dock

							富士通ゼネラル健康保険組合 御中
                                               平成          年     月          日



                         各種ドック受診申込書


         記       番                     被保険者
被保険者証
         号       号                     氏  名

受診者氏名                                  生年月日   昭和       年        月       日


         〒       －
住   所




         自宅（         ）             －
 電話番号
（携帯可）
         職場（         ）             －                 （内線                ）


受診動機     1. 体調不良         2. その他（                                        ）


         平成      年    月       日（        ）頃
定健受診日
                                       注：定期健診（法定）は必ず受診してください


受診予定日    平成      年    月       日（        ）予定

         受診するドックに○を付けてください
         1～5 以外の場合は「その他」に記入してください

         1. 宿泊       2. 日帰り        3. 脳       4. 肺             5. ＰＥＴ
健診内容


         6. その他（                                                        ）



健 受付番号                             常 務 理 事 専任部長 事 務 長 担                  当
保
組
合
記
入
欄
                                                                     2008.04