Docstoc

Pemicu Skenario Leukorea Keputihan Flour Albus

Document Sample
Pemicu Skenario Leukorea Keputihan Flour Albus Powered By Docstoc
					Kelompok 17
                 Pemicu
Ny. Dorce, berusia 40 tahun mengeluh
keputihan dan gatal di sekitar vagina sejak
sebulan yang lalu. Sudah menggunakan air
daun sirih, tetapi belum sembuh juga. Ny.
Dorce khawatir kalau dia menderita kanker,
maka ia beobat ke dokter.

Apa yang dapat dipelajari dari peristiwa ini ?
           Learning Objective
1. Menjelaskan definisi keputihan
2. Menjelaskan etiologi dan patogenesis keputihan
3. Menjelaskan definisi Pap Smear
4. Menyebutkan langkah-langkah pemeriksaan Pap
   Smear
5. Menjelaskan pengambilan , penyimpanan ,
   pengiriman spesimen
6. Menjelaskan pemeriksaan dan pembacaan spesimen
7. Menjelaskan pemilihan terapi yang tepat
1. Menjelaskan Definisi Keputihan
              Definisi Keputihan
Leukorea berasal dari kata Leuco (benda putih) yang
  disertai dengan akhiran- rrhea (aliran / cairan yang
  mengalir).

Leukorea(white discharge, fluor albus, keputihan)
  adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan
  yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak
  berupa darah, yang merupakan reaksi fisiologik
  ataupun patologik.
             Ciri – Ciri Umum
• Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit
  dan nyeri.
• Sekret vagina yang bertambah banyak
• Rasa panas saat kencing
• Sekret vagina berwarna putih dan
  menggumpal
           Jenis Keputihan
• Keputihan dapat berupa :
  –Leukorea Fisiologik
  –Leukorea Patologik
                     Jenis Keputihan
       Pemeriksaan          Fisiologis                Patologis

Warna Sekret                 Bening              Kuning hingga Hijau

Kejernihan Sekret             Jernih                 Agak Keruh

Bau Sekret                Tidak Berbau                Bau Amis

Leukosit Sekret         Tidak ada / Sedikit   Ada / Banyak (menandakan
                                                       infeksi)
2. Menjelaskan Etiologi dan
   Patogenesis Keputihan
      Etiologi Leukorea Fisiologik
Penyebab Leukorea Fisiologik :
1. Bayi umur kira-kira 10 hari (pengaruh estrogen dari
   plasenta terhadap uterus dan vagina janin)
2. Sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh
   estrogen
3. Sekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar
   serviks uteri menjadi lebih encer
4. Wanita dewasa yang dirangsang sebelum dan pada
   waktu koitus (transudasi dari dinding vagina)
5. Stress
 Patofisiologik Leukorea Fisiologik
• Vagina merupakan organ reproduksi wanita
  yang sangat rentan terhadap infeksi
• Pada vagina terdapat bakteri flora normal,
  seperti Lactobacillus acidophilus yang
  berperan dalam menjaga ekosistem vagina
  melalui kondisi pH agar tetap asam (3,5 – 4,5)
  sehingga perkembangan bakteri patogen
  terhambat.
 Patofisiologik Leukorea Fisiologik
• Karena disimpan glikogen untuk Lactobacillus
  berkurang dan pembentukan terhambat yang
  menyebabkan pH vagina naik
• Peningkatan pH menyebabkan perubahan
  flora normal.
 Patofisiologik Leukorea Fisiologik
• Untuk menjaga pH, Lactobacillus akan
  merombak glikogen menjadi energi dan asam
  laktat yang bersifat asam
• Yang menentukan kadar glikogen adalah
  hormon estrogen, dimana estrogen
  mengaktifkan Growth Hormon untuk
  memudahkan penyimpanan glikogen dalam
  tubuh
      Etilogi Leukorea Patologik
Penyebab Leukorea Patologik :
1. Infeksi
  1. Bakteri : Gardanerrella vaginalis, Neisseria
     gonorhoae
  2. Jamur : Candida Albicans
  3. Protozoa : Trichomonas vaginalis
  4. Virus : Virus Herpes, Human Papilloma Virus
       Etiologi Leukorea Patologik
2. Iritasi
   a. kondom
   b. Sabun cuci dan Pelembut pakaian
   c. Cairan antiseptic untuk mandi, dll
3. Tumor atau jaringan abnormal lain
4. Benda asing
5. Radiasi
6. Psikologis
             Etiologi Keputihan
Jamur Candida dan Monilia
• Menyebabkan rasa gatal pada vagina. Warnanya
  putih susu, kental, berbau agak keras.dan meradang.

• Pemicunya adalah kehamilan, penyakit kencing
  manis, pemakaian pil KB, dan rendahnya daya tahan
  tubuh.
            Etiologi Keputihan
Parasit Trichomonas vaginalis
• Menyerang dinding vagina.
• Pada sifat akut cairan keputihan sangat kental,
  berbuih, berwarna kuning atau kehijauan dengan
  bau anyir. Pada kasus
• Kronik gejala lebih ringan dan tidak berbuih.
• Ditularkan melalui hubungan seks, perlengkapan
  mandi, atau bibir kloset
• Keputihan karena parasit tidak menyebabkan
  gatal, tetapi liang vaginanya nyeri bila ditekan.
           Etiologi Keputihan
Bakteri Gardnella
• Menyebabkan rasa gatal
• Warna cairan keabuan, berair, berbuih dan
  berbau amis.
• Beberapa jenis bakteri lain juga memicu
  munculnya penyakit kelamin seperti sifilis.
          Etiologi Keputihan
Bakteri Neisseria gonorrhoea
• Disebabkan oleh kuman gonokok.
• Menginfeksi daerah dengan mukosa epitel
  kuboid atau lapis gepeng yang belum
  berkembang, yakni pada vagina wanita
  sebelum pubertas.
• Menimbulkan nyeri pada saat berjalan,
  kemerahan dan bengkak pada labia mayora.
            Etiologi Keputihan
Virus Condyloma
  Ditandai tumbuhnya kutil-kutil yang sangat
  banyak disertai cairan berbau. Ini sering pula
  menjangkiti wanita hamil.
           Etiologi Keputihan
Virus Herpes
• Ditularkan melalui hubungan seks.
• Bentuknya seperti luka melepuh, terdapat di
  sekeliling liang vagina, mengeluarkan cairan
  gatal, dan terasa panas.
            Etiologi Keputihan
Virus HPV
• Termasuk famili papovavirus suatu virus DNA.
• Menginfeksi membran basalis pada daerah
  metaplasia dan zona transformasi serviks.
• Infeksi ini ditularkan melalui kontak langsung.
• Virus HPV merupakan penyebab utama
  kanker serviks dan vagina.
  Patofisiologi Leukorea Patologik
• Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari
  vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina
  yang terlepas dan mucus serviks, yang akan
  bervariasi karena umur, siklus menstruasi,
  kehamilan, penggunaan pil KB
• Contoh salah satu etiologi keputihan adalah
  kandidiasis vaginalis yang disebabkan oleh Candida
  sp. terutama C. albicans karena perubahan kondisi
  vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora
  normal sehingga terjadi kandidiasis
3. Menjelaskan Definisi Pap Smear
           Definisi Pap Smear
• Pap Smear adalah suatu pemeriksaan untuk
  mendeteksi adanya kelainan serviks seperti
  bakteri, virus, jamur, parasit, terutama kanker
  serviks.
4. Menyebutkan Langkah-Langkah
    Pemeriksaan Pap Smear
Langkah-Langkah Pemeriksaan Pap Smear

Persiapan
 Sebelum pemeriksaan, hendaknya
   memberitahikan apa yg akan dilakukan kepada
   pasien.
 Pastikan pasien sudah berkemih karena bisa
   menyebabkan ketidaknyamanan kepada pasien.
 Atur semua bahan dekat dengan dengan tangan.
 Tentukan agar privasi terjaga.
Langkah-Langkah Pemeriksaan Pap Smear

 Atur posisi pasien. Menegakan sandaran setinggi
  45° sehingga dapat langsung kontak mata dengan
  pasien untuk melihat ekspresi pasien.
 Kaki pasien diletakkan di atas tempat sanggahan
  yang terdapat pada      meja ginekologi.
 Atur sanggahan sesuai dengan panjang kaki pasien.
 Berika penutup berupa kain untuk menutup bagian
  perut dan paha,          biarkan terbuka pada
  bagian yang akan diperiksa.
Langkah-Langkah Pemeriksaan Pap Smear
Pemasukkan spekulum
• Spekulum tersedia dalam beberapa ukuran. Pemilan
  spekulum disesuaikan dengan anatomi pasien. Apabila
  ragu, masukan jari yang telah dioleskan dengan pelumas
  air kedalam introitus vagina untuk menilai relaksasi dan
  dimensi orificium.
• Spekulum mempunyai 2 struktur yang pertama yaitu
  suatu pencetan untuk membuka mulut, dan yang kedua
  adalah skrup untuk mempertahankan mulut spekulum
  yang sudah terbuka.
• Spekulum dilumasi dengan air hangat, Jangan dengan jeli
  jika dilakukan hapusan Papanicolau.
Langkah-Langkah Pemeriksaan Pap Smear

• Masukkan 2 jari kedalam vagina dan tekan ke bagian
  bawah dengan lembut sehingga otot peritoneum
  pada orificium vagina posterior akan relaksasi.
• Sambil menekan kebawah, masukan mata spekulum
  ke dalam vagina ± 45°. Selah itu, putar pegangan
  spekulum kebawah ±90°.
• Setelah itu, buka mata spekulum dan kunci dengan
  skrup untuk dapat melihat serviks.
   5. Menjelaskan Pengambilan ,
Penyimpanan , Pengiriman Spesimen
        Pengambilan Spesimen
Jenis Spesimen :
• Sekret vagina
• Sekret servikal
• Sekret Endoservikal
• Sekret Endometrial
• Sekret Forniks Posterior
Pengambilan Spesimen Sekret Vagina

Sekret vagina
- Pasanglah spekulum steril tanpa memakai bahan
  pelicin.
- Apuslah sekret dari dinding lateral vagina 1/3
  bagian atas dengan ujung spatula Ayre yang
  berbentuk bulat lonjong spt lidah.
- Ulaskan sekret yang didapat pada kaca objek
  secukupnya, jangan terlalu tebal dan jangan terlalu
  tipis.
Pengambilan Spesimen Sekret Vagina
- Fiksasi segera sediaan yang telah dibuat
  dengan cairan fiksasi alkohol 95% atau hair
  spray.
- Setelah selesai difiksasi minimal selama 30
  menit, sediaan siap untuk dikirim ke
  Laboratorium Sitologi.
Pengambilan Spesimen Sekret Vagina
Kegunaan
• Interpretasi status hormonal seorang wanita
• Menentukan maturitas dari suatu kehamilan
 dengan menilai apakah kehamilan masih dalam
 masa evolusi, mendekati aterm, aterm, atau
 sudah postmatur.
• Menentukan apakah suatu kehamilan muda
 terancam akan terjadi abortus.
Pengambilan Spesimen Sekret Servikal
Sekret servikal
- Pasanglah spekulum steril tanpa memakai bahan
  pelicin.
- Dengan ujung spatula Ayre yang berbentuk bulat
  lonjong seperti lidah, apuslah sekret dari permukaan
  portio serviks dengan sedikit tekanan tanpa
  melukainya. Gerakkan searah jarum jam, diputar
  melingkar 360 derajat.
- Ulaskan sekret yang didapat pada kaca objek
  secukupnya, jangan terlalu tebal dan jangan terlalu
  tipis.
Pengambilan Spesimen Sekret Servikal
Kegunaan
• Untuk menentukan penyebab infeksi serviks
  pada wanita yang mengalami
  keputihan/leukorrhoea.
• Untuk mendiagnosis dan deteksi dini lesi
  prakanker (displasia) dan kanker serviks
Pengambilan Spesimen Sekret Endoservikal

Sekret Endoservikal
- Lekatkan sedikit kapas pada ujung alat
  ecouvillon rigide jika hendak menggunakan
  alat tsb. Jika menggunakan cyto-brush tidak
  perlu tambahan kapas.
- Masukkan ecouvillon rigide atau cyto-brush ke
  dalam kanalis endoserviks sedalam 1 atau 2
  cm dari orificium uteri eksternum
Pengambilan Spesimen Sekret Endoservikal

Kegunaan
• Untuk mendiagnosis dan deteksi dini lesi
  prakanker (displasia) dan kanker serviks, di
  mana predeleksi kanker serviks paling sering
  dijumpai di daerah squamo-columnar junction
• Untuk mendiagnosis penyakit-penyakit infeksi
  yang terdapat di dalam endoserviks, terutama
  infeksi chlamydia yang sering bersarang pada
  sel epitel endoserviks dan sel metaplastik
Pengambilan Spesimen Sekret Endometrial

Sekret Endometrial
- Sebelum pengambilan bahan dimulai, penderita
  diberitahu terlebih dahulu bahwa pengambilan
  bahan pemeriksaan ini akan menimbulkan sedikit
  rasa nyeri/mulas yang disebabkan oleh karena
  adanya kontraksi uterus
- Masukkan alat sapu endometrium ke dalam
  kanalis endoserviks kemudian lat didorong terus
  perlahan-lahan ke dalam, sampai di kavum uteri.
Pengambilan Spesimen Sekret Endometrial

- Di dalam kavum uteri bagian sapu dari alat
   tersebut yang berfungsi menampung sekret
   endometrial dikeluarkan, dan putarlah alat
   secara melingkar 360 derajat beberapa kali,
   kemudian masukkan kembali sapu tersebut ke
   tempat semula, barulah tarik alat keluar secara
   perlahan-lahan.
- Sekret yang didapat segera dibuat sediaan
   dengan mengulaskan sapu dari alat tersebut
   pada kaca objek
Pengambilan Spesimen Sekret Endometrial

Kegunaan
Untuk interpretasi sitohormonal seorang wanita,
mendiagnosis penyakit-penyakit
ketidakseimbangan hormonal, penyakit infeksi,
tumor jinak (polip), dan tumor ganas
endometrium
Pengambilan Spesimen Sekret Fornix Posterior

Sekret Forniks Posterior
- Penderita dibaringkan dalam posisi terlentang
  atau posisi miring ke samping dengan lutut
  dilipat ke atas, menempel pada perut
- Dalam keadaan bola karet dipijat, ujung pipet
  dimasukkan ke dalam vagina secara perlahan-
  lahan, sampai pipet menyentuh ujung vagina
  yang dapat diketahui bila terasa ada tahanan
Pengambilan Spesimen Sekret Fornix Posterior

- Lakukan penyedotan sekret dengan melepaskan
  tekanan pada ujung pipet perlahan-lahan,dan
  sekret dari forniks posterior vagina akan terhisap ke
  dalam pipet
- Kemudian ujung pipet ditarik keluar perlahan-lahan
  dengan cara yang sama seperti saat alat tersebut
  keluar dari vagina, perhatikan jangan sampai
  menyentuh bagian dinding vagina yang lain
- Sekret yang didapat diulaskan ke atas 1 atau 2 kaca
  objek, kemudian dibuat sediaan apus dengan
  bantuan sebuah batang kayu kecil atau tusuk gigi
         Pengiriman Spesimen
1. Dikirim ke laboratorium oleh kurir atau oleh
penderita sendiri
a.Dalam keadaan kering
Untuk ini harus dilakukan fiksasi kering dengan
hair spray/cytocrep/dry fix. Sediaan dikirim
dalam amplop biasa bersama formulir
permintaan pemeriksaan sitologi ginekologik
yang sudah diisi lengkap
         Pengiriman Spesimen
b. Dalam keadaan basah
Untuk ini fiksasi dilakukan dengan cairan alkohol
95% dan sediaan dikirim ke laboratorium dalam
botol berisi cairan fiksasi. Formulir permintaan
pemeriksaan sitologi ginekologik dikirim terpisah
dalam amplop tersendiri
         Pengiriman Spesimen
2. Lewat pos
- Fiksasi kering dengan hair spray
- Sediaan dikemas dalam kotak karton/plastik
  agar tidak pecah
- Kotak dimasukkan ke dalam amlop yang
  terbuat dari kertas tebal
- Siap dikirim
        Pemeriksaan Spesimen
Hasil pengukuran pH cairan vagina dapat
ditentukan dengan kertas pengukur pH dan pH
diatas 4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis
tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat
diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2
tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek
glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH
10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa
dibawah mikroskop.
6. Menjelaskan Pemeriksaan dan
     Pembacaan Spesimen
     Cara pembacaan spesimen
• Hasil pemeriksaan specimen di golongkan
  berdasarkan sistem Bethesda supaya
  pembacaan specimen seragam di seluruh
  dunia dan untuk menghindari kebingungan
  dalam hal membaca specimen.
                        Pap smear
• ASC—atypical squamous cells. Squamous cells are the thin
  flat cells that form the surface of the cervix. The Bethesda
  System divides this category into two groups:
   – ASC–US—atypical squamous cells of undetermined significance.
     The squamous cells do not appear completely normal, but doctors
     are uncertain about what the cell changes mean. Sometimes the
     changes are related to human papillomavirus (HPV) infection (see
     Question 13). ACS–US are considered mild abnormalities.
   – ASC–H—atypical squamous cells cannot exclude a high-grade
     squamous intraepithelial lesion. The cells do not appear normal,
     but doctors are uncertain about what the cell changes mean.
     ASC–H may be at higher risk of being precancerous.
• AGC—atypical glandular cells. Glandular cells are mucus-
  producing cells found in the endocervical canal (opening in
  the center of the cervix) or in the lining of the uterus. The
  glandular cells do not appear normal, but doctors are
  uncertain about what the cell changes mean.
                       Pap smear
• AIS—endocervical adenocarcinoma in situ. Precancerous cells
  are found in the glandular tissue.
• LSIL—low-grade squamous intraepithelial lesion. Low-grade
  means there are early changes in the size and shape of cells. The
  word lesion refers to an area of abnormal tissue. Intraepithelial
  refers to the layer of cells that forms the surface of the cervix.
  LSILs are considered mild abnormalities caused by HPV infection.
• HSIL—high-grade squamous intraepithelial lesion. High-grade
  means that there are more marked changes in the size and
  shape of the abnormal (precancerous) cells, meaning that the
  cells look very different from normal cells. HSILs are more severe
  abnormalities and have a higher likelihood of progressing to
  invasive cancer.
                             Pap smear
• A physician may simply describe Pap test results to a patient as “abnormal.”
  Cells on the surface of the cervix sometimes appear abnormal but are very
  rarely cancerous. It is important to remember that abnormal conditions do
  not always become cancerous, and some conditions are more likely to lead
  to cancer than others. A woman may want to ask her doctor for specific
  information about her Pap test result and what the result means.
• There are several terms that may be used to describe abnormal results.
• Dysplasia is a term used to describe abnormal cells. Dysplasia is not cancer,
  although it may develop into very early cancer of the cervix. The cells look
  abnormal under the microscope, but they do not invade nearby healthy
  tissue. There are four degrees of dysplasia, classified as mild, moderate,
  severe, or carcinoma in situ, depending on how abnormal the cells appear
  under the microscope. Carcinoma in situ means that abnormal cells are
  present only in the layer of cells on the surface of the cervix. However,
  these abnormal cells may become cancer and spread into nearby healthy
  tissue.
                          Pap smear
• Squamous intraepithelial lesion (SIL) is another term that is used to
  describe abnormal changes in the cells on the surface of the cervix.
  The word squamous describes thin, flat cells that form the outer
  surface of the cervix. The word lesion refers to abnormal tissue. An
  intraepithelial lesion means that the abnormal cells are present only in
  the layer of cells on the surface of the cervix. A doctor may describe SIL
  as being low-grade (early changes in the size, shape, and number of
  cells) or high-grade (precancerous cells that look very different from
  normal cells).
• Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) is another term that is
  sometimes used to describe abnormal tissue findings. Neoplasia
  means an abnormal growth of cells. Intraepithelial refers to the layer
  of cells that form the surface of the cervix. The term CIN, along with a
  number (1 to 3), describes how much of the thickness of the lining of
  the cervix contains abnormal cells.
                 Pap smear
• Atypical squamous cells are findings that are
  unclear, and not a definite abnormality.
• Cervical cancer, or invasive cervical cancer,
  occurs when abnormal cells spread deeper
  into the cervix or to other tissues or organs.
7. Menjelaskan pemilihan terapi yang
               tepat
                Terapi Yang Tepat
•   Terapi Keputihan dapat dibedakan menjadi 2
    yaitu:
    1. Causal
      –   Mengobati apa yang menjadi penyebab dari
          keputihan itu sendiri.
    2. Simptomatik
      –   Mengobati gejala yang menyertai keputihan.
                            Terapi
• Amubisid
  – Metronidazol
     • Memiliki efek trikomoniasid, efektif terhadap Trichomonas
       vaginalis.
     • Untuk trikomoniasis pada wanita dianjurkan 3 kali 250 mg/hari
       selama 7-10 hari.
     • Untuk vaginitis oleh infeksi campuran trikomonas dan kandida
       dengan tablet vaginal yang mengandung 500 mg metronidazol dan
       100.000 IU nistatin.
     • Kegagalan pengobatan dapat karena reinfeksi dari pasangannya,
       oleh sebab itu pihak laki-laki harus juga diobati 3 kali 250 mg/hari
       selama 7-10 hari.
                      Terapi
– Tinidazol
   • Mempunyai efek yang sama dengan metronidazol,
     perbedaannya hanya pada masa paruhnya yang lebih
     panjang sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal
     per hari, dan efek sampingnya lebih ringan dari
     metronidazol.
   • Dosis untuk trikomoniasis: dosis tunggal 2 g. Pasangan
     seksual juga harus diobati dengan dosis yang sama.
                            Terapi
• Antimikotik (anti-jamur)
   – Ketokanazol
      • Merupakan golongan imidazol yang efektif terhadap berbagai jenis
        jamur seperti Candida. Bermanfaat untuk kandidiasis (mukokutan,
        vaginal, dan oral).
      • Dosis : satu kali 200-400 mg sehari. tersedia juga dalam bentuk
        krim 2%.
   – Mikonazol
      • Merupakan golongan imidazol sintetik yang menghambat aktivitas
        jamur Candida, Microsporum, dan juga efektif terhadap beberapa
        kuman Gram positif.
      • Tersedia dalam bentuk krim 2% untuk penggunaan intravaginal
        diberikan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari.
                      Terapi
– Klotrimazol
   • Efektif terhadap vulvovaginitis oleh Candida albicans.
   • Tersedia dalam bentuk krim vaginal 1% atau tablet
     vaginal 100 mg digunakan sekali sehari pada malam
     hari selama 7 hari, atau tablet vaginal 500 mg dosis
     tunggal.
– Nistatin
   • Menghambat pertumbuhan berbagai jamur dan ragi.
   • Tersedia tablet vagina mengandung 100.000 unit
     nistatin, pemakaian 1-2 kali sehari selama 14 hari.
                     Terapi
– Air daun sirih
   • Berfungsi sebagai desinfektan, untuk menghambat
     aktivitas jamur-jamur di vagina.
   • Baik digunakan sebagai pembersih vagina, gunakan
     secara teratur 2 kali sehari.
              Kesimpulan
Nyonya Dorce (40th) mengalami keputihan
yang kemungkinannya di sebabkan oleh
kanker atau infeksi bakteri/virus/parasit/jamur
, yang penyebabnya dapat diketahui melalui
pemeriksaan pap-smear.
                 Saran
Dilakukan pemeriksaan Pap-smear untuk
mengetahui etiologi dan terapi yang akan
dilakukan .
                          Daftar Pustaka
•   Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 1. Jakarta: Bagian Ilmu
    Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI, 1987.
•   Aziz F, editor. Onkologi Ginekologi. Edisi 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
    Prawirohardjo, 2006.
•   Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis. Am
    J Obstet Gynecol 1990;166:100-103.
•   Anindita, Wiki. Santi Martini. 2006. Faktor Resiko Kejadian Kandidiasis vaginalis
    pada akseptor KB. Fakultas Kesehatan Masyarakat. UNAIR. Surabaya.
•   Jarvis G.J. The management of gynaecological infections in Obstetric and
    Gynaecology A Critical Approach to the Clinical Problems. 1994. Oxford University
    Press : Oxford.
•   http://www.depkes.go.id/downloads/doen2008/puskesmas_2007.pdf
•   http://www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/article/003911.htm.
•   http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Detection/Pap-test

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:9055
posted:4/20/2010
language:Indonesian
pages:69
Description: Pemicu Skenario Leukorea Keputihan Flour Albus