BORANG PENCEN TERBITAN

Document Sample
BORANG PENCEN TERBITAN Powered By Docstoc
					                                                                                                                                 JPA.BP.SPT.B07
                         JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
                                   BAHAGIAN PENCEN

                         PERMOHONAN PENCEN TERBITAN BAGI KES PRA-SUFFIAN

                                  ARAHAN                                                           UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1.     Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM /              No. Fail
       BIRU.
2.     Sila gunakan HURUF BESAR.
                                                                             Tarikh Terima                   /           /
3.     Sila tandakan     pada ruang yang bertanda (*).
                                                                                                     Hari        Bulan        Tahun
4.     Sila rujuk Cara Mengisi Borang bagi tujuan mengisi borang
       ini.                                                                  No. Rujukan Jabatan


                                                                             Tarikh Surat                    /           /
                                                                                                     Hari        Bulan        Tahun
                                                                                                                              UNTUK KEGUNAAN
Peringatan untuk pemohon                                                                                                          PEJABAT

a)     Salinan Kad Pengenalan, Sijil Mati, Sijil Nikah yang telah disahkan dan Surat Akuan Balu/Duda
       dilampirkan bersama-sama borang ini.                                                                                  Kod Akta
b)     Maklumat perkhidmatan gemulah juga perlu diperolehi dari jabatan dan disertakan.
c)     Pemohon mestilah bermastautin di Malaysia.
                                                                                                                             Kod Seksyen

A      MAKLUMAT GEMULAH


1a. No. Kad Pengenalan semasa                       1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

                                                    01          Baru         02    Lama      04      Polis



2a. No. Kad Pengenalan dahulu                       2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

                                                    01          Baru         02    Lama      04      Polis


3. Nama




4. Gelaran                          5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)

                                            /            /

                                    Hari        Bulan           Tahun
6. Jantina                   7. Bangsa                       8. Agama




9. Tarikh mati                                          10. No. Sijil Mati

         /           /

Hari         Bulan        Tahun

11. Sebab kematian




                                                                       -1-
 B      MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH                                                                             JPA.BP.SPT.B07

1. Jabatan / Agensi

                                                                                                                UNTUK KEGUNAAN
                                                                                                                    PEJABAT
2. Alamat pejabat




                                                         3. Poskod


4. Bandar



                                                                                                                Kod Negara
5. Negeri        6. Negara                                               7. No. telefon



8. Alamat e-mel



9. Jenis perkhidmatan                       10. Skim perkhidmatan                11. Kumpulan perkhidmatan



12. Jawatan akhir



13. Tarikh lantikan

         /                /

 Hari            Bulan            Tahun

 14. Skim gaji akhir                         15. Gred gaji akhir                      16. Tanggagaji akhir




 17. Gaji akhir sebulan                     18. Gaji Bersamaan

                         .                                    .


 19. Jumlah Tempoh Perkhidmatan yang diluluskan oleh Bahagian Pencen
                   Dari                                     Hingga

             /                /                         /            /                                  Bulan
                                                                                          =

         /                   /                          /            /                                  Bulan
                                                                                          =

         /                   /                          /            /                                  Bulan
                                                                                          =
 Hari            Bulan            Tahun         Hari        Bulan        Tahun
                                                                                                        Bulan
                                  Jumlah Tempoh Perkhidmatan keseluruhan                  =




                                                                          -2-
  C       MAKLUMAT PEMOHON                                                                                                  JPA.BP.SPT.B07


1a. No. Kad Pengenalan semasa                       1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
                                                                                                                          UNTUK KEGUNAAN
                                                             Baru   02     Lama 03                   04                       PEJABAT
                                                      01                                   Tentera           Polis



2a. No. Kad Pengenalan dahulu                       2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

                                                      01     Baru   02     Lama 03         Tentera   04      Polis


3. Nama




4. Alamat




                                                    5. Poskod

6. Bandar




7. Negeri
                                                                                                                     Kod Negara

8. Negara

9. No. telefon                                                                                                       Kod Hubungan

10. Alamat
    e-mel
                                                                                                                     Kod Tanggungan
11. Hubungan dengan gemulah




12. Isteri / anak ke-                  13. Taraf pemastautin negara lain

                                                Y – Ya
                                                T - Tidak     Jika ya, nyatakan negara ____________________



      D          GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON




                                                                Gambar
                                                            Penerima Pencen
                                                            (Ukuran Paspot)




                   Cap Ibu Jari Kiri                                                                 Cap Ibu Jari Kanan
                                                                    -3-
 E        PENGAKUAN PEMOHON                                                                                 JPA.BP.SPT.B07


                                                                                                     UNTUK KEGUNAAN
Saya mengaku bahawa gambar dan cap jari di dalam borang ini adalah milik saya dan segala                 PEJABAT
maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan Jabatan
Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan
maklumat seperti yang dinyatakan di atas.




 (Tandatangan Pemohon)

 Tarikh :




 F        MAKLUMAT KELULUSAN


                                                                                                  Amaun Pencen Terbitan
                                                                                                  yang diluluskan sebulan
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

                                                                                                                     .
                                                                                           RM

                                                                                                  Tarikh Mula PT

______________________________________                                                               /           /
(Tandatangan Pegawai )                                                                      Hari         Bulan           Tahun
Nama        :
Jawatan     :
Cop Rasmi :



                                                                                           Disemak Oleh :

                                                                                           Nama      :

                                                                                           Jawatan:

                                                                                           Unit      :

                                                                                           Tarikh :




                                                                                           Disahkan Oleh :

                                                                                           Nama      :

                                                                                           Jawatan:

                                                                                           Unit      :

                                                                                           Tarikh :




                                                          -4-

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:353
posted:4/20/2010
language:Malay
pages:4