Docstoc

BORANG W

Document Sample
BORANG W Powered By Docstoc
					                                  JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA                                                       Lekatkan Kod Bar
                      BORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN
                                                                                                                      (IM. 42 - Pin. 1/97)

     Sila tandakan ( ) di petak berkenaan                                                                       Untuk Kegunaan Pejabat
     Jenis Dokumen
                                                                                                              3. (i) Kategori
             Pasport Malaysia 64 mukasurat                           Sijil Perakuan Cemas                             Kad Pengenalan

             Pasport Malaysia 32 mukasurat                           Pasport Menyeberang Sempadan                (ii) Kategori
                                                                     Malaysia - Indonesia                             Sijil Kelahiran
             Pasport Malaysia Terhad - Singapura                     Pasport Sempadan Malaysia - Filipina
                                                                                                              5. Kod Negeri /
             Pasport Malaysia Terhad - Brunei                        Dokumen Perjalanan Terhad                   Negara Lahir

     Jenis Permohonan
                                                                                                              10. Kod Negeri /
             Kali Pertama                                            Kerana Memasukkan Gambar Terbaru bagi        Negara Alamat
                                                                     Kanak-kanak
             **Kehabisan Muka Surat / Tamat Tempoh                   Kerana Kehilangan
                                                                                                              Saya sahkan bahawa
             Kerana Kerosakan                                                                                 **pemohon/anak telah
                                                                                                              hadir dan mengemukakan
  A. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN                                                            dokumen-dokumen
                                                                                                              berikut:-
1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan)                                                                      Akuan Persetujuan
                                                                                                                     **Bapa/Ibu/Penjaga
                                                                                                                     Kad Pengenalan
                                                                                                                     **Sijil Kelahiran/
                                                                                                                     Sijil Anak Angkat/
                                                                                                                     Borang W
2. Nama Lain (Jika ada)                                                                                              Sijil Perkahwinan

                                                                                                                     Sijil Perakuan Taraf

                                                                                                                  *S / S
                                                                                                                        Ada              Tiada
3. (i) No. Kad Pengenalan
                                                                                                                       Ada tetapi bukan
                                                                                                                       subjek sebenar
   (ii) **No.Sijil Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/
          Borang W

4. Tarikh Lahir                           /            /                                                           Nama/Tandatangan/
                                                                                                                      Cop Rasmi
                                 Hari          Bulan         Tahun
5. Negeri Tempat Kelahiran (sebutkan nama negara jika lahir di luar Malaysia)                                 Tarikh : ___/___/_____



6. *Jantina                      Lelaki           Perempuan
                                                                                                                   Gambar Pemohon
 7. Alamat Semasa                                                                                                      Pasport/
                                                                                                                  Dokumen Perjalanan


                                                                                                                    3.5 sm x 5.0 sm

     Poskod                             Bandar


     Negeri

                             (sebutkan negara sekiranya menetap di luar Malaysia)
                                                                                                                Cap Ibu Jari **Kanan/Kiri
 8. Tinggi                      sm
                                                                                                                        Pemohon

9. *Taraf Perkahwinan                         Belum Kahwin           Kahwin             Duda / Balu / Janda

  B. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALAN AN KERANA KEROSAKAN,
      KEHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU


10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumen
    perjalanan terakhir bernombor:




Tandakan ( ) dalam petak berkenaan
** Potong jika tidak berkenaan
 C. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALANAN KERANA                                                         Untuk Kegunaan Pejabat
     KEHILANGAN

 11. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenai
      kehilangan tersebut. No. pasport/dokumen perjalanan terakhir.                                                        KEPUTUSAN




 D. PERMOHONAN MEMASUKKAN GAMBAR TERBARU BAGI KANAK-KANAK

 12. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaru
       serta pasport/dokumen perjalanan terakhir.




 E. PERSETUJUAN /AKUAN

 13.   a)   *Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anak
            saya seperti butiran di bahagian A.

       b)   *Saya mengaku bahawa **saya/anak saya **pernah/tidak pernah memiliki pasport/
             dokumen perjalanan bernombor:




       c)   *Saya, **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti di bawah memohon memasukkan gambar
            terbaru kanak-kanak seperti di bahagian B.

       d)   SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INI
            ADALAH BETUL DAN BENAR. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKAN
            MAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKA
            DISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10,000
            DAN TIDAK MELEBIHI RM50,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1)
            TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTA
            PASPORT 1966 (PINDAAN 1996).


            Tarikh : ___/___/_____                                     _________________________                        Nama/Tandatangan/
                                                                          (Tandatangan Pemohon)                            Cop Rasmi

        Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun, sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti
        berikut:-
        Nama :
                                                                                                                      Tarikh : ___/___/_____




                                                                                                                     13. Kategori Kad
        No. Kad Pengenalan :                                                                                              Pengenalan


                                                                 (Tandatangan **Bapa/Ibu/Penjaga yang sah)

 F. PENYERAHAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

14. Saya mengaku menerima pasport/dokumen perjalanan bernombor :



  Tarikh : ____/_____/______                    _______________________                 ___________________________
                                                   (Tandatangan Penerima                      (Tandatangan Pegawai Penyerah)
                                                 Pasport/Dokumen Perjalanan)
                                                         UNTUK CETAKAN KOMPUTER




* Tandakan ( ) dalam petak berkenaan
** Potong jika tidak berkenaan

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags: BORANG
Stats:
views:388
posted:4/20/2010
language:Malay
pages:2