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Geringfügige Beschäftigung

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					Geringfügige Beschäftigung
Personalfragebogen für geringfügig Beschäftigte

Angaben zur Person
Name, Vorname
Anschrift
Geburtsdatum, Geburtsort, Geburtsname
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Sozialversicherungsnummer

Angaben zur Beschäftigung
Art der Beschäftigung
Beginn und Ende der Beschäftigung
Befristung ?
Durchschnittliche Arbeitszeit:            Stunden:
                                          Tage:
Vereinbartes Bruttoarbeitsentgelt

Angaben zu Beschäftigungen in den letzten 12 Monaten
Zeitraum (von- bis)  Wöchentliche Monatliches        Arbeitgeber
                     Arbeitszeit    Arbeitsentgelt




Angaben über geplante Beschäftigungen in absehbarer Zeit
Zeitraum (von- bis) Wöchentliche Monatliches        Arbeitgeber
                    Arbeitszeit    Arbeitsentgelt




Angaben zu momentan ausgeübten Beschäftigungen
Neben meiner geringfügigen Beschäftigung bin ich:
Arbeitnehmer/in
Schüler/in
 Klasse:
 Voraussichtliches Ende des
   Schulbesuches
 Bei Besuch der letzten Klasse
   Anschließend Studium beabsichtigt
     ?, Zeitpunkt
   Anschließend Berufsausbildung ?,
     Zeitpunkt
Student/in
 Voraussichtliches Ende des Studiums:
 Ausübung der Beschäftigung nur in
   den Semesterferien ?:
 Handelt es sich um ein in einer
   Prüfungs-/ Studienordnung
   vorgeschriebenes Zwischenpraktikum
   ?:
Beamter/ Pensionär
Hausfrau/ Hausmann
Rentner/in, Art der Rente
beim Arbeitsamt als arbeitssuchend gemeldet
derzeit im Erziehungsurlaub
selbständig tätig
Sonstiges

Angaben zur Krankenversicherung
Art der Krankenversicherung (gesetzlich,
privat, freie Heilfürsorge usw.)
Name der Krankenkasse/ des
Versicherungsunternehmens

Erklärung zum Verzicht auf die Rentenversicherungsfreiheit
Ich wurde von meinem Arbeitgeber darüber aufgeklärt, dass ich bei Versicherungsfreiheit
aufgrund einer geringfügigen Beschäftigung auf die Versicherungsfreiheit in der
Rentenversicherung verzichten kann.
Ich beantrage hiermit den Verzicht auf die Rentenversicherungsfreiheit:
Nein
Ab dem Tag des Eingangs des Antrages
Ab Beschäftigungsbeginn
Ab:

Unterschrift des Arbeitnehmers

Ort, Datum                                    Unterschrift

Vorliegende Nachweise
Bescheinigung über den Schulbesuch
Immatrikulationsbescheinigung
Sozialversicherungsausweis
Auszug aus der Prüfungs-/ Studienordnung
Arbeitvertrag
Sonstiges: