Anmeldeformular by lifemate

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									SOZIALDEPARTEMENT

Sekretariat Tel: 041 349 12 41 Montag – Freitag    08.00 bis 11.45 Uhr und 14.00 bis 17.00 Uhr



Anmeldeformular
GesuchstellerIn:
Telefon-Nr.                                            Mobile-Nr.
E-Mail:
Adresse:
Geburtsdatum:                                          Zivilstand:
Heimatorte:                                            Staatszugehörigkeit:
Aufenthaltsbewilligung:   B       C                    Gültigkeit bis:
Zugezogen von:                                         Im Kanton wohnhaft seit:
Beruf/Tätigkeit:                                       ArbeitgeberIn:



Ehe- oder LebenspartnerIn:
Geburtsdatum:                                          AHV-Nr:
Heimatorte:                                            Staatszugehörigkeit:
Aufenthaltsbewilligung:   B       C                    Gültigkeit bis:
Zugezogen von:                                         Im Kanton wohnhaft seit:
Beruf/Tätigkeit:                                       ArbeitgeberIn:


Kinder:
Name                          Geburtsdatum Heimatorte/Staatszugehörigkeit Schule/Beruf/Tätigkeit




Aussereheliche Kinder:
Name                   Geb.-Datum Heimatorte/Staats-       Schule/Beruf          Aufenthaltsort
                                  zugehörigkeit            Tätigkeit




Andere im selben Haushalt lebende Personen: (Stiefkinder, Eltern, Untermieter):
Versicherungen:
Krankenkasse:         GesuchstellerIn:
                      Ehe- oder
                      LebenspartnerIn:
                      Kinder:


Wurde die Prämienverbilligung für das laufende Jahr eingereicht?          ja        nein


Haftpflichtversicherung:                                      Jahresprämie: Fr.



Mietzins netto: Fr.                                           Nebenkosten: Fr.
Vermietung durch:



Verwandtenunterstützung:
Sofern Ihre Eltern oder Kinder in guten finanziellen Verhältnissen leben, kann dort die Ver-
wandtenunterstützung geltend gemacht werden. Damit die Verwandtenunterstützung durch
uns geprüft werden kann, bitten wir Sie
eine Kopie der letzten, rechtskräftigen Steuereinschätzung der Eltern oder Kinder
der Anmeldung beizulegen.
§ 36 Sozialhilfegesetz des Kantons Luzern und Zivilgesetzbuch ZGB Art. 328 und 329


Einkommens und Vermögensverhältnisse: siehe Beilage Selbstdeklaration


Sind Sie beim Arbeitsamt gemeldet?         ja        nein    wenn ja seit wann?
Name des RAV-Beraters



Sind Sie BesitzerIn eines Motorfahrzeuges?                                ja        nein
Kontrollschild-Nr.:                              Jahrgang:
Verwendungszweck des Motorfahrzeuges?


AHV Beitragspflicht für das laufende Jahr erfüllt?                        ja        nein



Auszahlungsmodus (Zutreffendes ankreuzen)
    Überweisung auf mein persönliches PC-Konto Nr.:
    Überweisung auf mein persönliches Bank-Konto Nr.:
    Name der Bank:                                   Ort




Gemeinde Horw Sozialdepartement                                                      17.04.2010
Word\WSH\Anmeldeformular WSH
Problembeschreibung (materiell/finanziell, Arbeit, Gesundheit, soziale Beziehungen,
Wohnen):




Was wurde schon unternommen um das Problem zu beseitigen?




Involvierte Stellen/Personen und deren Aufgabe/Auftrag:




Erwartungen an den Sozialen Beratungsdienst:




Was ich/wir sonst noch erwähnen wollen:
Erklärung
 Als Unterzeichnende/r bestätige ich hiermit,

 dass ich das Merkblatt vom Sozialdepartement Horw, über die wirtschaftliche Sozialhilfe
  erhalten und von dessen Inhalt Kenntnis genommen habe;

 dass ich die Mitwirkungspflicht kenne. Ich bin mir bewusst, dass ich für die Abklärung
  des Sachverhaltes, die vom Sozialen Beratungsdienst eingeforderten Unterlagen
  einreichen muss;

 dass ich verpflichtet bin dem Sozialen Beratungsdienst Horw, umfassend und
  wahrheitsgetreu Auskunft zu geben. Insbesondere muss ich diesem über alle meine
  Einkünfte informieren und Veränderungen meiner persönlichen oder finanziellen
  Situation sofort und unaufgefordert melden (§ 11 Sozialhilfegesetz des Kantons Luzern)

 als Unterzeichnende/r nehme ich davon Kenntnis,

 sofern die verlangten Unterlagen für mich und sämtliche im Haushalt lebenden
  Personen nicht fristgerecht eingereicht werden, kann der Soziale Beratungsdienst auf
  das Gesuch nicht eintreten (§ 55 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege)

 dass die Verwandtenunterstützung geprüft wird (§ 36 Sozialhilfegesetz des Kantons
  Luzern und Zivilgesetzbuch ZGB Artikel 328 und 329)

 dass ich allfällige Unterstützungen als Vorschuss anerkenne, die zurückzuerstatten
  sind; aus allfälligen Erbschaften oder wenn günstigere Einkommens- und Vermögens-
  verhältnisse es möglich machen (§ 37 Sozialhilfegesetz des Kantons Luzern)

 dass bei Sozialhilfemissbrauch, der Sozialinspektor eingesetzt werden kann



Vollmacht

Die/der Unterzeichnende bevollmächtigt im Sinne des § 12 des Sozialhilfegesetzes Stellen
wie Steueramt, Betreibungsamt, Amt für Migration, Arbeitslosenkasse, RAV,
Versicherungen wie SUVA, AHV, IV, Pensionskassen, sowie Ärzte und Krankenkassen den
zuständigen Organen der Sozialhilfe die erforderlichen Auskünfte zu erteilen.

Die/der GesuchstellerIn und die Ehegattin/der Ehegatte bestätigen mit ihrer/seiner
Unterschrift, alle Angaben wahrheitsgetreu angegeben und die oben aufgeführte Erklärung
und Vollmacht zur Kenntnis genommen zu haben, bzw. deren Inhalt verstanden zu haben.

Ort und Datum:

Unterschrift der Gesuchstellerin/des Gesuchstellers

Unterschrift der Ehegattin/des Ehegatten


Abgegeben:                                            Kontrolliert:
Selbstdeklaration
Name Vorname:                                         Geb.Datum:
Name Vorname:                                         Geb.Datum:
Adresse:                                              Datum seit:
PLZ Ort:

Vermögen                        Ich / wir verfügen über folgende Vermögenswerte:

                                  Nein   Ja     Betrag/Wert, Bezeichnung, Nummern
Bargeld
Postkonto
Bankkonto
Vorsorgekonto 3. Säule
Freizügigkeitskapital
Wertschriften
Lebensversicherungen
Grundeigentum In- und Ausland
Auto
Schmuck, Wertsachen, Kunst
Erbschaften etc.
Schulden / Kredit / Darlehen

Einkommen                         Ich habe / wir haben Einkommen aus:

                                  Nein   Ja     Leistungserbringer
Unselbständige Erwerbsarbeit
Selbständige Erwerbsarbeit
Arbeitslosen-Taggeld
IV-Rente / -Taggeld
Unfall-Rente / -Taggeld
Kranken-Taggeld
Pensionskassen-Rente
Stipendien
Alimente/Unterhaltsansprüche
Andere

Zu allen mit „Ja“ beantworteten Punkten die aktuellen Unterlagen (Kontoauszug u.a.) beilegen.

Wohnsituation
Ich wohne / wir wohnen mit folgenden Personen an der eingangs erwähnten Adresse

Name                     Vorname              Geb.-Datum Schule/Arbeit




Ich bestätige/wir bestätigen, dass obige Angaben vollständig sind und der Wahrheit
entsprechen.

Unterschrift:
Unterschrift:
Datum:

								
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