Get documents about "Motor Accident CLAIM FORM Motor Ongeluk EISVORM MOTOR ACCIDENT CLAIM
Document Sample
–
Motor Accident CLAIM FORM
Motor Ongeluk EISVORM
MOTOR ACCIDENT CLAIM FORM MOTOR ONGELUK EISVORM
NAME NAAM
KERAAR
VERSE-
INSURER
CLAIM NUMBER EIS NOMMER
POLICY NUMBER POLIS NOMMER
NAME AND OCCUPATION NAAM EN BEROEP
VERSE-
KERDE
INSURED
ADDRESS AND DAY TEL. NO. ADRES EN DAG TEL. NR.
IDENTITY / VAT NUMBER IDENTITEITS / BTW NOMMER
IF VEHICLE SUBJECT TO HIRE MAKE/ FABRIKAAT TARE/ TARRA INDIEN VOERTUIG ONDER
PURCHASE, CREDIT OR LEASING HUURKOOP, KREDIET- OF
AGREEMENT, STATE NAME, ADDRESS BRUIKHUUROOREENKOMS IS,
AND ACCOUNT NUMBEROF FINANCE MELD NAAM, ADRES EN
COMPANY GROSS VEH. MASS/ KILOMETERSCOMPLETED/KILOMETRES REKENINGNOMMER VAN
BRUTO VOERT. MASSA AFGELE FINANSIERINGS MPY.
VOERTUIG
VEHICLE
REGISTRATION/ VALUE/WAARDE
REGISTRASIE
MODEL AND YEAR/ MODEL EN JAAR DATE OF PURCHASE AND PRICE PAID / DATUM
VAN AANKOOP EN BEDRAG BETAAL
IN WHOSE NAME IS THE VEHICLE IN WIE SE NAAM IS DIE
REGISTERED VOERTUIG GEREGISTREER
DAMAGE TO OWN VEHICLE SKADE AAN U EIE VOERTUIG
SKADE
ESTIMATE FOR REPAIRS OR ATTACH BERAAMDE HERSELKOSTE OF
DAMAGE
QUOTATION HEG KWOTASIE AAN
REPAIRER’S NAME, ADDRESS, AND HERSTELLER SE NAAM, ADRES
TEL. NO. EN TEL. NR.
WHERE CAN YOUR DAMAGED VEHICLE WAAR KAN U BESKADIGDE
BE INSPECTED? VOERTUIG ONDERSOEK WORD?
FULL NAME VOLLE NAAM
RESIDENTIAL ADDRESS WOONADRES
OCCUPATION BEROEP
DATE OF BIRTH AND GEBOORTE DATUM EN
IDENTITY NUMBER IDENTITEITS NOMMER
BESTUURDER
NO / NOMMER DATE / DATUM
DRIVER
DRIVING LICENCE PLACE / PLEK CODE / KODE FULL LEARNER/VOL RYBEWYS
LEERLING
STATE FULLY THE PURPOSE FOR MELD VOLLEDIG DIE DOEL
WHICH VEHICLE WAS BEING USED WAARVOOR DIE VOERTUIG
GEBRUIK IS
WAS HE/SHE DRIVING WITH YOUR HET HY/SY MET U
PERMISSION? TOESTEMMING BESTUUR?
WAS HE/SHE IN YOUR EMPLOY? WAS HY/SY IN U DIENS?
2
HAS HE/SHE ANY MOTOR INSURANCE HET HY/SY
ON OWN CAR? IF YES, STATE POLICY MOTORVERSEKERING OP
NO. AND COMPANY SY/HAAR EIE VOERTUIG? INDIEN
JA, MELD ASB. POLIS NR. EN
MAATSKAPPY
DETAILS OF ANY CONVICTIONS FOR BESONDERHEDE VAN ENIGE
MOTORING OFFENCES VEROORDELING WEENS
MOTORY-OORTREDINGS
HAS LICENCE EVER BEEN ENDORSED? IS RYBEWYS OOIT
GEENDOSSEER?
HAS HE/SHE ANY PHYSICAL DEFECTS? LY HY/SY AAN ENIGE
LIGGAAMLIKE GEBREKE?
DETAILS OF PREVIOUS ACCIDENTS BESONDERHEDE VAN VORIGE
ONGELUKKE
NAME / NAAM RESIDENTIAL ADDRESS / WOONADRES INJURY / BESERING
PASSENGERS (INSURED VEHICLE)
PASSASIERS (VERSEKERDE
PASSENGERS IN PASSASIERS IN
INSURED VEHICLE VERSEKERDE VOERTUIG
FOR WHAT PURPOSE MET WATTER DOEL IS HULLE
WERE THEY CARRIED? VERVOER?
ARE THEY IS HULLE WERKNEMERS?
EMPLOYEES?
NAME OF INJURED / RELATIONSHIP TO ACCIDENT DETAILS OF NAME OF
NAAM VAN BESEERDE E.G. DRIVER, PASSENGER INJURIES / HOSPITAL /
ETC. VERBAND MET ONGELUK BESONDER NAAM VAN
BV. BESTUURDER, HEDE VAN HOSPITAAL
PASSASIERS ENS. BESERINGS
PERSONAL INJURIES PERSOONLIKE BESERINGS
(OTHER THAN IN (UITGESONDERD DIE IN
INSURED VEHICLE) VERSEKERDE VOERTUIG)
THIS ACCIDENT MUST BE REPORTED TO THE MULTILATERAL MOTOR VEHICLE FUND USING THE SPECIAL ACCIDENT REPORT FORM (MMF 3) WITHIN 14
DAYS IF THERE IS ANY LIKELIHOOD OF INJURIES, OTHERWISE THE FUND MAY BE ABLE TO RECOVER FROM YOU. THE FUND ADDRESS IS
P O BOX 2743, PRETORIA, 0001. / INDIEN DAAR ENIGE MOONTLIKHEID VAN BESERINGS BESTAAN, MOET HIERDIE ONGELUK BINNE 14 DAE AAN DIE MULTILATERALE
MOTORVOERTUIG FONDS GERAPORTEER WORD DEUR MIDDEL VAN DIE SPESIALE ONGELUKSVERSLAD VORM (MMF3), ANDERS MAG DIE FONDS GEREGTIG WEES
OM VAN U TE VERHAAL. DIE FONDS SE ADRES IS POSBUS 2743, PRETORIA, 0001.
ANDER PARTY
OTHER PARTY
REGISTRATION MAKE / NAME, ADDRESS OF DETAILS OF
NO. / FABRIKAAT OWNER / DRIVER / NAAM, DAMAGE /
REGISTRASIE NR. ADRES VAN EIENAAR OF BESONDERHEDE
BESTUURDER VAN SKADE
OTHER VEHICLES ANDER VOERTUIE
NAME AND ADDRESS OF OWNER / DETAILS OF DAMAGE /
NAAM EN ADRES VAN EIENAAR BESONDERHEDE VAN SKADE
PROPERTY OTHER THAN EIENDOM UITGESONDERED
VEHICLES VOERTUIE
WITNESSES
NAME, ADDRESS AND NAAM, ADRES EN TELEFOON
GETUIES
TELEPHONE NUMBER NOMMER
NAME, ADDRESS AND NAAM, ADRES EN TELEFOON
TELEPHONE NUMBER NOMMER
3
DATE, TIME AND PLACE
SPEED BEFORE ACCIDENT MOMENT OF IMPACT SPOED
VOOR ONGELUK OOMBLIK BAN BOTSING
(A) WEATHER A B (A) WEERSOMSTANDIGHEDE
CONDITIONS (B) SIGBAARHEID
(B) VISIBILITY
(A) ROAD SURFACE A B (A) PADOPPERVLAK
(B) WIDTH OF ROAD (B) BREEDTE VAN PAD
ACCIDENT
ONGELUK
(A) WHICH VEHICLE A B (A) WATTER VOERTUIG LIGTE
LIGHTS WERE ON? WAS AAN
(B) STREET LIGHTING (B) STRAATBELIGTING
WAS ANY WARNING IS ENIGE WAARSKUWING
GIVEN BY YOU, E.G. DEUR U GEGEE BV? TOETER,
HOOTING, INDICATING FLIKKERLIG ENS?
ETC.?
POLICE DETAILS NAME OF POLICE OFFICER WHO POLICE STATION AND CASE NUMBER / POLISIEBESONDERHEDE
RECORDED DETAILS OF ACCIDENT / POLISIE STASIE EN SAAK NOMMER
NAAM VAN POLISIEBEAMPTE WAT
BESONDERHEDE VAN ONGELUK
GENEEM HET
WAS DRIVER TESTED FOR IS BESTUURDER GETOETS VIR
ALCOHOL OR DRUGS? ALKOHOL OF
DWELMMIDDELS?
ACCIDENT
ONGELUK
DESCRIPTION BESKRYWING
OF VAN
ACCIDENT ONGELUK
4
SKETCH SKETS
OF VAN
ACCIDENT
ONGELUK
(IF NECESSARY USE
SEPARATE PAGE) (INDIEN NODIG HEG APARTE
SKETSPLAN AAN)
PLEASE SHOW CLEARLY
THE POINT OF IMPACT DUI ASSEBLIEF DIE PLEK VAN
AND INDICATE THE BOTSING DUIDELIK AAN EN
DIRECTION OF TRAVEL BY GEBRUIK PYLTJIES OM DIE
ARROWS. RIGTING WAARIN GEREIS IS
AAN TE TOON
GIVE DETAILS OF ANY
ROAD SAFETY OR GEE BESONDERHEDE VAN
WARNING SIGNS IN ENIGE
VICINITY OF SCENE OF PADVEILIGHEIDSTEKENS OF
ACCIDENT WAARSKUWINGSTEKENS IN
DIE OMGEWING VAN DIE
ONGELUKSTOENEEL
YOU MAY SELECT, FOR ADDED SECURITY, PAYMENT OF ANY AMOUNT DUE TO YOU DIRECTLY INTO A BANK ACCOUNT. PLEASE SPECIFY THE NAME OF THE BANK,
BRANCH, NAME OF ACCOUNT AND ACCOUNT NUMBER.
UITBETALING KEUSE
U KAN VIR ADDISIONELE BEVEILIGING, KIES DAT ENIGE BEDRAG WAT AAN U VERSKULDIG IS DIREK IN ‘N BANKREKENING INBETAAL WORD. VERSTREK ASSEBLIEF DIE
PAYMENT METHOD
NAAM VAN DIE BANK, DIE TAK, DIE REKENINGNAAM EN REKENINGNOMMER.
NAME OF BANK BRANCH
NAAM VAN BANK _________________________________________________________ TAK
______________________________________________________
NAME OF ACCOUNT ACCOUNT NUMBER
REKENINGNAAM ________________________________________________________ REKENING NOMMER
_____________________________________________________
I HAVE INSPECTED THE DRIVER’S LICENCE AND IT IS FREE OF ENDORSEMENT / ENDORSED AS SHOWN. EK HET DIE BESTUURDER SE RYBEWYS NAGEGAAN EN DIT IS
INSPECTION
NIE GEENDOSEER NI / IS GEENDOSEER SOOS AANGEDUI.
RYBEWYS
LICENCE
___________________________________________________________ __________________________________________________________________
SIGNATURE / HANDTEKENING CAPACITY / HOEDANIGHEID
WE HEREBY DECLARE THE FOREGOING PARTICULARS TO BE TRUE IN EVERY RESPECT. / ONS VERKLAAR HIERMEE DAT DIE VOORAFGAANDE BESONDERHEDE IN ALL
OPSIG WAAR IS.
DECLARATION
______________________________________________________________ ________________________________ VERKLARING)
SIGNATURE OF DRIVER / HANDTEKENING VAN BESTUURDER DATE / DATUM
______________________________________________________________ ________________________________________ ________________________________
SIGNATURE OF INSURED / HANDTEKENING VAN VERSEKERDE CAPACITY / HOEDANIGHEID DATE / DATUM
IT IS IMPORTANT THAT YOU NOTIFY THE INSURERS IMMEDIATELY YOU BECOME AWARE OF ANY IMPENDING PROSECUTION, INQUEST OR DEMAND.
DIT IS BAIE BELANGRIK DAT U DIE VERSEKERAARS ONMIDDELIK IN KENNIS STEL SOU U ‘N DAGVAARDIGING ENS ONTVAN.
Complete and Fax to :
Voltooi en Faks terug aan :
(011) 672-0670
Related docs
