BORANG MOHON DIESEL

Document Sample
BORANG MOHON DIESEL Powered By Docstoc
					                                                                                                                             KPDN / PDA 1

                        KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI,
                             KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN

                                   AKTA KEMAJUAN PETROLEUM, 1974

                        KEBENARAN PDA UNTUK MENGUSAHAKAN
                      STESEN MINYAK / SKID TANK / FLOATING BARGE

                                                            Stesen Minyak

                                                            Skid Tank

                                                            Floating Barge

                                        Jenama : .................................................

Borang ini hendaklah DITAIP dan DIISI DENGAN LENGKAP. BORANG DENGAN TULISAN
TANGAN TIDAK DITERIMA.

JIKA RUANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI, SILA GUNAKAN LAMPIRAN. Setiap
lampiran mestilah disahkan oleh pemohon.


A. BUTIR-BUTIR PEMOHON


(i) Nama Syarikat/Perniagaan

   ..........................................................................................................................................

   ..........................................................................................................................................

(ii) No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan :




(iii) Alamat Premis Syarikat/Perniagaan :

   .........................................................................................................................................

   .........................................................................................................................................

   .........................................................................................................................................



                                                                        1
(iv) Alamat Surat Menyurat Syarikat/Perniagaan :

     .........................................................................................................................................

     .........................................................................................................................................


(v) No. Telefon            : ....................................................(P) ................................................(H/P)

(vi) No. Telefaks : .....................................................

(vii) E-mail              : .....................................................


B. STRUKTUR MODAL


(i) Modal Dibenarkan (Sdn. Bhd.) :                                                        RM ...............................................

     Modal Berbayar (Sdn. Bhd.)                         :                                 RM ...............................................

     Modal Pusingan (Milik Tunggal/Perkongsian) :                                         RM ...............................................

(ii) Penyertaan Ekuiti :

                                                        Jumlah (RM)                        Peratus (%)

      (a) Bumiputera                                    ........................           .....................

      (b) Bukan Bumiputera                             ........................            .....................

      (c) Asing                                        ........................           .....................

                   Negara :            ..........................................

                                       ..........................................

                                       ..........................................




                                                                          2
C. BUTIR-BUTIR PENGARAH DAN PEMEGANG SAHAM

(i)   Pemegang Saham :

                                                                                                                 Saham
                   Nama                                       No. KP                      Bangsa              Jumlah
                                                                                                                           %
                                                                                                               (RM)




(ii) Pengarah :

                            Nama                                                       No. KP                     Bangsa




(iii) Penandatangan Cek :

      (a)   ...............................................................................................

      (b)   ...............................................................................................

      (c)   ...............................................................................................




                                                                       3
D. BUTIR-BUTIR PENGURUSAN


(i) Pegawai yang bertanggungjawab menguruskan stesen/floating barge/skid tank :


                               Nama                                                         No. KP                                Bangsa




(ii) Gunatenaga : (bilangan orang)


              PEKERJA                         BILANGAN

      Bumiputera
      Bukan Bumiputera
      Asing
      JUMLAH
E. BUTIR-BUTIR TAPAK STESEN

(i) Alamat Tapak Stesen Minyak/Skid Tank/Floating Barge (Nyatakan No. Lot) :

   ................................................................................................................................................

   ................................................................................................................................................

(ii) Nama Pemilik (Tapak) : ........................................................................................................

(iii) Status :

      (a)                Milik Sendiri


      (b)                Pajak : Tempoh : ................................................................................

                                         Nilai (bulanan/tahunan ..........................................................

      (c)
                         Sewa : Tempoh : ................................................................................

                                         Nilai (bulanan/tahunan ..........................................................




                                                                          4
(iv) Pembinaan Stesen :

      (a)           Dibina Sendiri                        (b)           Dibina Oleh Syarikat Minyak



G. KEMUDAHAN YANG DISEDIAKAN


(i) Bahan petroleum yang dijual dan keupayaan simpanan :


      Jenis Bahan Petroleum                                  Keupayaan Simpanan

      Petrol

      Diesel

      Gas LNG

      Kerosene



(ii) Bilangan Pam ......................................................................................

(iii) Lain-Lain Perkhidmatan :

     (a)             Perkhidmatan Mencuci Kereta                        (c)         Membaiki Kereta

     (b)             Kedai Serbaneka                                    (d)          Lain-Lain (Nyatakan)




H. PDA YANG DIMILIKI (JIKA ADA)


                                       TARIKH
  BIL       NO. PDA                                                     AKTIVITI PERNIAGAAN                 PEMBEKAL
                                    DILULUSKAN




                                                                    5
I. PENGAKUAN PEMOHON




Kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan dokumen-dokumen yang
dilampirkan adalah benar. Kami juga faham bahawa mana-mana maklumat berkaitan
permohonan ini jika didapati tidak benar akan menyebabkan permohonan ini ditolak.




............................................................        Tarikh ........................................
                   Tandatangan




............................................................
                        Nama




............................................................       .........................................................
                     Jawatan                                                    Cop Rasmi Syarikat




                                                               6
J. PENGESAHAN OLEH SYARIKAT PEMBEKAL



(i) Kami mengesahkan bahawa bilangan stesen minyak yang sedang beroperasi di sekitar
  stesen yang dicadangkan adalah seperti berikut :


                            JENAMA                                   JARAK DENGAN TAPAK BARU




(ii) Kami mengesahkan bahawa keterangan dan maklumat yang diberikan oleh pemohon seperti
  di butiran F dan G adalah betul dan benar.




  ...........................................................                Tarikh ........................................
                  Tandatangan




  ............................................................
                        Nama




  ............................................................            .........................................................
                    Jawatan                                                           Cop Rasmi Syarikat




                                                                 7
K. DOKUMEN


Sila lampirkan dokumen-dokumen berikut :-


   (a) Daftar Syarikat/MAA Syarikat/Borang 24 dan 49/Borang A (Sabah)/Form 1 (Sarawak)/Sijil
      Pendaftar Koperasi yang terkini.


   (b) Surat Perlantikan oleh syarikat pembekal.


   (c) Salinan Perjanjian antara pemohon dengan syarikat pembekal.


   (d) Salinan Penyata Akaun Bank pemohon untuk 3 bulan terakhir.


   (e) Salinan Hak Milik Tanah stesen minyak/skid tank.


   (f) Surat Lesen Menyimpan Minyak atau Surat Kelulusan dari Pihak Berkuasa Tempatan,
      Bomba dan Jabatan Alam Sekitar.


   (g) Salinan Pelan atau Lokasi yang menunjukkan tapak cadangan stesen baru dan stesen-
      stesen minyak yang berhampiran.


   (h) Borang Permohonan yang telah lengkap diisi beserta dengan dokumen-dokumen/surat-
      surat seperti dinyatakan di atas hendaklah dikemukakan kepada alamat seperti berikut :


      Ketua Setiausaha,
      Kementerian Perdagangan Dalam Negeri
      Koperasi Dan Kepenggunaan,
      (Bahagian Perdagangan Dalam Negeri),
      Aras 4, Lot 2G3, Presint 2,
      Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
      62623 PUTRAJAYA.




                                               8

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:278
posted:4/20/2010
language:Malay
pages:8