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ACGPO : Formulaire de demande

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ACGPO : Formulaire de demande Powered By Docstoc
					             AIDE DU CONSEIL GENERAL AUX PROPRIETAIRES OCCUPANTS

                                                      DEMANDE DE SUBVENTION
                                                                                                                                        O.P.A.H. : I_____I I_____I
                                                                                                                                                          OUI    NON


                                                                                                                                            P.D.S. : I_____I I_____I
                                                                                                                                                         OUI    NON
                                                                                                          Chaque rubrique doit être dûment complétée
    La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous garantit un droit d’accès et de rectifications pour les informations
                                                                                                                                                                            .


      LE DEMANDEUR 1 :

      NOM I______________________________I PRENOM I_______________I DATE DE NAISSANCE I_____I_____I_____I
                                                                                                                                   (exemple :29/11/46)

      ADRESSE APPARTEMENT N° I__________I BATIMENT N° I________I ESCALIER N° I________I ETAGE N° I_________I

      RUE N°    I________I NOM I_______________________________________________________________________I

      COMMUNE     I_______________________________________________I CODE POSTAL I____I____I____I____I____I

      N° TELEPHONE DOMICILE I_____I_____I_____I_____I_____I                        TRAVAIL     I_____I_____I_____I_____I_____I


        SITUATION DE FAMILLE :
        CELIBATAIRE    I___I     MARIE (E)    I___I     DIVORCE (E)     I___I      VEUF (VE)    I___I     VIE MARITALE     I___I

                       (MARIAGE                          I_____I_____I_____I
          DATE DU     (DIVORCE                         I_____I_____I_____I
                       (DECES DU CONJOINT           I_____I_____I_____I

        STATUT DU DEMANDEUR :

     1-       CADRES ET PROFESSIONS INTELLECTUELLES SUPÉRIEURES
     2-       ARTISANS, COMMERÇANTS, CHEFS D’ENTREPRISE
     3-       PROFESSIONS INTERMÉDIAIRES (SANTÉ, SOCIAL, ADMINISTRATION, COMMERCIAL, INSTITUTEURS ET TECHNICIENS)
     4-       EMPLOYÉS
     5-       OUVRIERS
     6-       CHÔMEURS
     7-       RETRAITÉS
     8-       AUTRES (ETUDIANTS, AU FOYER ETC…)

        PROFESSION :           ________________________________________


      DEPUIS QUAND LE DEMANDEUR :

      VIT EN SEINE SAINT-DENIS                I_______I_______I
                                                                    MOIS/ANNEE



      TRAVAILLE EN SEINE SAINT-DENIS      I_______I_______I
                                                                   MOIS/ANNEE




1
    Joindre une attestation de propriété qui peut être : une attestation délivrée par le notaire ou une photocopie de l’acte de propriété
                                                                                                                                                                …/…
                                                                                    2



       LE LOGEMENT :

       COLLECTIF                     INDIVIDUEL       

       SI, COPROPRIETE NOMBRE DE LOGEMENTS                 I___________I


       REFERENCES CADASTRALES :


       SECTION     I_____I       N°    I_____I


       ANNEE DE CONSTRUCTION            I______________I


       EN CAS DE COPROPRIETE, MILLIEME DU LOT                  I____________I2


       ANNEE D’ACQUISITION                 I______________I


       LE LOGEMENT EST-IL RACCORDÉ À L’EGOUT               ?    OUI      NON   


       NOMBRE DE PIECES                      I______I3


       NOMBRE DE CHAMBRES                  I______I


       LE LOGEMENT POSSEDE-T-IL LES EQUIPEMENTS SUIVANTS                  ?


       W-C EXTERIEUR       OUI          NON   

       W-C INTERIEUR       OUI          NON       

       SALLE DE BAINS      OUI          NON       

       CUISINE                   OUI        NON       

       SURFACE HABITABLE I                 m²I
       (PIECES + ENTREE + W-C + SE + DEGAGEMENTS)




2
    Joindre le décompte du syndic faisant état de la quote-part
3
    Le nombre de pièces, exclut la cuisine, les W-C et la salle de bains
                                                                                                                                                       3
                                                                                            4
                                                                LES TRAVAUX ENVISAGES
                               (joindre un descriptif des travaux envisagés avec croquis le cas échéant avant et après travaux)


A)    TRAVAUX LIÉS À L’AMÉLIORATION DU LOGEMENT PERMETTANT LE MAINTIEN À DOMICILE DES PERSONNES ÂGÉES,

                                   5
b)    TRAVAUX LIÉS À UN HANDICAP


C)    AUTRES TRAVAUX


                                           nature des travaux                                                     cout detaille par corps d’etat




                                                                 COUT TOTAL



                                                      LISTE DES PERSONNES VIVANT AU FOYER
                                                               Y COMPRIS LE DEMANDEUR
                                                                                                                       6
                                       AVEC MENTION POUR CHACUNE DE SES RESSOURCES EVENTUELLES




                                                                                                personne                                   REVENU
         nom                prenom                date de              profession                   a                paRENTE                 NET
                                                 naissance                                       charge                                   MENSUEL



      DEMANDEUR                                                                                                                     _________,___€.


     ____________       ____________ _____________ _____________ _____________ __________                                           _________,___€.



     ____________       ____________ _____________ _____________ _____________ __________                                           _________,___€.



     ____________       ____________ _____________ _____________ _____________ __________                                           _________,___€.



     ____________       ____________ _____________ _____________ _____________ __________                                           _________,___€.



     ____________       ____________ _____________ _____________ _____________ __________                                           _________,___€.




4
  Joindre le ou les devis correspondant et le cas échéant une copie e la lettre adressée par le Maire de la Commune mettant en demeure de faire effectuer les
travaux.
5
  Si les travaux sont liés à un handicap, joindre la copie de la carte d’invalidité ou la copie de l’imprimé de demande.
6
  Joindre une copie des 3 derniers bulletins de salaires mensuels de chacune des personnes salariées vivant au foyer ou la dernière déclaration de revenus
pour les non-salariés ou les talons de mandats de pension ou de retraite vieillesse.
                                                                                                                                                     4

                                              7
     TOTAL DES REVENUS IMPOSABLES




                   nom                                  prenom                                montant r.i.                         ANNEE AFFERENTE




    ______________________ ________________________ _____________________€.                                                      __________________


    ______________________ ________________________ _____________________€.                                                      __________________


    ______________________ ________________________ _____________________€.                                                      __________________


    ______________________ ________________________ _____________________€.                                                      __________________


                                                                    TOTAL         _____________________€




     NATURE DES AUTRES AIDES OBTENUES OU DEMANDEES POUR LES TRAVAUX OBJETS DE
     LA PRESENTE DEMANDE.


                                                                                                                                   TYPE
                       ORGANISME                                             MONTANT                                      (PRÊT OU SUBVENTION)




                        TOTAL




        INTITULE DU COMPTE DU DEMANDEUR POUR VIREMENT DE L’AIDE DEPARTEMENTALE
        (JOINDRE UN RIB OU CCP)
        NOM   : (MME - MELLE - M.) I__________________________________I                       PRENOM    I____________________________I

        C.C.P. N° I________________________________________I                             CENTRE   I_________________________I

        COMPTE BANCAIRE N°      I________________________________I                     BANQUE     I_________________________I

        ADRESSE COMPLETE DE L’AGENCE       : N° I_____I     RUE   I___________________________________________________I

        COMMUNE      I_________________________________________I                         CODE POSTAL     I_____I_____I_____I_____I_____I




7
    Pour toutes les personnes vivant au foyer, copie du dernier avertissement des impôts sur le revenu au titre de l’année n-2
                                                                                                            5
JE SOUSSIGNE (E)
I_______________________________________________________________I



CERTIFIE L’EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR LA PRESENTE DEMANDE ET DES PIECES QUI L’ACCOMPAGNENT.



                            JE DECLARE AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU RÈGLEMENT
                       DE L’AIDE DU CONSEIL GENERAL AUX PROPRIETAIRES OCCUPANTS
                                   ET EN ACCEPTE LES DIFFERENTES CLAUSES.




                        FAIT A _____________________________________,
LE__________________________
_




                                                                                SIGNATURE DU DEMANDEUR

				
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posted:4/19/2010
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