Docstoc

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN MRSM

Document Sample
BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN MRSM Powered By Docstoc
					Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM semasa pendaftaran

         PERKARA                                               LAMPIRAN
         a) Lampiran A                                            A
         b) Laporan Kesihatan                                     B(1), B(2)
         c) Keizinan Pembedahan                                   C
         d) Maklumat Peribadi                                     D
         e) Keahlian Koperasi                                     E
         f) Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab                   F
         g) Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi                  G
         h) Permohonan Bantuan Kewangan                           H




                                       1
                                                                                                                                         LAMPIRAN A
                                                     (Sila bawa semasa melapor diri)

                                   SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN

Kepada ,
        Pengetua
        Maktab Rendah Sains MARA,




Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................

No. Surat Beranak/No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

*MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA .................

tingkatan .............

Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar
Baru.




Yang benar,                                                                           Disahkan oleh,



............................................................                          .......................................................
(Tandatangan Pelajar)                                                                 (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)


............................................................                          ........................................................
(Nama Pelajar)                                                                        (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)


Tarikh :....................................                                          Tarikh :.................................



*Potong yang tidak berkenaan




                                                                               2
                                                                                                      LAMPIRAN B
                    Bahagian Pendidikan Dan Latihan (Menengah)
                    Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,
                    21, Jalan Raja Laut,
                    50609 Kuala Lumpur
                    Telefon : 03- 26915111
                    Fax     : 03- 26911658


Kepada :

...........................................................

...........................................................

...........................................................

LAPORAN KESIHATAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

2.         Dimaklumkan bahawa

No. S.B / K.P                                                 telah ditawarkan memasuki Tingkatan

di MRSM

Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan
kesihatan.

3.     Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan
melengkapkan Lampiran B(1) dan B(2). Lampiran B(1), B(2) dan filem X-Ray hendaklah
diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa
melaporkan diri.

4.    Sebarang pembayaran                             berkaitan   dengan   pemeriksaan   kesihatan   ini   adalah
tanggungjawab pelajar.

Sekian, terima kasih.

Yang benar


Pengarah
Bahagian Pendidikan dan Latihan (Menengah)
b.p. Ketua Pengarah
MARA




                                                                    3
                                                                             LAMPIRAN B (1)
                                   LAPORAN KESIHATAN

(Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan)

NAMA PELAJAR (Huruf Besar):
ALAMAT:


TARIKH LAHIR:                         NO. S. BERANAK / NO. K. P.
MRSM:                                 TINGKATAN:                TAHUN
Tandakan √ di petak berkenaan.
                                                        YA      TIDAK    CATATAN
1.     Sudahkah anda ditanam cacar dengan
       sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir
       ditanam cacar.

2.     Adakah anda menghidap:
       a) Air ludah berdarah, lelah, sakit
          menyucuk (pleurisy) atau penyakit
          paru-paru

       b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam
          atau burut

       c) Sakit saraf, gila atau gila babi

       d) Penyakit yang lain atau kecederaan
          diri yang mudarat

3.     Adakah mana-mana ahli keluarga atau
       saudara mara yang menghidap penyakit
       batuk kering, gila atau gila babi?

4.     Adakah mana-mana ahli keluarga atau
       saudara mara yang menghidap penyakit yang
       teruk atau dibedah?
       Jika ada nyatakan penyakitnya.

5.     Adakah anda pernah mendapat rawatan
       doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?

Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pelajar :                                    Disaksikan oleh :

Nama :

Tarikh :                                                 Tandatangan dan Cop Jawatan
                                                               Pegawai Perubatan




                                               4
                                                                         LAMPIRAN B (2)

                              LAPORAN KESIHATAN

PERINGATAN
Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan
di bawah ini.


NAMA PELAJAR :

NO. S.B. / NO. K.P. :

1.   a) Tinggi          :                 cm
     b) Berat badan     :                 kg
2.   Pemeriksaan Penglihatan Mata:
     a) Tidak memakai cermin mata       : mata kiri         mata kanan
     b) Memakai cermin mata             : mata kiri         mata kanan
     c) Pemeriksaan dalam mata          :

3.   Pemeriksaan Telinga:
     a) Adakah telinga bernanah?
     b) Keadaan anak telinga
     c) Pendengaran

4.   Pemeriksaan Gigi

5.   Pemeriksaan Kerongkong

6.   Pemeriksaan Dada:
     a) Adakah sifat yang luar biasa?
     b) Bila tarik nafas adakah buka
        dadanya elok sebagaimana
        yang lazim?

7.   Keadaan Jantung.
     a) Rentaknya (Rhythm)
     b) Bunyi di sebelah atas jantung
     c) Tempat berbunyi di sebelah
        atas jantung
     d) Adakah apa-apa bunyi
        mendenyut di dalamnya?

8.   Nadi
     a) Berapa kadar denyutnya?
     b) Apa-apa tanda perubahan
        urat nadi?


9.   Tekanan Darah
     a) Systolic
     b) Diastolic




                                           5
10.   Adakah kembang:
      a) Hati
      b) Kura-kura
      c) Adakah apa-apa bengkak yang
         luar biasa dalam perut

11.   Pemeriksaan Air Kencing
      a) S. Gravity
      b) Albumin
      c) Gula

12.   Hernical Orifices

13.   Pemeriksaan urat saraf
      a) Keadaan sentak lutut
      b) Keadaan sentak buku lali
      c) Keadan sentak tapak kaki
      d) Adakah sama besar anak mata
      e) Bolehkah anak mata melihat benda
         yang dekat dan jauh?
      f) Adakah apa-apa kecacatan atau
         kehilangan pancaindera atau
         anggota badan (kaki, tangan dll)

14.   Lain-lain (nyatakan)

Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa


dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk
mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.




                                           Tandatangan :

                                           Nama          :




                                           Cop Jawatan :

* Potong mana yang tidak berkenaan.




                                              6
                                                                                                       LAMPIRAN C

                                KEIZINAN PEMBEDAHAN

                                                                  Untuk Kegunaan Pejabat

                                                    No. Maktab: ...................................................

                                                    Kelas: ............................................................
                                                    Homeroom: ...................................................
                                                    Penasihat: .....................................................


(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri)

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga):

No. Kad Pengenalan (Ibu/Bapa/Penjaga):

Nama Penuh (Pelajar):

No. S. Beranak / No. K. Pengenalan (Pelajar):

Alamat Rumah:



Nombor Telefon:      (R)

                     (Bimbit)

Saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak/anak
jagaan* saya menjalani pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut
nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA ...........................................
(yang berkenaan) atau wakilnya.

Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain
sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum
atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.


Tandatangan:
                     (Ibu/Bapa/Penjaga)                                       (Saksi)

Nama     :

Tarikh   :

* Potong yang mana tidak berkenaan.




                                                7
                                                                                            LAMPIRAN D

      Lekatkan                 MAKLUMAT PERIBADI
      Gambar
      Terbaru                                              Untuk Kegunaan Pejabat
       Ukuran                                              No. Maktab: ..........................
       Pasport                                             Kelas: ...................................
                                                           Homeroom: ..........................
                                                           Penasihat: ............................


(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga dan dibawa bersama pada hari pendaftaran)

BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI

A.   Maklumat Pelajar:

     1. Nama Penuh:

     2. Alamat Rumah:
                                          3. No. Telefon (R) :

     4. No. K.P.:                         5. No. S. Beranak :
     6. Jantina:                          7. Keturunan :
     8. Tarikh Lahir:                     9. Tempat Lahir :

B.   Maklumat lbu/Bapa/Penjaga:

     B.1.     BAPA

     1. Nama            :
     2. No. Telefon Bimbit :
     3. No. K.P.:                             4. Tempat Lahir :
     5. Keturunan :                           6. Agama :
     7. Pekerjaan :                           8. Tempat Bekerja :
     9. Pendapatan :                          10. No. Telefon Pejabat :
     B.2.     IBU
     1. Nama            :
     2. No. Telefon Bimbit :
     3. No. K.P.:                             4. Tempat Lahir :
     5. Keturunan :                           6. Agama :
     7. Pekerjaan :                           8. Tempat Bekerja :
     9. Pendapatan :                          10. No. Telefon Pejabat :




                                              8
       B.3.      PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)

       1. Nama             :
       2. Alamat Rumah :


       3. No. Telefon: (R) :                         (No. Telefon Bimbit) :
       4. No. K.P.:                           5. Tempat Lahir :
       6. Keturunan :                         7. Agama :
       8. Pekerjaan :                         9. Tempat Bekerja :
       10. Pendapatan :


C. Adik-beradik (termasuk pelajar)


Bil.      Nama                         Umur           Persaudaraan            Pekerjaan/Sekolah




BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN

a.      Berat:..........   kg.

b.      Tinggi: ................cm.

c.      Pantang/Allergy (jika ada) :

d.      Lain-Lain (jika ada) :




                                                 9
BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK

A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah

 BIL               NAMA SEKOLAH                      TAHUN MASUK                             TAHUN KELUAR




B. Keputusan Peperiksaan

                    UPSR                                                 PMR
         Matapelajaran         Gred                       Matapelajaran                          Gred
 Bahasa Melayu (Penulisan)
                                       Bahasa Melayu
 Bahasa Melayu (Kefahaman)             Bahasa Inggeris
 Bahasa Inggeris                       Matematik
 Matematik                             Sains
 Sains                                 Sejarah
                                       Pendidikan Islam
                                       Kemahiran Hidup
                                       Pendidikan Seni
                                       Bahasa Arab
                                       Lain-lain (nyatakan)
                                       ...................................................
                                       ...................................................
                                       ..................................................




                                            10
BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS

a)    Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila
      berlaku kecemasan.

PENAMA 1

      1. Nama:
      2. No. Telefon Bimbit :
      3. Persaudaraan :                            4. Alamat Rumah :


                                                   5. No. Tel :
      6. Pekerjaan :
      7. Alamat pejabat :




PENAMA 2

      1. Nama:
      2. No. Telefon Bimbit :
      3. Persaudaraan :                            4. Alamat Rumah :


                                                   5. No. Tel :
      6. Pekerjaan :
      7. Alamat pejabat :



b)        Pengakuan
          Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.




(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga)


Tarikh :..................................




* Potong yang mana tidak berkenaan




                                              11
                                                                                                                                   LAMPIRAN E
                                                    KEAHLIAN KOPERASI
                                                                                              Untuk Kegunaan Pejabat
                                                                                              No. Maktab:
                                                                                              Kelas:
                                                                                              Homeroom:
                                                                                              Penasihat:


(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melapor diri)

Nama Penuh
:...................................................................................................................................

No. Kad Pengenalan / No. Surat Beranak :.....................................................................................

Alamat Rumah:
................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R)............................................

Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM
....................................

Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang
Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.




Tandatangan Pelajar: ............................................

Tarikh : ............................................




NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.




                                                                          12
                                                                                                                   Lampiran E (1)

                 PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)

                                                                                           Untuk Kegunaan Pejabat

                                                                                      No. Maktab : ................................
                                                                                      Kelas: .........................................
                                                                                      Homeroom: .................................
                                                                                      Penasihat: ..................................




Saya
                                                               (nama)
no. kad pengenalan                                                        memohon untuk membeli saham koperasi
(tambahan) sebanyak                           unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham
yang saya pohon.




Tandatangan Pelajar :..............................................................

Tarikh : ...........................................




                                                                   13
                                                                                                                                   LAMPIRAN F
                             KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB

                                                                                  Untuk Kegunaan Pejabat
                                                                      No. Maktab: ...............................................
                                                                      Kelas:                  ...............................................
                                                                      Homeroom: ...............................................
                                                                      Penasihat:              ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri)

Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................

No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: .........................................

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan: .................................................................

Alamat Rumah: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nombor Telefon:                    (R).................................................

                                   (Bimbit)................................................

Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya
menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama
anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau
di luar kawasan maktab.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap
MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas
anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-
tindakan yang sewajarnya.




(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)*                                                           (Tandatangan saksi)

Tarikh : .......................................                                  Nama : ..............................................

                                                                                  No. KP : .............................................

                                                                                  Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.




                                                                          14
                                                                                                                                  LAMPIRAN G


                              KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI

                                                                                  Untuk Kegunaan Pejabat
                                                                      No. Maktab: ...............................................
                                                                      Kelas:                  ...............................................
                                                                      Homeroom: ...............................................
                                                                      Penasihat:              ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri)

Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................

No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: .........................................

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan: .................................................................

Alamat Rumah: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nombor Telefon:                    (R).................................................

                                   (Bimbit)................................................

Bahawa saya lbu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk
anak/anak jagaan* saya menjalani rawatan dan pembedahan gigi yang mana keadaan dan
tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana
dipersetujui oleh Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ..................................... (yang
berkenaan) atau wakilnya.

Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain
sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum
atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.




(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)*                                                           (Tandatangan saksi)

Tarikh : .......................................                                  Nama : ..............................................

                                                                                  No. KP : .............................................

                                                                                  Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.




                                                                          15
                                                                                                       LAMPIRAN H
                                                           BKM01


                          BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
                               MAKTAB RENDAH SAINS MARA



Untuk Kegunaan Pejabat

1. Tarikh terima :                                                2. Lengkap / tidak lengkap

3. Jumlah Pendapatan Keluarga :                                   4. WC :

5. Tarikh kuatkuasa :                                               WS :



PERINGATAN
1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan

2.   Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.

3.   Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.

4.   Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :

         a.   Slip gaji terkini jika bekerja makan gaji.

         b.   Surat pengesahan pendapatan sebulan jika tidak makan gaji.

         c.   Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.

         d.   Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.

5.   Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.



A.   MAKLUMAT PELAJAR

1.   NAMA:



2.   NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :



3.   NO. MAKTAB :                                                 4. TARIKH DAFTAR :



5.   HOMEROOM :                                                                      6. TING :



7.   MRSM :




                                                             16
B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA *
(Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar)
1. NAMA :

2.       NO. KAD PENGENALAN :

3.       ALAMAT RUMAH :




4.       NO. TELEFON :(R )            -                                        (HP)      -

5.       PEKERJAAN :

6.       PENDAPATAN SEBULAN : RM                          .   0   0

7.       NAMA MAJIKAN :

8.       ALAMAT MAJIKAN :



9.       NO. TELEFON MAJIKAN :            -

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM                                 .    0   0

C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN

                                                    ANGGARAN PENDAPATAN
                    JENIS HARTA                           SEBULAN
                                                       BAPA / PENJAGA                                IBU
 1          Hasil Tanah
 2          Rumah Sewa
 3          Lain-Lain (Nyatakan)
            a.
            b.
            c.

D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA*
   Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar
                        NAMA                     UMUR             HUBUNGAN            NAMA SEKOLAH   BIAYAAN/BIASISWA
     1
     2
     3
     4
     5
     6 *Potong yang tidak berkenaan
     7
     8
     9
 10
 11
                                                                      17
 12

 *Potong yang tidak berkenaan
            E.         MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA

             1.        Sebab tinggal dengan penjaga :

             2.        Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :



            F.         PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*

             Saya                                                          bapa / penjaga* kepada

             Pelajar                                                       dengan ini sesungguhnya

             mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.



            G.         PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*

             Saya dengan ini mengesahkan bahawa

             Encik/Puan*

             telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

             Tandatangan :                                                 Tarikh :

             Nama :

             No. Kad Pengenalan :                                          Cop Jawatan :



            Nota :

                       1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji.

                       2. Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya,

                       pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai

                       Kerajaan kategori A.




            H.         MAKLUMAT IBU

            PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.

            1.         NAMA :

            2.         NO. KAD PENGENALAN :


            3.         ALAMAT RUMAH :




*Potong * Potong yang tidak berkenaan
                                                                              18
(sambungan maklumat ibu)

4.       NO. TELEFON :(R )                -                              (HP)                  -

5.       PEKERJAAN :

6.       PENDAPATAN SEBULAN : RM                                 .   0   0

7.       NAMA MAJIKAN :

8.       ALAMAT MAJIKAN :



9.       NO. TELEFON MAJIKAN :                        -

10.      JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM                                      .   0      0



J.       PENGAKUAN IBU

         Saya                                                                                                   ibu kepada

         pelajar                                                                                   dengan ini sesungguhnya

         mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.



         Tandatangan ibu :                                                      Tarikh :



K.       PENGESAHAN MAKLUMAT IBU

         Saya dengan ini mengesahkan bahawa

         Puan                                                                              telah memberikan maklumat

         yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.



         Nama :

         No. Kad Pengenalan :                                            Cop Jawatan

Nota :

         1.   Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji.

         2.   Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan

              sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai,

              Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan kategori A.




                                                               19

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:1192
posted:4/20/2010
language:Malay
pages:19