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Erklärung zum Ortszuschlag

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Erklärung zum Ortszuschlag Powered By Docstoc
					                              ERKLÄRUNG ZUM ORTSZUSCHLAG
Name, Vorname: _________________________________,                              Personalnummer: _____________
1.    Daten der Eheschließung und des Ehegatten:
      Tag der Eheschließung (standesamtl.) ____________

1.1   Mein Ehegatte ______________________________________ geb. am: ___________
            ist selbständig/freiberuflich tätig.
            ist zur Zeit arbeitslos.
            steht in keinem Beschäftigungsverhältnis.
            steht in einem Beschäftigungsverhältnis:
      Bei:      _______________________________ in: _____________________________________________________
                      (Dienststelle, Firma)                      (genaue Anschrift der Dienststelle/Firma)
      Er ist
                vollbeschäftigt seit ___________,
                teilzeitbeschäftigt seit _________ mit _____ Stunden/Woche, reguläre Arbeitszeit/Woche ______ Std.
      Es handelt sich hierbei um ein Dienst-, Beschäftigungsverhältnis:
            in der freien Wirtschaft          als:
            im öffentlichen Dienst,               Arbeiter         Praktikant
            im caritativen Dienst,                Angestellter     Richter
            im kath. Kirchlichen Dienst,          Beamter          Berufssoldat
            im ev. Kirchlichen Dienst,            Anwärter         _____________________

1.2   Mein Ehegatte ist Empfänger von Versorgungsbezügen nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer
      Ruhelohnordnung
            Ja (Bitte Nachweis beifügen z. B. letzte Abrechnung der Versorgungsbezüge)
            Nein

2.1   Ich lebe seit dem _____________ von meinem Ehegatten dauernd getrennt.

2.2   Nur auszufüllen von Geschiedenen oder wenn die Ehe aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde
      (Wurde Ihre Ehe rechtskräftig geschieden und eine Ablichtung des Urteils bisher nicht vorgelegt, bitte mit dieser
      Erklärung einreichen!)
      Meinem früheren Ehegatten _______________________ gegenüber bin ich zur Unterhaltsleistung verpflichtet
                   Ja (Bitte Nachweise beifügen, z. B. Unterhaltsurteil, gerichtl. oder notariellen Vergleich.)
            Nein

3.    (Wurde Ihre Ehe rechtskräftig geschieden und eine Ablichtung des Urteils bisher nicht vorgelegt, bitte mit dieser
      Antragsteller für Kindergeld beim Arbeitsamt (bzw. beim öffentl. Dienstgeber)
      3.1        Erklärende (-r), Nachweis (Bescheid des Arbeitsamtes) beifügen.
      3.2        Ehegatte des/der Erklärenden

4.    Kinder (bei Kindern über 18 Jahren ggf. Nachweise zur Schul-, Berufsausbildung beifügen)
       1.                                              geb.am
       2.                                              geb.am
       3.                                              geb.am
       4.                                              geb.am

      Ich bin darüber belehrt worden, daß Einkünfte eines Kindes unverzüglich anzuzeigen sind. Jeder Bescheid der
      Familienkasse ist in Kopie vorzulegen, sofern dort ein Zugang oder Wegfall des Kindergeldes (für ein oder mehrere
      Kinder) festgestellt worden ist.
Einen evtl. späteren Eintritt meines Ehegatten in ein Dienst-, Beschäftigungsverhältnis oder eine sonstige
Änderung (z.B. Umstellung Vollzeit/Teilzeit) werde ich unverzüglich anzeigen.


____________________                                             _________________________
      Ort, Datum                                                         Unterschrift


PV 18 - 04.00