CONTOH BORANG PENDAFTARAN

Document Sample
CONTOH BORANG PENDAFTARAN Powered By Docstoc
					            3




                                        BORANG PENDAFTARAN DAN CADANGAN PENEMPATAN                                                           BPKKK 1(Pindaan 2003)
                                        KANAK-KANAK KEPERLUAN KHAS (0-18 Tahun)
                            PEJABAT KEBAJIKAN MASYARAKAT DAERAH/ JAJAHAN/                             JABATAN PENDIDIKAN NEGERI
SALINAN:                    BAHAGIAN / PUSAT PEMULIHAN DALAM KOMUNITI

                             HOSPITAL/ KLINIK KERAJAAN                                                 IBU-BAPA / PENJAGA


Daerah: ………………… Negeri : ……………………..                                                                   No Pendaftaran …………………….…
                                                                                                                               (Jabatan Kebajikan Masyarakat)
Bahagian A : BIODATA KANAK-KANAK                                     (Diisi oleh Ibu Bapa / Penjaga)                           Tarikh daftar:…………….

                                                                               IBU / BAPA / PENJAGA *
 NAMA
                                                                               Nama: …………………………………………………….
                                                                               Kad Pengenalan:
 JANTINA :                   Lelaki                   Perempuan
 KUMPULAN ETNIK
                                      China                   India
       Melayu                                                                  Warganegara:
                                                                                     Malaysia
       Orang Asli                     Bumiputra              Bumiputra               Lain-lain             Nyatakan…………………………………
                                      Sabah                  Sabah
                                                                               Pekerjaan : ……………………………………………………….
       Lain-lain. Nyatakan:                                                    Pendapatan Keluarga Sebulan: RM ………………
 TARIKH LAHIR:                                                                 No Telefon:
 UMUR :…………….                   Hari          Bulan   Tahun
                                                                               Rumah:                       -
 NO. SIJIL KELAHIRAN / KAD PENGENALAN:                                         Pejabat:                     -
                                                                               Fax:                         -
 SEKOLAH SEKARANG:………………………………………………..
                                                                               E-mail:         ……………………………………………….
 (Current School)
                                                                                                                                  Poskod:
 Alamat Rumah:              …………………………………………………………………………………………..

 …………………………………………………………………………………………………………………
 Alamat Surat Menyurat: …………………………………………………………………………………..                                                                         Poskod:

 ………………………………………………………………………………………………………………….

Bahagian B:             JENIS-JENIS KEPERLUAN KHAS                              (Diisi oleh Pegawai Perubatan / Pakar )
Tandakan ( / ) bagi jenis keperluan khas dalam petak yang bersesuaian (TANDA HANYA YANG UTAMA)
Please tick most severe category only

 I. Kurang Upaya Pendengaran                                                     V. Masalah Pembelajaran
      (Hearing Impairment)
                                                                                 • Lewat perkembangan: (Global Developmental Delay)
      Minima         Sederhana            Teruk (Severe)     (Profound)
                                                                                   ( kanak-kanak berumur < 3 tahun)
 Darjah Pendengaran: Telinga kanan ………dB Telinga Kiri………dB
 (Degree of hearing impairment)
                                                                                          Minima                Sederhana / teruk

                                                                                 • Down’s Syndrome
 II. Kurang Upaya Penglihatan
      (Visual Impairment)
           Terhad                  Buta                                          • Autisme
 Darjah Penglihatan: Mata kanan………….               Mata Kiri…………..               • Attention Deficit Hyperactive Disorder (ADHD)
 (Degree of visual impairment)
                                                                                  • Terencat Akal : (Intellectual Impairment)
 III. Kurang Upaya Fizikal                                                            ( kanak-kanak berumur > 3 tahun )
      ( Physical Disabilities e.g. Limb Defects,
       Duchennes Muscular Dystrophy)                                                      Minima                Sederhana / teruk
      Jenis : …………………………………                                                      • Masalah Pembelajaran Spesifik
                                                                                    (Learning Difficulties) contoh: Dyslexia
 IV. Cerebral Palsy
                                                                                    Jenis: …………………………………………
        Hemiplegia                Diplegia            Quadriplegia
                                                                                VI. Lain-lain (nyatakan)……………………………….
                                                                                 KEPERLUAN ASSSISSTIVE DEVICE     YA / TIDAK *
  M                P
    ASALAH EMBELAJARAN HAS (UNTUK KEGUNAAN     K
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN SAHAJA. PERLU DI PERIKSA SEMULA                           Nyatakan jenis……………………………………………. ……………
 SELEPAS DI BERI LATIHAN PEMULIHAN DISEKOLAH)
 ( Kanak-kanak berumur > 5 tahun)                                                 Boleh Mengurus diri ( berumur > 4 tahun)                   YA /TIDAK *
                                                                                  Sekiranya TIDAK, tanda yang berkenaan;
        1. Slow Learner                                                                        feeding                toileting               mobility
                                                                                  * Potong mana yang tidak berkenaan
Bahagian C: CADANGAN PENEMPATAN- Sila Rujuk Jadual 1                                                (Diisi oleh Pegawai Perubatan / Pakar )
              (Suggestions for placement)

      1. Pusat Pemulihan Dalam Komuniti                                    4.   Sekolah Biasa
          (Community Based Rehabilitation)                                      (Normal School)
                                                                                     a.        Kelas Biasa
                                                                                     b.        Program Inklusif
      2. Taska ( jika umur 0-4 tahun)
          (Nursery)                                                                  c.        Program Integrasi (Pendidikan Khas)
                                                                                     d.        Program Pemulihan Khas
      3. Tadika (jika 5-6 tahun)                                           5.   Sekolah Khas
          (Kindergarten)                                                         (Special School)
               a.     Tadika Biasa                                                        a.     Kurang upaya pendengaran
                b. Tadika Khas                                                            b.     Kurang upaya penglihatan
                   (pendengaran /penglihatan
                                                                                          c.     Terencat akal
                    /terencat akal)
                                                                           6.   Pusat Jagaan Harian
                                                                                (Day Care Center)

                                                                           7.    Institusi Latihan/Pemulihan


      Diagnosa: ………………………………………………………
                                                                                               …………………………………………………
      Ulasan tambahan:                                                                         TANDATANGAN PEGAWAI PERUBATAN/ PAKAR
      ……………………………………………………………………..
                                                                                               NAMA          :

      ……………………………………………………………………..                                                             JAWATAN       :

                                                                                               COP RASMI:
    CADANGAN PENEMPATAN OLEH JABATAN PENDIDIKAN NEGERI
                                                                                               TARIKH        :    ……………
    Nama Sekolah / Institusi: ………………………………………………

    Tarikh:……………… Nama dan T/tangan : ………………………...                                                     SILA ISI BORANG INI DALAM 4
                                                                                                       SALINAN
              Jadual 1 : Contoh Kriteria Penempatan
Keterangan Terminologi -                            Kriteria Penempatan              Keterangan Terminologi -                            Kriteria Penempatan
Penempatan                                                                           Penempatan
1. PUSAT PEMULIHAN DALAM               • Perkembangan lewat sederhana/teruk          2. TASKA
    KOMUNITI                           • Masalah penglihatan dan / atau                                                       •   Perkembangan lewat minima
                                                                                     Pusat jagaan kanak-kanak 0-4 tahun
                                         pendengaran umur bawah 4 tahun                                                       •   Cerebral Palsy
Aktiviti yang dijalankan bersama       • Down’s Syndrome                                                                      •   Kurang upaya fizikal
komuniti yang terdapat dalam           • Autisma                                                                              •   Terencat akal minima
komuniti untuk membantu proses         • Cerebral Palsy
pemulihan kanak-kanak keperluan        • Terencat akal sederhana / teruk
khas.

3. TADIKA                                                                            4. SEKOLAH BIASA
(Pra-sekolah untuk kanak-kanak
                                                                                     Ini termasuk semua sekolah rendah,
berumur 5-6 tahun)
                                                                                     menengah dan vokasional untuk murid-
                                       •    Masalah Pembelajaran
                                                                                     murid berumur 6-19 tahun.
  a. Tadika Biasa                      •    Cerebral Palsy
                                       •    Kurang upaya fizikal                                                              • Cerebral Palsy
                                                                                          a. Kelas Biasa
                                       •    Terencat akal minima                          ( kurikulum biasa )                 • Kurang upaya fizikal

                                                                                          b. Program Inklusif                 •   Kurang upaya penglihatan
  b. Tadika Khas                       •    Kurang upaya penglihatan                      (Kelas Biasa dengan bantuan guru    •   Kurang upaya pendengaran
                                       •    Kurang upaya pendengaran                      khas)                               •   Masalah Pembelajaran
                                       •    Terencat akal sederhana                                                           •   Terencat akal minima
                                       •    Masalah pembelajaran                          c. Program Integrasi Khas           •   Down’s Syndrome
                                                                                          (Kelas khas yang menggunakan        •   Autisme
                                                                                          kurikulum khas dan dididik oleh     •   ADHD
                                                                                          guru khas)                          •   Masalah pembelajaran spesifik
                                                                                          d. Program Pemulihan Khas           • Slow learners
5. SEKOLAH KHAS                        •    Kurang upaya penglihatan                 6. PUSAT JAGAAN HARIAN
                                       •    Kurang upaya pendengaran                                                         •    Cerebral Palsy
Sekolah yang dikhaskan untuk kanak-                                                  Pusat yang mengendalikan aktiviti
kanak kurang upaya pendengaran,        •    Masalah Pembelajaran                     harian yang merangkumi kurikulum        •    Terencat akal sederhana
penglihatan dan pembelajaran.          •    Terencat akal minima                     berbentuk kraftangan dan kemahiran      •    Autisma
                                       •    Down’s Syndrome                          hidup (ADL). Ia biasanya untuk kanak-   •    Down’s Syndrome
                                       •    Autisme                                  kanak yang mempunyai cacat pelbagai             (‘not trainable’)
                                       •    ADHD                                     dan IQ yang sederhana.
7. INSTITUSI LATIHAN/ PEMULIHAN        Kurang Upaya Anggota
Institusi yang menyediakan rawatan
perubatan (pemulihan anggota dan       • Pusat Latihan Perindustrian dan                  PERHATIAN UNTUK IBU-BAPA/PENJAGA:
carakerja) dan kursus vokasional dan     Pemulihan Bangi bagi umur 14-35
kemahiran hidup (ADL).                   tahun                                            SILA PASTIKAN BORANG INI DISIMPAN DENGAN BAIK
Perkhidmatan jagaan & perlindungan     Kurang Upaya Akal                                  DAN DIBAWA BERSAMA SETIAP KALI MEMBUAT URUSAN
bagi yang cacat akal teruk di Taman    • Taman Sinar Harapan bagi umur<25                 BERKAITAN ANAK ANDA.
Sinar Harapan                            tahun

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:5514
posted:4/20/2010
language:Malay
pages:3