Youth Central - Registration Form by lindayy

VIEWS: 15 PAGES: 2

Youth Central - Registration Form

More Info
									Youth Central – Registration Form 
Program Registration 

Please tick the program(s) that you wish to register for at Youth Central. 
         Fridayz @ Youth Central                    Cooking Programs                    Youth Participation Group              
         Homework Clubs                             Youth Advisory Committee            All Programs 
         School Holiday Programs                    Events/Workshops 
 
Personal Details 
 
Name:                                                                                     Date of Birth:                           
Address:                                                                                                                           
Suburb:                                                        State:                     Postcode:                                
Telephone:                                                     Mobile:                                                             
Children  
1.  Name:                                                                                                   Age:                   
2.  Name:                                                                                                   Age:                   
 
Cultural Identity: 
 
     Aboriginal or Torres Strait Islander                Migrant or refugee background        Born in Australia 
 
Cultural Identity:                                                                                                                 
                                                                                                                                   
I would like to receive information about upcoming programs and special events happening at Youth Central via: 
         Post (i.e. Fliers)                SMS                 Email                                                               
 
Emergency Contact Details 
1.    Name:                                                        Relationship:                                                   
          Telephone:                                               Mobile:                                                         
2.        Name:                                                    Relationship:                                                   
          Telephone:                                               Mobile:                                                         
 
                                                                                                              Continued Overleaf 


Youth Central ‐ Registration Form.doc 
City of Charles Sturt 72 Woodville Road, Woodville, South Australia 5011 T 08 8408 1111 F 08 8408 1122 www.charlessturt.sa.gov.au 
                                                              2 




Your Ideas 
If new programs were to be offered in the future, what programs would you be interested in: 
      Arts, Craft and Hobbies 
      School Holiday Programs 
      Cultural Workshops  
      Dance  
      Other (please comment)   
                                                                                                                         
                                                                                                                         
                                                                                                                         
                                                                                                                         
 
Authority 
The City of Charles Sturt collects personally identifiable information, such as your email address, name, home, 
mobile and or work phone number and address information.  We use this information to inform you of products, 
programs and services of interest, we may contact you for survey purposes from time to time.  We also collect 
general information such as gender, preferences and interests which is not unique to you, but which is used to 
better understand out customers.  The City of Charles Sturt does not sell, rent or lease its customer lists to other 
parties.  Please keep in mind if you have disclosed personal information, that it may be utilised as detailed 
above. 
I also understand that if I am under 18 years of age, I am required to have the co‐signature of a parent or guardian 
on this form. 
 
                                                             and                                                         
                 (Signature)                                                 (Co‐Signature of Parent / Guardian) 

                                                                                                                         
                 (Date)                                                                   (Date) 

 
Youth Central Contact Details 
65 Woodville Road, Woodville, SA 5011 
Telephone: 08 8408 1313 

								
To top