas, con frecuencia potencialmente         comportamiento y la eliminación o superación del estrés, etc.
       mortales, de la ECV se han superado, debe iniciarse la moviliza-       Tienen gran valor, sobre todo en la prevención de la ECV. Los
       ción pasiva seguida de ejercicios activos precoces durante la          objetivos de los PPS, formulados por la Comisión de Control
       estancia en el hospital o centro hospitalario. En los ataques          Ambiental y de la Salud en el Trabajo de la OMS se extienden
       cardíacos, esta fase finaliza cuando el individuo puede subir          más allá de la simple ausencia de enfermedad y lesiones e
       escaleras sin dificultad. Al mismo tiempo, hay que enseñar al          incluyen el bienestar y la capacidad funcional (OMS 1973).
       paciente un régimen de prevención del riesgo que incluya una              El diseño y la ejecución de los programas de PPS se comentan
       dieta adecuada, ejercicios de acondicionamiento cardiovascular,        con más detalle en otra parte del capítulo. En la mayoría de los
       suficiente descanso y relajación y control del estrés. Durante         países, los programas se centran sobre todo en la prevención de
       estas fases de la rehabilitación, el apoyo de los familiares, amigos   las ECV. Por ejemplo, en Alemania, el programa “Cuida tu
       y compañeros de trabajo puede resultar especialmente útil              corazón” complementa las medidas de los círculos de enfer-
       (Brusis y Weber-Falkensammer 1986). El programa puede                  medad de salud cardíaca organizados por las empresas de
       llevarse a cabo en centros de rehabilitación o en “grupos              seguros de enfermedad (Murza y Laaser 1990 1992), mientras
       cardíacos” ambulatorios bajo la supervisión de un médico               que el movimiento “Ten corazón” en Gran Bretaña y Australia
       experto (Halhubar y Traencker 1986). Se ha demostrado que si           tiene objetivos similares (Glasgow y cols. 1955).
       las acciones se centran en el control del estilo de vida, de los          En el decenio de 1980 se comprobó la eficacia de estos
       factores de riesgo de comportamiento y del estrés, puede redu-         programas en el Ensayo Cooperativo para la Prevención de
       cirse de forma mensurable el riesgo de reinfarto y de otros            Cardiopatías de la OMS, realizado en 40 pares de fábricas de
       problemas cardiovasculares.                                            cuatro países europeos y en el que participaron unos 61.000
          Durante todo el programa el médico asistente debe mantener          varones de 40 a 59 años. Las medidas preventivas consistieron
       el contacto con la empresa (sobre todo con el médico de la             en gran parte en actividades de educación sanitaria, realizadas
       empresa, si lo hay) para comentar las perspectivas de recupera-        sobre todo por los servicios de salud de los empleados de la
       ción y la probable duración del período de discapacidad, y para        empresa, centradas en dietas para reducir el nivel de colesterol,
       valorar la viabilidad de cualquier disposición especial que sea        el abandono del tabaco, el control del peso, el aumento de la
       necesaria para permitir la vuelta rápida al trabajo. Si el traba-      actividad física y el control de la hipertensión. El estudio alea-
       jador sabe que se espera su vuelta al trabajo, ello constituye un      torio de un 10 % de los trabajadores que reunían las condiciones
       poderoso factor de motivación que acelera el proceso de recupe-        para participar en el proyecto en las fábricas designadas como
       ración. La experiencia ha demostrado ampliamente que el éxito          centros de control demostró que durante los 4-7 años que duró
       del esfuerzo de rehabilitación disminuye según se prolonga el          el estudio, el riesgo global de ECV pudo reducirse un 11,1 % (el
       período de ausencia laboral.                                           19,4 % en los que sufrían un riesgo elevado al principio). En las
          En los casos en que no es posible o viable realizar los ajustes     fábricas del estudio, la mortalidad por ECV se redujo un 7,4 %,
       deseables en el puesto de trabajo y/o el lugar de trabajo, la          mientras que la mortalidad global disminuyó un 2,7 %. Los
       formación de reconversión y la colocación en un puesto de              mejores resultados se obtuvieron en Bélgica, donde la interven-
       trabajo adecuado pueden evitar una incapacidad innecesaria.            ción se realizó de forma continua durante todo el período del
       Las áreas de trabajo con protección especial suelen ser útiles         estudio, mientras que los peores resultados se observaron en
       para reintegrar al lugar de trabajo a personas que han faltado de      Gran Bretaña, donde las actividades de prevención disminu-
       su puesto durante períodos prolongados mientras reciben trata-         yeron de forma radical antes del último examen de seguimiento.
       miento para los graves efectos del ictus, la insuficiencia cardíaca    Esta disparidad señala la relación del éxito del programa con la
       congestiva o la angina de pecho discapacitantes.                       duración del esfuerzo de educación sanitaria; para inculcar los
          Tras el retorno al trabajo, el médico que atiende al paciente y     cambios deseados en el estilo de vida se necesita tiempo. La
       el médico del trabajo deben vigilar de cerca al paciente. Los          intensidad del esfuerzo docente fue un factor relevante también
       controles médicos periódicos, a intervalos frecuentes al principio     en Italia, donde trabajaron en el programa seis educadores a
       y más espaciados después, cuando es segura la recuperación,            tiempo completo y se consiguió reducir un 28 % el perfil global
       sirven para evaluar el estado cardiovascular del trabajador,           de factores de riesgo, mientras que en Gran Bretaña, donde sólo
       ajustar las medicaciones y otros elementos de la pauta de mante-       tres educadores se encargaron de un número de trabaja-
       nimiento y controlar el estilo de vida y las recomendaciones rela-     dores tres veces superior, sólo se logró reducir el factor de
       cionadas con el comportamiento. Los hallazgos satisfactorios en        riesgo un 4 %.
       estos exámenes permiten eliminar de forma gradual cualquier               Aunque el tiempo necesario para detectar una reducción de la
       limitación o restricción en el trabajo hasta que el trabajador se      mortalidad y la morbilidad por ECV es un factor limitante muy
       incorpore plenamente a su centro laboral.                              importante en los estudios epidemiológicos que tienen como


3.10   REHABILITACION Y PREVENCION                                                    ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                          EL CUERPO HUMANO




 objetivo evaluar los resultados de los programas de salud en el               especialmente vulnerable a los peligros ambientales y relacio-
 trabajo (Mannebach 1989), se han demostrado reducciones de                    nados con el puesto de trabajo, sino porque estos trastornos son
 los factores de riesgo (Janssen 1991; Gomel y cols. 1993;                     muy comunes en la población en edad de trabajar. El lugar de
 Glasgow y cols. 1995). Se ha descrito una reducción temporal                  trabajo es un contexto idóneo para la detección de ECV asinto-
 del número de días de trabajo perdidos y un descenso de las                   máticas no diagnosticadas, para eliminar los factores depen-
 tasas de hospitalización (Harris 1994). Parece existir un acuerdo             dientes del lugar de trabajo que podrían acelerarlas o agravarlas,
 general en que las actividades de los PPS realizadas en la comu-              para identificar los factores que aumentan el riesgo de ECV y
 nidad y, sobre todo, en el lugar de trabajo, han contribuido de               para ejecutar programas que los eliminen o controlen. Cuando se
 forma significativa a reducir la mortalidad cardiovascular en                 producen ECV, la atención rápida para controlar las circunstan-
 Estados Unidos y en otros países industrializados.                            cias relacionadas con el puesto de trabajo que pueden prolongar
                                                                               o aumentar su gravedad reducirá al mínimo la extensión y la
 Conclusión                                                                    duración de la discapacidad, mientras que los esfuerzos de reha-
 Las ECV desempeñan un papel importante en el lugar de                         bilitación precoces supervisados por profesionales permitirán
 trabajo, no tanto porque el sistema cardiovascular sea                        restaurar la capacidad de trabajo y reducir el riesgo de recidivas.


                                            PELIGROS FISICOS, QUIMICOS Y BIOLOGICOS


 El sistema cardiovascular intacto es notablemente resistente a los            la exposición crónica al ruido en el lugar de trabajo o ambiental.
 efectos perniciosos de los peligros físicos, químicos y biológicos            El conocimiento experimental de los efectos hormonales del
 que se encuentran en el puesto o lugar de trabajo. Salvo escasas              estrés y de los cambios en la vasoconstricción periférica, por un
 excepciones, estos peligros rara vez causan de forma directa una              lado, y la observación de que, por otro lado, un nivel alto de




                                                                                                                                                         3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
 ECV. Por otro lado, una vez que la integridad del sistema cardio-             ruido en el lugar de trabajo (>85 dBA) induce el desarrollo de
 vascular se halla comprometida, y esto puede suceder de forma                 hipertensión, nos permite incluir el ruido como un estímulo de
 totalmente silente y pasar desapercibido, la exposición a estos               estrés inespecífico en un modelo de riesgo multifactorial de
 peligros puede contribuir al desarrollo continuo de un proceso                enfermedad cardiovascular, con un alto grado de fiabilidad
 patológico o acelerar la aparición de síntomas que reflejan la alte-          biológica.
 ración funcional. Este hecho obliga a identificar de forma precoz                Según los estudios recientes sobre el estrés, aunque los
 a los trabajadores con ECV incipiente y a modificar sus trabajos              aumentos de la tensión arterial durante el trabajo se relacionan
 o el ambiente de trabajo para reducir el riesgo de sufrir efectos             con la exposición al ruido, el nivel de tensión arterial per se
 perjudiciales. En los siguientes apartados se incluirán comentarios           depende de una asociación compleja de factores ambientales y
 breves sobre algunos de los peligros profesionales que se encuen-             relacionados con la personalidad (Theorell y cols. 1987). La
 tran con más frecuencia y que pueden afectar al sistema cardio-               personalidad y los factores ambientales desempeñan un papel
 vascular. Todos los peligros que se indican más adelante se                   muy importante para determinar la carga total de estrés en el
 comentan con más detalle en otras partes de la Enciclopedia.                  lugar de trabajo.
                                                                                  Por este motivo, parece una tarea urgente estudiar el efecto de
                                                                               las múltiples cargas en el lugar de trabajo y aclarar los efectos

• FACTORES FISICOS                                                             cruzados, la mayoría de ellos desconocidos hasta ahora, entre la
                                                                               combinación de los factores exógenos y las diversas caracterís-
                                                                               ticas endógenas de riesgo.
 FACTORES FISICOS
                                      Heide Stark y Gerd Heuchert
                                                                               Estudios experimentales
 Ruido                                                                         En la actualidad se acepta en general que la exposición al ruido
 La pérdida de audición debido al ruido en el lugar de trabajo se              es un factor de estrés psicofísico. Numerosos estudios experimen-
 reconoce como enfermedad profesional desde hace muchos años.                  tales realizados con animales y seres humanos permiten extender
 Las enfermedades cardiovasculares son el centro del estudio sobre             la hipótesis sobre el mecanismo patogénico del ruido en el desa-
 los posibles efectos crónicos extrauditivos del ruido. Se han reali-          rrollo de enfermedades cardiovasculares. Existe una imagen rela-
 zado estudios epidemiológicos dentro del campo de ruido en los                tivamente uniforme respecto a las reacciones periféricas agudas a
 lugares de trabajo (con indicadores de niveles altos de ruido), así           los estímulos ruidosos. Los estímulos ruidosos provocan clara-
 como en el campo de ruido circundante (con indicadores de                     mente vasoconstricción periférica, que puede medirse como un
 niveles bajos de ruido). Los mejores estudios se han realizado                descenso de la amplitud del pulso digital y de la temperatura de
 sobre la relación entre la exposición al ruido y la hipertensión. En          la piel y un aumento de la tensión arterial diastólica y sistólica.
 numerosos estudios recientes, los investigadores del ruido han                Casi todos los estudios confirman el aumento de la frecuencia
 evaluado los resultados disponibles de la investigación y resumido            cardíaca (Carter 1988; Fisher y Tucker 1991; Michalak, Ising y
 el estado actual de los conocimientos (Kristensen 1994; Schwarze              Rebentisch 1990; Millar y Steels 1990; Schwarze y Thompson
 y Thompson 1993; van Dijk 1990).                                              1993; Thompson 1993). La intensidad de estas reacciones se
    Los estudios muestran que el factor de riesgo del ruido para               modifica por factores como el tipo de ruido, la edad, el sexo, el
 las enfermedades del sistema cardiovascular es menos significa-               estado de salud, el estado nervioso y las características personales
 tivo que los factores de riesgo relacionados con el comporta-                 (Harrison y Kelly 1989; Parrot y cols. 1992; Petiot y cols. 1988).
 miento como el consumo de cigarrillos, la malnutrición o la                      Se están realizando numerosos estudios acerca de los efectos
 inactividad física (Aro y Hasan 1987; Jegaden y cols. 1986;                   del ruido sobre el metabolismo y los niveles de hormonas. La
 Kornhuber y Lisson 1981).                                                     exposición al ruido alto casi siempre provoca cambios rápidos en
    Los resultados de los estudios epidemiológicos no permiten                 los niveles hemáticos de cortisona, adenosinmonofosfato cíclico
 explicar de forma clara los efectos adversos cardiovasculares de              (AMPC), colesterol, algunas fracciones de lipoproteínas, glucosa,


 ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                        3.11                                                  FACTORES FISICOS        3.11
         EL CUERPO HUMANO




       fracciones de proteínas, hormonas (p. ej., ACTH, prolactina),             La protección frente al ruido se prescribe en los países indus-
       adrenalina y noradrenalina. En la orina pueden encontrarse             trializados cuando el nivel de ruido supera los 85-90 dBA. En
       niveles elevados de catecolaminas. Todo esto muestra con               numerosos estudios realizados en estos países no se ha demos-
       claridad que estímulos ruidosos inferiores al nivel de sordera por     trado un riesgo claro con ese nivel de ruido, por lo que puede
       ruido pueden provocar la hiperactividad del sistema de la              concluirse, según Gierke y Harris (1990), que la limitación del
       corteza suprarrenal hipofisaria (Ising y Kruppa 1993; Reben-           nivel de ruido a los límites establecidos previene la mayoría de
       tisch, Lange-Asschenfeld y Ising 1994).                                los efectos extraauditivos.
          Se ha demostrado que la exposición crónica al ruido alto
       reduce el contenido de magnesio en el suero, los eritrocitos y en
       otros tejidos, como el miocardio (Altura y cols. 1992), aunque los     Trabajo físico intenso
       resultados del estudio son contradictorios (Altura 1993;               Los efectos de la “falta de movimiento”, como factor de riesgo de
       Schwarze y Thompson 1993).                                             enfermedad cardiovascular, y de la actividad física en la mejora
          El efecto del ruido en el lugar de trabajo sobre la tensión arte-   de la salud se han descrito en publicaciones clásicas como las de
       rial es equívoco. En diversos estudios epidemiológicos, la             Morris, Paffenbarger y cols. en los decenios de 1950 y 1960 y en
       mayoría diseñados como estudios de corte, se ha observado que          numerosos estudios epidemiológicos (Berlin y Colditz 1990;
       los trabajadores expuestos durante mucho tiempo al ruido alto          Powell y cols. 1987). En estudios previos no pudo demostrarse
       presentan cifras más altas de tensión sistólica y diastólica que los   una relación directa causa-efecto entre la falta de movimiento y
       trabajadores que realizan sus actividades en condiciones menos         las tasas de enfermedad o mortalidad cardiovasculares. Sin
       ruidosas. Sin embargo, otros estudios muestran que la asociación       embargo, los estudios epidemiológicos señalan los efectos posi-
       estadística entre la exposición prolongada al ruido y el aumento       tivos y protectores de la actividad física, ya que reduce la inci-
       de la tensión arterial o hipertensión es mínima o nula (Schwarze       dencia de diversas enfermedades crónicas, como la cardiopatía
       y Thompson 1993; Thompson 1993; van Dijk 1990). En estudios            coronaria, la hipertensión, la diabetes mellitus no insulino depen-
       en los que la pérdida auditiva se considera un marcador indirecto      diente, la osteoporosis y el cáncer de colon, así como de la
       del ruido se han obtenido resultados variables. En cualquier caso,     ansiedad y la depresión. La conexión entre la inactividad física y
       la pérdida auditiva no es un indicador biológico adecuado de la        el riesgo de cardiopatía coronaria se ha observado en numerosos
       exposición al ruido (Kristensen 1989; van Dijk 1990). Cada vez         países y grupos de población. El riesgo relativo de cardiopatía
       hay más datos a favor de que el ruido y los factores de riesgo,        coronaria entre las personas inactivas en comparación con el de
       aumento de la tensión arterial y del nivel de colesterol sérico        las personas activas oscila entre 1,5 y 3,0 y se obtiene una rela-
       (Pillsburg 1986) y consumo de cigarrillos (Baron y cols. 1987),        ción más estrecha cuanto mejor es la calidad de los métodos
       ejercen un efecto sinérgico sobre el desarrollo de la pérdida audi-    empleados en los estudios. Este aumento del riesgo puede compa-
       tiva inducida. La diferenciación entre la pérdida auditiva por el      rarse al determinado para la hipercolesterolemia, la hipertensión
       ruido y la pérdida auditiva por otros factores es difícil. En los      y el tabaquismo (Berlin y Colditz 1990; Centers for Disease
       estudios (Talbott y cols. 1990; van Dijk, Veerbeck y de Vries          Control and Prevention 1993; Kristensen 1994; Powell y
       1987), no se halló ninguna relación entre la exposición al ruido y     cols. 1987).
       la hipertensión, aunque la pérdida auditiva y la hipertensión se          La actividad física regular practicada en el tiempo libre
       relacionan de forma positiva después de realizar una corrección        parece reducir el riesgo de cardiopatía coronaria mediante
       teniendo en cuenta los factores de riesgo habituales, sobre todo la    varios mecanismos fisiológicos y metabólicos. En estudios expe-
       edad y el peso corporal. Los riesgos relativos de tensión arterial     rimentales se ha demostrado que el entrenamiento de movi-
       elevada oscilan entre 1 y 3,1 cuando se compara la exposición          miento regular influye de forma positiva sobre los factores de
       con el ruido más y menos alto. En los estudios realizados con          riesgo conocidos y otros factores relacionados con la salud. Así,
       métodos más exactos se encuentra una relación menor. Las dife-         por ejemplo, aumenta los niveles de colesterol de las HDL y
       rencias entre las medias de tensión arterial de los grupos son rela-   reduce el nivel de triglicéridos séricos y la tensión arterial
       tivamente escasas, con valores entre 0 y 10 mm Hg.                     (Bouchard, Shepard y Stephens 1994; Pate y cols. 1995).
          En la investigación sobre el efecto del ruido tiene una impor-         En una serie de estudios epidemiológicos, iniciada por los
       tancia fundamental un amplio estudio epidemiológico realizado          estudios de Morris y cols. sobre el riesgo coronario en conduc-
       con trabajadoras de la industria textil de China (Zhao, Liu y          tores de autobús de Londres (Morris, Heady y Raffle 1956;
       Zhang 1991). Zhao comprobó una relación dosis-efecto entre los         Morris y cols. 1966), y el estudio de Paffenbarger y cols. (1970)
       niveles de ruido y la tensión arterial en mujeres trabajadoras de      en trabajadores portuarios norteamericanos, se investigó la rela-
       la industria que estuvieron expuestas durante muchos años a            ción entre el nivel de dificultad del trabajo físico y la incidencia
       diferentes tipos de ruidos. Al aplicar un modelo logístico aditivo,    de enfermedades cardiovasculares. Según los resultados de estu-
       los factores “refería el uso de sal de mesa”, “antecedentes fami-      dios previos de los decenios de 1950 y 1960, se tenía la idea de
       liares de hipertensión” y “nivel de ruido” (p<0,05) se relacio-        que la actividad física en el trabajo podía ejercer un cierto efecto
       naron de forma significativa con la probabilidad de sufrir             protector sobre el corazón. El mayor riesgo relativo de enferme-
       hipertensión. Los autores consideraron que el sobrepeso no             dades cardiovasculares se encontró en personas con trabajos en
       interfería con la valoración. El factor del nivel de ruido, no         los que no desarrollaban ninguna actividad física (p. ej.,
       obstante, supuso la mitad del riesgo de hipertensión de los dos        personas que trabajan sentadas), en comparación con las
       primeros factores mencionados. Un aumento del nivel de ruido           personas que realizan trabajos físicos duros. Sin embargo, en
       de 70 a 100 dBA aumentó el riesgo de hipertensión 2,5 veces. La        estudios recientes no se han hallado diferencias en la frecuencia
       cuantificación del riesgo de hipertensión empleando niveles de         de enfermedad coronaria entre los grupos activos e inactivos, y
       exposición más elevados fue posible en este estudio porque las         en algunos estudios se ha encontrado incluso una prevalencia e
       trabajadoras no utilizaban protectores para el ruido. El estudio       incidencia más elevada de factores de riesgo cardiovascular en
       se centró en mujeres no fumadoras de 35 ±8 años, así, de               las personas que realizan trabajos físicos duros (Ilmarinen 1989;
       acuerdo con los resultados de V. Eiff (1993), el riesgo de hiper-      Kannel y cols. 1986; Kristensen 1994; Suurnäkki y cols. 1987).
       tensión asociado al ruido en los varones pudo ser significativa-       La contradicción entre el efecto favorable para la salud de la
       mente más elevado.                                                     actividad física practicada en el tiempo libre y la falta de este



3.12   FACTORES FISICOS                                                               ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                          EL CUERPO HUMANO




efecto en los trabajos físicos duros puede explicarse por varios               el estrés en cuanto al riesgo sanguíneo coronario, al desencade-
motivos:                                                                       namiento de espasmos coronarios o a un efecto nocivo inme-
                                                                               diato de las catecolaminas sobre los receptores beta-adrenérgicos
• Los procesos de selección primaria y secundaria (efecto del
                                                                               de la membrana del músculo cardíaco como causa de las mani-
  trabajador sano) pueden distorsionar de forma notable los estu-
                                                                               festaciones de infarto o de muerte cardíaca aguda. En un sistema
  dios epidemiológicos en medicina del trabajo.
                                                                               coronario sano con un miocardio intacto no se producirían estas
• La relación entre el trabajo físico y la aparición de enferme-
                                                                               consecuencias (Fritze y Müller 1995).
  dades cardiovasculares puede modificarse por la interferencia
                                                                                  Según estas observaciones, está claro que la posible relación
  de diversas variables (como la situación social, la educación y
                                                                               causal entre el trabajo físico intenso y los efectos sobre la morbi-
  los factores de riesgo relacionados con el comportamiento).
                                                                               lidad cardiovascular no se establecen fácilmente. El problema
• La evaluación de la carga física sobre la única base de las
                                                                               con este tipo de estudio radica sin duda en la dificultad que
  descripciones del trabajo no es un método adecuado de
                                                                               entraña determinar con exactitud qué es un “trabajo intenso” y
  evaluación.
                                                                               en excluir las preselecciones (efecto del trabajador sano). Se
   A causa del desarrollo social y tecnológico sostenido desde el              necesita realizar estudios de cohortes prospectivos sobre los
decenio de 1970, sólo queda un escaso número de trabajos con                   efectos crónicos de formas seleccionadas de trabajo físico y
“actividad física dinámica”. La actividad física en el lugar de                también sobre los efectos del estrés combinado físico-mental o
trabajo moderno a menudo se reduce al levantamiento o trans-                   por ruido sobre áreas funcionales seleccionadas del sistema
porte de cargas pesadas, y una gran parte del trabajo se realiza               cardiovascular.
mediante trabajo muscular estático. Por esto, no sorprende que                    Es paradójico que la consecuencia de reducir el trabajo
la actividad física en profesiones de este tipo no tenga un efecto             muscular dinámico intenso, hasta ahora considerado como una
protector frente a las enfermedades coronarias: carece de la                   mejoría significativa en relación con el nivel de tensión en el
intensidad, duración y frecuencia suficientes para optimizar la                lugar de trabajo moderno, sea posiblemente la aparición de un
carga física sobre los grandes grupos musculares. El trabajo                   problema de salud significativo en la sociedad industrial




                                                                                                                                                         3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
físico suele ser intensivo, pero no tiene un efecto significativo              moderna. Desde el punto de vista de la medicina del trabajo,
sobre el sistema cardiovascular. La combinación de un trabajo                  según los resultados de los estudios realizados hasta ahora, cabe
físico duro y una actividad física intensa en el tiempo libre                  concluir que la actividad física estática sobre el sistema muscu-
podría suponer la situación más favorable para el perfil                       loesquelético sin movimiento supone un riesgo para la salud muy
de factores de riesgo cardiovascular y la aparición de CC                      superior al que se le atribuía previamente.
(Saltin 1992).                                                                    Cuando no puedan evitarse tensiones monótonas inade-
   Los resultados de los estudios realizados hasta la fecha no                 cuadas, estas deben compensarse con actividades deportivas de
aclaran la cuestión de si el trabajo físico pesado se relaciona con            duración comparable en el tiempo libre (p. ej., natación, bici-
la aparición de hipertensión arterial.                                         cleta, marcha y tenis).
   El trabajo físico intenso se asocia a cambios en la tensión arte-
rial. En el trabajo dinámico en el que se emplean grandes masas                Calor y frío
musculares, el suministro de sangre se ajusta al esfuerzo de                   Se cree que la exposición al calor o al frío extremos influye sobre
forma equilibrada. En el trabajo dinámico en el que se utilizan                la morbilidad cardiovascular (Kristensen 1989; Kristensen 1994).
los músculos de pequeño y mediano tamaño, el corazón puede                     Los efectos agudos de las temperaturas externas muy elevadas o
bombear más sangre de la necesaria para el trabajo físico total y              muy frías sobre el sistema circulatorio están bien documentados.
puede aumentar de forma considerable la tensión sistólica y                    Se ha observado un aumento de la mortalidad por enfermedades
diastólica (Frauendorf y cols. 1986).                                          cardiovasculares, la mayoría ataques cardíacos e ictus, con las
   Incluso cuando se combina la tensión física y mental o la                   temperaturas invernales bajas (inferiores a +10°C) en países
tensión física que provoca el ruido, se observa un notable                     septentrionales (Curwen 1991; Douglas, Allan y Rawles 1991;
aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca en un               Kristensen 1994; Kunst, Looman y Mackenbach 1993). Pan, Li y
porcentaje (aproximadamente el 30 %) de las personas (Frauen-                  Tsai (1995) describieron una impresionante relación en forma de
dorf, Kobryn y Gelbrich 1992; Frauendorf y cols. 1995).                        U entre la temperatura externa y las tasas de mortalidad por
   En la actualidad no hay estudios sobre los efectos crónicos de              cardiopatía coronaria e ictus en Taiwan, un país subtropical con
este aumento de la actividad circulatoria en el trabajo muscular               un gradiente descendente similar entre +10°C y +29°C y un
local, con o sin ruido o tensión mental.                                       aumento marcado después con temperaturas superiores a +32°C.
   En dos estudios independientes publicados recientemente por                 La temperatura a la que se observó la menor mortalidad cardio-
investigadores norteamericanos y alemanes (Mittleman y cols.                   vascular es superior en Taiwan que en otros países de climas más
1993; Willich y cols. 1993) se investiga la cuestión de si el trabajo          fríos. Según Kunst, Looman y Mackenbach, en los Países Bajos
físico intenso puede originar un infarto agudo de miocardio. En                existe una relación en forma de V entre la mortalidad total y la
estos estudios, de 1.228 y 1.194 personas con infarto agudo de                 temperatura externa; la menor mortalidad se observó a 17°C. La
miocardio, respectivamente, se comparó la tensión física una                   mayoría de las muertes relacionadas con el frío se produjeron en
hora antes del infarto con la situación de los pacientes 25 horas              personas con enfermedades cardiovasculares y la mayoría de las
antes. Se calcularon los siguientes riesgos relativos para el inicio           muertes relacionadas con el calor se asociaron a enfermedades
de un infarto agudo de miocardio en la hora siguiente al                       del aparato respiratorio. En estudios realizados en Estados
esfuerzo físico intenso en comparación con la actividad ligera o               Unidos (Rogot y Padgett 1976) y otros países (Wyndham y
con el reposo: 5,9 (IC 95 %: 4,6-7,7) en el estudio norteameri-                Fellingham 1978) se ha observado una relación similar en forma
cano y 2,1 (IC 95 %: 1,6-3,1) en el estudio alemán. El riesgo era              de U, donde la menor mortalidad por ictus y ataque cardíaco se
superior en las personas que no estaban en buena forma física.                 produjo con temperaturas externas alrededor de 25 a 27°C.
No obstante, una observación limitante importante fue que la                      No está claro cómo deben interpretarse estos resultados.
actividad física intensa se produjo una hora antes del infarto sólo            Algunos autores han concluido que puede existir una relación
en el 4,4 y 7,1 % de los pacientes con infarto, respectivamente.               causal entre el estrés térmico y la patogenesia de las enferme-
   Estos estudios implican cuestiones acerca de la significación               dades cardiovasculares (Curwen y Devis 1988; Curwen 1991;
de la tensión física o del aumento de catecolaminas inducido por               Douglas, Allan y Rawles 1991; Khaw 1995; Kunst, Looman y


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                         3.13                                                  FACTORES FISICOS        3.13
         EL CUERPO HUMANO




       Mackenbach 1993; Rogot y Padgett 1976; Wyndham y                       enfermedades del tracto respiratorio. Karnaukh y cols. (1990)
       Fellingham 1978). Khaw respaldó esta hipótesis con las                 describieron un aumento de la incidencia de cardiopatía isqué-
       siguientes observaciones:                                              mica, hipertensión y hemorroides en los trabajadores de fundi-
                                                                              ciones metalúrgicas. Se desconoce el diseño de este estudio. Wild
       • La temperatura fue el factor predictivo agudo (día a día) más
                                                                              y cols. (1995) evaluaron los índices de mortalidad entre 1977 y
         asociado a la mortalidad cardiovascular entre una serie de
                                                                              1987 en un estudio de cohorte realizado con mineros de la
         parámetros que se evaluaron de forma independiente, como
                                                                              potasa franceses. La mortalidad por cardiopatía isquémica fue
         las variaciones ambientales estacionales y factores como la
                                                                              superior en los mineros que trabajaban bajo tierra que en los
         contaminación atmosférica, la exposición a la luz solar, la inci-
                                                                              que ejercían su actividad al aire libre (riesgo relativo = 1,6).
         dencia de gripe y la nutrición. Esto se opone a la suposición de
                                                                              Entre las personas que abandonaron la empresa por motivos de
         que la temperatura sólo actúa como una variable sustitutiva de
                                                                              salud, la mortalidad por cardiopatía isquémica fue cinco veces
         otras condiciones ambientales adversas.
                                                                              superior en el grupo expuesto en comparación con los trabaja-
       • Un hecho convincente es que esta relación se mantiene en
                                                                              dores al aire libre. En un estudio de cohorte de mortalidad reali-
         varios países y grupos de población y persiste en el tiempo y en
                                                                              zado en Estados Unidos se determinó una mortalidad
         diferentes grupos de edad.
                                                                              cardiovascular un 10 % inferior en los trabajadores expuestos al
       • Los datos obtenidos en los estudios clínicos y de laboratorio
                                                                              calor en comparación con el grupo de control no expuesto. En
         indican varios mecanismos biopatológicos posibles, como los
                                                                              cualquier caso, entre los trabajadores expuestos al calor durante
         efectos del cambio de temperatura sobre la homeostasis, la
                                                                              menos de seis meses, la mortalidad cardiovascular fue relativa-
         viscosidad de la sangre, los niveles de lípidos, el sistema
                                                                              mente alta (Redmon, Gustin y Kamon 1975, Redmond y cols.
         nervioso simpático y la vasoconstricción (Clark y Edholm
                                                                              1979). Moulin y cols. (1993) mencionaron resultados compara-
         1985; Gordon, Hyde y Trost 1988; Keatinge y cols. 1986;
                                                                              bles en un estudio de cohorte de trabajadores franceses del
         Lloyd 1991; Neild y cols. 1994; Stout y Grawford 1991;
                                                                              acero. Estos resultados se atribuyeron a un posible efecto del
         Woodhouse, Khaw y Plummer 1993b; Woodhouse y
                                                                              trabajador sano entre los trabajadores expuestos al calor.
         cols. 1994).
                                                                                 No se conocen estudios epidemiológicos realizados con traba-
          La exposición al frío aumenta la tensión arterial, la viscosidad    jadores expuestos al frío (p. ej. en frigoríficos, mataderos o
       sanguínea y la frecuencia cardíaca (Kunst, Looman y Macken-            pesquerías). Hay que señalar que el estrés por frío no sólo
       bach 1993; Tanaka, Konno y Hashimoto 1989; Kawahara y                  depende de la temperatura. Los efectos descritos en las publica-
       cols. 1989). En los estudios realizados por Stout y Grawford           ciones parecen depender de una combinación de factores como
       (1991) y Woodhouse y colaboradores (1993; 1994) se muestra             actividad muscular, ropa, humedad y, posiblemente, viviendas en
       que los niveles de fibrinógeno, del factor de coagulación VIIc y       malas condiciones. En los lugares de trabajo fríos debe prestarse
       de los lípidos eran más elevados en las personas mayores durante       especial atención a la ropa y evitarse las humedades (Kris-
       el invierno.                                                           tensen 1994).
          En las personas expuestas a temperaturas elevadas se observó
       que la viscosidad sanguínea y el nivel de colesterol estaban           Vibraciones
       aumentados (Clark y Edholm 1985; Gordon, Hyde y Trost 1988;
       Keatinge y cols. 1986). Según Woodhouse, Khaw y Plummer                Estrés por vibración de la mano y el brazo
       (1993a), hay una correlación inversa muy estrecha entre la             Se sabe desde hace mucho tiempo que las vibraciones transmi-
       tensión arterial y la temperatura.                                     tidas a la mano por herramientas vibradoras pueden causar tras-
          Todavía no se sabe con certeza si la exposición prolongada al       tornos vasculares periféricos además de lesiones del sistema
       frío o al calor aumenta de forma duradera el riesgo de padecer         musculoesquelético y trastornos de la función nerviosa periférica
       una enfermedad cardiovascular, ni si la exposición al calor o al       en la zona de la mano y el brazo (Dupuis y cols. 1993, Pelmear,
       frío aumenta el riesgo de sufrir una manifestación aguda de            Taylor y Wasserman 1992). La “enfermedad de los dedos
       enfermedad cardiovascular (p. ej., un ataque cardíaco, un ictus)       blancos”, descrita primero por Raynaud, aparece con más
       en relación con la exposición real (el “efecto gatillo”). Kristensen   frecuencia en las poblaciones expuestas y se reconoce como
       (1989) concluye que la hipótesis del aumento del riesgo agudo de       enfermedad profesional en numerosos países.
       complicaciones de una enfermedad cardiovascular en personas               El fenómeno de Raynaud se caracteriza por un ataque en el
       sin enfermedades orgánicas de base está confirmado, mientras           que se reduce el flujo sanguíneo por un vasoespasmo que afecta
       que la hipótesis de un efecto crónico del calor o del frío no          a todos o algunos todos o algunos dedos, salvo los dedos
       puede confirmarse ni rechazarse.                                       pulgares, y que se acompaña de trastornos de la sensibilidad en
          Existen pocos o ningún dato epidemiológico que respalde la          los dedos afectados, con sensación de frío, palidez y parestesias.
       hipótesis de que el riesgo de enfermedad cardiovascular es             Después de finalizar la exposición, la circulación comienza otra
       mayor en las poblaciones con una exposición profesional prolon-        vez y se acompaña de hiperemia dolorosa.
       gada a temperaturas elevadas (Dukes-Dobos 1981). Se reali-                Se admite que tanto los factores endógenos (p. ej., un fenó-
       zaron dos estudios recientes de corte horizontal en trabajadores       meno de Raynaud primario), como la exposición exógena
       del metal del Brasil (Kloetzel y cols. 1973) y de una fábrica de       pueden provocar la aparición de un síndrome vasoespástico rela-
       vidrio de Canadá (Wojtczak-Jaroszowa y Jarosz 1986). En ambos          cionado con la vibración (SVV). El riesgo es claramente mayor
       se determinó una prevalencia significativamente alta de hiper-         con las vibraciones de máquinas de frecuencias más altas (de 20
       tensión entre los sujetos sometidos a temperaturas altas, que          a 800 Hz) que con las máquinas de vibraciones más bajas. La
       aumentó con la duración del trabajo en ambiente caluroso. Se           cantidad de tensión estática (fuerza de agarre y de presión)
       excluyó la influencia previsible de la edad y la nutrición. Lebe-      parece ser un factor contribuyente. Todavía no se sabe con
       deva, Alimova y Efendiev (1991) estudiaron la mortalidad en los        certeza el papel relativo del frío, el ruido, otros factores psicoló-
       trabajadores de una compañía metalúrgica y hallaron un riesgo          gicos productores de estrés y el tabaquismo intenso en el desa-
       de mortalidad elevado entre las personas expuestas a un nivel de       rrollo del fenómeno de Raynaud.
       calor superior al indicado por los límites legales. Los resultados        Desde el punto de vista patogénico, el fenómeno de Raynaud
       fueron estadísticamente significativos en relación con enferme-        se basa en un trastorno vasomotor. A pesar de que hay un gran
       dades hemáticas, hipertensión, cardiopatía isquémica y                 número de estudios en los que se han empleado métodos de


3.14   FACTORES FISICOS                                                               ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                         EL CUERPO HUMANO




exploración funcional y diagnósticos no invasivos (termografía,                vibraciones corporales totales y las enfermedades y trastornos
pletismografía, capilaroscopia y test del frío) e invasivos (biopsia,          cardiovasculares. Sólo en dos de estos estudios se halló una
arteriografía), la fisiopatología del fenómeno de Raynaud rela-                prevalencia mayor de estas enfermedades en el grupo expuesto a
cionado con la vibración todavía no se conoce con claridad. En                 las vibraciones, pero en ninguno de los casos se atribuyó el
la actualidad no se sabe con certeza si la vibración lesiona direc-            aumento de la prevalencia al efecto de las vibraciones sobre todo
tamente la musculatura vascular (un “efecto local”) o si se                    el organismo.
produce una vasoconstricción a consecuencia de la hiperacti-                      En general, se admite que los cambios de las funciones fisioló-
vidad simpática, o bien si es necesario que estén presentes a la               gicas producidos por la vibración de todo el organismo tienen
vez estos dos factores (Gemne 1994; Gemne 1992).                               un efecto muy limitado sobre el sistema cardiovascular. Todavía
   El síndrome del martillo hipotenar (SMH) relacionado con el                 no se conocen bien las causas ni los mecanismos de reacción del
trabajo debe distinguirse en el diagnóstico diferencial del fenó-              sistema cardiovascular a las vibraciones de todo el organismo.
meno de Raynaud causado por la vibración. Desde el punto de                    En la actualidad, no disponemos de datos claros que permitan
vista patogenético, se trata de una lesión traumática crónica de               afirmar que las vibraciones de todo el organismo per se
la arteria cubital (lesión de la íntima con posterior trombosis) en            aumentan el riesgo de sufrir enfermedades del sistema cardio-
la zona en que la arteria discurre a nivel superficial por encima              vascular. No obstante, hay que tener en cuenta que este factor
del hueso unciforme (os hamatum). La causa del SMH es el efecto                suele combinarse con la exposición al ruido, la inactividad
mecánico a largo plazo de la presión externa continuada, de los                (trabajo sentado) y el trabajo por turnos.
golpes o de la tensión súbita en forma de vibraciones mecánicas
corporales parciales (a menudo combinadas con una presión
persistente y con los efectos de los impactos). Por este motivo, el            Radiación ionizante, campos electromagnéticos,
SMH puede presentarse como una complicación o relacionado                      ondas de radio y microondas, ultra e
con un SVV (Kaji y cols. 1993; Marshall y Bilderling 1984).                    infrasonidos
   Además de los efectos vasculares periféricos precoces (y espe-              En numerosos estudios de caso y en algunos estudios epidemioló-




                                                                                                                                                        3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
cíficos en el caso de la exposición a la vibración del brazo y de la           gicos se ha llamado la atención sobre la posibilidad de que la
mano), también son de particular interés científico las denomi-                radiación ionizante que se emplea para tratar el cáncer y otras
nadas alteraciones crónicas inespecíficas de la regulación autó-               enfermedades pueda inducir el desarrollo de arteriosclerosis y
noma de los sistemas orgánicos, por ejemplo, del sistema                       aumentar así el riesgo de cardiopatía coronaria y de otras enfer-
cardiovascular, quizá provocadas por la vibración (Gemme y                     medades cardiovasculares (Kristensen 1989, Kristensen 1994).
Taylor 1983). Los escasos estudios experimentales y epidemioló-                No se dispone de estudios sobre la incidencia de enfermedades
gicos sobre los posibles efectos crónicos de la vibración del brazo            cardiovasculares en los grupos profesionales expuestos a la radia-
y la mano no aportan resultados claros que confirmen la hipó-                  ción ionizante.
tesis de la relación de la vibración con trastornos de la función                 Kristensen (1989) aporta información sobre tres estudios
endocrina y cardiovascular o con trastornos de los procesos                    epidemiológicos realizados desde comienzos del decenio de 1980
metabólicos, las funciones cardíacas o la tensión arterial                     sobre la relación entre las enfermedades cardiovasculares y la
(Färkkilä, Pyykkö y Heinonen 1990; Virokannas 1990) no                         exposición a los campos electromagnéticos. Los resultados son
asociados a la estimulación del sistema adrenérgico por la expo-               contradictorios. En los decenios de 1980 y 1990, los posibles
sición a la vibración (Bovenzi 1990; Olsen 1990). Esto puede                   efectos de los campos eléctricos y magnéticos sobre la salud
aplicarse también a la vibración sola o en combinación con otros               humana han atraído considerable atención en los campos de la
factores de tensión, como el ruido o el frío.                                  medicina del trabajo y la medicina ambiental. Unos estudios
                                                                               epidemiológicos parcialmente contradictorios, en los que se
Estrés por vibración de todo el organismo                                      buscaron relaciones entre la exposición profesional y/o
Si las vibraciones de todo el organismo tienen efectos sobre el                ambiental a campos magnéticos y eléctricos débiles de baja
sistema cardiovascular, varios parámetros como la frecuencia                   frecuencia, por un lado, y la aparición de trastornos de salud por
cardíaca, la tensión arterial, el gasto cardíaco, el electrocardio-            otro, atrajeron un interés especial. En el primer plano de los
grama, el pletismograma y algunos parámetros metabólicos                       numerosos estudios experimentales y los pocos estudios epide-
deben mostrar las reacciones correspondientes. Resulta difícil                 miológicos se hallaban posibles efectos a largo plazo como la
extraer ninguna conclusión por la razón metodológica de que                    carcinogénesis y la teratogénesis, efectos sobre los sistemas inmu-
estos sistemas de cuantificación relativos al sistema circulatorio no          nológico y endocrino, sobre la reproducción (con especial aten-
reaccionan de forma específica a las vibraciones y también                     ción a los abortos y defectos congénitos), así como la
pueden variar por efecto de otros factores simultáneos. La                     “hipersensibilidad a la electricidad” y las reacciones neurofisio-
frecuencia cardíaca sólo aumenta si la carga de vibración es muy               lógicas relacionadas con el comportamiento. En el momento
intensa; el efecto sobre la tensión arterial no es constante y las             actual no se plantea el posible riesgo cardiovascular (Gamberale
variaciones electrocardiográficas (ECG) no pueden diferenciarse                1990; Knave 1994).
de forma significativa.                                                           En relación con este tema, deben mencionarse algunos efectos
   Los trastornos circulatorios periféricos producidos por la vaso-            inmediatos de los campos magnéticos de baja frecuencia sobre el
constricción se han estudiado menos y son más débiles y de                     organismo documentados de forma científica mediante estudios
menor duración que los causados por las vibraciones de la mano                 in vitro e in vivo con potencias de campo bajas y altas
y el brazo, que tienen un efecto marcado sobre la fuerza prensil               (PNUMA/OMS/IRPA 1984; PNUMA/OMS/IRPA 1987). En
de los dedos (Dupuis y Zerlett 1986).                                          el campo magnético, como ocurre en el torrente sanguíneo o
   En la mayoría de los estudios, los efectos agudos de las vibra-             durante una contracción cardíaca corta, los portadores cargados
ciones corporales totales sobre el sistema cardiovascular de los               inducen campos y corrientes eléctricas. Por tanto, el voltaje eléc-
conductores de vehículos fue relativamente débil y temporal                    trico que se crea en un campo magnético estático intenso sobre
(Dupius y Christ 1966; Griffin 1990).                                          la aorta en las proximidades del corazón durante la actividad
   Wikström, Kjellberg y Lyström (1994), en una revisión muy                   coronaria puede alcanzar los 30 mV, con un grosor de flujo de
completa, citan ocho estudios epidemiológicos realizados desde                 2 Tesla (T), y en el ECG se han detectado valores de inducción
1976 a 1984 en los que se investigó la conexión entre las                      superiores a 0,1 T.


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                         3.15                                                  FACTORES FISICOS       3.15
               EL CUERPO HUMANO




           Sin embargo, no se hallaron efectos, por ejemplo, sobre la
                                                                               Tabla 3.4 • Selección de actividades y de ramas indus -
        tensión arterial. Los campos magnéticos que oscilan con el
                                                                                            triales que pueden asociarse a riesgos
        tiempo (campos magnéticos intermitentes) inducen campos eléc-
                                                                                            cardiovasculares.
        tricos en remolino en los objetos biológicos que pueden, por
        ejemplo, excitar las células nerviosas y musculares del orga-
        nismo. Este efecto no aparece con los campos eléctricos o las           Material peligroso           Rama profesional afectada/uso
        corrientes inducidas inferiores a 1 mA/m2. Se han descrito              Disulfuro de carbono (CS2)   Industrias de fabricación de rayón y fibras sintéticas,
        efectos visuales (inducidos con magnetofosfeno) y nerviosos con                                        caucho,cerillas, explosivos y celulosa
        dosis de 10 a 100 mA/m2. Si el nivel supera los 1 A/m2                                               Se utiliza como disolvente en la fabricación de
        aparecen extrasístoles y fibrilación en las cámaras cardíacas.                                         productos farmacéuticos, cosméticos e insecticidas
        Según los datos disponibles en la actualidad, la exposición a
        corto plazo de todo el organismo no supone ningún riesgo                Compuestos orgánicos-        Fabricación de explosivos y municiones, industria
        directo para la salud hasta 2 T (PNUMA/OMS/IRPA 1987).                    nitrogenados                 farmacéutica
        Sin embargo, el límite peligroso de aparición de efectos indi-
        rectos (p. ej., por la acción de las fuerzas del campo magnético        Monóxido de carbono (CO) Trabajadores de grandes instalaciones de combus-
                                                                                                           tión industrial (altos hornos, hornos de coque)
        sobre materiales ferromagnéticos) es menor que el límite para los
                                                                                                         Fabricación y utilización de mezclas de gas que
        efectos directos. Por tanto, hay que adoptar medidas preventivas                                   contienen CO (instalaciones de producción de gas)
        en las personas con implantes ferromagnéticos (marcapasos                                        Reparación de gaseoductos
        unipolares, clips aneurismáticos imantables, hemoclips,                                          Trabajadores de fundiciones, bomberos, mecánicos
        porciones de válvulas cardíacas artificiales, otros implantes eléc-                                de automóviles (en espacios mal ventilados)
        tricos y, también, fragmentos de metales). El límite peligroso                                   Exposiciones a accidentes (gases de explosiones,
        para los implantes ferromagnéticos empieza entre 50 y 100 mT.                                      fuegos en construcciones de túneles o en obras
        El riesgo radica en que el desplazamiento o los movimientos                                        subterráneas)
        pivotales pueden causar lesiones o hemorragias y pueden alte-
        rarse las capacidades funcionales (p. ej., de las válvulas              Plomo                        Fundición de mineral de plomo y de materiales
        cardíacas, de marcapasos, etc.). En las instalaciones industriales                                     secundarios en bruto que contienen plomo
        y de centros de investigación sometidas a campos magnéticos                                          Industria del metal (producción de diversas alea-
                                                                                                               ciones), corte y soldadura de metales que
        intensos, algunos autores aconsejan realizar exploraciones                                             contengan plomo o de materiales recubiertos con
        médicas de control a las personas con enfermedades cardiovas-                                          materiales que contengan plomo
        culares, incluida la hipertensión, en los puestos de trabajo en los                                  Fábricas de baterías
        que el campo magnético supera los 2 T (Bernhardt 1986;                                               Industria de cerámica y de porcelana (producción de
        Bernhardt 1988). La exposición corporal total a 5 T supone un                                          esmaltes que contienen plomo)
        riesgo para la salud, sobre todo en las personas con enferme-                                        Producción de vidrio con plomo
        dades cardiovasculares, como la hipertensión (Bernhardt 1988;                                        Industria de pinturas, aplicación y eliminación de
        PNUMA/OMS/IRPA 1987).                                                                                  pinturas con plomo
           En los estudios sobre los diversos efectos de las ondas de radio
        y las microondas no se han observado efectos perniciosos para la        Hidrocarburos,               Disolventes (pinturas, lacas)
                                                                                  hidrocarburos              Pegamentos (zapatos,industrias del caucho)
        salud. La posibilidad de efectos cardiovasculares por los ultraso-        halogenados
        nidos (intervalo de frecuencias entre 16 kHz y 1 GHz) o los                                          Agentes limpiadores y desengrasantes
                                                                                                             Materiales básicos para la síntesis química
        infrasonidos (intervalo de frecuencias >20 kHz) se comentan en
                                                                                                             Refrigerantes
        las publicaciones, pero la evidencia empírica es muy débil (Kris-                                    Medicina (narcóticos)
        tensen 1994).                                                                                        Exposición al cloruro de metilo en actividades en las
                                                                                                               que se utilizan disolventes

       • MATERIALES QUIMICOS PELIGROSOS
        MATERIALES QUIMICOS PELIGROSOS                                         todavía no se dispone de una documentación suficiente para
                                                       Ulrike Tittelbach y     poder evaluarlos. Kristensen (1989, 1994) realiza una revisión
                                               Wolfram Dietmar Schneider       crítica sobre el tema. En la Tabla 3.4 se presenta una selección de
                                                                               las actividades y de las ramas industriales relevantes.
        A pesar de los numerosos estudios, el papel de los factores               Los datos de los estudios importantes relativos a la exposición
        químicos en las enfermedades cardiovasculares todavía se discute,      y los efectos del disulfuro de carbono (CS2), el monóxido de
        aunque probablemente sea de escasa importancia. El papel etio-         carbono (CO) y la nitroglicerina se muestran en la sección
        lógico de los materiales químicos en las enfermedades cardiovas-       química de la Enciclopedia. En esta lista puede apreciarse con
        culares profesionales de la población danesa se estimó en menos        claridad que los problemas relacionados con la inclusión, la
        del 1 % (Kristensen 1994). En general, se reconoce el efecto sobre     exposición combinada, la variabilidad en la consideración de los
        el sistema cardiovascular de algunos materiales como el disulfuro      factores determinantes, las diferencias en los tamaños de las
        de carbono y los compuestos orgánicos nitrogenados (Kristensen         muestras y las estrategias de valoración desempeñan un papel
        1994). El plomo parece influir sobre la tensión arterial y la morbi-   considerable en los hallazgos, por lo que las conclusiones de
        lidad cerebrovascular. El monóxido de carbono (Weir y Fabiano          estos estudios epidemiológicos son inciertas.
        1982) tiene, sin duda, efectos agudos y provoca principalmente            En estas situaciones, el conocimiento y la comprensión clara
        angina de pecho en personas con isquemia previa, pero no es            de los mecanismos patogénicos puede respaldar las relaciones
        probable que aumente el riesgo de arteriosclerosis subyacente,         sospechadas y contribuir, por tanto, a valorar las consecuencias y
        como se sospechaba desde hacía tiempo. El papel de otros mate-         adoptar las medidas preventivas pertinentes. Se conocen los
        riales como el cadmio, el cobalto, el arsénico, el antimonio, el       efectos del disulfuro de carbono sobre el metabolismo de los
        berilio, los fosfatos orgánicos y los disolventes no está claro y      lípidos y los hidratos de carbono, sobre el funcionamiento del


3.16    MATERIALES QUIMICOS PELIGROSOS                                                  ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                          EL CUERPO HUMANO




tiroides (produce hipotiroidismo) y sobre el metabolismo de la                cerebrovasculares, mientras que hubo pocos datos indicativos de
coagulación (favorece la agregación plaquetaria e inhibe el plas-             un aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares.
minógeno y la actividad de plasmina). Los cambios en la tensión                  Los datos epidemiológicos y las investigaciones sobre la pato-
arterial, como la hipertensión, se atribuyen más bien a las varia-            genia realizadas hasta la fecha no ofrecen resultados claros sobre
ciones de origen vascular en el riñón; todavía no se ha excluido              la toxicidad cardiovascular de otros metales como el cadmio, el
una relación causal directa entre la hipertensión y el disulfuro de           cobalto y el arsénico. Sin embargo, se considera cierta la hipó-
carbono y se sospecha un efecto tóxico directo (reversible) sobre             tesis de que el hidrocarburo halogenado actúa como un irritante
el miocardio o una interferencia con el metabolismo de las cate-              miocárdico. El mecanismo por el que estos materiales pueden
colaminas. En un estudio de intervención de 15 años comple-                   desencadenar arritmias que en ocasiones suponen una amenaza
tado con éxito (Nurminen y Hernberg 1985) se documenta la                     para la vida depende, probablemente, de la sensibilidad miocár-
reversibilidad del efecto cardíaco: tras reducir la exposición                dica a la adrenalina, que actúa como un portador natural del
disminuyó de forma casi inmediata la mortalidad cardiovascular.               sistema nervioso autónomo. En la actualidad se discute todavía
En las personas expuestas al CS2, además de los efectos cardio-               si existe un efecto cardíaco directo, como disminución de la
tóxicos directos, se han demostrado alteraciones arterioscleró-               contractilidad, supresión de los centros de formación de
ticas en los vasos cerebrales, oculares, renales y coronarios que             impulsos o de la transmisión de impulsos, o una alteración
pueden causar encefalopatías, aneurismas en la zona de la                     refleja a través de la irrigación de la zona de las vías respiratorias
retina, nefropatía y cardiopatía isquémica crónica. Los compo-                superiores. El potencial de sensibilización de los hidrocarburos
nentes étnicos y dietéticos interfieren con los mecanismos pato-              depende al parecer del grado de halogenación y del tipo de
génicos, como se demostró en los estudios comparativos de                     halógeno que contienen; se supone que los hidrocarburos cloro-
trabajadores finlandeses y japoneses del sector del rayón viscoso.            sustituidos tienen un efecto sensibilizante más potente que los
En Japón, se hallaron alteraciones vasculares en la zona de la                compuestos fluorados. El efecto miocárdico máximo de los
retina, mientras que en Finlandia predominaron los efectos                    hidrocarburos que contienen cloruros aparece cuando hay
cardiovasculares. Se observaron alteraciones aneurismáticas en                cuatro átomos de cloro por molécula. Los hidrocarburos no




                                                                                                                                                          3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
la vascularización retiniana con concentraciones de disulfuro de              sustituidos de cadena corta son más tóxicos que los de cadena
carbono inferiores a 3 ppm (Fajen, Albright y Leffingwell 1981).              larga.
Tras reducir la exposición a 10 ppm, disminuyó claramente la                     Se tienen pocos datos sobre la dosis desencadenante de
mortalidad cardiovascular. Esto no aclara si los efectos cardiotó-            arritmia de las sustancias individuales, ya que las publicaciones
xicos pueden excluirse de forma definitiva con dosis inferiores a             referidas a seres humanos son sobre todo descripciones de casos
10 ppm.                                                                       de exposición a concentraciones elevadas (exposición accidental
   Los efectos tóxicos agudos de los nitratos orgánicos son ensan-            e “inhalación por fosas nasales”). Según Reinhardt y cols. (1971),
chamiento de los vasos acompañado de descenso de la tensión                   el benceno, el heptano, el cloroformo y el tricloroetileno son
arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, eritema macular                  sustancias con especial poder de sensibilización, mientras que el
(enrojecimiento), mareos ortostáticos y cefalea. Como la vida                 tetracloruro de carbono y el halotano tienen un efecto arritmo-
media de los nitratos orgánicos es corta, los trastornos desapa-              génico inferior.
recen pronto. En condiciones normales, no cabe esperar                           Los efectos tóxicos del monóxido de carbono se producen por
problemas sanitarios graves con la intoxicación aguda. El deno-               la hipoxemia tisular resultante del aumento de la formación de
minado síndrome de abstinencia aparece tras un período de                     CO-Hb (el CO tiene una afinidad por la hemoglobina 200 veces
latencia de 36 a 72 horas cuando se interrumpe la exposición a                superior a la del oxígeno). Además del tejido nervioso, el
los nitratos orgánicos en los trabajadores expuestos durante                  corazón es uno de los órganos más sensibles a esta hipoxemia.
períodos prolongados. Estas personas pueden sufrir desde episo-               Los trastornos cardíacos agudos provocados se han estudiado
dios de angina de pecho hasta infarto de miocardio agudo y                    repetidas veces y se han descrito sus características según el
casos de muerte súbita. En las muertes investigadas se documen-               tiempo de exposición, la frecuencia de respiración, la edad y las
taron con frecuencia cambios escleróticos coronarios. Se                      enfermedades previas. Mientras que en los sujetos sanos, los
sospecha, por tanto, un “vasoespasmo de rebote”. Si desaparece                efectos cardiovasculares aparecen cuando la concentración de
el efecto de ensanchamiento vascular de los nitratos, se produce              CO-Hb es del 35-40 %, los pacientes con cardiopatía isquémica
en los vasos, incluidas las arterias coronarias, un aumento auto-             pueden sufrir episodios de angina de pecho con una concentra-
rregulador de la resistencia, con los resultados descritos anterior-          ción de CO-Hb del 2-5 %, durante la exposición física
mente. En algunos estudios epidemiológicos, la sospecha de la                 (Kleinman y cols. 1989; Hinderliter y cols. 1989). En pacientes
asociación entre la duración e intensidad de la exposición a los              con trastornos previos se han observado infartos mortales a
nitratos orgánicos y la cardiopatía isquémica se considera                    concentraciones de CO-Hb del 20 % (Atkins y Baker 1985).
incierta y no se ha establecido una teoría patogénica                            Los efectos de la exposición a largo plazo a concentraciones
convincente.                                                                  bajas de CO todavía son controvertidos. Aunque en los estudios
   En relación con el plomo, cabe destacar la importancia del                 experimentales realizados con animales se ha observado un
plomo metálico en forma de polvo, las sales de plomo divalentes               posible efecto aterogénico mediado por la hipoxia en las paredes
y los compuestos orgánicos de plomo. El plomo afecta al                       de los vasos o por un efecto directo del CO sobre las paredes de
mecanismo contráctil de las células musculares de los vasos y                 los vasos (aumento de la permeabilidad vascular), las caracterís-
provoca espasmos vasculares, que se consideran la causa de                    ticas del flujo sanguíneo (aumento de la agregación plaquetaria),
varios de los síntomas asociados a la intoxicación por plomo.                 o el metabolismo de los lípidos, no está demostrado que esto
Entre estos se encuentra la hipertensión pasajera que aparece en              mismo ocurra en el ser humano. El aumento de la mortalidad
el cólico por plomo. La hipertensión duradera asociada al                     por enfermedades cardiovasculares en los trabajadores de
saturnismo crónico puede explicarse por los vasoespasmos y las                túneles (SMR 1,35; 95 % CI 1,09-1,68) puede explicarse mejor
alteraciones renales. En estudios epidemiológicos con tiempos de              por la exposición aguda que por los efectos crónicos del CO
exposición más prolongados se ha observado una relación entre                 (Stern y cols. 1988). Tampoco se ha aclarado la influencia del
la exposición al plomo y el aumento de la tensión arterial, así               CO sobre los efectos cardiovasculares del consumo de
como un aumento de la incidencia de enfermedades                              cigarrillos.



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                        3.17                                MATERIALES QUIMICOS PELIGROSOS              3.17
               EL CUERPO HUMANO




       • PELIGROS BIOLOGICOS                                                                     infeccioso de los microorganismos. Pueden ser la causa o un
                                                                                                 factor contribuyente en el desarrollo de una enfermedad.
                                                                                                    El sistema cardiovascular puede reaccionar con una participa-
        PELIGROS BIOLOGICOS



                                                    Regina Jäckel, Ulrike Tittelbach
                                                                                                 ción orgánica localizada como complicación de una infección;
                                                      y Wolfram Dietmar Schneider
                                                                                                 de esta forma se producen vasculitis (inflamación de los vasos
                                                                                                 sanguíneos), endocarditis (inflamación del endocardio, sobre
        “Un material biológicamente peligroso puede definirse como un                            todo por bacterias, pero también por hongos y protozoos; la
        material biológico capaz de autorreplicarse y que puede provocar                         forma aguda se presenta como una sepsis; las formas subagudas,
        efectos dañinos en otros organismos, sobre todo en humanos”                              como la generalización de una infección), miocarditis (inflama-
        (American Industrial Hygiene Association 1986).                                          ción del músculo cardíaco, causada por bacterias, virus y proto-
           Bacterias, virus, hongos y protozoos se encuentran entre los                          zoos), pericarditis (inflamación del pericardio, acompaña
        materiales biológicos peligrosos que pueden lesionar el sistema                          generalmente a la miocarditis), o pancarditis (aparición simul-
        cardiovascular mediante un contacto intencional (introducción                            tánea de endocarditis, miocarditis y pericarditis) o puede afec-
        de materiales biológicos asociada a procedimientos técnicos) o                           tarse en el curso de una enfermedad sistémica generalizada
        no intencional (contaminación de materiales de trabajo no rela-                          (sepsis, shock tóxico o séptico).
        cionada con procedimientos técnicos). Las endotoxinas y las                                 El corazón puede participar durante o después de la infec-
        micotoxinas pueden desempeñar un papel añadido al potencial                              ción. Entre los posibles mecanismos patogénicos hay que


        Tabla 3.5 • Visión global de enfermedades infecciosas posiblemente relacionadas con el trabajo y que afectan al sistema
                    cardiovascular.

            Enfermedad             Efecto en el corazón    Aparición/frecuencia de efectos cardíacos en caso de enfermedad        Grupos de riesgo profesional
            SIDA/VIH               Miocarditis,            42 % (Blanc y cols. 1990); infecciones oportunistas, pero también      Personal de los servicios sanitarios y de asis-
                                   Endocarditis,             miocarditis linfocítica producida por el propio VIH (Beschorner y      tencia social
                                                             cols. 1990)
                                   Pericarditis
            Aspergilosis           Endocarditis            Poco frecuente; aparece en personas inmunodeprimidas                   Trabajadores del sector agrario

            Brucelosis             Endocarditis,           Poco frecuente (Groß, Jahn y Schölmerich 1970; Schulz y                Trabajadores de empresas de empaquetado de
                                   Miocarditis               Stobbe 1981)                                                           carne y cría de animales, trabajadores del
                                                                                                                                    sector agrario, veterinarios

            Enfermedad de          Miocarditis             Datos variables: 20 % en Argentina (Acha y Szyfres 1980); 69 %         Personas que viajan por motivos de negocios por
              Chagas                                         en Chile (Arribada y cols. 1990); 67 % (Higuchi y cols. 1990);         América central y del sur
                                                             enfermedad crónica de Chagas siempre con miocarditis (Gross,
                                                             Jahn y Schölmerich 1970)

            Virus Coxsackie        Miocarditis,            5 al 15 % con el virus Coxsackie-B (Reindell y Roskamm 1977)           Personal de los servicios sanitarios y de asis-
                                   Pericarditis                                                                                     tencia social, personas que trabajan con aguas
                                                                                                                                    residuales

            Citomegalovirus        Miocarditis,            Sumamente poco frecuente; aparece sobre todo en personas               Personal que trabaja con niños (sobre todo niños
                                   Pericarditis              inmunodeprimidas                                                       pequeños), en diálisis y departamentos de
                                                                                                                                    trasplantes

            Difteria               Miocarditis,            10 al 20 % con difteria localizada, más común en la forma progresiva   Personal que trabaja con niños y en servicios
                                   Endocarditis              D. (Gross, Jahn y Schölmerich 1970), especialmente en la que se        sanitarios
                                                             desarrolla de forma tóxica

            Equinococosis          Miocarditis             Poco frecuente (Riecker 1988)                                          Trabajadores de la silvicultura

            Infecciones por        Miocarditis,            Poco frecuente; sobre todo en las personas inmunodeprimidas            Personal sanitario y de los servicios de asistencia
              el virus de          Pericarditis                                                                                     social
              Epstein-Barr virus

            Erisipeloide           Endocarditis            Los datos varían desde una incidencia escasa (Gross, Jahn y            Trabajadores de empresas de envasado de carne,
                                                             Schölmerich 1970; Riecker 1988) hasta un 30 %                          procesamiento de pescado, pescadores,
                                                             (Azofra y cols. 1991)                                                  veterinarios

            Continúa en la página siguiente.




3.18    PELIGROS BIOLOGICOS                                                                                 ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                               EL CUERPO HUMANO




Tabla 3.5 • Visión global de enfermedades infecciosas posiblemente relacionadas con el trabajo y que afectan al sistema
 Continuación cardiovascular.

Enfermedad             Efecto en el corazón       Aparición/frecuencia de efectos cardíacos en caso de enfermedad           Grupos de riesgo profesional
Filariasis              Miocarditis               Poco frecuente (Riecker 1988)                                            Personas que viajan por motivos de negocios a
                                                                                                                             zonas endémicas
Tifus entre otras       Miocarditis,              Los datos son variables, por la acción directa del patógeno, un efecto    Personas que viajan por motivos de negocios a
   ricketsiosis         Vasculitis de los vasos     tóxico o la reducción de la resistencia durante la resolución de         zonas endémicas
   (excluida la           pequeños                  la fiebre
   fiebre Q)

Meningoencefalitis de Miocarditis                Poco frecuente (Sundermann 1987)                                          Trabajadores de la silvicultura, jardineros
  principios del
  verano
Fiebre amarilla       Lesión tóxica de los vasos Poco frecuente; con casos graves                                          Personas que viajan por motivos de negocios a
                        (Gross, Jahn y Schölme-                                                                              zonas endémicas
                        rich, 1970), Miocarditis

Fiebre hemorrágica      Miocarditis y hemorragias No se dispone de información                                             Trabajadores de servicios sanitarios en zonas
  (Ebola, Marburg,       endocárdicas en el                                                                                  afectadas y laboratorios especiales, y
  Lassa, Dengue,         contexto de un síndrome                                                                             trabajadores de la cría de animales




                                                                                                                                                                                    3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
  etc.)                  hemorrágico generali-
                         zado, insuficiencia
                         cardiovascular
Gripe                   Miocarditis,              Los datos varían entre raros y frecuentes (Schulz y Stobbe 1981)         Trabajadores de los servicios de salud
                        Hemorragias

Hepatitis               Miocarditis (Gross,       Poco frecuente (Schulz y Stobbe 1981)                                    Trabajadores de los servicios de salud y de
                          Willens                                                                                            asistencia social
                          y Zeldis 1981; Schulz
                          y Stobbe 1981)
Legionelosis            Pericarditis,             Si se produce, suele ser poco frecuente raros (Gross, Willens y          Personal de mantenimiento de equipos de aire
                        Miocarditis,                Zeldis 1981)                                                             acondicionado, humidificadores jacuzzis
                        Endocarditis
Leishmaniasis           Miocarditis (Reindell y   Con leishmaniasis visceral                                               Viajeros de negocios a zonas endémicas
                          Roskamm 1977)

Leptospirosis           Miocarditis               Efecto tóxico o infección directa del patógeno (Schulz y Stobbe 1981)    Trabajadores de empresas de tratamiento de
  (forma ictérica)                                                                                                           residuos y de aguas residuales, trabajadores de
                                                                                                                             mataderos

Listeriosis             Endocarditis              Muy poco frecuente (la listeriosis cutánea es la forma predominante de Trabajadores del sector agrario, veterinarios, traba-
                                                   enfermedad profesional)                                                 jadores de empresas de envasado de carne

Enfermedad de Lyme En estadio 2:                  8 % (Mrowietz 1991) o 13 % (Shadick y cols. 1994)                        Trabajadores de la silvicultura
                   Miocarditis
                   Pancarditis
                   En estadio 3:
                   Carditis crónica
Malaria            Miocarditis                    Relativamente frecuente con el paludismo tropical                        Viajeros de negocios en zonas endémicas
                                                    (Sundermann 1987); infección directa de los capilares

Sarampión               Miocarditis,              Poco frecuente                                                           Personal de servicios sanitarios y que trabaja
                        Pericarditis                                                                                         con niños

Enfermedad pie-boca Miocarditis                   Muy poco frecuente                                                       Trabajadores del sector agrario, granjas de
                                                                                                                             animales, (sobre todo con animales de pezuñas
                                                                                                                             hendidas)

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ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                     3.19                                                      PELIGROS BIOLOGICOS                3.19
         EL CUERPO HUMANO




       Tabla 3.5• Visión global de enfermedades infecciosas posiblemente relacionadas con el trabajo y que afectan al sistema
       Continuación cardiovascular.

        Parotiditis            Miocarditis                Poco frecuente— inferior al 0,2-0,4 % (Hofmann 1993)                     Personal de servicios sanitarios y que trabaja con
                                                                                                                                     niños

        Infecciones y          Miocarditis,               Poco frecuente                                                           Empleados de servicios sanitarios y de asistencia
          neumonía por         Pericarditis                                                                                          social
          Mycoplasma

        Ornitosis/Psitacosis   Miocarditis,               Poco frecuente (Kaufmann y Potter 1986; Schulz y Stobbe 1981)            Criadores de pájaros ornamentales y de aves de
                               Endocarditis                                                                                          corral, trabajadores de tiendas de animales
                                                                                                                                     domésticos, veterinarios

        Paratifus              Miocarditis intersticial   Sobre todo en las personas de mayor edad o que están muy graves por Cooperantes en países tropicales y subtropicales
                                                            efecto tóxico

        Poliomielitis          Miocarditis                Frecuente en los casos graves en la primera y segunda semana             Empleados de servicios sanitarios

        Fiebre Q               Miocarditis,               Posible hasta los 20 años después de una enfermedad aguda                Trabajadores de granjas de animales, veterina-
                               Endocarditis,                (Behymer y Riemann 1989); los datos varían desde poco frecuente          rios, trabajadores del sector agrario, posible-
                                                            (Schulz y Stobbe 1981; Sundermann, 1987) hasta el 7,2 %                  mente también trabajadores de mataderos y
                               Pericarditis                 (Conolly y cols. 1990); más frecuente (68 %) en los casos de             de empresas de productos lácteos
                                                            fiebre Q crónica con debilidad del sistema inmunitario o cardiopatía
                                                            previa (Brouqui y cols. 1993)

        Rubeola                Miocarditis,               Poco frecuente                                                           Empleados de los servicios sanitarios y cuida-
                               Pericarditis                                                                                          dores de niños

        Fiebre recurrente      Miocarditis                No se dispone de información                                             Viajeros de negocios y trabajadores de servicios
                                                                                                                                     sanitarios en países tropicales y subtropicales

        Escarlatina y otras    Miocarditis,               Entre el 1 y el 2,5 % sufren fiebre reumática como complicación          Personal de servicios sanitarios y que trabaja con
          infecciones por      Endocarditis                 (Dökert 1981), de estos casos el 30-80% presentan carditis               niños
          estreptococos                                     (Sundermann 1987); del 43 al 91 % (al-Eissa, 991)

        Enfermedad del         Miocarditis                Poco frecuente                                                           Viajeros de negocios a Africa entre los paralelos
          sueño                                                                                                                      20° sur y norte

        Toxoplasmosis          Miocarditis                Poco frecuente, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos                 Personas con contacto profesional con animales

        Tuberculosis           Miocarditis,               Miocarditis sobre todo en conjunción con tuberculosis miliar,           Empleados de servicios sanitarios
                               Pericarditis                pericarditis con prevalencia de tuberculosis elevada de hasta el 25 %,
                                                           si no del 7 % (Sundermann 1987)

        Tifus abdominal        Miocarditis                Tóxico; 8 % (Bavdekar y cols. 1991)                                      Cooperantes, personal de laboratorios de
                                                                                                                                     microbiología (sobre todo de laboratorios de
                                                                                                                                     procesamiento de heces)

        Varicela,              Miocarditis                Poco frecuente                                                           Empleados de servicios sanitarios y que trabajan
          Herpes zóster                                                                                                              con niños



       considerar la colonización directa por gérmenes o procesos alér-                            El noventa por ciento de todos los casos estudiados de endo-
       gicos o tóxicos. Además del tipo y virulencia del patógeno, la                           carditis pueden atribuirse a estafilococos o estreptococos, pero
       eficiencia del sistema inmunitario desempeña un papel en la                              sólo una pequeña parte de estos casos son infecciones relacio-
       forma en que reacciona el corazón frente a una infección. A                              nadas con accidentes.
       partir de heridas infectadas por microorganismos como los esta-
       filococos y los estreptococos puede producirse una miocarditis o                            En la Tabla 3.5 se ofrece un resumen de las enfermedades
       endocarditis. Esto puede sucederle a la práctica totalidad de los                        infecciosas de posible origen profesional que afectan al sistema
       grupos profesionales tras un accidente en el lugar de trabajo.                           cardiovascular.


3.20   PELIGROS BIOLOGICOS                                                                                 ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                             EL CUERPO HUMANO




Referencias                                         REFERENCIAS      immunodeficiency virus. Report of 38 cases.                  Fajen, J, B Albright, SS Leffingwell. 1981. A
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                                                                  Brusis, OA y H Weber-Falkensammer (dirs.). 1986.                   combinadas sobre las funciones del sistema cardiovascular
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                                                                    Austral 149:185-189.                                             del trabajo (en alemán)]. En Arbeitsmedizinische
   und Krankheit [Ruido y enfermedad], dirigido por H
                                                                  Centers for Disease Control and Prevention. 1993.                  Aspekte der Arbeits (-zeit) organisation [Aspectos




                                                                                                                                                                                                        3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
   Ising y B Kruppa. Stuttgart: Gustav Fischer.
                                                                    Public health focus: Physical activity and the                   médico-laborales de la organización del (tiempo de) trabajo],
American Industrial Hygiene Association (AIHA).
                                                                    prevention of coronary heart disease. Morb Mortal                dirigido por R Kreutz y C Piekarski. Stuttgart:
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                                                                    Simpson. 1990. Clinical Q-fever in Northern                      la frecuencia cardíaca y la presión arterial (en
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                                                                  Curwen, M, T Devis. 1988. Winter mortality,                        rungsrecht. Versicherungsmedizin 47:143-147.
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                                                                  DeBacker, G, M Kornitzer, M Dramix, H Peeters, F                  tools. En Hand-Arm Vibration: A Comprehensive Guide
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                                                                    levels in men. En Expanding Horizons in Atherosclerosis         Pelmear, W Taylor y DE Wasserman. Nueva
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ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                              3.21                                                                            REFERENCIAS             3.21
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3.22   REFERENCIAS                                                                                                    ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
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ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                           3.23                                                                       REFERENCIAS             3.23
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                                                                       decline in their maximal aerobic capacity: Part II:
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          exhaust. Int Arch Occup Environ Health 59:559-565.                                                                           einem Großbetrieb der Chemischen Industrie
                                                                   Ising, H, W Babisch, B Kruppa, D Wiens. 1995.
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                                                                       Chronic work noise exposure—An important risk
          heart disease among personnel in a bus company.                                                                              una gran empresa del sector químico].
                                                                       factor for myocardial infarction. Presentado en el
          Int Arch Occup Environ Health 54:181-183.                                                                                    Arbeitsmedizin,   Sozialmedizin,   Umweltmedizin
                                                                       1er Simposio internacional sobre el medio
       Egeland, GM, GA Burkhart, TM Schnorr, RW                                                                                        28:203-205.
                                                                       ambiente de trabajo y las enfermedades
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          lipoprotein cholesterol concentration and diastolic      Jacobs, F, D Abramowicz, P Vereerstraeten, JL Le                    profesionálné exponovanych osob. Pracovni Lékarstvi
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       Eliopulos, E, BK Armstrong, JT Spcikett, F                      endocarditis: The role of combined medical and               Reeve, G, T Bloom, R Rinsky, A Smith. 1983. Car-
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                                                                       disease in patients exposed to carbon disulphide.            Rosengren, A, K Anderson, L Wilhelmsen. 1991.
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          Cardiac morbidity and mortality associated with
                                                                                                                                      bus and tram drivers compared to men in other
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                                                                                                                                       Bremerhaven: Wirtschaftsverlag NW.
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                                                                                                                                                     EL CUERPO HUMANO




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                                                                                                                                                                                             3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
  Med 44:220-227.                                                  Clinical Preventive Services: An Assessment of the           hypertension. Brit J Ind Med 48:179-184.




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                            3.25                                                                     REFERENCIAS           3.25
REFERENCIAS
                                                                                                           EL CUERPO HUMANO
APARATO DIGESTIVO



Director del capítulo
 Heikki Savolainen

                                                                                     4
Sumario
Aparato digestivo
 G. Frada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2
Boca y dientes
 F. Gobbato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3
Hígado
 George Kazantzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5
Ulcera péptica
 K.S. Cho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8
Cáncer hepático
    Timo Partanen, Timo Kauppinen, Paolo Boffetta
    y Elisabete Weiderpass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9
Cáncer pancreático
    Timo Partanen, Timo Kauppinen, Paolo Boffetta y Elisabete Weiderpass. . . 4.11
SUMARIO




                                                                                                                                4. APARATO DIGESTIVO




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                                      4.1            SUMARIO   4.1
              EL CUERPO HUMANO




      • APARATO DIGESTIVO                                                                         neurotropa específica de esta sustancia en el plexo intramural,
                                                                                                  mientras que el daño hepático parece debido, sobre todo, a la
                                                                                                  acción citotóxica del compuesto, que induce cambios del
       APARATO DIGESTIVO



                                                                                  G. Frada*
                                                                                                  metabolismo de las lipoproteínas.
                                                                                                      La lesión hepática forma una parte importante de la patología
       El aparato digestivo ejerce una influencia considerable en la
                                                                                                  de los compuestos tóxicos exógenos, puesto que el hígado es el
       eficiencia y capacidad de trabajo del organismo y sus enferme-
                                                                                                  órgano fundamentalmente encargado de metabolizar los agentes
       dades, agudas o crónicas, son algunas de las causas más
                                                                                                  tóxicos, y colabora con los riñones en los procesos de desintoxi-
       frecuentes de absentismo y discapacidad. En este contexto, puede
                                                                                                  cación. La bilis recibe del parénquima hepático, directamente o
       solicitarse al médico del trabajo de alguna de las siguientes
                                                                                                  tras su conjugación, diversas sustancias que pueden ser reabsor-
       maneras para que haga sugerencias relativas a las necesidades de
                                                                                                  bidas en la circulación enterohepática (por ejemplo, cadmio,
       higiene y nutrición específicas de una profesión dada: para
                                                                                                  cobalto, manganeso). Los hepatocitos participan en los procesos
       evaluar la posible influencia de los factores propios de una profe-
                                                                                                  de oxidación (p. ej., alcoholes, fenoles, tolueno), reducción
       sión en el desarrollo de ciertos procesos de enfermedad del
                                                                                                  (p. ej., compuestos nitrogenados), metilación (p. ej., ácido selé-
       aparato digestivo o en el agravamiento de otros preexistentes o
                                                                                                  nico), conjugación con los ácidos sulfúrico o glucurónico
       independientes de la profesión, o para que dé su opinión acerca
                                                                                                  (p. ej., benceno) y acetilación (p. ej., aminas aromáticas). Las
       de la idoneidad general o específica de una persona para la profe-
                                                                                                  células de Kupffer pueden intervenir también, por ejemplo
       sión.
                                                                                                  mediante fagocitosis de los metales pesados.
          Muchos de los factores perjudiciales para el aparato digestivo
                                                                                                      Los síndromes gastrointestinales graves, como los provocados
       pueden tener un origen profesional; no es raro que varios
                                                                                                  por el fósforo, el mercurio o el arsénico, se manifiestan con
       factores actúen en concierto y que su acción se vea facilitada por
                                                                                                  vómitos, dolores cólicos y heces mucosanguinolentas y pueden
       la predisposición individual. A continuación se reseñan algunos
                                                                                                  asociarse a lesión hepática (hepatomegalia, ictericia). Estos
       de los factores laborales más importantes: tóxicos industriales,
                                                                                                  cuadros son relativamente raros en la actualidad, y han sido
       agentes físicos y estrés profesional, como la tensión, la fatiga, las
                                                                                                  superados por intoxicaciones profesionales, de instauración lenta
       posturas anormales, los cambios frecuentes del ritmo de trabajo,
                                                                                                  e incluso insidiosa: en consecuencia, la lesión hepática también
       el trabajo por turnos, el trabajo nocturno y los malos hábitos
                                                                                                  puede ser insidiosa.
       alimenticios (cantidad, calidad y horario de las comidas).
                                                                                                      La hepatitis infecciosa merece una atención especial; puede
                                                                                                  asociarse a varios factores profesionales (agentes hepatotóxicos,
       Peligros químicos                                                                          calor o trabajo con calor, frío o trabajo con frío, actividad física
       El aparato digestivo puede ser la puerta de entrada de numerosas
                                                                                                  intensa, etc.), puede mostrar un curso clínico desfavorable (hepa-
       sustancias químicas al organismo, si bien a este respecto su papel
                                                                                                  titis crónica prolongada o persistente) y puede causar fácilmente
       es mucho menos importante que el del aparato respiratorio, que
                                                                                                  una cirrosis. Suele asociarse a ictericia y, por tanto, plantear difi-
       tiene un área de superficie de absorción de 80-100 m2, mientras
                                                                                                  cultades diagnósticas. Además, plantea problemas de pronóstico
       que la cifra correspondiente del aparato digestivo no supera
                                                                                                  y de valoración del grado de restablecimiento y, por tanto, de la
       20 m2. Además, los vapores y gases que penetran en el cuerpo
                                                                                                  recuperación física para la reanudación del trabajo.
       por inhalación alcanzan el torrente sanguíneo, y por tanto el
                                                                                                      Aunque el aparato digestivo está colonizado por una micro-
       encéfalo, sin encontrar sistemas de defensa interpuestos; por el
                                                                                                  flora abundante que tiene funciones fisiológicas importantes
       contrario, las sustancias tóxicas ingeridas son filtradas y hasta
                                                                                                  para la salud humana, la exposición profesional puede dar lugar
       cierto punto metabolizadas por el hígado antes de alcanzar el
                                                                                                  a infecciones profesionales. Así ocurre, por ejemplo, con los
       árbol vascular. No obstante, pueden producirse lesiones orgánicas
                                                                                                  trabajadores de mataderos, que pueden correr riesgo de
       y funcionales tanto durante su introducción como durante su
                                                                                                  contraer una infección por Helicobacter, a menudo asintomática.
       eliminación del organismo, o como consecuencia de su acumula-
                                                                                                  Otras infecciones importantes son las debidas a especies de
       ción en ciertas vísceras. Estas lesiones pueden ser debidas a la
                                                                                                  Salmonella y Shigella, que también es preciso controlar para
       acción de la propia sustancia tóxica o de sus metabolitos, o al
                                                                                                  conservar la seguridad de los alimentos, como ocurre en la
       hecho de que el organismo carezca de ciertos compuestos esen-
                                                                                                  industria alimentaria y en los servicios de restauración.
       ciales. También pueden intervenir la idiosincrasia y los meca-
                                                                                                      En los países industrializados, los principales riesgos de cáncer
       nismos alérgicos. La ingestión de cáusticos es todavía un
                                                                                                  de esófago proceden del tabaco y del alcohol, siendo la etiología
       accidente relativamente frecuente. En un estudio retrospectivo
                                                                                                  profesional de importancia mucho menor. Sin embargo, los
       realizado en Dinamarca, la incidencia anual de quemaduras
                                                                                                  carniceros y sus cónyuges parecen correr un alto riesgo de
       esofágicas se calculó en 1/100.000, y la de hospitalización por
                                                                                                  cáncer colorrectal.
       esta causa, en 0,8/100.000 adultos/año. Muchos de los
       productos utilizados en la limpieza del hogar son cáusticos.
          Los mecanismos tóxicos son muy complejos y varían conside-                              Factores físicos
       rablemente de unas sustancias a otras. Algunos de los elementos
                                                                                                  Distintos agentes físicos pueden causar síndromes digestivos,
       y compuestos utilizados en la industria producen lesiones locales
                                                                                                  como sucede con los traumatismos directa o indirectamente
       del aparato digestivo que afectan, por ejemplo, a la cavidad oral
                                                                                                  discapacitantes, las radiaciones ionizantes, las vibraciones, la
       y zonas vecinas, al estómago, al intestino, al hígado o al
                                                                                                  aceleración rápida, el ruido, las temperaturas muy altas o muy
       páncreas.
                                                                                                  bajas o los cambios climáticos bruscos y repetidos. Las quema-
          Los disolventes muestran una afinidad especial por los tejidos
                                                                                                  duras, sobre todo cuando son extensas, pueden dar lugar a ulce-
       ricos en lípidos. Su acción tóxica es por lo general compleja, y
                                                                                                  raciones gástricas y lesiones hepáticas, quizá con ictericia.
       en ella participan diversos mecanismos. En el caso del
                                                                                                  Las posturas o movimientos anormales pueden causar tras-
       tetracloruro de carbono, se cree que la lesión hepática se debe
                                                                                                  tornos digestivos, especialmente cuando se asocian a trastornos
       sobre todo a sus metabolitos tóxicos. En el del disulfuro de
                                                                                                  predisponentes, como la hernia paraesofágica, la visceroptosis o
       carbono, la afectación gastrointestinal se atribuye a la acción
                                                                                                  la relaxatio diaphragmatica; además, pueden aparecer reflejos extra-
                                                                                                  digestivo scomo el ardor epigástrico cuando los trastornos diges-
              *Adaptado de la tercera edición, Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo.   tivos van acompañados de alteraciones del sistema nervioso


4.2    APARATO DIGESTIVO                                                                                   ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                      EL CUERPO HUMANO




autónomo o neuropsicológicas. Estos trastornos son frecuentes en             prestarse atención a las necesidades nutritivas, a la elección y
las modernas circunstancias de trabajo y pueden ser ellos mismos             preparación de los alimentos, a los horarios y tamaños de las
causa de disfunción gastrointestinal.                                        comidas, a la masticación adecuada y a la moderación en el
                                                                             consumo de los alimentos ricos en calorías, alcohol y bebidas
Estrés profesional                                                           frías, suprimiéndolos incluso de la dieta.
El cansancio físico también puede alterar la función digestiva, y el

                                                                                                                                                                        •
trabajo pesado puede causar trastornos secretomotores y cambios
distróficos, sobre todo del estómago. Las personas con procesos
gástricos, sobre todo las que han sido sometidas a intervenciones
                                                                             BOCA Y DIENTES
quirúrgicas, presentan limitaciones en cuanto a la cantidad de
                                                                             BOCA Y DIENTES



                                                                                                                                                      F. Gobbato*
trabajo pesado que pueden hacer, aunque sólo sea porque estas
tareas requieren mayores grados de nutrición.
   El trabajo por turnos causa importantes cambios de los                    La boca es la puerta de entrada al aparato digestivo, y sus
hábitos alimenticios, con la consiguiente aparición de problemas             funciones son fundamentalmente la masticación y la deglución de
gastrointestinales. Los turnos pueden asociarse también a un                 los alimentos y la digestión parcial de los almidones por medio de
aumento de las concentraciones sanguíneas de colesterol y trigli-            las enzimas salivales. También participa en la vocalización, y
céridos y a una mayor actividad de la gamma-glutamiltransfe-                 puede sustituir o complementar a la nariz en la respiración.
rasa sérica.                                                                 Dados lo expuesto de su localización y las funciones que cumple,
   La dispepsia gástrica nerviosa (o neurosis gástrica) no parece            es mucho más que una simple puerta de entrada, actuando como
tener una causa gástrica ni extragástrica, ni ser debida a un tras-          área de absorción, retención y excreción de las sustancias tóxicas
torno metabólico o humoral; en consecuencia, se considera que                a las que se expone el organismo. Los factores que favorecen la
se debe a un trastorno primitivo del aparato nervioso autónomo,              respiración bucal (estenosis nasal, situaciones emocionales) y el
a veces asociado a un esfuerzo mental excesivo o al estrés                   aumento de la ventilación pulmonar durante el esfuerzo facilitan
emocional o psicológico. El cuadro gástrico suele manifestarse               la penetración de sustancias extrañas por esta vía o su acción
por hipersecreción neurótica o por una neurosis hipercinética o              directa en los tejidos de la cavidad bucal.
atónica (esta última, asociada a menudo a gastroptosis). Bajo                La respiración bucal favorece:
este epígrafe podrían incluirse también el dolor epigástrico, la
                                                                             • una mayor penetración del polvo en el árbol respiratorio, ya
regurgitación y la aerofagia. La erradicación de los factores
                                                                               que la cavidad bucal tiene un cociente de retención (atrapa-
psicológicos perjudiciales del medio ambiente de trabajo puede
                                                                               miento) de partículas sólidas muy inferior al de la cavidad
inducir la remisión de los síntomas.
                                                                               nasal;
   Diversas observaciones indican un aumento de la frecuencia
                                                                             • la abrasión dental en los trabajadores expuestos a partículas de
de úlcera péptica en las personas con mayores responsabilidades,
                                                                               polvo de gran tamaño, la erosión dental en los expuestos a los
como supervisores y ejecutivos, personas que realizan trabajos
                                                                               ácidos fuertes, la caries en los expuestos a polvos de harina o
muy pesados, recién llegados a una industria, emigrantes, mari-
                                                                               azúcar, etc.
neros y trabajadores sometidos a importantes tensiones socioeco-
nómicas. Sin embargo, son muchas las personas que, aun con                      La boca puede ser la vía de entrada de sustancias tóxicas al




                                                                                                                                                                              4. APARATO DIGESTIVO
este mismo trastorno, llevan vidas profesionales normales, y                 interior del organismo, ya sea por ingestión accidental o por
carecemos de pruebas estadísticas. Además de las condiciones de              absorción lenta. La superficie de las membranas mucosas orales
trabajo, el consumo de alcohol, el hábito de fumar, los hábitos              es relativamente pequeña (en comparación con la del aparato
alimenticios y las circunstancias de la vida social y familiar               respiratorio o gastrointestinal), por lo que las sustancias extrañas
contribuyen también al desarrollo y perpetuación de la                       permanecen en contacto con ella sólo durante breves períodos.
dispepsia, lo que hace difícil establecer la parte que cada uno              Estos factores limitan considerablemente la absorción hasta de
desempeña en la etiología de esta enfermedad.                                las sustancias muy solubles, pero esta posibilidad de absorción
   También se ha dicho que los trastornos digestivos se relacio-             existe e incluso se utiliza con fines terapéuticos (absorción perlin-
narían con el trabajo por turnos como consecuencia de la                     gual de fármacos).
frecuente variación de los horarios de las comidas y de las malas               Los tejidos de la cavidad oral pueden ser un foco de acumula-
condiciones de alimentación en los lugares de trabajo. Estos                 ción de sustancias tóxicas, no sólo por absorción directa y local,
factores pueden agravar una alteración digestiva preexistente e              sino también por transporte a través de la circulación sanguínea.
inducir una dispepsis neurótica. En consecuencia, los trabaja-               La investigación con isótopos radiactivos demuestra que incluso
dores sólo deberían ser asignados a un trabajo por turnos                    los tejidos que parecen metabólicamente más inertes (como el
después de ser sometidos a una exploración médica.                           esmalte y la dentina del diente) poseen cierta capacidad de
                                                                             acumulación y muestran un recambio relativamente activo de
Supervisión médica                                                           ciertas sustancias. Son ejemplos clásicos de depósito los diversos
Puede verse que el profesional de la salud del trabajo se enfrenta           cambios de color de las membranas mucosas (líneas gingivales),
a numerosos problemas en el diagnóstico y la valoración de las               que a menudo proporcionan una información diagnóstica de
molestias digestivas (debidas entre otras cosas el papel desempe-            gran valor (p. ej., plomo).
ñado por los factores nocivos no profesionales) y que tiene una                 La excreción salival no contribuye a la eliminación de las
responsabilidad considerable en la prevención de los trastornos              sustancias tóxicas del organismo, puesto que la saliva se traga y
de origen profesional.                                                       las sustancias contenidas en ella se absorben de nuevo, con el
   El diagnóstico precoz es sumamente importante y supone la                 consiguiente círculo vicioso. Por otra parte, esta secreción posee
realización de exploraciones médicas periódicas y supervisión                cierto valor diagnóstico (determinación de sustancias tóxicas en
del medio ambiente de trabajo, sobre todo en los casos de alto               la saliva); también puede ser importante en la patogenia de
nivel de riesgo.                                                             algunas lesiones, puesto que la saliva renueva y prolonga la
   La educación sanitaria de la población en general, y de los               acción de las sustancias tóxicas en las membranas bucales. Las
trabajadores en particular, es una medida preventiva de gran
valor que puede proporcionar importantes resultados. Debe                           *Adaptado de la tercera edición, Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo.



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                        4.3                                                                    BOCA Y DIENTES                4.3
        EL CUERPO HUMANO




      sustancias siguientes se excretan por la saliva: varios metales          dentina y provocando la solubilización y movilización de las
      pesados, los halógenos (la concentración de yodo puede llegar a          sales de calcio. Su localización en la superficie anterior de los
      ser 7-700 veces mayor que la del plasma), los tiocianatos (fuma-         dientes se debe a que, cuando la boca está abierta, son estos
      dores, trabajadores expuestos al ácido cianhídrico y a los               dientes los que resultan más expuestos y privados de la protec-
      compuestos cianogenados) y una amplia gama de compuestos                 ción natural del efecto tampón de la saliva.
      orgánicos (alcoholes, alcaloides, etc.).                                    La caries dental es una enfermedad tan común y difundida
                                                                               que sería necesario un detallado estudio epidemiológico para
                                                                               poder determinar si, de hecho, tiene un origen profesional. El
      Etiopatogenia y clasificación clínica                                    ejemplo más típico es la caries de los trabajadores expuestos a
      Las lesiones de la boca y de los dientes (también llamadas lesiones      los polvos de harina y azúcar (molineros, panaderos, pasteleros,
      estomatológicas) de origen profesional pueden ser debidas a:             trabajadores de la industria azucarera). Se trata de una caries
                                                                               blanda que se desarrolla con rapidez, comienza en la base del
      • agentes físicos (traumatismos agudos y microtraumatismos
                                                                               diente (caries rampante) y progresa de inmediato hacia la
        crónicos, calor, electricidad, radiaciones, etc.);
                                                                               corona. Las caras afectadas adquieren un color negruzco, el
      • agentes físicos que alteran los tejidos de la cavidad oral, direc-
                                                                               tejido se ablanda y se produce una importante pérdida de
        tamente o a través de cambios sistémicos;
                                                                               sustancia; en última instancia, la pulpa también se ve afectada.
      • agentes biológicos (virus, bacterias, micetos).
                                                                               Estas lesiones comienzan a aparecer al cabo de algunos años de
         Sin embargo, al tratar de las lesiones de la boca y los dientes       exposición y su gravedad y extensión aumentan con la duración
      de origen profesional, es preferible una clasificación basada en la      de aquélla. Los rayos X también pueden dar lugar a caries
      localización topográfica o anatómica que otra basada en los              dentales de desarrollo rápido que suelen comenzar en la base de
      principios etiopatogénicos.                                              los dientes.
         Labios y mejillas. La exploración de labios y mejillas puede             Además de las pulpitis debidas a la caries y erosión dental, un
      revelar palidez debida a anemia (benceno, intoxicación por               aspecto interesante de la patología de la pulpa es la odontalgia
      plomo, etc.), cianosis por insuficiencia respiratoria aguda              por barotraumatismo, es decir, el dolor dental inducido por la
      (asfixia) o crónica (enfermedades profesionales del pulmón),             presión. Este trastorno se debe a la rápida acumulación del gas
      cianosis por metahemoglobinemia (nitritos y compuestos orgá-             disuelto en el tejido de la pulpa después de una descompresión
      nicos nitrogenados, aminas aromáticas), color rojo cereza secun-         brusca. Se trata de una de las manifestaciones más frecuentes del
      dario a la intoxicación aguda por monóxido de carbono,                   ascenso rápido en aeroplano. En las personas que sufren pulpitis
      pigmentación amarillenta en caso de intoxicación aguda por               sépticas-gangrenosas, en las que ya existe un contenido gaseoso,
      ácido pícrico o dinitrocresol o en la ictericia hepatotóxica             este dolor dental puede comenzar ya a los 2.000-3.000 m de
      (fósforo, pesticidas con hidrocarburos clorados, etc.). En la argi-      altitud.
      rosis aparece una coloración parda o gris azulada causada por la            La fluorosis profesional no causa patología dental, como
      precipitación de la plata o de sus compuestos insolubles, sobre          sucede con la fluorosis endémica; el flúor sólo induce cambios
      todo en las zonas expuestas a la luz solar.                              distróficos (esmalte moteado) cuando el período de exposición
         Los trastornos profesionales de los labios son: disqueratosis,        precede a la erupción de la dentición permanente.
      fisuras y ulceraciones por acción directa de las sustancias cáus-           Cambios de las membranas mucosas y estomatitis. Los distintos
      ticas y corrosivas; dermatitis alérgica de contacto (níquel, cromo)      cambios de coloración de las membranas mucosas debidos a la
      que puede incluir también la dermatitis de los trabajadores del          impregnación o precipitación de metales y sus compuestos inso-
      tabaco, eczemas microbianos secundarios al uso de equipo respi-          lubles (plomo, antimonio, bismuto, cobre, plata, arsénico) tienen
      ratorio protector sin respetar las normas elementales de higiene,        un valor diagnóstico definitivo. Un ejemplo típico es la línea de
      lesiones debidas al carbunco y al muermo (úlcera cancroide y             Burton en la intoxicación por plomo, que se debe a la precipita-
      pústulas malignas) de los que trabajan con animales, inflamación         ción del sulfuro de plomo tras el desarrollo de ácido sulfhídrico
      causada por la radiación solar en los trabajadores agrícolas y los       en la cavidad oral como consecuencia de la putrefacción de los
      pescadores, neoplasias en los que manejan sustancias carcinó-            restos alimenticios. No ha sido posible reproducir experimental-
      genas, lesiones traumáticas y chancros de los labios en los sopla-       mente esta línea de Burton en animales hervíboros.
      dores de vidrio.                                                            Existe un cambio de coloración muy peculiar de la membrana
         Dientes. La coloración debida al depósito de sustancias inertes       mucosa de la lengua de los trabajadores expuestos al vanadio. Se
      o a la impregnación del esmalte por compuestos solubles tiene            debe a la impregnación por pentóxido de vanadio, que poste-
      un interés casi exclusivamente diagnóstico. Los cambios de colo-         riormente se reduce a trióxido. Esta coloración no puede elimi-
      ración importantes son los siguientes: pardo, por depósito de            narse, pero desaparece espontáneamente algunos días después
      compuestos de hierro, níquel y manganeso; pardoverdoso,                  de concluir la exposición.
      debido al vanadio; pardoamarillento, debido al yodo y al bromo;             La mucosa oral puede ser asiento de lesiones corrosivas graves
      amarillo dorado, con frecuencia limitado a la línea gingival,            debidas a ácidos, álcalis u otras sustancias corrosivas. Los álcalis
      debido al cadmio.                                                        producen maceración, supuración y necrosis del tejido, con
         Mayor importancia tiene la erosión dental de origen mecá-             formación de lesiones que se desprenden con facilidad. La inges-
      nico o químico. Incluso en la actualidad, es posible encontrar           tión de productos cáusticos o corrosivos provoca úlceras grandes
      erosiones de origen mecánico en ciertos artesanos (debidas a la          y muy dolorosas en la boca, el esófago y el estómago, que
      costumbre de sujetar clavos o cuerdas, etc., con los dientes), tan       pueden evolucionar hacia la perforación y a menudo dejan cica-
      características que pueden considerarse estigmas profesionales .         trices. La exposición crónica favorece el desarrollo de inflama-
      Se han descrito lesiones causadas por polvos abrasivos en fresa-         ción, físuras, úlceras y descamación epitelial de la lengua, el
      dores, lijadores, canteros y talladores de piedras preciosas. La         paladar y otras partes de la mucosa oral. Los ácidos inorgánicos
      exposición prolongada a los ácidos orgánicos e inorgánicos               y orgánicos coagulan las proteínas y causan lesiones ulce-
      provoca a menudo lesiones dentales, que afectan sobre todo a la          radas, necróticas, que curan con cicatrices estenosantes. Los
      superficie labial de los incisivos (más rara vez a los caninos); estas   cloruros de mercurio y de zinc, algunas sales de cobre, los
      lesiones comienzan por ser superficiales y limitadas al esmalte,         cromatos alcalinos, el fenol y otras sustancias cáusticas provocan
      pero se van haciendo más profundas y amplias, alcanzando la              lesiones similares.


4.4   BOCA Y DIENTES                                                                   ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                     EL CUERPO HUMANO




   Un ejemplo básico de estomatitis crónica es la secundaria al                que la ausencia de una buena higiene oral puede reducir la
mercurio. Tiene un comienzo gradual, con síntomas poco                         resistencia a las enfermedades profesionales generales y locales;
prominentes y curso clínico prolongado. Los síntomas son saliva-             • exploración meticulosa de la boca y los dientes cuando se
ción excesiva, sabor metálico en la boca, halitosis y ligero enroje-           realizan a los trabajadores exploraciones médicas previas al
cimiento y tumefacción de las encías. Se trata de la primera fase              empleo o periódicas;
de una periodontitis que termina por causar la caída de los                  • detección precoz y tratamiento de todas las enfermedades
dientes. En la estomatitis debida al arsénico, el bismuto, el oro,             bucodentales, sean o no de origen profesional.
etc. se observa un cuadro clínico similar.
   Glándulas salivales. Se ha observado un aumento de la secreción
salival en las situaciones siguientes:

• en distintas estomatitis agudas y crónicas, debido sobre todo a
  la acción irritante de las sustancias tóxicas; a veces es de gran
                                                                             HIGADO
                                                                             HIGADO
                                                                                                                                                                      •
  intensidad. Por ejemplo, en la intoxicación crónica por deri-                                                                             George Kazantzis*
  vados del mercurio, el síntoma es tan marcado y aparece en
  una fase tan precoz, que los trabajadores ingleses lo han deno-            El hígado actúa como una enorme fábrica de productos químicos
  minado “enfermedad de la saliva”;                                          y ejerce varias funciones de importancia vital. Desempeña un
• en casos de intoxicación con afectación del sistema nervioso               papel esencial en el metabolismo de las proteínas, los hidratos de
  central, como sucede en la secundaria al manganeso. Sin                    carbono y las grasas y participa en la absorción y depósito de las
  embargo, incluso en la intoxicación crónica por mercurio, se               vitaminas y en la síntesis de la protrombina y otros factores rela-
  cree que la hiperactividad de las glándulas salivales es, al               cionados con la coagulación de la sangre. Es el responsable de la
  menos en parte, de origen nervioso;                                        inactivación de las hormonas y de la desintoxicación de muchas
• en casos de intoxicación aguda por pesticidas organofosforados             sustancias químicas tóxicas, exógenas o endógenas. También
  que inhiben las colinesterasas.                                            excreta los productos de degradación de la hemoglobina, que son
                                                                             los componentes principales de la bilis. Estas funciones, tan
   Existe disminución de la secreción salival en los trastornos              variadas, se deben a las células parenquimatosas, de estructura
graves de la termorregulación (golpe de calor, intoxicación                  uniforme, que contienen numerosos sistemas enzimáticos
aguda por dinitrocresol) y en la alteración grave del equilibrio             complejos.
hidroelectrolítico durante el fracaso hepatorrenal de origen
tóxico.                                                                      Fisiopatología
   En los casos de estomatitis aguda o crónica, el proceso infla-            Una característica importante de las enfermedades hepáticas es el
matorio puede afectar también, a veces, a las glándulas salivales.           aumento de la concentración de bilirrubina en la sangre que, si
En el pasado, se comunicaron casos de “parotiditis saturnina”,               alcanza la magnitud suficiente, tiñe los tejidos y da lugar a icte-
pero este proceso es tan raro hoy día que parece justificado                 ricia. El mecanismo de este proceso se muestra en la Figura 4.1.
dudar de su existencia real.                                                 La hemoglobina liberada a partir de los hematíes viejos se
   Huesos maxilares. Los agentes químicos, físicos y biológicos              degrada a hemo y luego, por eliminación del hierro, a bilirrubina,




                                                                                                                                                                            4. APARATO DIGESTIVO
pueden causar cambios degenerativos, inflamatorios y prolifera-              antes de llegar al hígado (bilirrubina prehepática). Durante su
tivos del esqueleto de la boca. De los agentes químicos, proba-              paso por los hepatocitos, la bilirrubina se conjuga por actividad
blemente sea el fósforo blanco o amarillo el más importante, ya              enzimática para dar glucurónidos hidrosolubles (bilirrubina
que causa la necrosis por fósforo de la mandíbula, tan temida en             posthepática) y se secreta luego al intestino en forma de bilis. La
un tiempo por los trabajadores de la industria fosforera. La                 mayor parte de este pigmento pasa en última instancia a las
absorción de fósforo aumenta en caso de lesiones gingivales y                heces, pero una fracción es reabsorbida por la mucosa intestinal y
dentales y produce, al principio, una reacción perióstica produc-            secretada de nuevo por las células hepáticas a la bilis (circulación
tiva, seguida de fenómenos destructivos y necróticos, activados              enterohepática). No obstante, una pequeña proporción de este
por la infección bacteriana. El arsénico también causa una esto-             pigmento reabsorbido se excreta en la orina en forma de urobili-
matitis ulceronecrótica que puede complicarse con lesión ósea.               nógeno. Cuando la función del órgano es normal, la orina no
La afectación se limita a las raíces de la mandíbula y lleva al              contiene bilirrubina, ya que la forma prehepática se halla unida a
desarrollo de pequeñas láminas de hueso muerto. Cuando el                    las proteínas; sí contiene, en cambio, una pequeña cantidad de
diente cae y el hueso muerto se elimina, la evolución del proceso            urobilinógeno. Puede producirse una obstrucción del sistema
es favorable y la lesión cicatriza casi siempre.                             biliar en el árbol biliar, o a nivel celular por tumefacción de los
   El radio fue la causa de los procesos osteonecróticos maxilares           hepatocitos en caso de lesión, con la consiguiente obstrucción de
observados durante la primera Guerra Mundial en los trabaja-                 los pequeños canalículos biliares. La bilirrubina posthepática se
dores que manejaban compuestos luminosos. Además, la lesión                  acumula entonces en la circulación sanguínea y produce ictericia,
ósea también puede ser debida a infección.                                   además de pasar a la orina. La secreción de pigmento biliar al
                                                                             intestino disminuye, y no hay excreción urinaria de urobilinó-
                                                                             geno. Por tanto, las heces son pálidas por falta de pigmento,
Medidas preventivas                                                          mientras que la orina adquiere un color oscuro, y la bilirrubina
Todo programa de prevención de las enfermedades bucodentales                 conjugada del suero se eleva por encima de su valor normal, lo
debe basarse en los cuatro principios fundamentales siguientes:              que origina ictericia obstructiva.
• aplicación de medidas de higiene industrial y medicina preven-                La lesión de los hepatocitos, que puede aparecer tras la inyec-
  tiva, incluidos control del medio ambiente de trabajo, análisis            ción o exposición a los agentes tóxicos, también provoca acumu-
  de los procesos de producción, eliminación de los peligros                 lación de la bilirrubina conjugada posthepática (ictericia
  medioambientales y, cuando sea necesario, uso de equipo de                 hepatocelular), que puede ser lo bastante grave y prolongada
  protección personal;                                                       para originar un cuadro obstructivo pasajero en el que existe
• educación de los trabajadores acerca de la necesidad de una
  higiene oral escrupulosa; se ha comprobado en muchos casos                      *Adaptado de la tercera edición, Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo.



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                        4.5                                                                               HIGADO           4.5
        EL CUERPO HUMANO




                                                                                                  demostración sencilla y sensible de la existencia de lesión
      Figura 4.1          • Excreción de la bilirrubina por el hígado,                            hepatocelular mínima o de hemólisis.
                             mostrando la circulación enterohepática.                        2.   Cálculo de la bilirrubina total en el suero: Valor normal
                                                                                                  5-17 µmol/l.
                                                              1                              3.   Cálculo de la concentración sérica de enzimas : La lesión hepatoce-
                                                                                                  lular se asocia a la elevación de varias enzimas en el suero,
                                                                                                  particularmente de γ-glutamil transpeptidasa, alanina amino-
                                                                                                  transferasa (transaminasa glutámico pirúvica) y aspartato
                                                                                                  aminotransferasa (transaminasa glutámico oxaloacética), y a
                                                                                                  elevaciones más moderadas de la fosfatasa alcalina. El
                                                                                         A        aumento de la concentración en suero de esta última indica
                                                                  2                               una lesión obstructiva.
                                                                                             4.   Determinación de la concentración de proteínas plasmáticas y de su
                                                                                                  patrón electroforético: La lesión hepatocelular va acompañada de
                                                                                                  descenso de la albúmina plasmática y elevación diferencial de
                                                                                                  las fracciones de globulinas, especialmente de la globulina γ.
                                                                                         B
                                                                                                  Estos cambios constituyen la base de las pruebas hepáticas de
                                                                                                  floculación.
                                                                                             5.   Prueba de excreción de bromosulftaleína: Se trata de una prueba
                                                                                         C        sensible de la lesión hepatocelular precoz, y es útil para
                                                                                                  detectar su presencia en ausencia de ictericia.
                                                                      3                      6.   Pruebas inmunológicas: La determinación de las concentraciones
                                                                                                  de inmunoglobulinas y la detección de autoanticuerpos son
                                                                                                  de gran valor en el diagnóstico de ciertas formas de hepato-
                                                                                                  patía crónica. La presencia del antígeno de superficie de la
                                                                                                  hepatitis B indica una hepatitis sérica, mientras que la
                                                                                                  presencia de alfa-fetoproteína sugiere un hepatocarcinoma.
                                                                                             7.   Determinación de hemoglobina, índices eritrocitarios y fórmula sanguínea.
                                                                          4                    Otras pruebas utilizadas en el diagnóstico de las hepatopatías
                      5                                                                      comprenden los estudios ecográficos o por captación de isótopos
                                                                                             radiactivos, la biopsia mediante trocar con estudio histológico
        A. Lugar de origen de la ictericia hemolítica      1. Hemoglobina                    del tejido y la laparoscopia. La ecografía es una técnica segura,
        B. Lugar de origen de la ictericia hepatocelular   2. Bilirrubina prehepática        sencilla y no agresiva, pero exige habilidad en su aplicación.
        C. Lugar de origen de la ictericia obstructiva     3. Bilirrubina posthepática
                                                           4. Estercobilinógeno              Enfermedades profesionales
                                                           5. Urobilinógeno                  Infecciones. La esquistosomiasis es una infección parasitaria grave y
                                                                                             muy extendida que puede dar lugar a una hepatopatía crónica.
                                                                                             Los huevos del parásito producen una inflamación de los espacios
      bilirrubina en la orina pero no urobilinógeno. Sin embargo, en
                                                                                             porta del hígado que va seguida de fibrosis. La infección es una
      los estadios precoces de la lesión hepatocelular, y en ausencia de
                                                                                             enfermedad profesional de los trabajadores que entran en
      obstrucción, el hígado no puede reexcretar la bilirrubina reab-
                                                                                             contacto con aguas contaminadas por larvas del parásito.
      sorbida, por lo que se encuentra una cantidad excesiva de urobi-
                                                                                                 La hidatidosis hepática es frecuente en las comunidades dedi-
      linógeno urinario.
                                                                                             cadas a la cría de ovejas y con escasa higiene, en las que la
         Cuando la destrucción de los hematíes se produce a un ritmo
                                                                                             población se halla en íntimo contacto con el perro, el huésped
      acelerado, como sucede en las anemias hemolíticas, el hígado
                                                                                             definitivo, y con las ovejas, huéspedes intermedios del parásito,
      sufre una sobrecarga de bilirrubina prehepática no conjugada y
                                                                                             Echinococcus granulosus. Cuando una persona se convierte en el
      la concentración de ésta en la sangre aumenta, lo que también
                                                                                             huésped intermedio, el parásito puede formar un quiste hidatí-
      da lugar a ictericia. Sin embargo, la bilirrubina prehepática no
                                                                                             dico hepático que causa dolor y tumefacción, seguidos a veces
      puede excretarse en la orina. Ello hace que pase en gran
                                                                                             de infección o rotura del quiste.
      cantidad al intestino y tiña las heces de color oscuro. Puesto que
                                                                                                 La enfermedad de Weil puede producirse tras contacto con
      la cantidad reabsorbida hacia la circulación enterohepática es
                                                                                             agua o tierra húmeda contaminadas por ratas portadoras del
      mayor, también lo es la cantidad de urobilinógeno que se
                                                                                             microorganismo causal, Leptospira icterohaemorrhagiae. Es una
      elimina con la orina (ictericia hemolítica).
                                                                                             enfermedad profesional de los trabajadores del alcantarillado,
                                                                                             mineros, agricultores de los campos de arroz y pescaderos y
                                                                                             carniceros. La aparición de ictericia pocos días después del
      Diagnóstico                                                                            comienzo de fiebre constituye sólo una fase de la enfermedad,
      Las pruebas de función hepática se emplean para confirmar una
                                                                                             que también afecta al riñón.
      sospecha de enfermedad hepática, para evaluar su evolución y
                                                                                                 Son varios los virus que causan hepatitis, pero los más
      para facilitar el diagnóstico diferencial de la ictericia. Suelen utili-
                                                                                             frecuentes son el virus de tipo A (VHA), que produce una hepa-
      zarse distintas pruebas para examinar las diferentes funciones del
                                                                                             titis infecciosa aguda, y el virus de tipo B (VHB), que causa la
      hígado. Las de valor demostrado son:
                                                                                             hepatitis sérica. El primero es responsable de epidemias
      1. Investigación de la presencia de bilirrubina y urobilinógeno en la orina:           mundiales y se contagia por vía fecal-oral; produce una enfer-
         La primera indica una lesión hepatocelular o una obstrucción                        medad caracterizada por ictericia febril con lesión hepatocelular
         biliar. La presencia de un exceso de urobilinógeno puede                            que suele resolverse sin secuelas. La hepatitis de tipo B es una
         preceder a la instauración de la ictericia y constituye una                         enfermedad de pronóstico más serio. El virus se transmite con


4.6   HIGADO                                                                                           ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                       EL CUERPO HUMANO




facilidad tras la punción de la piel o de una vena o por transfu-           hepatotóxicos. Estos compuestos se utilizan como disolventes,
sión de sangre o hemoderivados contaminados; también se                     desengrasantes y refrigerantes, así como en pulimentos, tintes y
transmite por vía parenteral en los drogadictos y por vía sexual,           explosivos. Si bien la exposición a ellos puede causar una lesión
sobre todo en contactos homosexuales o contactos personales                 parenquimatosa hepática no muy distinta de la hepatitis
íntimos. También los artrópodos hematófagos pueden transmi-                 infecciosa, en ciertos casos (p. ej., tras la exposición al
tirlo. Se han producido epidemias en unidades de diálisis y de              trinitrotolueno o al tetracloroetano) el cuadro clínico puede ser
trasplante y en laboratorios y salas de hospitales. Los pacientes           muy grave, con fiebre alta, ictericia de intensidad rápidamente
en hemodiálisis y los de las unidades oncológicas muestran gran             creciente, confusión mental y coma, con evolución fatal por
propensión a hacerse portadores crónicos, por lo que consti-                necrosis hepática masiva.
tuyen un reservorio de la infección. El diagnóstico se confirma                 El fósforo amarillo es un metaloide muy tóxico cuya ingestión
mediante la identificación en el suero de un antígeno que solía             produce una ictericia que puede desembocar en la muerte. El
conocerse como antígeno en Australia, pero que hoy se deno-                 arsénico, el antimonio y los compuestos de hierro ferrosos
mina antígeno de superficie de la hepatitis B, HBsAg. El suero              también pueden causar lesión hepática.
que contiene este antígeno es muy infeccioso. La hepatitis de                   La exposición al cloruro de vinilo durante el proceso de poli-
tipo B es un importante riesgo profesional del personal sanitario,          merización utilizado en la producción del cloruro de polivinilo
sobre todo de los que trabajan en laboratorios clínicos y en                se ha asociado asimismo al desarrollo de una fibrosis hepática no
unidades de diálisis. Se han encontrado grandes tasas de positi-            cirrótica, junto con esplenomegalia e hipertensión portal. En
vidad en patólogos y cirujanos, y bajas en los médicos que no               una pequeña proporción de trabajadores expuestos se han
tienen contacto con pacientes. Se conoce también un virus no A,             encontrado también angiosarcomas hepáticos, un tipo raro de
no B de la hepatitis, identificado como virus C (VHC). Es muy               tumor sumamente maligno. La exposición al monómero de
probable que existan otros virus de la hepatitis aún no identifi-           cloruro de vinilo en los cerca de 40 años que precedieron a la
cados. El virus delta no puede causar hepatitis por sí solo, sino           identificación del angiosarcoma en 1974 había sido muy alta,
que actúa en combinación con el de la hepatitis B. La hepatitis             sobre todo en los trabajadores que limpiaban los vasos de reac-
vírica crónica es una etiología importante en la cirrosis hepática          ción, en quienes se produjeron casi todos los casos descritos.
y en el cáncer de hígado (hepatocarcinoma).                                 Durante ese período, el TLV del cloruro de vinilo era 500 ppm y
   La fiebre amarilla es una enfermedad febril aguda debida a la            en la actualidad se ha reducido a 5 ppm (10 mg/m3). Si bien las
infección por un arbovirus del grupo B transmitido por los                  lesiones hepáticas fueron descritas primero en trabajadores rusos
mosquitos culicinios, sobre todo Aedes aegypti. Es endémica en              en 1949, no se prestó atención a los efectos nocivos de la exposi-
muchas regiones de Africa occidental y central, en las zonas                ción a este producto hasta el descubrimiento de casos de
tropicales de Sudamérica y en algunas regiones de las Antillas.             síndrome de Raynaud con cambios esclerodermiformes y osteó-
Cuando la ictericia es muy intensa, el cuadro clínico remeda una            lisis acra en el decenio de 1960.
hepatitis infecciosa. El paludismo falciparum y la fiebre recu-                 La fibrosis hepática de los trabajadores del cloruro de vinilo
rrente también producen fiebre alta e ictericia y exigen un diag-           puede ser silente, pues la función del parénquima hepático
nóstico diferencial meticuloso.                                             puede conservarse, y las pruebas convencionales mostrar altera-
   Procesos tóxicos. La destrucción excesiva de hematíes con la             ciones funcionales. Muchos casos han sido diagnosticados tras la
consiguiente ictericia hemolítica puede deberse a la exposición             aparición de hematemesis secundarias a la hipertensión portal




                                                                                                                                                     4. APARATO DIGESTIVO
al gas arsina o a la ingestión de agentes hemolíticos, como la              asociada, el hallazgo de una trombocitopenia con esplenome-
fenilhidrazina. En la industria, el gas se debe a la formación de           galia asociada o el desarrollo de un angiosarcoma. En la vigi-
hidrógeno naciente en presencia de arsénico, que puede ser un               lancia de los trabajadores expuestos a cloruro de vinilo debe
contaminante ignorado de muchos procesos metalúrgicos.                      recogerse una historia completa que incluya datos sobre el
   Muchos tóxicos exógenos interfieren en el metabolismo de los             consumo de alcohol y drogas y determinación de la presencia
hepatocitos por inhibición de los sistemas enzimáticos o pueden             del antígeno de superficie y el anticuerpo del virus de la hepatitis
lesionar e incluso destruir las células parenquimatosas, con los            B. La hepatoesplenomegalia puede establecerse clínicamente
que obstaculizan la excreción de bilirrubina conjugada y                    mediante radiografía o, más exactamente, con una ecografía en
provocan ictericia. La lesión secundaria al tetracloruro de                 escala de grises. En estos casos, la fibrosis es de tipo periportal,
carbono puede considerarse un modelo de hepatotoxicidad                     con una obstrucción de predominio presinusoidal al flujo portal
directa. En los casos leves puede haber síntomas dispépticos sin            que se atribuye a la alteración de las raicillas de la vena porta o
ictericia, pero la presencia de lesión hepática se deduce del               de los sinusoides hepáticos y que causa hipertensión portal. Es
hallazgo de un exceso de urobilinógeno en la orina, de la eleva-            probable que la evolución favorable de los trabajadores some-
ción de las concentraciones séricas de aminotransferasas (transa-           tidos a derivaciones portocavas después de la hematemesis
minasas) y de la alteración de la excreción de bromosulftaleína.            pueda atribuirse a la no afectación de las células parenquima-
En los casos más graves aparece un cuadro clínico similar al de             tosas en este trastorno.
la hepatitis infecciosa aguda, con anorexia, náuseas, vómitos y                 Se han descrito menos de 200 casos de angiosarcoma hepá-
dolor abdominal, seguidos de hepatomegalia dolorosa y de icte-              tico que cumplan los criterios diagnósticos actuales. Menos de la
ricia, con heces pálidas y orina oscura. Una característica                 mitad de ellos se han producido en trabajadores con cloruro de
bioquímica importante es el gran aumento de la aminotransfe-                vinilo tras exposiciones medias de 18 años, con límites de
rasa (transaminasa) sérica común en estos casos. El tetracloruro            4-32 años. En el Reino Unido, un registro iniciado en 1974
de carbono se ha utilizado ampliamente para la limpieza en                  contiene 34 casos con criterios diagnósticos aceptables. Dos de
seco, como componente de los extintores y como disolvente                   ellos se produjeron en trabajadores con cloruro de vinilo, con
industrial.                                                                 posible exposición de otros cuatro, mientras que 8 pueden atri-
   Otros muchos hidrocarburos halogenados tienen propiedades                buirse a exposición anterior a thorotrast y otro al efecto de una
hepatotóxicas similares. En la serie alifática, los que lesionan el         medicación arsenical. El dióxido de torio, usado en épocas
hígado son el cloruro de metilo, el tetracloroetano y el                    pasadas como medio de contraste diagnóstico, es ahora respon-
cloroformo; en la serie aromática, los nitrobencenos, el                    sable de algunos casos de angiosarcoma y hepatocarcinoma. La
dinitrofenol, el trinitrotolueno y, más rara vez, el tolueno, los           intoxicación crónica por arsénico, de origen yatrógeno o como
naftalenos clorados y el difenil clorado pueden ser                         enfermedad profesional en los viticultores del Mosela, también


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                       4.7                                                             HIGADO       4.7
        EL CUERPO HUMANO




      ha sido asociada a angiosarcoma. Al igual que en los trabaja-           tomando anticonceptivos orales. El endurecedor de resinas
      dores con cloruro de vinilo, esta intoxicación provoca una                        -
                                                                              epoxi 4,4´diamino-difenilmetano produjo una epidemia de icte-
      fibrosis perisinusoidal no cirrótica.                                   ricia colestática en Inglaterra tras la ingestión de pan contami-
         La aflatoxina, derivada de un grupo de mohos, sobre todo de          nado.
      Aspergillus flavus, provoca lesiones hepáticas, cirrosis y carcinomas      Son varios los fármacos que han originado lo que parece ser
      del hígado en los animales de experimentación. La frecuente             una colestasis intrahepática por hipersensibilidad, ya que no es
      contaminación de las cosechas de cereales por A. flavus, sobre          proporcional a la dosis. El grupo de las fenotiazinas, y sobre
      todo cuando se almacenan en condiciones de calor y humedad,             todo la clorpromazina, se asocian a esta reacción.
      permite explicar la elevada incidencia de hepatocarcinomas en
      algunas partes del mundo, sobre todo en Africa tropical. En los         Medidas preventivas
      países industrializados, el hepatocarcinoma es un tumor raro            Los trabajadores con trastornos del hígado o de la vesícula biliar
      que suele desarrollarse sobre hígados cirróticos; en cierta             o con antecedentes de ictericia no deben manejar agentes
      proporción de casos se ha identificado el antígeno HBsAg en el          hepatotóxicos potenciales ni verse expuestos a ellos. De igual
      suero, y otros se han producido tras tratamientos con                   modo, los que estén recibiendo algún fármaco con capacidad
      andrógenos. En las mujeres que toman algunas formas de                  para lesionar el hígado no deben exponerse a otros tóxicos
      anticonceptivos orales se han descrito adenomas hepáticos.              hepáticos, y los que hayan recibido cloroformo o tricloroetileno
         Alcohol y cirrosis. La enfermedad parenquimatosa crónica del         como anestésico deben evitar la exposición durante un cierto
      hígado puede adoptar la forma de hepatitis crónica o de cirrosis.       período posterior. El hígado es especialmente sensible a las
      Esta última se caracteriza por lesión celular, fibrosis y               lesiones durante el embarazo, por lo que durante él deben
      regeneración nodular. Si bien en muchos casos se desconoce la           evitarse todos los agentes con potencial hepatotóxico. Los
      etiología, la cirrosis puede aparecer después de una hepatitis          trabajadores expuestos a estos agentes deben evitar también el
      vírica o de una necrosis hepática masiva debida, a su vez, a la         consumo de alcohol. El principio general a seguir es la evitación
      ingestión de fármacos u otras sustancias o a una exposición             de un segundo agente potencialmente hepatotóxico cuando ha
      industrial. En países industrializados como Francia, Reino              existido exposición a uno. Una dieta equilibrada, con una ingesta
      Unido o Estados Unidos, muchos casos de cirrosis portal se              suficiente de proteínas de primera clase y factores esenciales,
      asocian al consumo excesivo de alcohol, si bien es posible la           ofrece protección frente a la elevada incidencia de cirrosis de
      participación de varios factores de riesgo, lo que explicaría las       algunos países tropicales. En la educación sanitaria debe
      evidentes variaciones de susceptibilidad. Aunque el modo de             subrayarse la importancia de la moderación del consumo de
      acción del alcohol se desconoce, la lesión hepática se asocia           alcohol para la protección del hígado frente a la esteatosis y la
      fundamentalmente con la magnitud y duración del consumo.                cirrosis. El seguimiento de unas buenas normas de higiene
      Los trabajadores con fácil acceso al alcohol corren mayor riesgo        general es de enorme valor para proteger frente a las infecciones
      de desarrollar cirrosis. Entre las profesiones que presentan            del hígado, como la hepatitis, la hidatidosis y la esquistosomiasis.
      mayores tasas de mortalidad por esta causa se encuentran los               En los hospitales, las medidas de control de la hepatitis de tipo B
      camareros, taberneros y cocineros, los marineros, los directores        consisten en precauciones para el manejo de las muestras de
      de empresa y los médicos.                                               sangre en las salas; etiquetado adecuado y envío seguro al labora-
         Hongos. Hongos de la especie Amanita (p. ej., Amanita phalloides)    torio; precauciones de laboratorio, con prohibición de pipetear
      son muy tóxicos. Su ingestión va seguida de síntomas gastroin-          con la boca; uso de batas y guantes protectores; prohibición de
      testinales, con diarrea acuosa y, después de un intervalo, insufi-      comer, beber o fumar en lugares donde pueda haber pacientes o
      ciencia hepática aguda por necrosis centrozonal del                     muestras infecciosos; precauciones extremas durante el manejo de
      parénquima.                                                             las partes no desechables de los equipos de diálisis; detección de la
         Fármacos y drogas. Antes de atribuir una lesión hepática a la        hepatitis en los enfermos y en el personal y exploración selectiva
      exposición industrial es preciso recoger una historia clínica muy       obligatoria, a intervalos periódicos, del antígeno HBsAg . La vacu-
      meticulosa, pues son muchos los fármacos y sustancias que no            nación contra los virus A y B de la hepatitis es un método eficaz
      sólo ejercen efectos tóxicos, sino que pueden provocar una              para prevenir la infección en las profesiones de alto riesgo.
      inducción enzimática que altere la respuesta del hígado a otros
      agentes exógenos. Los barbitúricos son inductores potentes de
      las enzimas microsomales hepáticas, al igual que algunos
      aditivos alimenticios y el DDT.
         El popular analgésico paracetamol produce necrosis hepática
                                                                              ULCERA PEPTICA
                                                                              ULCERA PEPTICA
                                                                                                                                                                        •
      en casos de sobredosis. Otros fármacos con una acción tóxica                                                                                       K.S. Cho*
      directa sobre los hepatocitos predecible y proporcional a la dosis
      son la hicantona, los citotóxicos y las tetraciclinas (aunque con       Las úlceras gástricas y duodenales —denominadas colectiva-
      mucha menor potencia). También ciertos tuberculostáticos,               mente “úlceras pépticas”— son soluciones de continuidad,
      sobre todo la isoniazida y el ácido paraaminosalicílico, varios         circunscritas del tejido, que afectan a la mucosa, la submucosa y
      inhibidores de la monoamino oxidasa y el gas anestésico halo-           la muscular propia del estómago o del duodeno expuestos al jugo
      tano pueden resultar hepatotóxicos en personas hipersensibles.          gástrico rico en ácido y pepsina. La úlcera péptica es una causa
         La fenacetina, las sulfamidas y la quinina son ejemplos de           frecuente de dolor abdominal recurrente o persistente, sobre todo
      fármacos que pueden originar una ictericia hemolítica leve,             en los varones jóvenes. Las úlceras duodenales suponen alrededor
      aunque sólo en personas sensibles. Ciertos fármacos causan icte-        del 80 % de las úlceras pépticas y son más frecuentes en los
      ricia no por lesión de los hepatocitos, sino por alteración de los      varones que en las mujeres, mientras que las gástricas muestran
      pequeños conductos biliares que los separan, con lo que                 un cociente entre sexos de alrededor de 1. Es importante diferen-
      provocan una obstrucción biliar (ictericia colestásica). Las            ciar las úlceras pépticas gástricas de las duodenales porque su
      hormonas esteroideas metiltestosterona y otros compuestos con           diagnóstico, tratamiento y pronóstico son distintos. La causa de la
      sustitución C-17 alquil de la testostetona ejercen hepatotoxi-          úlcera péptica no se ha establecido por completo, y se cree que en
      cidad por este mecanismo. Así pues, en la evaluación de una
      trabajadora con ictericia es importante establecer si está                     *Adaptado de la tercera edición, Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo


4.8   ULCERA PEPTICA                                                                           ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                       EL CUERPO HUMANO




su patogenia intervienen muchos factores, sobre todo la tensión             una hemorragia digestiva. La técnica diagnóstica más útil es un
nerviosa, el uso de ciertos fármacos (como los salicilatos y corti-         estudio radiológico concienzudo del aparato digestivo alto.
coides) y ciertas influencias hormonales .                                     Los intentos de reunir datos sobre la prevalencia de este
                                                                            proceso se han visto seriamente dificultados por el hecho de que
                                                                            no se trata de una enfermedad notificable, porque muchos
Personas con riesgo                                                         trabajadores con úlcera péptica omiten consultar a sus médicos
Aunque no puede decirse que la úlcera péptica sea una enfer-                acerca de sus síntomas y porque, cuando lo hacen, los criterios
medad profesional específica, muestra una incidencia superior a             aplicados al diagnóstico no son uniformes. La detección de la
la media en las profesiones liberales y en los que trabajan en              úlcera péptica en la población activa no es, por tanto, fácil. De
condiciones de estrés. Se cree que el estrés, ya sea físico o               hecho, algunos investigadores excelentes han tenido que confiar
emocional, es un factor importante en la etiología de la enfer-             en los datos procedentes de registros de autopsia, cuestionarios a
medad ulcerosa; el estrés emocional prolongado de determinadas              médicos y estadísticas de las compañías de seguros.
profesiones podría incrementar la secreción de ácido clorhídrico
y la propensión de la mucosa gastroduodenal a la lesión.                    Medidas preventivas
   Los resultados de muchas investigaciones efectuadas sobre la
                                                                            Desde la perspectiva de la medicina del trabajo, la prevención de
relación entre úlcera péptica y profesión revelan claramente la
                                                                            la úlcera péptica —considerada como un trastorno psicosomático
existencia de importantes variaciones en la incidencia de enfer-
                                                                            con connotaciones profesionales— debe basarse sobre todo en el
medad ulcerosa en las distintas profesiones. Muchos estudios
                                                                            alivio, siempre que sea posible, del exceso de estrés y de la tensión
señalan la alta probabilidad de que los trabajadores del trans-
                                                                            nerviosa debidos directa o indirectamente a factores de tipo
porte, como los conductores, mecánicos, empleados de tranvías
                                                                            laboral. Dentro del amplio marco de este principio general hay
y ferroviarios sufran úlceras. Así, en una encuesta sobre 3.000
                                                                            lugar para muchas medidas como, por ejemplo, actuar en el
trabajadores del ferrocarril, se encontró una mayor proporción
                                                                            plano colectivo para reducir las jornadas de trabajo, introducir o
de úlceras entre el personal de trenes, operadores de señales y
                                                                            mejorar las instalaciones destinadas al descanso, mejorar las
revisores que en el de mantenimiento y administración; se consi-
                                                                            condiciones económicas y la seguridad social y (en colaboración
deró que el trabajo por turnos, los riesgos y la responsabilidad
                                                                            con las autoridades locales) mejorar las condiciones de transporte
eran factores contribuyentes. Sin embargo, en otra encuesta a
                                                                            y facilitar un alojamiento adecuado a una distancia razonable del
gran escala, los trabajadores del transporte mostraron tasas
                                                                            lugar de trabajo, por no hablar de las acciones directamente diri-
“normales” de úlcera péptica, cuya incidencia fue máxima en
                                                                            gidas a erradicar determinadas situaciones generadoras de estrés
los médicos y en un grupo de trabajadores no cualificados. Los
                                                                            en el medio ambiente de trabajo.
pescadores y pilotos de barco también tienden a desarrollar
                                                                               A nivel personal, el éxito de la prevención depende en igual
úlceras, sobre todo de localización gástrica. Por último, en un
                                                                            medida de un asesoramiento médico apropiado y de la coopera-
estudio sobre mineros del carbón se vio que la incidencia de
                                                                            ción inteligente del trabajador, que debe disponer de la oportu-
úlceras pépticas era proporcional a la dureza de las condiciones
                                                                            nidad para solicitar consejo sobre sus problemas laborales y de
laborales, siendo máxima en los picadores. Los casos descritos en
                                                                            otro tipo.
soldadores y en trabajadores de una planta de refinado de
                                                                               La probabilidad del individuo de sufrir una úlcera péptica
magnesio sugieren que los vapores metálicos pueden inducir el




                                                                                                                                                       4. APARATO DIGESTIVO
                                                                            aumenta cuando se asocian distintos factores profesionales y
trastorno (aunque en este caso parece que la causa no sería el
                                                                            características personales. Si fuera posible identificar y
estrés, sino un mecanismo tóxico). Se han observado igualmente
                                                                            comprender tales factores y, sobre todo, si pudiera demostrarse
incidencias elevadas en supervisores y ejecutivos, es decir, en
                                                                            definitivamente la razón de la aparente correlación entre deter-
personas con cargos de responsabilidad en la industria o en el
                                                                            minadas profesiones y tasas elevadas de enfermedad ulcerosa, las
comercio; conviene señalar que, en estos grupos, la frecuencia se
                                                                            probabilidades de prevenir su desarrollo y de tratar sus recaídas
debe casi exclusivamente a las úlceras duodenales, mientras que
                                                                            serían mucho mayores. También debe erradicarse una posible
las gástricas tienen una incidencia normal.
                                                                            infección por Helicobacter. Mientras tanto, y como precaución
   Por otra parte, se han encontrado incidencias bajas en los
                                                                            general, es preciso tener presentes las implicaciones de los ante-
trabajadores agrícolas y, aparentemente, en los trabajadores
                                                                            cedentes de úlcera péptica en toda persona sometida a una
sedentarios, estudiantes y artesanos.
                                                                            exploración previa al ingreso en la empresa o periódica y no
   Así pues, si bien las pruebas acerca de la incidencia profe-
                                                                            situar —ni dejar—a los trabajadores afectados en puestos o
sional de la úlcera péptica parecen hasta cierto punto contradic-
                                                                            situaciones en los que se vean expuestos a grandes tensiones,
torias, existe acuerdo en al menos un aspecto, a saber, en que
                                                                            sobre todo de carácter nervioso o psicológico.
cuanto mayor sea el estrés de una profesión, mayor será la tasa
de úlceras. Esta relación general existe también en los países en
vías de desarrollo donde, durante el proceso de industrialización


                                                                                                                                                 •
y modernización, muchos trabajadores caen progresivamente
bajo la influencia del estrés y la tensión, debidos a factores como
la congestión del tráfico rodado y la dificultad del transporte, la
                                                                            CANCER HEPATICO
introducción de maquinaria, sistemas y tecnologías complejos,
                                                                            CANCER HEPATICO



                                                                                                           Timo Partanen, Timo Kauppinen,
mayores sobrecargas de trabajo y jornadas más largas, todo
                                                                                                         Paolo Boffetta y Elisabete Weiderpass
lo cual conduce, como se ha visto, al desarrollo de la úlcera
péptica.
                                                                            El tumor maligno más frecuente del hígado (CIE-9 155) es el
                                                                            hepatocarcinoma (carcinoma hepatocelular, hepatoma; CHC), es
Diagnóstico                                                                 decir, un tumor maligno de los hepatocitos. Los
El diagnóstico de la úlcera péptica se basa en la obtención de una          colangiocarcinomas son neoplasias de los conductos biliares
historia de dolor ulceroso característico, que se alivia con la             intrahepáticos y constituyen alrededor del 10 % de los cánceres
ingesta de alimentos o álcalis, o de otras manifestaciones, como            hepáticos en Estados Unidos, si bien pueden llegar a alcanzar


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                       4.9                                                  CANCER HEPATICO           4.9
         EL CUERPO HUMANO




       proporciones de hasta el 60 % en otras zonas, como en las            por aflatoxinas, la infección crónica por el virus de la hepatitis B
       poblaciones del noreste de Tailandia (IARC 1990). Los                (IARC 1994b), la infección crónica por el virus de la hepatitis C
       angiosarcomas del hígado son tumores muy raros y agresivos que       (IARC 1994b) y el consumo elevado de bebidas alcohólicas
       aparecen sobre todo en varones. Los hepatoblastomas son              (IARC 1988). Se calcula que el VHB es el responsable de alre-
       cánceres embrionarios raros de la primera época de la vida y de      dedor del 50-90 % de los hepatocarcinomas en las poblaciones
       escasa variación geográfica o étnica.                                de alto riesgo, y del 1-10 % en las de bajo riesgo. Otro factor del
          El pronóstico del CHC depende del tamaño del tumor y de la        que también se sospecha es el uso de anticonceptivos orales. No
       existencia de cirrosis, metástasis, afectación de los ganglios       hay pruebas suficientes para sugerir una relación entre el hábito
       linfáticos, invasión vascular y existencia o no de cápsula. Estas    de fumar y el desarrollo de esta neoplasia (Higginson, Muir y
       neoplasias tienden a recidivar después de la resección               Muñoz 1992).
       quirúrgica. Los CHC pequeños pueden extirparse, con                     Las grandes variaciones geográficas en la incidencia del hepa-
       supervivencias a los 5 años del 40-70 %. El trasplante hepático      tocarcinoma sugieren que una gran proporción de estos tumores
       hace posible una supervivencia de alrededor del 20 % a los dos       pueden evitarse. Las medidas preventivas son la vacunación
       años en los pacientes con CHC avanzado. En los que tienen            contra el VHB (en las áreas endémicas, se calcula una reducción
       tumores menos extendidos, el pronóstico es más favorable. En         teórica potencial de la incidencia de alrededor del 70 %), la
       cuanto a los hepatoblastomas, puede lograrse la ablación             reducción de la contaminación de los alimentos por micotoxinas
       completa en el 50-70 % de los niños. Las tasas de curación           (reducción del 40 % en las áreas endémicas), la mejora de los
       después de la resección oscilan entre el 30 y el 70 %. Puede         procedimientos de recogida y conservación de las cosechas y la
       utilizarse quimioterapia pre y postoperatoria. El trasplante         disminución del consumo de bebidas alcohólicas (reducción del
       hepático puede ser una alternativa en los hepatoblastomas            15 % en los países occidentales; IARC 1990).
       inextirpables.                                                          Se han comunicado excesos de cáncer hepático en varios
          Los colangiocarcinomas son tumores multifocales en más del        grupos profesionales e industriales de distintos países. Ciertas
       40 % de los pacientes ya en el momento del diagnóstico. En el        asociaciones positivas son fáciles de explicar por la exposición
       30-50 % de estos casos existen metástasis a ganglios linfáticos.     laboral, como el mayor riesgo de angiosarcoma hepático en los
       La respuesta a la quimioterapia es muy variable, pero la tasa de     trabajadores del cloruro de vinilo (véase más adelante). En
       éxitos suele ser inferior al 20 %. Sólo algunos pacientes son        cuanto a otros trabajos de alto riesgo, como el trabajo del metal,
       susceptibles de extirpación quirúrgica. La radioterapia se ha        la pintura en la construcción y el procesamiento de piensos para
       utilizado como tratamiento principal o coadyuvante y puede           animales, la relación resulta menos clara y no aparece en todos
       mejorar la supervivencia de los pacientes que no han podido ser      los estudios, aunque muy bien podría existir. En otras profe-
       sometidos a una resección completa. Las tasas de supervivencia       siones, como en los trabajadores de servicios, agentes del orden,
       a los cinco años son inferiores al 20 %. Los pacientes con           vigilantes o funcionarios, el exceso no puede explicarse por
       angiosarcomas suelen tener ya metástasis a distancia en el           acción directa de los cancerígenos en el lugar de trabajo. Los
       momento del diagnóstico. En casi todos los casos, la extirpación,    datos sobre cáncer en agricultores no proporcionan muchos
       la radioterapia, la quimioterapia y el transplante hepático son      indicios acerca de la etiología profesional del cáncer de hígado.
       inútiles. En general, la supervivencia desde el diagnóstico es       En una revisión de 13 estudios sobre 510 casos o defunciones
       inferior a seis meses (Lotze, Flickinger y Carr 1993).               por esta causa en granjeros (Blair y cols. 1992), se encontró un
          Se calcula que en 1985 se produjeron 315.000 casos nuevos         pequeño déficit (cociente de riesgo agregado 0,89; intervalo de
       de cáncer hepático en todo el mundo, con una preponderancia          confianza al 95 % 0,81-0,97).
       evidente, relativa y absoluta, en las poblaciones de los países en      Ciertos datos procedentes de estudios epidemiológicos, especí-
       vías de desarrollo, excepto en América Latina (IARC 1994a;           ficos de industrias o puestos de trabajo, sugieren que la exposi-
       Parkin, Pisani y Ferlay 1993). La incidencia media anual de          ción profesional podría desempeñar un papel en la inducción del
       cáncer hepático muestra variaciones considerables en los dife-       cáncer de hígado. Por tanto, para prevenir su desarrollo en las
       rentes registros internacionales. Durante el decenio de 1980,        poblaciones con exposición profesional, sería fundamental
       esta incidencia media anual osciló desde 0,8 en los varones y 0,2    reducir al mínimo dicha exposición. Como ejemplo clásico, se
       en las mujeres de Maastricht, Países Bajos, hasta el 90,0 en los     ha demostrado que la exposición profesional al cloruro de vinilo
       varones y 38,3 en las mujeres de Khon Kaen, Tailandia, por           produce angiosarcoma hepático, una forma rara de cáncer de
       100.000 habitantes, normalizada para la población mundial. Las       este órgano (IARC 1987). En consecuencia, la exposición a esta
       tasas de China, Japón, Asia oriental y Africa fueron altas, mien-    sustancia ha sido regulada en muchos países. Existen cada vez
       tras que en América Latina y del Norte, Europa y Oceanía             más indicios de que los disolventes constituidos por hidrocar-
       fueron bajas, excepto en los maoríes de Nueva Zelanda                buros clorados también pueden causar cáncer de hígado. Los
       (IARC 1992). Esta distribución geográfica guarda relación con        estudios epidemiológicos revelan también asociaciones entre
       la distribución de la prevalencia de portadores crónicos del antí-   estos tumores y las aflatoxinas, los clorofenoles, el etilenoglicol,
       geno de superficie de la hepatitis B y también con la distribución   los compuestos de estaño, los insecticidas y algunos otros
       de los niveles locales de contaminación alimentaria por aflato-      agentes. Muchos agentes químicos utilizados en las distintas
       xinas (IARC 1990). Los cocientes varón-mujer suelen variar           profesiones producen cáncer de hígado en los animales y, por
       entre 1 y 3, aunque pueden ser mayores en las poblaciones de         tanto, puede sospecharse que son cancerígenos para el hombre.
       alto riesgo.                                                         Entre ellos se encuentran las aflatoxinas, las aminas aromáticas,
          Las estadísticas de mortalidad e incidencia del cáncer hepá-      los colorantes azoicos, los colorantes derivados de la bencidina,
       tico según la clase social indican una tendencia a la concentra-     el 1,2-dibromoetano, el butadieno, el tetracloruro de carbono,
       ción del exceso de riesgo en los estratos socioeconómicos más        los clorobencenos, el cloroformo, los clorofenoles, el dietilhexil
       bajos, pero este gradiente no aparece en todas las poblaciones.      ftalato, el 1,2-dicloroetano, la hidrazina, el cloruro de metileno,
          Los factores de riesgo establecidos para el carcinoma hepático    las N-nitrosoaminas, varios pesticidas organoclorados, el perclo-
       primitivo, en seres humanos, son los alimentos contaminados          roetileno, los bifenilos policlorados y el toxafeno.


4.10   CANCER HEPATICO                                                              ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                       EL CUERPO HUMANO




• CANCER PANCREATICO                                                            Ni la mortalidad ni la incidencia del cáncer de páncreas
                                                                             revelan un patrón constante a escala mundial entre las catego-
                                                                             rías socioeconómicas.
 CANCER PANCREATICO




                          Timo Partanen, Timo Kauppinen, Paolo                  El cuadro desalentador que surge de los problemas diagnós-
                                  Boffetta y Elisabete Weiderpass            ticos y de la ineficacia del tratamiento se completa por el hecho
                                                                             de que las causas del cáncer de páncreas son en gran parte
 El cáncer pancreático (CIE-9 157; CIE-10 C25), un tumor                     desconocidas, lo que, de hecho, impide prevenir esta enfer-
 maligno de elevada mortalidad, es uno de los 15 cánceres más                medad mortal. La única causa demostrada es el consumo de
 frecuentes de todo el mundo, pero se encuentra entre los diez más           tabaco, que justifica alrededor del 20-50 % de los casos, depen-
 comunes en las poblaciones de los países desarrollados, en las que          diendo del patrón de los hábitos de la población. Se ha calcu-
 supone el 2 a 3 % de todos los nuevos diagnósticos de cáncer                lado que la eliminación del hábito de fumar reduciría la
 (IARC 1993). Se calcula que en 1985 se produjeron 185.000                   incidencia de cáncer de páncreas en alrededor de un 30 % en
 casos nuevos de esta neoplasia en el mundo (Parkin, Pisani y                todo el mundo (IARC 1990). También se ha sospechado que el
 Ferlay 1993). Sus tasas de incidencia se están elevando en los              consumo de alcohol y café aumenta el riesgo de esta neoplasia.
 países industrializados. En Europa, este ascenso se ha estabili-            Sin embargo, un estudio más detallado de los datos epidemioló-
 zado, excepto en el Reino Unido y algunos países nórdicos                   gicos revela que no es probable que el café tenga una relación
 (Fernández y cols. 1994). Las tasas de incidencia y mortalidad              causal con este cáncer. En cuanto a las bebidas alcohólicas, su
 muestran un brusco ascenso asociado con la edad entre los 30 y              único nexo causal parece ser la pancreatitis, enfermedad
 los 70 años. El cociente varón/mujer ajustado a la edad de los              asociada al consumo excesivo de alcohol. La pancreatitis es un
 casos de cáncer de páncreas de nuevo diagnóstico es 1,6/1 en los            factor de riesgo raro pero potente del cáncer pancreático. Es
 países desarrollados y sólo 1,1/1 en los que se hallan en vías de           posible que existan algunos factores dietéticos todavía no identi-
 desarrollo.                                                                 ficados que expliquen, en parte, la etiología de esta neoplasia.
    Se han registrado elevadas tasas anuales de incidencia de                    Las exposiciones en los lugares de trabajo pueden tener una
 cáncer de páncreas (de hasta 30/100.000 en varones y                        asociación causal con el cáncer de páncreas. Los resultados de
 20/100.000 en mujeres) durante el período 1960-85 en los                    varios estudios epidemiológicos en los que se han establecido
 maoríes de Nueva Zelanda, hawaianos y poblaciones de raza                   nexos entre determinadas industrias y empleos con un exceso de
 negra de Estados Unidos. Por regiones, las mayores tasas ajus-              cáncer pancreático son heterogéneos e inconstantes, y las exposi-
 tadas a la edad de 1985 (superiores a 7/100.000 en varones y a              ciones compartidas por las supuestas tareas de alto riesgo son
 4/100.000 en mujeres) corresponden a personas de ambos sexos                difíciles de identificar. La fracción etiológica poblacional del
 de Japón, Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda y Europa                   cáncer de páncreas debido a exposición profesional en
 septentrional, occidental y oriental. Las tasas más bajas (hasta            Montreal, Canadá, se ha calculado entre el 0 % (según los
 2/100.000 en ambos sexos) se han descrito en las regiones de                cancerígenos conocidos) y el 26 % (según un estudio multicén-
 Africa central y occidental, sureste asiático, Melanesia y países           trico de casos y controles en la región de Montreal, Canadá)
 templados de Sudamérica (IARC 1992; Parkin, Pisani y                        (Siemiatycki y cols. 1991).




                                                                                                                                                      4. APARATO DIGESTIVO
 Ferlay 1993).                                                                  No se ha encontrado una exposición profesional única que
    Las comparaciones en el tiempo y el espacio entre pobla-                 incremente el riesgo de cáncer pancreático. Casi todos los
 ciones plantean dificultades de interpretación y exigen cautela,            agentes químicos profesionales que se han asociado con un
 dadas las variaciones de los criterios y tecnologías diagnósticas           exceso de riesgo en los estudios epidemiológicos lo fueron en un
 aplicadas (Mack 1982).                                                      sólo estudio, lo que sugiere que muchas de estas asociaciones
    La inmensa mayoría de los cánceres pancreáticos se desarro-              pueden ser artefactos debidos al azar o a factores de confusión.
 llan en el páncreas exocrino. Los síntomas principales son dolor            En ausencia de información adicional obtenida, por ejemplo,
 abdominal y de espalda y pérdida de peso. Otros síntomas                    mediante bioensayos en animales, la distinción entre asocia-
 asociados son anorexia, diabetes e ictericia obstructiva. Los               ciones falsas y causales conlleva enormes dificultades, dada la
 pacientes sintomáticos son sometidos a procedimientos como                  incertidumbre general en relación con los agentes causales que
 análisis de sangre y orina, ecografía, tomografía computarizada,            participan en el desarrollo de esta neoplasia. Entre las sustancias
 estudios citológicos y pancreatoscopia. Casi todos ellos tienen             que se han asociado a un mayor riesgo se encuentran el
 metástasis en el momento del diagnóstico, con el consiguiente               aluminio, las aminas aromáticas, el amianto, las cenizas y
 mal pronóstico.                                                             hollines, el polvo de latón, los cromatos, los productos de
    Sólo el 15 % de los pacientes con cáncer pancreático son                 combustión del carbón, el gas natural y la madera, los vapores
 operables. Después de la intervención, son frecuentes tanto las             de cobre, el polvo de algodón, los productos de limpieza, el
 recidivas locales como las metástasis a distancia. Ni la radiote-           polvo de los cereales, el fluoruro de hidrógeno, el polvo de los
 rapia ni la quimioterapia mejoran significativamente la supervi-            aislamientos inorgánicos, las radiaciones ionizantes, los vapores
 vencia cuando se combinan con la cirugía de los carcinomas                  de plomo, los compuestos de níquel, los óxidos de nitrógeno, los
 localizados. Los procedimientos paliativos son de escasa ayuda.             disolventes orgánicos y los diluyentes de pintura, los pestidicas,
 Pese a algunos progresos diagnósticos, la supervivencia sigue               el fenol-formaldehído, el polvo de los plásticos, los hidrocarburos
 siendo escasa. Durante el período 1983-85, la supervivencia                 aromáticos policíclicos, las fibras de rayón, el polvo de acero
 media a los 5 años de 11 poblaciones europeas fue del 3 % en los            inoxidable, el ácido sulfúrico, los adhesivos sintéticos, los
 varones y del 4 % en las mujeres (IARC 1995). La eficacia de la             compuestos y vapores de estaño, las ceras y barnices y los
 cirugía podría mejorar con una detección y diagnóstico muy                  vapores de zinc (Kauppinen y cols. 1995). De todos ellos, sólo el
 precoces, o con la identificación de las personas de alto riesgo.           aluminio, las radiaciones ionizantes y algunos pesticidas no espe-
 La eficacia de la exploración selectiva del cáncer pancreático no           cificados se han asociado a un exceso de riesgo en más de un
 se ha establecido.                                                          estudio.



 ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                      4.11                                            CANCER PANCREATICO           4.11
              EL CUERPO HUMANO




       Referencias                                                 Parkin, DM, P Pisani, and J Ferlay. 1993. Estimates        Gaultier, M, P Housset, and E Martin. 1961. A study
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          Cambridge: Cambridge Univ. Press.                                                                                     after gastric resection for chronic peptic ulcer.
                                                                     seroepidemiologic study. JAMA 239(3):210-212.
                                                                                                                                Zeitschrift für ärztiliche Fortbildung 70(12):652-654.
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       REFERENCIAS




4.12   REFERENCIAS                                                                                           ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                       EL CUERPO HUMANO
SALUD MENTAL



Directores del capítulo
 Joseph J. Hurrel
 Lawrence R. Murphy
 Steven L. Sauter
 Lennart Levi                                                                    5
Sumario
Trabajo y salud mental
    Irene L.D. Houtman y Michiel A.J. Kompier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2
Psicosis relacionadas con el trabajo
    Craig Stenberg, Judith Holder y Krishna Tallur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5
ESTADO DE ANIMO Y AFECTO
Depresión
 Jay Lasser y Jeffrey P. Kahn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10
Ansiedad relacionada con el trabajo
 Randal D. Beaton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.12
Trastorno por estrés postraumático y su relación con la
 salud laboral y la prevención de lesiones
 Mark Braverman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.13
El estrés y el agotamiento, y sus implicaciones en el
 medio ambiente de trabajo
 Herbert J. Freudenberger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.17
Trastornos cognitivos
 Catherine A. Heaney . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.19
Karoshi: muerte por exceso de trabajo
 Takashi Haratani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.20
SUMARIO




                                                                                                                            5. SALUD MENTAL




ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                                  5.1            SUMARIO   5.1
              EL CUERPO HUMANO




      • TRABAJO Y SALUD MENTAL                                                   • el resultado de un proceso: un estado crónico debido a una
                                                                                   confrontación aguda e intensa con un factor estresante, como
                                                                                   sucede en el trastorno por estrés postraumático, o a la
       TRABAJO Y SALUD MENTAL



                                                         Irene L.D. Houtman y
                                                                                   presencia continua de un factor estresante, no necesariamente
                                                          Michiel A.J. Kompier
                                                                                   intenso. Es lo que ocurre en el agotamiento, así como en las
                                                                                   psicosis, los trastornos depresivos mayores, los trastornos cogni-
       En este capítulo se revisan los tipos principales de trastornos de la
                                                                                   tivos y el abuso de sustancias psicoactivas. No obstante, estos
       salud mental que pueden asociarse al trabajo: los trastornos del
                                                                                   dos últimos se consideran a menudo problemas neurológicos,
       estado de ánimo y del afecto (p. ej., insatisfacción), el agota-
                                                                                   puesto que pueden existir procesos fisiopatológicos (p. ej.,
       miento, el trastorno por estrés postraumático (TEPT), las psicosis,
                                                                                   degeneración de las vainas de mielina) debidos a un afronta-
       los trastornos cognitivos y el abuso de sustancias psicoactivas. Se
                                                                                   miento ineficaz o al propio factor estresante (consumo de
       definirán el cuadro clínico, las técnicas de evaluación disponibles,
                                                                                   alcohol o exposición profesional a disolventes, respectiva-
       los agentes y factores etiológicos y las medidas específicas de
                                                                                   mente) subyacentes a ellos.
       prevención y tratamiento de cada uno. Siempre que sea posible,
       se ilustrarán y comentarán sus relaciones con el trabajo, la profe-         La salud mental puede asociarse también a:
       sión o el sector industrial.
                                                                                 • Características de la persona como los “estilos de afrontamiento”:
          En este artículo de introducción se ofrecerá una perspectiva
                                                                                   la competencia (incluidos el afrontamiento eficaz, el dominio
       general sobre la propia salud mental profesional. Se abordará el
                                                                                   del entorno y la autoeficacia) y la aspiración son características
       concepto de salud mental y se presentará un modelo. A conti-
                                                                                   de una persona mentalmente sana, que se muestra interesada
       nuación, se comentarán la necesidad de prestar atención a la
                                                                                   por su entorno, participa en actividades motivadoras y busca
       (mala) salud mental y cuáles son los grupos profesionales que
                                                                                   su propia proyección por medios personalmente significativos.
       corren mayor riesgo. Por último, presentaremos un marco de
       intervención general para tratar con éxito los problemas de
                                                                                    Así pues, la salud mental se conceptualiza no sólo como un
       salud mental relacionados con el entorno laboral.
                                                                                 proceso o una variable de resultado, sino también como una
                                                                                 variable independiente; es decir, una característica personal que
       ¿Qué es la salud mental?: un modelo conceptual                            influye en nuestro comportamiento.
       Hay muchas opiniones acerca de los componentes y procesos de
                                                                                    La Figura 5.1 presenta un modelo de salud mental. Esta viene
       la salud mental. Es un concepto muy cargado de valor, y no es
                                                                                 determinada por las características del entorno, tanto fuera
       probable que se llegue a una definición unánime de él. Al igual
                                                                                 como dentro del campo profesional, y por las características
       que el concepto, fuertemente asociado, de “estrés”, la salud
                                                                                 propias del individuo. Las características del entorno profesional
       mental se define como:
                                                                                 más importantes se tratan con detalle en el capítulo sobre
       • un estado: por ejemplo, un estado de bienestar psicológico y            Factores psicosociales y organizativos, pero aquí comentaremos
         social total de un individuo en un entorno sociocultural dado,          también algunos aspectos de estos precursores de la (mala) salud
         indicativo de estados de ánimo y afectos positivos (p. ej.,             mental.
         placer, satisfacción y comodidad) o negativos (p. ej., ansiedad,           Existen muchos modelos, casi todos ellos procedentes del
         estado de ánimo depresivo e insatisfacción);                            campo de la psicología laboral y organizativa, que permiten
       • un proceso indicativo de una conducta de afrontamiento: por             identificar a los precursores de la mala salud mental. Estos
         ejemplo, luchar por conseguir la independencia, autonomía               precursores reciben a menudo el nombre de “factores
         (ambos aspectos clave de la salud mental);                              estresantes”. Los modelos difieren en su ámbito y, en relación

       Figura 5.1               • Un modelo para la salud mental.




5.2    TRABAJO Y SALUD MENTAL                                                            ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                        EL CUERPO HUMANO




con ello, en el número de dimensiones estresantes identificadas.             Figura 5.2    • Los tres ejes principales para determinar el
Un modelo relativamente simple es el de Karasek (Karasek y                                    bienestar afectivo.
Theorell 1990), que describe sólo tres dimensiones: demandas
psicológicas, amplitud del margen de toma de decisiones (que
abarca la discreción respecto al uso de las destrezas y la
autoridad de decisión) y el apoyo social. El modelo de Warr
(1984) es más elaborado y posee nueve dimensiones:
oportunidad de control (autoridad de decisión), posibilidad para
el uso de habilidades (discreción respecto al uso de las destrezas),
objetivos generados externamente, (demandas cuantitativas y
cualitativas), variedad, claridad ambiental (información acerca
de las consecuencias del comportamiento, disponibilidad de
retroinformación, información sobre el futuro, información
sobre el comportamiento exigido), disponibilidad de dinero,
seguridad física (escaso riesgo físico, ausencia de peligro),
posibilidad de contacto interpersonal (requisito previo para el
apoyo social) y posición social valorada (valoración de la
posición social desde las perspectivas cultural y por terceros,
evaluaciones personales de la importancia). De lo expuesto se
deduce que los precursores de la (mala) salud mental son, en                 factores causales. En consecuencia, la responsabilidad de los
general, de carácter psicosocial y guardan relación con el                   factores de estrés profesionales será sólo parcial. También sucede
contenido del trabajo, así como con las condiciones de trabajo y             que las personas con esos problemas crónicos tendrán grandes
de empleo y con las relaciones (formales e informales) en el                 dificultades para conservar su empleo, y muchas de ellas están
trabajo.                                                                     de baja o han abandonado su trabajo durante períodos muy
   Los factores de riesgo ambientales de la (mala) salud mental              largos (1 año), o incluso de forma permanente. Por tanto, estos
suelen provocar efectos a corto plazo, como cambios del estado               problemas crónicos suelen estudiarse desde una perspectiva
de ánimo y del afecto del tipo de sentimientos de placer o entu-             clínica.
siasmo o un estado de ánimo depresivo. Estos cambios van                        Puesto que los estados de ánimo y los afectos se estudian con
acompañados a menudo de cambios de comportamiento.                           tanta frecuencia en el campo profesional, los trataremos con
Pensemos en la inquietud, en el afrontamiento paliativo (p. ej., el          mayor detalle. El bienestar afectivo se ha considerado tanto de
consumo de alcohol) o en la evitación, así como en los compor-               forma bastante indiferenciada (distinguiendo sólo entre sentirse
tamientos de resolución activa de problemas. Estos afectos y                 bien y sentirse mal) como teniendo en cuenta dos dimensiones,
comportamientos también van acompañados generalmente de                      “placer” y “activación” (Figura 5.2). Cuando las variaciones de
cambios psicológicos, que indican un estado de alerta y, a veces,            la activación no guardan relación con el placer, no se consideran
también una alteración de la homeostasia. Cuando uno o más                   por lo general un indicador del bienestar. Sin embargo, cuando
de estos factores estresantes se mantiene activo, las respuestas             existe relación entre activación y placer, pueden distinguirse
reversibles a corto plazo pueden originar modificaciones más                 cuatro cuadrantes:
estables y menos reversibles de la salud mental, como el agota-
                                                                             1.  Gran activación y placer indican entusiasmo.
miento, las psicosis o un trastorno depresivo mayor. Las situa-
                                                                             2.  Baja activación y placer indican comodidad .
ciones sumamente amenazadoras pueden causar, incluso de
                                                                             3.  Gran activación y desagrado indican ansiedad.
forma inmediata, un trastorno mental crónico (p. ej., TPET),
                                                                             4.  Baja activación y desagrado indican estado de ánimo depre-
difícil de contrarrestrar.
                                                                                 sivo (Warr 1994).
   Las características de la persona pueden interactuar con
factores psicosociales de riesgo en el trabajo y exacerbar o amor-              El bienestar puede estudiarse a dos niveles: un nivel general
tiguar sus efectos. La capacidad (percibida) de afrontamiento                sin contexto y un nivel específico de contexto. El medio
puede no sólo moderar o mediar los efectos de los factores de                ambiente de trabajo es uno de tales contextos específicos. Los
riesgo ambientales, sino también determinar la evaluación por el             análisis de datos respaldan la idea general de que la relación
individuo de dichos factores. Parte del efecto de éstos en la salud          existente entre las características del puesto de trabajo y la salud
                                                                             mental no laboral sin contexto está mediada por un efecto sobre
                                                                                                                                                      5. SALUD MENTAL
mental se debe a este proceso de evaluación.
   Las características de la persona (p. ej., su forma física) no            la salud mental relacionada con el trabajo. El bienestar afectivo
solamente pueden actuar como precursores en el desarrollo de la              relacionado con el trabajo se ha estudiado habitualmente a lo
salud mental, sino también cambiar como consecuencia de los                  largo del eje horizontal (Figura 5.2), en términos de satisfacción
efectos. Así, la capacidad de afrontamiento puede, por ejemplo,              en el puesto de trabajo. Sin embargo, los afectos relacionados
aumentar a medida que el proceso de afrontamiento progresa                   con la comodidad, en particular han sido, ignorados en gran
con éxito (“aprendizaje”). Por otra parte, los problemas de salud            medida, algo lamentable teniendo en cuenta que este afecto
mental prolongados a menudo reducirán a la larga esa capa-                   puede indicar resignación con el trabajo: es posible que las
cidad de afrontamiento.                                                      personas no se quejen de él, pero puedan mostrarse apáticas y
                                                                             desinteresadas (Warr 1994).
   En la investigación sobre salud mental en el trabajo se ha
prestado atención especial al bienestar afectivo: factores como la
satisfacción en el trabajo, los estados de ánimo depresivos y la             ¿Por qué hay que prestar atención a los
ansiedad. Los trastornos mentales más crónicos, secundarios a la             problemas de salud mental?
exposición prolongada a factores estresantes y relacionados                  Son varios los motivos que demuestran la necesidad de prestar
también, en mayor o menor medida, con trastornos de la perso-                atención a los problemas de salud mental. En primer lugar, las
nalidad, tienen una prevalencia mucho menor en la población                  estadísticas de varios países indican que son muchas las personas
activa. Estos problemas mentales crónicos tienen múltiples                   que abandonan su empleo por problemas de salud mental. Así,



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                        5.3                                          TRABAJO Y SALUD MENTAL          5.3
        EL CUERPO HUMANO




      en los Países Bajos, por ejemplo, los problemas de la tercera parte      Europea (UE), su directiva sobre salud y seguridad en el trabajo
      de los trabajadores diagnosticados cada año de incapacidad               (89/391/EEC), que entró en vigor en 1993. Aunque la salud
      laboral están relacionados con la salud mental. La mayor parte           mental no constituye el núcleo fundamental de la directiva, en
      de los de este grupo, el 58 %, se consideran relacionados con el         su artículo 6 se presta cierta atención a este aspecto de la salud .
      trabajo (Gründemann, Nijboer y Schellart 1991). Junto con los            La directiva marco señala, entre otras cosas, que la empresa
      problemas musculosqueléticos, los de la salud mental son respon-         tiene el deber de:
      sables de alrededor de dos terceras partes de todas las bajas
                                                                                 [adoptar] las medidas necesarias para la protección de la
      anuales de causa médica.
                                                                                 seguridad y de la salud de los trabajadores [en todos los
         La mala salud mental es también un problema de enverga-
                                                                                 aspectos relacionados con el trabajo], con arreglo a los
      dura en otros países. Según el Health and Safety Executive Booklet, se
                                                                                 siguientes principios generales de prevención: evitar los
      ha calculado que entre el 30 y el 40 % del absentismo por enfer-
                                                                                 riesgos; evaluar los riesgos que no se puedan evitar; combatir
      medad en el Reino Unido puede atribuirse a alguna forma de
                                                                                 los riesgos en su origen; adoptar el trabajo a la persona, en
      enfermedad mental (Ross 1989; O’Leary 1993). En ese país, se
                                                                                 particular en lo que respecta a la concepción de los puestos
      ha calculado que uno de cada cinco miembros de la población
                                                                                 de trabajo, así como a la elección de los equipos de trabajo y
      activa sufre cada año alguna forma de enfermedad mental.
                                                                                 los métodos de trabajo y de producción, con miras, en parti-
      Resulta difícil precisar el número de días de trabajo perdidos
                                                                                 cular, a atenuar el trabajo monótono y el trabajo repetitivo y
      cada año por esta causa. En el Reino Unido, se acepta una cifra
                                                                                 a reducir los efectos de los mismos en la salud.
      de 90 millones de días de baja certificada, es decir, 30 veces la
      cantidad perdida por conflictos sindicales (O’Leary 1993). Puede
      compararse con los 8 millones de jornadas perdidas por alcoho-              Pese a esta Directiva, no todos los países europeos cuentan
      lismo y enfermedades relacionadas con el alcohol y con los               con un marco legislativo sobre salud y seguridad. En un estudio
      35 millones de jornadas perdidas por cardiopatía coronaria o             comparativo de normativas, políticas y prácticas referentes a la
      accidente cerebrovascular.                                               salud mental y al estrés profesional en cinco países europeos, los
         Además de resultar costosa, en términos tanto humanos como            que disponen de leyes marco (Suecia, Países Bajos y Reino
      económicos, la salud mental tiene un marco legal en la Unión             Unido) reconocen que los problemas de salud mental en el
                                                                               trabajo son temas importantes para la salud y la seguridad,
                                                                               mientras que los que carecen de tal legislación (Francia,
      Figura 5.3     • Riesgo de estrés y mala salud mental en                 Alemania) no consideran importantes los problemas de salud
                        diferentes grupos profesionales,                       mental (Kompier y cols. 1994).
                        determinados por los efectos combinados                   Por último, pero no por ello menos importante, la prevención
                        del ritmo de trabajo y la discreción respecto          de la mala salud mental (en su origen) es rentable. Son muchos
                        al uso de las destrezas.                               los indicios de que los programas preventivos producen benefi-
                                                                               cios importantes. Por ejemplo, del total de empresas de una
                                                                               muestra nacional representativa de tres grandes ramas de la
                                                                               industria, el 69 % afirmaron que la motivación aumentó, el
                                                                               60 %, que el absentismo por enfermedad disminuyó, el 49 %
                                                                               que el ambiente laboral mejoró y el 40 % que la productividad
                                                                               se incrementó a consecuencia de un programa de prevención
                                                                               (Houtman y cols. 1995).

                                                                               Grupos profesionales con riesgo para la salud
                                                                               mental
                                                                               ¿Existen grupos específicos de la población activa con riesgo de
                                                                               sufrir problemas de salud mental? La respuesta a esta pregunta
                                                                               no es sencilla, pues apenas existen sistemas de vigilancia interna-
                                                                               cionales o nacionales que permitan identificar los factores de
                                                                               riesgo, las consecuencias para la salud mental o los grupos de
                                                                               riesgo. Sólo puede darse un “gráfico de dispersión”. En algunos
                                                                               países se dispone de datos sobre la distribución de los grupos
                                                                               profesionales en lo que concierne a los principales factores de
                                                                               riesgo (p. ej., para los Países Bajos, Houtman y Kompier 1995;
                                                                               para Estados Unidos, Karasek y Theorell 1990). La distribución
                                                                               de los grupos profesionales en los Países Bajos en las dimensiones
                                                                               de las demandas del puesto de trabajo y la discreción respecto al
                                                                               uso de las destrezas (Figura 5.3) coincide bastante bien con la
                                                                               distribución de Estados Unidos presentada por Karasek y Theo-
                                                                               rell, para los grupos que se encuentran en ambas muestras. En las
                                                                               profesiones con elevados ritmos de trabajo y/o baja discreción
                                                                               respecto al uso de las destrezas, el riesgo de trastorno mental es
                                                                               máximo. Al mismo tiempo, en algunos países se dispone de datos
                                                                               sobre resultados de salud mental en relación con grupos profesio-
                                                                               nales. Los que parecen especialmente proclives a abandonar por
                                                                               motivos de salud mental en los Países Bajos pertenecen al sector
                                                                               servicios, como el personal sanitario y los maestros, así como los
                                                                               empleados de la limpieza, amas de casa y trabajadores del trans-
                                                                               porte (Gründemann, Nijboer y Schellart 1991).


5.4   TRABAJO Y SALUD MENTAL                                                           ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                                                    EL CUERPO HUMANO




Tabla 5.1     • Resumen esquemático de las estrategias de gestión de los problemas de salud mental, con algunos ejemplos.


 Tipo de                                                               Nivel de intervención
 prevención
               Medio ambiente de trabajo                                                             Características de la persona y/o repercusión en la salud
 Primaria      Rediseño del contenido de tareas                                                      Formación de grupos de trabajadores para identificación y manejo de
               Rediseño de la estructura de comunicación                                               problemas específicos relacionados con el trabajo (p. ej., actitudes ante
                                                                                                       premuras de tiempo, robos, etc.)
 Secundaria    Introducción de políticas sobre medidas en caso de absentismo                         Formación en técnicas de relajación
                 (p. ej., formación de supervisores para comentar la ausencia y el
                 regreso con el trabajador implicado)
               Prestación de servicios de empresa, sobre todo para grupos de riesgo
                 (p. ej., asesor en caso de acoso sexual)
 Terciaria     Adaptación del puesto de trabajo individual                                           Asesoramiento individual
                                                                                                     Tratamiento o terapia individual (también con medicación)


   En Estados Unidos, las profesiones más propensas al trastorno                       como parte de una política general (de salud y seguridad) o para
depresivo mayor, diagnosticado mediante sistemas de codifica-                          un caso específico.
ción normalizados (es decir, la tercera edición de Manual diagnós-                        En conclusión, aunque la salud mental no es un estado,
tico y estadístico de los trastornos mentales (DSM III)) (American                     proceso o resultado claramente definido, cubre un campo gene-
Psychiatric Association 1980), son los empleados judiciales y                          ralmente aceptado de la (mala) salud. Parte de este campo puede
administrativos y los maestros (Eaton y cols. 1990).                                   ser abarcado por los criterios diagnósticos generalmente acep-
                                                                                       tados (p. ej., psicosis, trastorno depresivo mayor), pero el
                                                                                       carácter diagnóstico de otras partes no está claro ni goza de
Actitud ante los problemas de salud mental                                             aceptación general. Son ejemplos de estas últimas los estados de
El modelo conceptual (Figura 5.1) sugiere al menos dos objetivos
                                                                                       ánimo y los afectos, así como el agotamiento. Pese a todo,
de la intervención en los problemas de salud mental:
                                                                                       existen numerosos indicios de que la (mala) salud mental,
1. El medio ambiente (de trabajo).                                                     incluidos los criterios diagnósticos más vagos, es un problema
2. La persona, ya sean sus características o las consecuencias en                      importante que tiene un elevado coste, tanto humano como
   la salud mental.                                                                    económico. En los artículos siguientes de este capítulo, se
                                                                                       tratarán varios trastornos de la salud mental —los estados de
   La prevención primaria, el tiempo de intervención que debe
                                                                                       ánimo y los afectos (p. ej., insatisfacción), el agotamiento, el tras-
evitar que se produzca la enfermedad mental, debe orientarse
                                                                                       torno por estrés postraumático, las psicosis, los trastornos cogni-
hacia los precursores, eliminando o reduciendo los riesgos del
                                                                                       tivos y el abuso de sustancias psicoactivas— con mayor
entorno y favoreciendo la capacidad de afrontamiento y otras
                                                                                       profundidad en lo que se refiere al cuadro clínico, las técnicas de
capacidades del individuo. La prevención secundaria se orienta
                                                                                       evaluación existentes, los factores y agentes etiológicos y las
hacia el mantenimiento de la población activa que ya padece
                                                                                       medidas específicas de prevención y tratamiento.
algún tipo de problema de salud (mental). Este tipo de preven-
ción debería abarcar la estrategia de prevención primaria,
asociada a estrategias encaminadas a que tanto los trabajadores
como sus supervisores puedan reconocer precozmente los signos
de la mala salud mental, a fin de reducir sus consecuencias o
impedir que empeoren. La prevención terciaria va dirigida a la
                                                                                       PSICOSIS RELACIONADAS CON EL                                                                •
rehabilitación de las personas que han dejado de trabajar por
                                                                                       TRABAJO
problemas de salud mental. Este tipo de prevención debe diri-
                                                                                       PSICOSIS                                                                                          5. SALUD MENTAL
                                                                                                                                            Craig Stenberg, Judith Holder
girse a la adaptación de los puestos de trabajo a las posibilidades
                                                                                                                                                         y Krishna Tallur
del individuo (lo que a menudo resulta sumamente eficaz), junto
con el asesoramiento y tratamiento individuales. La Tabla 5.1
                                                                                       Psicosis es un término general empleado con frecuencia para
ofrece un marco sistemático sobre la conducta a seguir ante los
                                                                                       describir una alteración grave de la función mental. En general,
trastornos mentales en el lugar de trabajo. En principio, todo
                                                                                       esta deficiencia es tan importante que el individuo es incapaz de
plan preventivo eficaz debe tomar en consideración los tres tipos
                                                                                       realizar las actividades de la vida cotidiana, incluyendo la mayor
de estrategia (prevención primaria, secundaria y terciaria), así
                                                                                       parte de las actividades laborales. De modo más formal,
como los riesgos, las consecuencias y las características de las
                                                                                       Yodofsky, Hales y Fergusen (1991) definen la psicosis como:
personas.
   La pauta presentada proporciona un método útil para el                                            Un trastorno mental mayor de origen orgánico o
análisis sistemático de todas las medidas posibles. Puede discu-                                  emocional en el que la capacidad de la persona para pensar,
tirse si una medida determinada podría pertenecer a otra cate-                                    responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar
goría de la pauta, pero esta discusión sería un tanto inútil, ya                                  la realidad y comportarse correctamente está lo bastante
que a menudo sucede que una medida de prevención primaria                                         alterada para causar un menoscabo manifiesto de la capa-
funciona también como prevención secundaria. El análisis siste-                                   cidad para satisfacer las demandas habituales de la vida.[Los
mático propuesto puede muy bien producir un gran número de                                        síntomas se] caracterizan a menudo por un comportamiento
medidas potenciales, de las que pueden adoptarse varias, bien                                     regresivo, un estado de ánimo inadecuado, un menor


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                                  5.5                                                                                   PSICOSIS        5.5
        EL CUERPO HUMANO




        control de los impulsos y un contexto mental anormal, como              hipófisis). Se ha demostrado igualmente que la privación senso-
        ideas delirantes y alucinaciones. [p. 618].                             rial y de sueño causa psicosis.

         Los trastornos psicóticos son comparativamente poco                    Estados mentales
      frecuentes en la población general. Su incidencia en el lugar de          La esquizofrenia es probablemente el mejor conocido de los tras-
      trabajo es aún menor, probablemente porque muchas de las                  tornos psicóticos. Se trata de una enfermedad que causa un dete-
      personas que acaban siendo psicóticas tienen a menudo                     rioro progresivo y que suele tener un comienzo insidioso. Se han
      problemas para conservar un empleo estable (Jorgensen 1987).              identificado varias subcategorías específicas, que comprenden los
      Ahora bien, su frecuencia real es difícil de calcular. No obstante,       tipos paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y resi-
      se ha sugerido que la prevalencia de las psicosis (p. ej., de la          dual. Las personas con este trastorno tienen a menudo historias
      esquizofrenia) en la población general sería inferior al 1 %              laborales limitadas y no suelen formar parte de la población
      (Bentall 1990; Eysenck 1982). Las personas que sufren activa-             activa una vez desarrollada la enfermedad. Tienen frecuentes
      mente un estado psicótico suelen tener graves dificultades para           alteraciones profesionales y pierden el interés o el deseo de
      el desempeño normal de un trabajo y otros aspectos de su vida.            trabajar. Salvo en empleos de muy escasa complejidad, suele ser
      A veces, los sujetos con psicosis agudas muestran comporta-               muy difícil que conserven su puesto de trabajo.
      mientos atractivos, sugestivos e incluso humorísticos. Así,                  El trastorno esquizofreniforme es similar a la esquizofrenia,
      algunos individuos con trastorno bipolar se muestran llenos de            pero sus episodios son de duración breve, en general inferior a
      energía y con grandes planes o ideas cuando entran en la fase             seis meses. El funcionamiento social y profesional previo de las
      maníaca. No obstante, en la mayor parte de los casos las psicosis         personas que sufren este trastorno suele haber sido bueno y,
      se asocian a comportamientos que despiertan reacciones de                 cuando los síntomas ceden, recuperan su rendimiento anterior.
      incomodidad, ansiedad, ira o miedo en los compañeros de                   En consecuencia, el impacto profesional de este trastorno puede
      trabajo, los supervisores y otros.                                        ser notablemente inferior al de la esquizofrenia.
         En este artículo se ofrecerá primero una panorámica de los                El trastorno esquizoafectivo tiene también mejor pronóstico
      distintos procesos neurológicos y estados mentales en los que             que la esquizofrenia, aunque peor que el de los trastornos afec-
      pueden producirse psicosis. A continuación, se revisarán los              tivos. La alteración profesional es muy frecuente en este grupo
      factores profesionales potencialmente asociados al desarrollo de          de pacientes. A veces, las psicosis aparecen en los trastornos
      psicosis. Por último, se resumirán los enfoques terapéuticos              afectivos mayores. Con el tratamiento adecuado, el funciona-
      orientados tanto al tratamiento del trabajador psicótico como a           miento laboral de los trabajadores con trastornos afectivos
      la conducta a seguir en el entorno de trabajo (p. ej., tratamiento        mayores es por lo general mucho mejor que el de los que tienen
      médico, procedimientos de alta para la reincorporación al                 esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos.
      trabajo, adaptación del puesto de trabajo y consultas con super-             Ciertos factores estresantes, como la pérdida del empleo o la
      visores y compañeros).                                                    muerte de un ser querido, pueden causar psicosis reactivas
                                                                                breves. Parece probable que este trastorno psicótico sea más
                                                                                frecuente en el medio laboral que otras psicosis, sobre todo
      Procesos neurológicos y estados mentales
                                                                                cuando se asocian a características esquizoides, esquizotípicas o
      en los que aparecen las psicosis
                                                                                limítrofres.
      Las psicosis pueden manifestarse como parte de distintas catego-
                                                                                   Parece probable que los trastornos delirantes sean relativa-
      rías diagnósticas identificadas en la cuarta edición del Manual
                                                                                mente frecuentes en el entorno de trabajo. El sujeto afectado por
      diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV) (American
                                                                                el tipo erotomaniaco cree típicamente ser amado por otra
      Psychiatric Association 1994). En la actualidad, no hay todavía
                                                                                persona, en general de situación social más alta. A veces, acosa a
      un conjunto diagnóstico uniformemente aceptado. A continua-
                                                                                esa persona con llamadas telefónicas, cartas o incluso espián-
      ción se indican los procesos médicos en los que se admite que
                                                                                dola. Muchas de estas personas desempeñan empleos modestos,
      surgen las psicosis.
                                                                                viven aislados y retirados y tienen contactos sociales y sexuales
                                                                                limitados. El trastorno de tipo grandioso suele asociarse a ideas
      Enfermedades sistémicas y neurológicas                                    delirantes de valor, poder, conocimientos o relaciones de alto
      La sintomatología delirante puede estar causada por distintos             nivel, o de relación especial con una deidad o algún famoso. El
      trastornos neurológicos que afectan al sistema límbico o a los            tipo celoso cree erróneamente que su pareja sexual le es infiel.
      ganglios basales, mientras el funcionamiento de la corteza cere-          El tipo persecutorio cree que él mismo (o alguien próximo a él)
      bral permanece intacto. Las crisis convulsivas parciales complejas        está siendo engañado, acosado, perseguido o maltratado de
      van precedidas a menudo de alucinaciones olfatorias de olores             alguna otra forma. Estas personas suelen sentirse resentidas y
      peculiares. A un observador externo puede parecerle que la                furiosas, y pueden recurrir a la violencia contra aquellos a los
      persona con esta actividad convulsiva está simplemente con la             que consideran sus enemigos. Rara vez desean buscar ayuda,
      vista perdida o soñando despierta. Las neoplasias cerebrales,             pues no creen que les ocurra nada. Los tipos somáticos desarro-
      sobre todo de las regiones temporal y occipital, pueden causar            llan la idea, pese a cualquier prueba en contrario, de que sufren
      alucinaciones. También los trastornos que producen delirio,               una enfermedad infecciosa. También pueden creer que están
      como las enfermedades de Parkinson, Huntington, Alzheimer y               desfigurados, o preocuparse obsesivamente por un mal olor
      Pick, pueden alterar el estado de conciencia. Existen asimismo            corporal. Estos trabajadores con ideas delirantes causan con
      varias enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis                frecuencia problemas laborales.
      terciaria y el SIDA, que pueden dar lugar a psicosis. Por último,
      ciertas deficiencias de nutrientes, como las de B-12, niacina,            Factores químicos relacionados con el trabajo
      ácido fólico y tiamina, se asocian a la posibilidad de causar             Se sabe que ciertas sustancias químicas, como el mercurio, el
      problemas neurológicos capaces de originar psicosis.                      disulfuro de carbono, el tolueno, el arsénico y el plomo han
         En varios procesos sistémicos también se producen síntomas             producido psicosis en trabajadores manuales. Por ejemplo, se ha
      psicóticos, como alucinaciones e ideas delirantes. Entre ellos se         descubierto que el mercurio induce una psicosis en los trabaja-
      encuentran la encefalopatía hepática, la cetoacidosis diabética y         dores de la industria del sombrero, que ha recibido el lite-
      la disfunción endocrina (suprarrenales, tiroides, paratiroides e          rario nombre de “psicosis del sombrerero loco” (Kaplan y


5.6   PSICOSIS                                                                          ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                        EL CUERPO HUMANO




Sadock, 1995). Stopford (comunicación personal, 6 de noviembre                Lazarus 1991; Sauter, Murphy and Hurrell 1992; Quick y cols.
de 1995) sugiere que el disulfuro de carbono indujo psicosis en un            1992). Se ha comprobado que factores estresantes psicosociales
grupo de trabajadores franceses en 1856. En Estados Unidos, en                importantes propios del empleo, como la ambigüedad de las
1989, dos hermanos del estado de Nevada compraron este                        funciones, los conflictos de funciones, la discriminación, los
producto para matar ardillas y desarrollaron una psicosis grave               conflictos entre supervisor y supervisado, la sobrecarga de trabajo
tras entrar en contacto con él: uno de los hermanos disparó a un              y el entorno en que éste se desarrolla se asocian a una mayor
tercero y el otro se disparó a sí mismo durante un cuadro de                  propensión a las enfermedades relacionadas con el estrés, a la
confusión grave y depresión psicótica. La incidencia de suicidio y            impuntualidad y al absentismo, al rendimiento escaso, a la depre-
homicidio se multiplica por trece tras la exposición al disulfuro de          sión, a la ansiedad y a otras formas de sufrimiento psicoso-
carbono. Además, Stopford señala que se sabe que la exposición                cial (Levi, Frandenhaeuser y Gardell 1986; Sutherland y
al tolueno (utilizado en la fabricación de explosivos y tintes) causa         Cooper 1988).
una encefalopatía aguda con psicosis. También puede causar                       Parece que el estrés desempeña un papel fundamental en las
síntomas de pérdida de memoria, cambios del estado de ánimo                   complejas manifestaciones de los distintos tipos de trastornos
(p. ej., disforia) deterioro de la coordinación visual-manual y alte-         fisiológicos y psicológicos. Margolis y Kroes (1974) creen que el
raciones del lenguaje. Así pues, varios disolventes orgánicos, utili-         estrés en el trabajo aparece cuando algún factor o combinación
zados sobre todo en la industria química, ejercen una influencia              de factores laborales interactúa con el trabajador y altera su
directa en el sistema nervioso central (SNC), en el que inducen               homeostasis psicológica o fisiológica. Estos factores pueden ser
cambios bioquímicos y un comportamiento impredecible (Levi,                   externos o internos. Entre los primeros se hallan las distintas
Frandenhaeuser y Gardell 1986). La Administración para la                     presiones o demandas del entorno que surgen de la profesión de
Salud y la Seguridad en el Trabajo (Occupational Safety and                   la persona, de su matrimonio, familia o amigos. Por el contrario,
Health Administration, OSHA) y el Instituto Nacional para la                  los factores internos son las presiones y demandas que se impone
Salud y la Seguridad en el Trabajo (National Institute for Occu-              el trabajador a sí mismo, por ejemplo, por ser “ambicioso, mate-
pational Safety and Health, NIOSH) de Estados Unidos y la                     rialista, competitivo y agresivo” (Yates, 1989). Son estos factores
industria química han establecido precauciones, procedimientos y              internos y externos, por separado o en conjunto, los que pueden
protocolos especiales destinados a reducir al mínimo el riego de              causar una tensión profesional que induce problemas psicoló-
las personas que trabajan con sustancias químicas tóxicas.                    gicos y fisiológicos importantes en el trabajador.
                                                                                 Varios investigadores se han planteado si el estrés intenso o
Otros factores                                                                acumulado, conocido como “hiperactivación inducida por el
Varios medicamentos pueden causar delirio, que, a su vez, puede               estrés” y derivado del entorno laboral, puede inducir trastornos
evolucionar a la psicosis. Entre ellos se encuentran los antihiper-           psicóticos relacionados con el trabajo (Bentall, Dohrenwend y
tensivos, los anticolinérgicos (incluidos algunos de los fármacos             Skodol 1990; Link, Dohrenwend y Skodol 1986). Así, existen
utilizados en el tratamiento del resfriado común), los antidepre-             pruebas que relacionan las experiencias alucinatorias y deli-
sivos, los tuberculostáticos, los antiparkinsonianos y los antiulce-          rantes con acontecimientos estresantes específicos. Se ha
rosos (como la cimetidina). Además, pueden aparecer psicosis                  asociado la aparición de alucinaciones con la hiperactivación
relacionadas con el uso de sustancias psicoactivas legales o                  inducida por el estrés causada por accidentes en minas, situa-
ilegales, como el alcohol, las anfetaminas, la cocaína, el PCP, los           ciones de retención de rehenes, explosiones en fábricas de
esteroides anabolizantes y la marihuana. Estos delirios y alucina-            productos químicos, la guerra, operaciones militares prolon-
ciones suelen ser transitorios. Si bien el contexto es variable, las          gadas y la pérdida del cónyuge (Comer, Madow y Dixon 1967;
ideas delirantes de persecución son muy comunes. En las alucina-              Hobfoll 1988; Wells 1983).
ciones relacionadas con el alcohol, la persona puede oír voces que               DeWolf (1986) cree que la exposición o la interacción de
le amenazan, insultan, critican o condenan. A veces, estas voces              múltiples situaciones estresantes durante períodos prolongados
hablan en tercera persona. Al igual que sucede con las personas               de tiempo es un proceso complejo por el que algunos trabaja-
que sufren delirios paranoides o persecutorios, es preciso hacer              dores sufren problemas psicológicos. Brodsky (1984), en su
una evaluación cuidadosa de estos sujetos, pues pueden ser peli-              estudio sobre 2.000 trabajadores que habían sido sus pacientes
grosos para sí mismos o para los demás.                                       durante más de 18 años, encontró que: (1) la cromatología, la
   La psicosis posparto es relativamente rara en el mundo del                 frecuencia, la intensidad y la duración de las condiciones desa-
trabajo, pero conviene reseñarla pues son muchas las mujeres                  gradables de trabajo eran potencialmente dañinas, y opinó que
que están volviendo a su trabajo antes de lo que solían. Tiende a             entre el 8 y el 10 % de la población activa sufría problemas de         5. SALUD MENTAL
ocurrir en madres primerizas (o, más rara vez, en padres) y suele             salud psicológicos, emocionales o físicos incapacitantes; y (2) los
instaurarse entre dos y cuatro semanas después del parto.                     trabajadores reaccionan al estrés relacionado con el trabajo en
   En distintas culturas pueden desarrollarse psicosis asociadas a            parte “en función de sus percepciones, personalidad, edad, situa-
creencias comunes. Se han descrito varias reacciones psicóticas               ción social, etapa vital, expectativas incumplidas, experiencias
de base cultural, como el “koro” en el sur y este de Asia, “la                previas, sistemas de apoyo social y capacidad para responder
reacción psicótica qi-gong ” en poblaciones chinas, el “piblokto”             adecuadamente o adaptarse.” Además, el sufrimiento psicoló-
en las comunidades esquimales y el “whitigo” en varios grupos                 gico puede, en teoría, agudizarse si el trabajador tiene una
de indios norteamericanos (Kaplan and Sadock 1995). No                        sensación de imposibilidad de control (p. ej., incapacidad para
parecen existir estudios sobre la eventual relación de estos fenó-            tomar decisiones) e impredecibilidad en el entorno laboral (p.
menos psicóticos y las variables profesionales.                               ej., recortes de plantilla y reorganización de la empresa) (Labig
                                                                              1995; Link y Stueve 1994).
Factores del puesto de trabajo asociados a la                                    Se ha prestado escasa atención a los “antecedentes” laborales
aparición de psicosis                                                         de los trabajadores que desarrollan psicosis. Los pocos investiga-
Aunque la información y la investigación empírica sobre las                   dores que han estudiado empíricamente la relación entre los
psicosis relacionadas con el trabajo son muy escasas, en parte a              factores psicosociales del entorno laboral y la psicopatología
causa de su baja prevalencia en el entorno laboral, varios investi-           grave han encontrado relaciones entre las condiciones “incle-
gadores han observado relaciones entre los factores psicoso-                  mentes” (ruido, peligro, calor, humedad, emanaciones y frío) y
ciales del entorno laboral y la angustia psicológica (Neff 1968;              las psicosis (Link, Dohrenwend y Skodol 1986; Muntaner y


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                         5.7                                                            PSICOSIS     5.7
        EL CUERPO HUMANO




      cols. 1991). Link, Dohrenwend y Skodol (1986) intentaron deter-        (personas con esquizofrenia, trastornos afectivos con rasgos
      minar los trabajos que realizaban los esquizofrénicos cuando           psicóticos o trastornos psicóticos atípicos) se había visto alterada,
      experimentaron su primer episodio psicótico. Estudiaron los            en comparación con los no psicóticos (p. ej., personas con tras-
      primeros puestos de trabajo a tiempo completo de los trabaja-          tornos afectivos sin rasgos psicóticos, trastornos por ansiedad,
      dores que habían desarrollado (a) episodios de esquizofrenia o         trastornos de la personalidad y trastornos por abuso de sustan-
      de tipo esquizofrénico; (b) depresión; y (c) ninguna psicopato-        cias psicoactivas). Los sujetos psicóticos de su estudio presen-
      logía. Hallaron una mayor frecuencia de condiciones laborales          taban importantes alteraciones del pensamiento, hostilidad y
      inclementes en los trabajadores manuales que en los administra-        suspicacia que guardaban correlación con un escaso rendi-
      tivos. Llegaron a la conclusión de que el trabajo en condiciones       miento laboral.
      desagradables constituye un riesgo potencial significativo para la        En resumen, nuestro conocimiento acerca de la relación entre
      manifestación de los episodios psicóticos (es decir, de esquizo-       los factores relacionados con el trabajo y las psicosis se halla aún
      frenia).                                                               en un estadio embrionario. Como afirma Brodsky (1984), “los
         Muntaner y cols. (1991) reprodujeron los hallazgos de Link,         riesgos físicos y químicos del lugar de trabajo han recibido una
      Dohrenwend y Skodol (1986) y analizaron con mayor detalle la           considerable atención, pero las tensiones psicológicas asociadas
      posible contribución de los distintos factores estresantes profesio-   al trabajo no han sido tratadas en la misma medida, excepto en
      nales al riesgo de desarrollar o sufrir psicosis. Para ello, anali-    lo que concierne a las responsabilidades de dirección o al patrón
      zaron tres tipos de procesos psicóticos con arreglo a los criterios    de comportamiento con tendencia al infarto de miocardio”. Ello
      del DSM III, esquizofrenia; criterio A de la esquizofrenia (aluci-     implica que es muy necesaria la investigación en el campo de las
      naciones e ideas delirantes); y criterio A de la esquizofrenia con     psicosis relacionadas con el trabajo, sobre todo teniendo en
      episodio afectivo (trastorno psicótico-afectivo). La muestra de su     cuenta que cada trabajador destina a su empleo, en promedio, el
      estudio retrospectivo procedía de un estudio más amplio sobre          42 a 44 % de su vida (Hines, Durham y Geoghegan 1991;
      un área de captación epidemiológica (ACE) que investigaba la           Lemen 1995) y que el trabajo se ha asociado con el bienestar
      incidencia de trastornos psiquiátricos en cinco regiones               psicológico (Warr 1978). Necesitamos comprender mejor qué
      (Connecticut, Maryland, Carolina del Norte, Missouri y Cali-           tipos de factores estresantes profesionales y en qué circunstancias
      fornia). Encontraron que las características psicosociales del         influyen en qué tipo de trastorno psicológico. Por ejemplo, sería
      trabajo (grandes demandas físicas, falta de control sobre el           necesario estudiar si existen estadios de intensidad, duración o
      trabajo y las condiciones laborales, factores inclementes) aumen-      frecuencia de la tensión psicosocial por los que pasan los trabaja-
      taban el riesgo de desarrollo de psicosis.                             dores en su entorno laboral, junto a factores personales, sociales,
         Como ejemplo, en el estudio de Muntaner y cols. (1991), los         culturales y políticos de su vida diaria. Estamos tratando de
      trabajadores de la industria de la construcción (carpinteros,          temas complejos que exigen soluciones ingeniosas junto a
      pintores, techadores, electricistas, fontaneros) tenían 2,58 más       análisis profundos.
      probabilidades de sufrir delirios y alucinaciones que los trabaja-
      dores administrativos o de gestión; también los empleados              Tratamiento agudo del trabajador psicótico
      domésticos, de lavanderías, tintorerías y otras profesiones simi-      Típicamente, el papel fundamental de las personas que deben
      lares tenían 4,13 veces más probabilidades de desarrollar esqui-       responder al trabajador psicótico agudo en el lugar de trabajo
      zofrenia que éstos. Los que se identificaban a sí mismos               consiste en facilitar el traslado seguro de ese trabajador a un
      como escritores, artistas, del espectáculo o deportistas tenían        servicio de urgencias o a un centro de tratamiento psiquiátrico. El
      3,32 veces más probabilidades de sufrir ideas delirantes o aluci-      proceso puede ser mucho más fácil si la organización dispone de
      naciones que los profesionales ejecutivos, administrativos o de        un programa activo de ayuda a sus empleados y de un plan de
      gestión. Por último, los que tenían profesiones relacionadas con       respuesta ante las crisis. En condiciones ideales, la organización
      campos como las ventas, el correo y la mensajería, la docencia,        formará previamente a determinados empleados para que sepan
      las bibliotecas y el asesoramiento tenían más riesgo de trastornos     reaccionar ante las crisis y dispondrá de un plan para la coordi-
      afectivos psicóticos. Conviene observar que estas asociaciones         nación con los recursos de urgencia locales.
      entre procesos psicóticos y variables profesionales se estudiaron         Los enfoques terapéuticos del trabajador psicótico dependen
      tras controlar el consumo de alcohol y drogas.                         del tipo específico de problema subyacente. En general, todos los
         Una de las diferencias más importantes existentes entre los         trastornos psicóticos deben ser objeto de evaluación por un
      trabajadores manuales y administrativos se da en los tipos de          profesional sanitario. A menudo es imprescindible una hospitali-
      demanda psicológica y estrés psicosocial que experimentan cada         zación inmediata para garantizar la seguridad del trabajador y
      uno. Así lo demuestran los hallazgos de Muntaner y cols. (1993),       de sus compañeros de trabajo. Posteriormente, podrá realizarse
      quienes encontraron una asociación entre la complejidad cogni-         una valoración meticulosa para establecer el diagnóstico y desa-
      tiva del entorno y las formas psicóticas de enfermedad mental.         rrollar el plan terapéutico. El objetivo fundamental es el trata-
      Los últimos empleos a tiempo completo de los pacientes esquizo-        miento de la causa o causas subyacentes. No obstante, incluso
      frénicos se caracterizaban por la escasa complejidad de sus rela-      antes de llevar a cabo esa valoración global e iniciar el plan tera-
      ciones con las personas, la información y los objetos (p. ej.,         péutico, es posible que el médico que responde a la urgencia
      celadores, personal de limpieza, jardineros, vigilantes). Algunos      deba aplicar en primer lugar medidas sintomáticas. Siempre es
      investigadores han estudiado algunas de las consecuencias del          deseable crear un entorno estructurado, de bajo nivel de estrés.
      primer episodio psicótico con respecto al empleo, el rendimiento       Para calmar al paciente pueden utilizarse neurolépticos, y las
      laboral y la capacidad de trabajo (Jorgensen 1987; Massel y cols.      benzodiacepinas ayudan a reducir la ansiedad aguda.
      1990; Beiser y cols. 1994). Por ejemplo, Beiser y cols. exami-            Una vez resuelta la crisis aguda, la evaluación global puede
      naron el funcionamiento profesional después de un primer               comprender la recogida de una anamnesis detallada, la realiza-
      episodio de psicosis y encontraron que, 18 meses después del           ción de tests psicológicos, una valoración del riesgo para esta-
      mismo, la “psicosis [había] comprometido el funcionamiento             blecer el peligro para el propio paciente o para los demás y un
      profesional”. En otras palabras, el deterioro posmorboso era           control riguroso de la respuesta al tratamiento (incluyendo no
      mayor en los trabajadores esquizofrénicos que en los que pade-         sólo la respuesta a la medicación, sino también a las interven-
      cían trastornos afectivos. De igual modo, Massel y cols. (1990)        ciones psicoterapéuticas). Uno de los problemas más difíciles que
      encontraron que la capacidad de trabajo de los psicóticos              plantean los enfermos con sintomatología psicótica es la


5.8   PSICOSIS                                                                       ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                        EL CUERPO HUMANO




   observancia del tratamiento. Con frecuencia, estas personas
no creen tener dificultades graves o, incluso aunque reconozcan              Gestión del trabajador psicótico y medio
su problema, deciden por su cuenta la interrupción prematura                 ambiente de trabajo
del tratamiento. En estos casos, los familiares, colegas, médicos
responsables, personal de salud en el trabajo y empresas se ven
abocados a situaciones desagradables o difíciles. En ocasiones,              Ejemplo de caso
por la propia seguridad del trabajador y también del lugar de                Un trabajador cualificado del tercer turno de una fábrica de
trabajo, es necesario hacer de la observancia del tratamiento                productos químicos comenzó a mostrar un comportamiento
una condición indispensable para reanudar el trabajo.                        extraño cuando la empresa inició una serie de cambios de su
                                                                             esquema de producción. Durante algunas semanas, en lugar de
Reincorporación al trabajo                                                   marcharse una vez concluido su turno, empezó a quedarse
Después del episodio psicótico, el tema fundamental es si el traba-          durante varias horas para comentar su preocupación por la
jador puede volver a desempeñar su puesto de trabajo en condi-               mayor demanda laboral, el control de calidad y los cambios del
ciones seguras. A veces, las organizaciones dejan esta decisión en           proceso de producción con sus compañeros del turno de
manos de los médicos. Sin embargo, en condiciones ideales, toda              mañana. Parecía muy angustiado y se comportaba de forma
organización debería exigir a su sistema de medicina de empresa              atípica. Hasta entonces, se había mostrado un tanto tímido y
que realizase una evaluación independiente de la capacidad espe-             distante, y su historia de rendimiento laboral era excelente.
cífica para el puesto de trabajo (Himmerstein y Pransky 1988).               Durante este período, se hizo más hablador. También se acer-
En ese proceso de evaluación hay que revisar ciertos datos esen-             caba a las personas con las que hablaba y se quedaba de pie
ciales, como la valoración del médico responsable, su tratamiento            junto a ellos de una forma que varios colegas encontraban incó-
y sus recomendaciones, así como el rendimiento previo del traba-             moda. Si bien estos compañeros señalaron más tarde que habían
jador y las características específicas del puesto de trabajo,               encontrado raro tal comportamiento, ninguno de ellos avisó a los
incluidas las tareas y el entorno organizativo.                              encargados del programa de asistencia a los empleados (PAE) o
   Si el médico de la empresa no está capacitado para este tipo              a los supervisores. Algo más tarde, una noche este trabajador
de evaluaciones psiquiátricas o psicológicas, debe realizarlas un            empezó a gritar repentinamente de forma incoherente, se dirigió
profesional de la salud mental independiente, distinto al médico             a uno de los almacenes de productos químicos volátiles, se
responsable. Si el puesto de trabajo puede originar algún riesgo             acostó en el suelo y empezó a encender y apagar un encen-
en materia de seguridad, habrá que especificar las correspon-                dedor. Ello motivó la intervención de los compañeros y del super-
dientes restricciones, que pueden ir desde pequeños cambios de               visor y, una vez consultado el PAE, el trabajador fue trasladado
la actividad o del horario laborales hasta modificaciones más                en ambulancia al hospital más próximo. El médico diagnosticó
importantes, como el cambio a otro puesto de trabajo (p. ej.,                un estado de psicosis aguda. Después de un breve período de
asignación de funciones más sencillas o cambio a otro puesto de              tratamiento, el trastorno se estabilizó con medicación.
trabajo). En principio, las restricciones no difieren de las habi-              Después de varias semanas, el médico consideró que el traba-
tualmente indicadas por los médicos de empresa, como la espe-                jador podía volver al trabajo. Un médico independiente realizó
cificación del peso que un trabajador puede manejar después de               una evaluación formal previa a la reincorporación, que también
sufrir una lesión musculosquelética.                                         resultó positiva. Sin embargo, aunque tanto el médico de
   Como demuestra el caso presentado como ejemplo más                        empresa como el clínico independiente habían establecido que
arriba, la reincorporación al trabajo plantea problemas a                    el trabajador podía volver a su puesto de trabajo, sus compa-
menudo no sólo para el propio trabajador, sino también para sus              ñeros y supervisores expresaron su preocupación al respecto.
compañeros, supervisores y la organización de la empresa. Si                 Algunos de ellos señalaron que podrían resultar lesionados si el
bien los profesionales están obligados a respetar la confidencia-            episodio se repitiera y el almacén se incendiara. La empresa
lidad del trabajador afectado en la medida en que la ley lo                  tomó medidas para aumentar la seguridad de las áreas peli-
permita, siempre que el trabajador lo acepte, sea competente y               grosas. Entonces, surgió otro problema. Ciertos trabajadores afir-
firme el correspondiente permiso, el departamento médico de la               maron que, en su opinión, esta persona podría traer un arma al
empresa podrá proporcionar consultas o intervenciones forma-                 trabajo y empezar a disparar. Ninguno de los profesionales que
tivas para facilitar el proceso de reincorporación al trabajo. La            habían participado en el tratamiento del trabajador o en su
coordinación del servicio médico, el programa de asistencia a los            evaluación posterior creía que hubiera riesgo alguno de
trabajadores, los supervisores, los representantes sindicales y los          conducta violenta. La empresa decidió contratar a profesionales         5. SALUD MENTAL
compañeros del trabajor es a menudo decisiva para un resultado               de la salud mental que (con el consentimiento del trabajador
satisfactorio.                                                               afectado) aseguraran a sus compañeros que el riesgo de
   Al mismo tiempo, el servicio de salud en el trabajo debe                  violencia era sumamente escaso, proporcionaran educación
controlar periódicamente el ajuste del trabajador a su puesto de             sobre las enfermedades mentales e identificaran los pasos proac-
trabajo, en colaboración con el supervisor. En algunos casos,                tivos que los trabajadores podrían dar para facilitar el regreso de
puede ser necesario vigilar la observancia del tratamiento reco-             su compañero. No obstante, en esa situación, e incluso después
mendado por el médico responsable, por ejemplo, como condi-                  de haber sido informados sobre las enfermedades mentales, los
ción indispensable para participar en alguna tarea con aspectos              compañeros se negaron a relacionarse con este trabajador,
de seguridad. Además y sobre todo, el sistema de salud en el                 contribuyendo así a complicar el proceso de reincorporación.
trabajo debe considerar no sólo lo que es mejor para el traba-               Aunque la Ley de norteamericanos con discapacidades
jador, sino lo que es seguro para el lugar de trabajo. También               contempla específicamente los derechos legales de los trabaja-
puede desempeñar un papel esencial ayudando a la organiza-                   dores con trastornos mentales, incluyendo los asociados a
ción a cumplir los requisitos legales, como la Ley de norteameri-            estados psicóticos, la conducta a seguir ante la aparición de una
canos con discapacidades, y actuando como intermediario para                 psicosis en el centro de trabajo plantea en la práctica retos orga-
los tratamientos provistos por el plan de asistencia sanitaria de la         nizativos a menudo igual de difíciles de resolver o más que el
organización y/o el sistema de indemnización de los trabaja-                 tratamiento médico de los trabajadores con psicosis.
dores.



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                        5.9                                                              PSICOSIS   5.9
               EL CUERPO HUMANO




        Programas de prevención                                                   Conclusión
        En la actualidad, no existe bibliografía sobre programas especí-          Si bien la psicosis es un fenómeno comparativamente poco
        ficos de prevención o de intervención precoz destinados a reducir         frecuente determinado por diversas causas, su aparición en la
        la incidencia de psicosis en la población activa. Los programas de        población activa plantea importantes desafíos a los compañeros
        asistencia a los trabajadores podrían desempeñar un papel funda-          del afectado, a los representantes sindicales, supervisores y profe-
        mental en la identificación precoz y el tratamiento de los trabaja-       sionales de la salud en el trabajo.
        dores psicóticos. Puesto que el estrés puede contribuir a la                 La psicosis puede aparecer como consecuencia de una exposi-
        incidencia de episodios de psicosis en la población laboral, seria        ción tóxica de origen laboral. El estrés relacionado con el
        útil disponer de programas de intervención que permitieran iden-          trabajo puede incrementar también su incidencia en los trabaja-
        tificar y modificar los estreses secundarios a la organización del        dores que padecen (o que corren el riesgo de padecer) trastornos
        trabajo. Estos esfuerzos de programación generales podrían                mentales que aumentan el riesgo de psicosis. Se necesitarían
        consistir en rediseñar las tareas, establecer ritmos individuales         nuevos estudios para: (1) comprender mejor la relación entre los
        flexibles y equipos de trabajo autodirigidos o permitir microdes-         factores propios del lugar de trabajo y las psicosis, y (2) desarro-
        cansos, así como en actividades específicas para amortiguar el            llar enfoques más eficaces para tratar las psicosis en el lugar de
        efecto estresante de la reorganización o la reducción de plantilla.       trabajo y reducir su incidencia.


                                                                ESTADO DE ANIMO Y AFECTO




       • DEPRESION
        DEPRESION
                                                                                       2. notable disminución del placer o interés en todas o casi
                                                                                    todas las actividades la mayor parte del día, casi todos días;
                                                                                       3. aumento o pérdida significativa de peso sin seguir
                                                   Jay Lasser y Jeffrey P. Kahn     ningún régimen, o disminución o aumento del apetito casi
                                                                                    todos los días;
        La depresión es un tema de enorme importancia en el campo de                   4. insomnio o hipersomnio casi todos los días;
        la salud mental en el trabajo, no sólo en lo que concierne al                  5. agitación o retraso psicomotores casi todos los días;
        impacto que puede tener en el lugar de trabajo, sino también al                6. fatiga o pérdida de energía casi todos los días;
        papel que el lugar de trabajo puede desempeñar como agente                     7. sentimientos de inutilidad excesivos o inadecuados de
        etiológico del trastorno.                                                   culpabilidad casi todos los días;
           En un estudio de 1990, Greenberg y cols. (1993a) calcularon                 8. disminución de la capacidad para pensar o concen-
        que la carga económica de la depresión en Estados Unidos fue                trarse, o indecisión, casi todos los días;
        en ese año de 43.700 millones de dólares aproximadamente. De                   9. ideas de muerte recurrentes, ideas de suicidio recu-
        ese total, un 28 % era atribuible a los costes directos de la aten-         rrentes, con o sin un plan específico, o intento de suicidio.
        ción médica, pero el 55 % derivaba de la combinación de absen-
        tismo laboral y descenso de la productividad. En otro artículo,              Además de dar una idea sobre los problemas que sufre la
        los mismos autores (1993b) señalan que:                                   persona con depresión, la revisión de estos criterios revela
                  (...) la depresión tiene dos rasgos distintivos: que es muy     también las muchas formas en que la depresión puede influir
               tratable y que no se identifica ampliamente. El NIHM ha            negativamente en el lugar de trabajo. También es importante
               señalado que entre el 80 % y el 90 % de las personas con           señalar la amplia variedad de los síntomas. Una persona depri-
               trastorno depresivo mayor responden al tratamiento, pero           mida puede sentirse apenas capaz de salir de la cama, mientras
               que sólo uno de cada tres afectados recurre al sistema de          que otra puede estar tan ansiosa que apenas puede permanecer
               salud para buscar ayuda (...) Al contrario que en otras enfer-     sentada y se describe como “nerviosa” o “volviéndose loca”. A
               medades, una parte muy importante del coste total de la            veces, la existencia de múltiples malestares y dolores sin explica-
               depresión recae sobre las empresas. Ello hace pensar que las       ción médica es un indicio de depresión.
               empresas, como grupo, deberían tener un interés especial
               por invertir en programas que permitieran reducir los costes       Prevalencia
               asociados a esta enfermedad.                                       El siguiente párrafo de Mental Health in the Workplace (Kahn 1993)
                                                                                  describe la penetración (y el aumento) de la depresión en el lugar
        Manifestaciones                                                           de trabajo:
        Todo el mundo se siente triste o “deprimido” de vez en cuando,                 La depresión (…) es uno de los problemas de salud mental
        pero un episodio de depresión mayor, según el Manual diagnóstico y          más frecuentes en el lugar de trabajo. Las investigaciones
        estadístico de los trastornos mentales, 4ª edición (DSM IV) (American       recientes... sugieren que, en los países industrializados, la
        Psychiatric Association 1994), debe cumplir varios criterios.               incidencia de depresión ha ido aumentando cada decenio
        Escapa al ámbito de este capítulo una descripción completa de               desde 1910, y que la edad a la que las personas tienden a
        los mismos, pero conviene reseñar varias partes del Criterio A,             deprimirse ha disminuido con cada generación desde 1940.
        para tener una idea de lo que sucede en la verdadera depresión              Las enfermedades depresivas son frecuentes y graves, y
        mayor:                                                                      suponen una enorme carga tanto para los trabajadores
              A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado                como para los centros de trabajo. Cabe esperar que dos de
           presentes durante un mismo período de 2 semanas y repre-                 cada diez trabajadores sufran una depresión en algún
           sentan un cambio respecto a la conducta previa; al menos,                momento de su vida, y las mujeres son 1,5 veces más
           uno de los síntomas se identifica con el número 0 o con el 2:            propensas que los varones a desarrollarla. Uno de cada diez
              1. estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del               trabajadores sufrirá una depresión clínica lo bastante grave
           día, casi todos los días;                                                para exigir la baja laboral.


5.10    DEPRESION                                                                         ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                        EL CUERPO HUMANO




   Así pues, además de los aspectos cualitativos de la depresión,               Los problemas de pérdida o riesgo de pérdida del empleo
las características cuantitativas/epidemiológicas de esta enfer-             pueden dar lugar a depresión y, en el contexto actual de recortes
medad hacen de ella uno de los grandes problemas del lugar de                de plantilla, las fusiones y el continuo cambio de la descripción
trabajo.                                                                     de los puestos de trabajo son problemas frecuentes en el entorno
                                                                             laboral. Otro resultado del frecuente cambio de las tareas a
Trastornos relacionados                                                      desempeñar y de la constante introducción de nuevas tecnolo-
La depresión mayor es sólo uno de varios trastornos relacionados,            gías es que el trabajador se siente incompetente o insuficiente.
que se agrupan en la categoría “trastornos del estado de ánimo”.             Según la teoría psicodinámica, la depresión se desarrolla a
El mejor conocido de ellos es la enfermedad bipolar (o trastorno             medida que se amplía la distancia entre la autoimagen actual y
“maníaco-depresivo”), en la que el paciente alterna períodos de              el “yo ideal”.
depresión y de manía, esta última con sentimientos de euforia,                  También puede utilizarse un modelo experimental animal
menor necesidad de dormir, energía excesiva y rapidez del habla,             conocido como “desamparo aprendido” para explicar los nexos
y que puede progresar a la irritabilidad y a la paranoia.                    ideológicos entre los entornos laborales estresantes y la depre-
   Existen varias versiones distintas del trastorno bipolar, depen-          sión. En estos experimentos, se expuso a los animales a
diendo de la frecuencia y la gravedad de los episodios depresivos            corrientes eléctricas de las que no podían escapar. Cuando
y maníacos, de la presencia o ausencia de rasgos psicóticos                  aprendían que ninguno de sus intentos de actuación influía en
(delirio, alucinaciones), etc. De igual modo, la depresión es                su destino, estos animales desarrollaban una conducta cada vez
también variable en función de su gravedad, la presencia o                   más pasiva y depresiva. No es difícil extrapolar este modelo al
ausencia de psicosis y los tipos de síntomas más destacados. Una             centro de trabajo moderno, donde tantos trabajadores sienten
vez más, escapa al ámbito de este artículo describir todos estos             una progresiva pérdida de control sobre sus actividades coti-
aspectos, pero el lector puede consultar el DSM IV para hallar               dianas y sus planes a largo plazo.
un listado completo de todas las formas de trastorno del estado
de ánimo.                                                                    Tratamiento
                                                                             Dada la relación etiológica antes descrita entre el lugar de trabajo
                                                                             y la depresión, una forma de considerar su tratamiento sería el
Diagnóstico diferencial                                                      uso de la prevención primaria, secundaria y terciaria. La preven-
El diagnóstico diferencial de la depresión mayor comprende tres              ción primaria, consistente en el intento de eliminar la raíz del
áreas fundamentales: otros trastornos médicos, otros trastornos              problema, supone la realización de cambios organizativos funda-
psiquiátricos y otros cuadros de origen farmacológico.                       mentales para mejorar algunos de los factores estresantes ya
   Tan importante como el hecho de que muchos pacientes con                  descritos. La prevención secundaria, que consistiría en intentar
depresión acuden a sus médicos generales con molestias físicas               “inmunizar” al individuo frente a la enfermedad, comprendería
es la circunstancia de que otros que acuden al profesional de la             intervenciones como la formación para el afrontamiento del
salud mental con síntomas depresivos pueden tener una enfer-                 estrés y los cambios del estilo de vida. La prevención terciaria, o
medad orgánica subyacente causante de esa sintomatología. De                 la tarea de ayudar a la persona a recuperar su salud, supone un
éstas, las más frecuentes son las endocrinas (hormonales), como              tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico.
el hipotiroidismo, las alteraciones suprarrenales o los cambios                 El clínico de hoy dispone de una gama creciente de enfoques
relacionados con el embarazo o el ciclo menstrual. Sobre todo                psicoterapéuticos. Las estrategias psicodinámicas estudian las
en los pacientes de mayor edad, los procesos neurológicos como               luchas y conflictos del paciente en un formato poco estructurado
la demencia, los accidentes cerebrovasculares o la enfermedad                que permite explorar todos los materiales que van surgiendo en
de Parkinson deben formar parte fundamental del diagnóstico                  la sesión, por muy marginales que parezcan ser al principio. Se
diferencial. Otras enfermedades que pueden causar síntomas                   han hecho ciertas modificaciones de este modelo, limitando el
depresivos son la mononucleosis, el SIDA, el síndrome de fatiga              número de sesiones o la amplitud del foco, con el fin de crear
crónica y algunos cánceres y enfermedades articulares,                       muchas formas nuevas de terapia breve. La terapéutica interper-
   Desde el punto de vista psiquiátrico, los trastornos que                  sonal se centra de modo más exclusivo en los patrones de las
comparten rasgos comunes con la depresión son los trastornos                 relaciones entre el paciente y los demás. Otra terapéutica, de
por ansiedad (incluyendo la ansiedad generalizada, el trastorno              popularidad creciente, es la cognitiva, basada en el precepto “Lo
por angustia y el trastorno por estrés postraumático), la esquizo-           que piensas es lo que sientes”. En este caso, se aplica un formato
frenia y el abuso de alcohol y drogas. La lista de medicamentos              muy estructurado se analizan, cuestionan y modifican los
que pueden inducir cuadros depresivos es muy grande y
                                                                                                                                                       5. SALUD MENTAL
                                                                             “pensamientos automáticos” del paciente ante ciertas situa-
comprende analgésicos, algunos antibióticos, muchos antihiper-               ciones para obtener una respuesta emocional menos inadaptada.
tensivos y algunos medicamentos para el corazón, así como los
esteroides y los agentes hormonales.                                            Aunque las psicoterapias se han desarrollado con gran
   Para más detalles sobre las tres áreas del diagnóstico diferen-           rapidez, el arsenal psicofarmacológico lo está haciendo más aún.
cial de la depresión, el lector debe consultar el manual de                  En los últimos decenios previos a 1990, los medicamentos más
Kaplan y Sadock Synopsis of Psychiatry (1994), o el más detallado            utilizados en el tratamiento de la depresión eran los tricíclicos
Comprehensive Textbook of Psychiatry (Kaplan y Sadock 1995).                 (imipramina, amitripitilina y nortriptilina, por ejemplo) y los
                                                                             inhibidores de la monoaminooxidasa (Nardil, Marplan y
Etiologías relacionadas con el trabajo                                       Parnate). Todos ellos actúan sobre los sistemas neurotransmi-
Gran parte de lo que se sabe en relación con el estrés en el lugar           sores que se cree intervienen en la depresión, pero afectan
de trabajo puede encontrarse en otros capítulos de esta Enciclo-             también a otros receptores, lo que origina diversos efectos secun-
pedia, pero en este artículo nos centraremos en la forma en que              darios. A comienzos del decenio de 1990 se introdujeron varios
ciertos aspectos del estrés pueden llevar a la depresión. Hay                fármacos nuevos (fluoxetina, sertralina, Paxil, Effexor, fluvoxa-
muchas escuelas de pensamiento acerca de la etiología de la                  mina y nefazodona), que han logrado una gran difusión por ser
depresión, incluidas la biológica, la genética y la psicosocial.             “más limpios” (al unirse de forma más específica a las localiza-
Muchos de los factores relacionados con el lugar de trabajo se               ciones relacionadas con la depresión) y permitir, de este modo,
asocian a este último aspecto.                                               un tratamiento eficaz con muchos menos efectos secundarios.


ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                       5.11                                                          DEPRESION       5.11
              EL CUERPO HUMANO




        Resumen                                                                  necesitan nuevos estudios de este tipo para documentar el
        La depresión es sumamente importante en el campo de la salud             impacto de los factores estresantes laborales psicosociales en la
        mental en el trabajo, tanto por su impacto en el lugar de trabajo        salud mental de los trabajadores asiáticos, así como en los países
        como por el impacto de éste en la salud mental del trabajador. Su        en vías de desarrollo y en los antiguos países del Este.
        prevalencia es muy grande y puede tratarse con facilidad, pero
        por desgracia muchas veces pasa inadvertida, con graves conse-           Definición y diagnóstico de la ansiedad
        cuencias tanto para el enfermo como para la empresa. En conse-           Evidentemente, los trastornos por ansiedad figuran entre los
        cuencia, un mayor énfasis en la detección y el tratamiento de la         problemas de salud mental más prevalentes y afectan en algún
        depresión permitirían ayudar a reducir el sufrimiento individual y       momento de su vida a cerca del 7 al 15 % de la población adulta
        las pérdidas empresariales.                                              de Estados Unidos (Robins y cols. 1981). Estos trastornos consti-
                                                                                 tuyen una familia de procesos que comprenden la agorafobia

       • ANSIEDAD RELACIONADA CON EL
                                                                                 (temor a los espacios abiertos), las fobias (temores irracionales), el
                                                                                 trastorno obsesivo-compulsivo, las crisis de angustia y la ansiedad
                                                                                 generalizada. Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
        TRABAJO                                                                  mentales, 4ª edición (DSM IV), de la American Psychiatric Associa-
        ANSIEDAD
                                                                                 tion, los síntomas de trastorno por ansiedad generalizada
                                                          Randal D. Beaton       comprenden “inquietud o sensación de estar en tensión o al
        Los trastornos por ansiedad, al igual que el miedo, la preocupa-         borde de un ataque de nervios”, fatiga, dificultades para concen-
        ción y la aprensión subclínicos y los trastornos relacionados con        trarse, tensión muscular excesiva y alteración del sueño
        el estrés asociados, como el insomnio, parecen tener una gran            (American Psychiatric Association 1994). El trastorno obsesivo-
        penetrancia y mostrar una prevalencia cada vez mayor en los              compulsivo se caracteriza por pensamientos persistentes o
        centros de trabajo en el decenio de 1990, tanto que, de hecho, el        conductas repetitivas que son excesivas/irrazonables, causan
        Wall Street Journal ha dicho que este decenio es la “Edad del            marcado malestar, consumen gran cantidad de tiempo e inter-
        Angst” laboral (Zachary y Ortega 1993). Los recortes de plantilla,       fieren en el funcionamiento del individuo. También, según el
        la amenaza a los derechos adquiridos, los despidos, los rumores          DSM IV, los ataques de angustia, definidos como períodos breves
        de despido inminente, la competencia a nivel mundial, la obsoles-        de miedo o inquietud intensos, no son en realidad trastornos en sí
        cencia de las cualificaciones y la pérdida de éstas, las reestructura-   mismos, sino que pueden aparecer en relación con otros tras-
        ciones, reconversiones, adquisiciones, fusiones y otras fuentes de       tornos por ansiedad. Técnicamente, el diagnóstico de trastorno
        confusión organizativa han erosionado la sensación de seguridad          por ansiedad sólo puede ser hecho por un profesional de la salud
        laboral de los trabajadores y han contribuido a crear una                mental debidamente formado y que emplee los criterios diagnós-
        “ansiedad relacionada con el trabajo” evidente, aunque difícil de        ticos aceptados.
        medir (Buono y Bowditch 1989). Aunque parecen existir ciertas
        diferencias y variables moderadoras situacionales, Kuhnert y             Factores de riesgo profesional de los trastornos
        Vance (1992) señalaron que los trabajadores manuales y los               por ansiedad
        empleados administrativos que comunicaban mayor “inseguridad             Son pocos lo datos acerca de la incidencia y prevalencia de los
        laboral” presentaban también una ansiedad y una sintomatología           trastornos por ansiedad en el lugar de trabajo. Además, puesto
        obsesiva-compulsiva significativamente mayor en una lista de             que la etiología de la mayor parte de ellos es multifactorial, no
        comprobación de síntomas psiquiátricos. Durante gran parte del           podemos descartar la contribución de factores genéticos, del desa-
        decenio de 1980 y cada vez más en el de 1990, el paisaje organi-         rrollo y no profesionales individuales a la génesis de los mismos.
        zativo transicional del mercado de Estados Unidos (u “oleaje             Parece probable que exista una mutua influencia de los factores
        permanente”, como también ha sido descrito) ha contribuido, sin          organizativos relacionados con el trabajo y los propiamente
        duda, a esta epidemia de trastornos relacionados con el estrés           personales, y que esta interacción determine la aparición, progre-
        profesional, incluidos, por ejemplo, los trastornos por ansiedad         sión y evolución de estos trastornos.
        (Jeffreys 1995; Northwestern National Life 1991).                           La expresión ansiedad relacionada con el trabajo implica que hay
           Los problemas de estrés profesional y trastornos psicológicos         situaciones, tareas y demandas laborales o factores estresantes
        relacionados en el trabajo parecen existir en todo el mundo,             profesionales relacionados que se asocian a la instauración o
        pero son pocas las estadísticas que documenten su naturaleza y           cronicidad de la ansiedad o de sus manifestaciones. Estos
        extensión fuera de Estados Unidos (Cooper y Payne 1992). Los             factores pueden ser una carga de trabajo abrumadora, el ritmo
        datos internacionales de que se dispone, casi todos ellos proce-         de trabajo, los plazos y una falta percibida de control personal.
        dentes de países europeos, parecen confirmar los efectos nega-           El modelo demanda-control predice que los trabajadores que
        tivos para la salud mental de la inseguridad laboral y de los            desem- peñan tareas con escaso control personal y exposición a
        empleos de gran tensión, similares a los observados en los traba-        elevados niveles de demanda psicológica serían los más
        jadores estadounidenses (Karasek y Theorell 1990). Sin                   expuestos a sufrir problemas de salud mental, incluyendo los
        embargo, el estigma, muy real, que se asocia a las enfermedades          trastornos por ansiedad (Karasek y Theorell 1990). Un estudio
        mentales en muchos otros países y culturas hace que muchos               sobre el consumo de comprimidos (tranquilizantes en su mayor
        síntomas psicológicos, por no decir todos, incluyendo la                 parte) por varones suecos empleados en trabajos de gran tensión
        ansiedad relacionada con el trabajo no se notifiquen, descubran          ha venido a respaldar esta hipótesis (Karasek 1979). Desde
        ni traten (fuera de Estados Unidos) (Cooper y Payne 1992). En            luego, en Estados Unidos existen hoy pruebas abrumadoras de
        ciertas culturas, se somatizan estos trastornos psicológicos para        que algunas profesiones de gran tensión se asocian a una mayor
        que se manifiesten como síntomas físicos “más aceptables”                prevalencia de depresión (Eaton y cols. 1990). Ciertos estudios
        (Katon, Kleinman y Rosen 1982). Un estudio sobre funcionarios            epidemiológicos más recientes, sumados a los modelos teóricos y
        del gobierno japonés identificó los factores estresantes profesio-       bioquímicos de ansiedad y depresión, han establecido el nexo
        nales, como la sobrecarga de trabajo y el conflicto de funciones,        entre estos trastornos, no sólo en lo que se refiere a su comorbi-
        como variables significativamente relacionadas con la enfer-             lidad (40 a 60 %), sino también en cuanto a otros aspectos
        medad mental en estos trabajadores (Mishima y cols. 1995). Se            comunes más básicos (Ballenger 1993). En consecuencia, el


5.12    ANSIEDAD                                                                          ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                        EL CUERPO HUMANO




capítulo de la Enciclopedia que trata de los factores profesionales          gran tensión (Shima y cols. 1995). Para dar un ejemplo más
asociados a la depresión puede proporcionar claves importantes               gráfico, un trabajador de ambulancias con gran sentido de la
acerca de los factores de riesgo profesionales e individuales que            responsabilidad y “personalidad de rescate” podría hallarse más
se asocian también a los trastornos por ansiedad. Además de los              en tensión e hipervigilante durante sus horas de trabajo que otro
factores de riesgo asociados al trabajo de gran tensión, se han              trabajador con una actitud más filosófica ante la vida, del tipo
identificado otras variables del lugar de trabajo que contribuyen            “no puedes salvarlos a todos” (Mitchell y Bray 1990). Las varia-
a la angustia psicológica de los trabajadores, incluyendo la                 bles de la personalidad de cada trabajador pueden servir
mayor prevalencia de los trastornos por ansiedad, y se resumen               asimismo para atenuar los factores de riesgo profesionales. Así,
a continuación.                                                              Kobasa, Maddi y Kahn (1982) señalaron que los directivos de
   Las personas que, como los agentes del orden y los bomberos,              empresa con “personalidad firme” parecen más capaces de
desempeñan tareas peligrosas caracterizadas por la probabilidad              afrontar los factores de estrés relacionados con su trabajo en lo
de verse expuestas a un producto dañino o a una actividad                    que a su salud se refiere. Así pues, es preciso tener en cuenta las
lesiva, parecen correr también mayor riesgo de sufrir estados de             variables individuales de la personalidad del trabajador en el
sufrimiento psicológico mayores y más prevalentes, como la                   contexto de las demandas específicas de su profesión, antes de
ansiedad. Sin embargo, hay datos de que ciertos trabajadores                 predecir su probable impacto interactivo en la salud mental del
empleados en profesiones peligrosas consideran su trabajo “esti-             mismo.
mulante”, en lugar de peligroso, y que lo afrontan mejor, en lo
que a sus respuestas emocionales al trabajo se refiere (McIntosh             Prevención y remedio de la
1995). No obstante, un análisis de la sintomatología del estrés de           ansiedad relacionada con el trabajo
un gran grupo de bomberos profesionales y empleados de ambu-                 Es probable que muchas de las tendencias laborales existentes
lancias identificó un rasgo central de aprensión o temor. Esta               hoy tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo, citadas
“vía de estrés de la ansiedad” comprendía notificaciones subje-              al principio de este artículo, persistan en años venideros. Estas
tivas de “estar en tensión y saltar a la primera” y “estar inquieto          tendencias influirán desfavorablemente en la salud psicológica y
y aprensivo”. Estas y otras molestias similares asociadas a la               física de los trabajadores. La mejora psicológica del puesto de
ansiedad fueron más prevalentes y frecuentes en el grupo de                  trabajo, por medio de intervenciones y nuevo diseño de los
bomberos/trabajadores de ambulancias que en una muestra                      lugares de trabajo, podría erradicar o prevenir muchos de estos
comparativa de varones de otras profesiones (Beaton y                        efectos adversos. En consonancia con el modelo de demanda-
cols. 1995).                                                                 control, sería posible mejorar el bienestar de los trabajadores
   Otra profesión que corre evidentemente un gran riesgo de                  diseñando e implantado, por ejemplo, una estructura más hori-
sufrir niveles de ansiedad altos y a veces incapacitantes son los            zontal (Karasek y Theorell 1990). Muchas de las recomenda-
músicos profesionales. Estos profesionales, y su trabajo, se hallan          ciones hechas por los investigadores del NIOSH, como aumentar
expuestos a un severo escrutinio por parte de sus directores,                la sensación de seguridad en el empleo y reducir la ambigüedad
deben trabajar en público y deben enfrentarse a la ansiedad                  de roles en el trabajo, reducirían también considerablemente, si
tanto antes de su actuación como durante ésta (“miedo escé-                  se aplicaran las tensiones laborales y los trastornos psicológicos
nico”), esperándose de ellos (tanto por parte de los demás como              asociados al trabajo, incluidos los trastornos por ansiedad (Sauter,
de sí mismos) que den “notas perfectas” (Sternbach 1995). Otros              Murphy y Hurrell 1992).
grupos profesionales, como los actores de teatro e incluso los                   Además de los cambios de política organizativa, existe
maestros, pueden sufrir también síntomas de ansiedad aguda y                 también la responsabilidad personal del trabajador moderno de
crónica en relación con su trabajo, pero los datos acerca de la              manejar su propio estrés o ansiedad. Algunas de las estrategias
prevalencia o importancia reales de estos trastornos por                     más frecuentes y eficaces utilizadas hoy por los trabajadores de
ansiedad laboral son muy escasos.                                            Estados Unidos consisten en separar las actividades laborales y
   Otro tipo de ansiedad laboral de la que tenemos pocos datos               no laborales, lograr los suficientes reposo y ejercicio y aplicar el
es la “fobia a los ordenadores”, observada en las personas que               propio ritmo de trabajo (salvo, claro está, que el ritmo venga
desarrollan respuestas de ansiedad ante la tecnología informá-               impuesto por una máquina). Otras alternativas cognitivas y de
tica (Stiles 1994). Aunque supuestamente cada generación de                  comportamiento útiles para afrontar y prevenir la ansiedad son
programas es más fácil de manejar que la anterior, son muchos                las técnicas de respiración profunda de biorretroalimentación y
los trabajadores que se sienten incómodos y otros incluso                    relajación, y la meditación (Rosch y Pelletier 1987). En ciertos
sienten, literalmente, pánico ante los retos del “tecnoestrés”.              casos, puede ser necesaria la medicación para tratar un tras-                5. SALUD MENTAL
Algunos temen al fracaso personal y profesional asociado a su                torno por ansiedad grave. En general, estos fármacos, incluidos
incapacidad de adquirir la habilidad necesaria para enfrentarse              los antidepresivos y otros ansiolíticos, sólo pueden conseguirse
a cada generación tecnológica sucesiva. Por último, hay                      por prescripción médica.
pruebas de que los trabajadores sometidos a vigilancia infor-

                                                                                                                                                   •
matizada de su rendimiento consideran su trabajo más estre-
sante y notifican mayor número de síntomas psicológicos,
incluida ansiedad, que los no sometidos a este tipo de supervi-
                                                                             TRASTORNO POR ESTRES
sión (Smith y cols. 1992).                                                   POSTRAUMATICO Y SU RELACION CON
                                                                             LA SALUD LABORAL Y LA PREVENCION
Interacción de los factores de riesgo de ansiedad
individuales y profesionales                                                 DE LESIONES
Es probable que los factores de riesgo individuales interactúen              TEPT




con muchos de los profesionales citados y potencien su                                                                      Mark Braverman
influencia en el comienzo, progresión y evolución de los tras-               Excepto en lo que se refiere al concepto general de estrés y a su
tornos por ansiedad. Por ejemplo, un trabajador con “persona-                relación con los aspectos generales de la salud, poca ha sido la
lidad de tipo A” puede ser más propenso a sufrir ansiedad y                  atención prestada al papel del diagnóstico psiquiátrico en la
otros problemas de salud mental en entornos profesionales de                 prevención y el tratamiento de las consecuencias psicológicas de



ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO                       5.13                                                                  TEPT       5.13
         EL CUERPO HUMANO




       las lesiones de origen laboral. Gran parte de la investigación reali-     clasificación del trastorno, los criterios diagnósticos y los
       zada acerca del estrés laboral se refiere a los efectos de la exposi-     síntomas no han variado sustancialmente (American Psychiatric
       ción prolongada a los estreses propios del trabajo, y no a los            Association 1994).
       problemas asociados a acontecimientos específicos, como una
       lesión traumática o con riesgo para la vida o la observación de un
       accidente industrial o un acto de violencia. Al mismo tiempo, el          Criterios diagnósticos del trastorno por estrés
       diagnóstico de trastorno por estrés postraumático (TEPT),                 postraumático
       proceso que ha sido objeto de credibilidad e interés crecientes                A. La persona se ha visto expuesta a un acontecimiento
       desde mediados del decenio de 1980, se aplica cada vez con                  traumático en el que concurrieron las dos circunstancias
       mayor frecuencia en contextos distintos a los de la guerra y las            siguientes:
       víctimas de actos delictivos. En lo que al lugar de trabajo se                 (1) La persona experimentó, presenció o se enfrentó a un
       refiere, el TEPT comienza a aparecer como diagnóstico clínico               acontecimiento o acontecimientos que supusieron una
       en casos de accidente laboral y como resultado emocional de la              amenaza real para la vida o la integridad física de ella
       exposición a situaciones traumáticas ocurridas en el lugar de               misma o de otros.
       trabajo. Es a menudo objeto de controversia y de cierta confusión              (2) La persona respondió al acontecimiento con miedo
       en lo que concierne a su relación con las condiciones de trabajo y          intenso, impotencia u horror.
       a la responsabilidad de la empresa cuando se formulan reclama-
       ciones por daños psicológicos. Cada vez se pide con mayor                      B. El acontecimiento traumático se reexperimenta persis-
       frecuencia a los médicos de empresa que ayuden a definir las                tentemente por lo menos de una de las tres formas siguientes:
       políticas empresariales en el manejo de estas demandas por expo-               (1) Recuerdos angustiosos, recurrentes e invasores del
       sición o lesión, y que den su opinión profesional acerca del diag-          acontecimiento, incluyendo imágenes, pensamientos o
       nóstico, tratamiento y situación laboral definitiva del trabajador          percepciones.
       afectado. Por tanto, estos profesionales están obligados a familia-            (2) Sueños angustiosos y recurrentes sobre el aconteci-
       rizarse con el TEPT y procesos asociados.                                   miento.
          En este artículo se revisarán los temas siguientes:                         (3) Conductas y sentimientos que aparecen como si el
       • diagnóstico diferencial del TEPT con otros trastornos, como la            acontecimiento traumático estuviera sucediendo de nuevo.
          depresión primaria y los trastornos por ansiedad;                           (4) Malestar psicológico intenso al verse expuesto a acon-
       • relación entre el TEPT y las molestias somáticas relacionadas             tecimientos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del
          con el estrés;                                                           suceso traumático.
       • prevención de las reacciones de estrés postraumático en los                  (5) Reactividad psicológica ante la exposición a claves
          supervivientes de acontecimientos psicológicamente traumá-               internas o externas que simbolizan o recuerdan algún
          ticos ocurridos en el lugar de trabajo;                                  aspecto del acontecimiento traumático.
       • prevención y tratamiento de las complicaciones de los acci-                  C. Evitación persistente de los estímulos asociados al
          dentes de trabajo relacionados con el estrés postraumático.              trauma y embotamiento de la capacidad general de
                                                                                   respuesta (no existente antes del acontecimiento), puestas de
          El trastorno por estrés postraumático afecta a las personas
                                                                                   manifiesto por tres (o más) de los siguientes:
       que se han visto expuestas a accidentes o situaciones traumati-
                                                                                      (1) Esfuerzos para evitar los pensamientos, sensaciones o
       zantes. Se caracteriza por síntomas de entumecimiento, retrai-
                                                                                   conversaciones asociadas al trauma.
       miento psicológico y social, dificultades para controlar las
                                                                                      (2) Esfuerzos por evitar las actividades, lugares o personas
       emociones, sobre todo la ira, y recuerdo vivo e intrusivo de las
                                                                                   que despiertan recuerdos del trauma.
       experiencias de la situación traumática. Por definición, un acon-
                                                                                      (3) Incapacidad para recordar alguno de los aspectos
       tecimiento traumatizante es aquél que es ajeno a la variedad
                                                                                   importantes del trauma.
       normal de acontecimientos de la vida cotidiana y que el indi-
                                                                                      (4) Notable disminución del interés o participación en
       viduo vive como abrumador. Suele suponer una amenaza para
                                                                                   actividades significativas.
       la vida propia o la de alguien cercano, o la contemplación de
                                                                                      (5) Sensación de distanciamiento o extrañamiento
       una muerte o lesión grave, sobre todo si se produce de forma
                                                                                   respecto a los demás.
       repentina o violenta.
                                                                                      (6) Restricción de la gama de afectos (p. ej., incapaz de
          Los antecedentes psiquiátricos de nuestro concepto actual del            sentir amor).
       TEPT se remontan a las descripciones de la “fatiga de combate”                 (7) Sensacion de acortamiento del futuro (no se espera
       durante las Guerras Mundiales. Sin embargo, las causas, sinto-              terminar una carrera, casarse, tener hijos o una larga vida).
       matología, curso clínico y tratamiento efectivo de este trastorno,
       a menudo incapacitante, se conocían todavía mal cuando                         D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (no
       decenas de miles de ex combatientes en Vietnam comenzaron a                 existentes antes del traumatismo), puestos de manifiesto por
       poblar los hospitales de la Veterans Administration estadouni-              al menos dos de los siguientes;
       dense, las consultas de los médicos de familia, las cárceles y los             (1) Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
       refugios para vagabundos durante el decenio de 1970. Gracias,                  (2) Irritabilidad o explosiones de ira
       en gran parte, al esfuerzo organizado de grupos de ex comba-                   (3) Dificultad para la concentración
       tientes en colaboración con la American Psychiatric Association,               (4) Hipervigilancia
       el TPET fue identificado y descrito, por primera vez, en la 3ª                 (5) Respuesta de alarma exagerada
       edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales        E. Duración del trastorno (síntomas de los criterios B, C,
       (DSM III) (American Psychiatric Association 1980). Se sabe hoy              D) superior a 1 mes.
       que el trastorno afecta a muchas personas que han padecido                     F. La alteración causa una angustia significativa o altera la
       traumas, incluidos supervivientes de desastres, víctimas de                 actividad social o laboral, u otros campos importantes del
       delitos, tortura o terrorismo, o personas que han sufrido malos             funcionamiento.
       tratos durante su infancia y en su hogar. Aunque el manual diag-               Especificar si:
       nóstico actual (DSM IV) refleja ciertos cambios en la                          Agudo: duración de los síntomas es inferior a 3 meses


5.14   TEPT                                                                              ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
                                                                                                                       EL CUERPO HUMANO




    Crónico: duración de los síntomas es igual o superior a 3               Tratamiento
  meses                                                                     Si bien los síntomas de ansiedad y depresión del TEPT pueden
    Especificar si:                                                         responder al tratamiento habitual, p. ej., con fármacos, el trata-
    Comienzo retardado: si el inicio de los síntomas se produjo al          miento eficaz difiere de los habitualmente recomendados para
  menos seis meses después del acontecimiento desencadenante.               estos trastornos. El TEPT es quizá el más fácil de prevenir de
                                                                            todos los procesos psiquiátricos y, en el campo de la salud laboral,
   Hoy se reconoce cada vez con mayor frecuencia que el estrés
                                                                            tal vez sea el más previsible de todas las lesiones relacionadas con
psicológico es una de las consecuencias de los riesgos asociados
                                                                            el trabajo. Puesto que su aparición tiene un nexo tan evidente con
al trabajo. El nexo entre estos riesgos y el estrés postraumático
                                                                            el acontecimiento desencadenante específico, el tratamiento
fue establecido inicialmente en el decenio de 1970, cuando se
                                                                            puede centrarse en la prevención. Proporcionando una educación
descubrieron las grandes tasas de incidencia de TEPT en los
                                                                            y asesoramiento preventivos poco después de la exposición al
cuerpos de seguridad, personal sanitario de urgencia y
                                                                            trauma, las reacciones de estrés posteriores pueden reducirse al
bomberos.
                                                                            mínimo, o incluso evitarse. Que la intervención sea preventiva o
   Se han desarrollado estrategias específicas para prevenir el
                                                                            terapéutica dependerá en gran parte del momento en que se
TEPT en los trabajadores expuestos a factores de estrés traumá-
                                                                            produzca, pero la metodología aplicable es básicamente idéntica.
tico de origen laboral, como los accidentes con mutilación, la
                                                                            El primer paso del tratamiento o de la prevención consiste en
muerte y el uso de la fuerza con resultado de muerte. Estas inter-
                                                                            hacer que la víctima establezca la conexión entre el aconteci-
venciones subrayan la importancia de proporcionar a los traba-
                                                                            miento desencadenante y su sintomatología. Esta identificación y
jadores expuestos tanto una educación acerca de las reacciones
                                                                            “normalización” de lo que son normalmente reacciones de
de estrés normales, como la posibilidad de manifestar libremente
                                                                            miedo y confusión es importante para aliviar o prevenir los
sus sentimientos ante sus compañeros. Se trata