Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out

HEPAT_T A V_RUS _NFEKS_YONU KOMPL_KASYONLARI

VIEWS: 4 PAGES: 6

									                    HEPATİT A VİRUS İNFEKSİYONU KOMPLİKASYONLARI
                         Levent GÖRENEK                 Volkan ÖZGÜVEN
                  GATA İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. Ankara


         Hepatit A Virus (HAV) infeksiyonu Picornaviridea ailesi üyesi olan HAV’unun etken
olduğu akut bir infeksiyondur. Virus diğer dokuları infekte edebilse de klinik görünüm hemen
tamamen karaciğer inflamasyonuna bağlıdır (1). Hastalığın şiddeti yaşla ilişkilidir. Çocukarda
çoğu infeksiyon hafif veya asemptomatiktir ve sarılık çoğunlukla görülmez. Ancak burada
virusun infeksiyon dozu ve diğer faktörler de rol oynayabilir (2). Beş yaş altındaki vakaların
%90’i sessiz seyreder, fakat yaşla birlikte semptomlar artar. Yetişkin yaşlarda hepatit A
infeksiyonunun semptomatik seyri %70, ikterli seyir ise %70-80 oranındadır (1). HAV ile
infekte bireylerin %85’inde 3 ay içinde tam bir klinik ve biyokimyasal iyileşme meydana
gelirken,    olguların tamamına yakını ise 6         içinde tamamen iyileşir.       Serum     ALT
konsantrasyonu, serum bilirubinlerine göre daha hızlı düzelir ve bilirubinler %85’den fazla
olguda üç ay içinde normale döner (3).
         Akut HAV infeksiyonu genellikle kendi kendini sınırlayan, tam şifa ile sonuçlanan ve
hayat boyu bağışıklık bırakan bir infeksiyon hastalığıdır. Kronik Hepatit C Virus infeksiyonlu
(HCV) hastalar dışında fulminan hepatit gelişimi nadirdir (4). Otoimmun hepatitlerin
gelişiminde tetikleyici rol oynayabildiği nadir olgular dışında HAV infeksiyonu kronik karaciğer
hastalığına neden olmamaktadır. Akut HAV infeksiyonunun klinik seyri, tipik ve atipik olmak
üzere iki grup altında incelenmektedir. Tipik hepatit HAV infeksiyonu; belirtisiz hapatit A,
subklinik hepatit A, klinik hepatit A şeklinde seyreder. Atipik HAV infeksiyonu ise uzamış
kolestaz, alevlenen (relapsing) veya uzamış hepatit A, ekstrahepatik manifestasyonlar ve
fulminan hepatit         olarak tanımlanmaktadır (5). Atipik seyir ortalama %7 cıvarında
gözlenmektedir (1).
         Yazımızda HAV infeksiyonun olağan tipik seyri dışında infeksiyonun seyri sırasında
ortaya      çıkabilen,   belki   de   HAV   infeksiyonunun   bir   komplikasyonu     olarak    da
değerlendirilebilecek atipik seyri üzerinde durulacaktır.


KOLESTATİK HEPATİT A
         Akut HAV infeksiyonunda serum bilirubin seviyesi genellikle 10mg/dL’nin altında olup,
iki hafta içinde pik seviyesinden aşağıya düşer. Bununla birlikte seyrek olarak bazı
hastalarda uzamış kolestaz gelişir (6-8). Bu klinik seyir; belirgin sarılık, kaşıntı, kilo
kaybı,ateş, ishal ve halsizlik ile karakterizedir (5,6). Kolestatik formdaki hastalarda; Anti-HAV-
IgM antikor pozitifliği, serum bilirubin seviyesinde belirgin artış (12-30 mg/dL), alkalen
fosfataz (ALP), serum kolesterol seviyesinde yükselme, serum aminotransferaz (ALT)
seviyesinde ise minimal yükselme gibi biyokimyasal ve serolojik bulgular saptanır. Bilirubin


                                                1
seviyesi 30 mg/dL’ye ulaşırken, ALT seviyeleri 500 IU/Lt’nin altındadır (1). Bilirubin pik
seviyesi 8 hafta veya daha uzun sürede oluşabilir. Sarılık ve kaşıntı 12 hafta veya daha fazla
sürebilmekle beraber hastalık tam şifa ile sonuçlanır (6).
       Hastalarda uzamış kolestazin sebebi tam açıklanamamakla birlikte, histopatolojik
olarak karaciğer biyopsisinde belirgin sentrilobüler kolestaz ve portal inflamasyon
görülmektedir (6).
       Kolestaz spontan olarak bir sekele yol açmadan iyileşir. Bu nedenle tedavi genellikle
destekleyici tedavi şeklinde yapılır. Bu atipik HAV infeksiyonu tablosunun bilinmesi gereksiz
bir çok testin yapılmasına engel olacaktır. Ultrasonografik inceleme bilyer bir obstrüksiyonun
ayırt edilmesinde faydalı olmaktadır.
       Kısa süreli kortikosteroit uygulaması (prednisolon 30 mg/gün gittikçe azaltılarak)
kaşıntının, yüksek bilirubin seviyesinin ve halsizliğin düzelmesinde faydalı olmaktadır (9).
Bununla birlikte bir seride ise bu tedavi yaklaşımının faydalı olmadığı (6), ve relapslara neden
de olabileceği belirtilmektedir (5). Kaşıntı rahatsız edici düzeylerde ise Kolestramin
kullanılmalıdır.


ALEVLENEN VEYA UZAMIŞ (RELAPSİNG) HEPATİT A
       Akut HAV infeksiyonlu hastaların büyük çoğunluğunda klinik tablo ve biyokimyasal
bozukluklar 2 ile 6 ay içinde düzelir. Serum ALT seviyesi virusla karşılaşmadan yaklaşık bir
ay sonra en yüksek seviyesine ulaşır ve daha sonra haftada %75 oranında düşmeye
başlayarak 2 ile 3 ay içinde normal seviyesine gelir.
       Alevlenen hepaitit formu HAV infeksiyonu geçiren hastalarda %3-20 oranında
görülebilmektedir (5,10,11). Bu hastalarda; klinik ve biyokimyasal belirtilerin kısmen ya da
tamamen düzelmesinden 4 ile 15 hafta sonra tekrardan benzer şikayetlerin ortaya çıktığı,
ALT seviyelerinin ve bilirubinlerin yükseldiği gözlenmiştir (10). HAV’unun      relaps sırasında
sıklıkla dışkıda bulunması hastaların infeksiyonu bulaştırabilmelerine neden olur (12). Bazı
çalışmacılar serum transaminaz seviyesinin en az %50 azalıp, tekrar %50 oranında artması
ve 8 haftadan uzun sürmesini uzamış relaps olarak değerlendirmişlerdir (1).
       Relaps sırasında Anti-HAV IgM pozitifliğinin devamı ile birlikte ALT seviyesi 1000 IU/L
değerini aşabilir. ALP,Gammaglutamil transferaz (GGT) seviyelerinde artma              ve kaşıntı
şikayetleri ile birlikte seyreden kolestatik form da görülebilir (10).
       Bazı hastalarda multiple relapslar meydana gelebilir. Akut HAV infeksiyonlu 297
erişkin hastanın incelendiği bir seride; %13 oranında relap meydana gelmiş olup bunlarında
%22’sinde birden fazla relaps oluşmuştur (13). Relaps sırasında hastaların yaklaşık olarak
yarısı asemptomatik olmakla birlikte, bazı hastalarda artirit, vaskülit, nefrit ve kryoglobulinemi
gibi ekstra hepatik klinik tablolar gelişebilmektedir (14,15). Kimi olgularda, Anti-HAV IgM
pozitifliği de uzun süreli (200-420 gün) olabilir ve böyle uzamış HAV infeksiyonu olgularında


                                                 2
klinik belirtiler ve biyokimyasal anormallikler 1 yıl içinde düzelirler (16). Üç yaşındaki bir erkek
hastada 19. ve 22. ayda iki adet relapsın tanımlandığı olgu sunumunda, relapslar klinik
olarak daha hafif seyretmiş, karaciğer fonksiyon testleri önceki yatışlarına göre daha hızlı bir
düzelme saptanmıştır (17).
        HAV infeksiyonunda relapsin nedeni bilinmemektedir. Relaplı olguların incelendiği
serilerde bir predispozan faktör saptanamamıştır (10). Relapsların başka viruslara bağlı
olarak gelişebileceğini bildiren çalışmalarda mevcuttur (18). HAV’ın alınmasını takiben
barsaklarda lokal bir immun yanıtın oluşabileceği, fakat, sistemik antikor yanıtının
oluşmayabileceği, daha sonra virusla yeniden karşılaşmanın sistemik yanıta ve immuniteye
yol açabileceği, bu durumun farklı bir HAV kökeni yerine daha çok başlangıçtaki büyük doz
inokülumla ilişkili olduğuna dair görüşler bulunmaktadır (17). Tüm olgularda başlangıç
infeksiyonu tipik olarak gelişmektedir. Hastalığın relaps yapabileceğinin bilinmesi bu
hastalarda; MRCP veya ERCP gibi gereksiz, pahalı ve invazif testlere baş vurmayı
önleyecektir. Belirgin sarılığı olan hastarda ultrasonografinin yapılması ekstra hepatik
obstrüksiyonu ayırt etmede yeterli olacaktır.
        Relapla seyreden HAV infeksiyonunda prognoz iyi olup, tam iyileşme oluşmaktadır.
Klinik tablo daha kısa sürmekle birlikte biyokimyasal düzelme 12 aya kadar uzayabilmektedir.
(12). Literatürde fetal seyreden relaps olgusu sadece bir hamile bayanda bildirilmiştir (19).


EKSTRAHEPATİK MANİFESTASYONLAR
        HAV infeksiyonuna bağlı olarak gelişen çeşitli ekstra hepatik bulgular tanımlanmıştır.
Geçici rash ve artralji en sık görülenler olup, yaklaşık olarak hasaların sırasıyla %11 ve
14’ünde meydana gelmektedir. Bunlara ilave olarak immun kompleks hastalığı ve vaskülit ile
ilişkili bir çok tablo nadir olarak görülebilir (9). HAV infeksiyonu sırasında görülebilen ekstra
hepatik manifestasyonlar Tablo-’I de belirtilmişti (14,15, 20,21,1).
   Relaps     veya    kolestatik   hepatit   gibi    uzamış    infeksiyonlarda    ekstra    hepatik
manifestasyonların ortaya çıkması daha sık olabilmektedir. Bir raporda; relaplı iki hastada
kryoglobulin içeren Anti-HAV IgM saptanmış olup, bunların ikisinde de artrit ve
kriyoglobulinemi, birinde ilave olarak vaskülit geliştiği belirtilmiştir (15). Diğer bir raporda;
kolestatik formlu bir HAV infeksiyonlu hastada cutaneous vaskülit geliştiği belirtilmektedir
(20).
   Otoimmun hepatit; etyolojisi bilinmeyen, hiperglobulinemi, dolaşan otoantikorların varlığı
ve karaciğer histolojisinde inflamatuvar değişikliklerle karakterize bir kronik hepatitidir.
Özellikle ilaçlar ve viral hepatit etkenleri gibi tetikleyicilerin otoimmüniteyi uyararak,
predispoze kişilerde otoimmun hepatit gelişimine neden olabildikleri belirtilmektedir. Subklinik
akut HAV infeksiyonu geçirdikten sonra 5 ay içinde tip 1 otoimmun hepatit gelişen 2 olgu




                                                 3
bildirilmiştir (22). Bu iki hastada hepatosit yüzeyinde asialoglikoprotein reseptörlerine immun
cevabi kontrol eden süpresör-inducer T lenfosit aktivitesinde defekt saptanmıştır.


Tablo-I: HAV İnfeksiyonunda Ekstra Hepatik Manifestasyonlar
   1. Lökositoklastik vaskülit                         12. Trombositopenik purpura
   2. Glomerülonefrit                                  13. Aplastik anemi
   3. Akut renal yetmezlik                             14. Otoimmun hemolitik anemi
   4. Artrit                                           15. Kırmızı hücre aplazisi
   5. Kriyoglobulinemi                                 16. Üst GIS kanaması
   6. Toksik epidermal nekroz                          17. Diabet mellitus
   7. Miyokardit                                       18. Otoimmun hepatit
   8. Optik nörit                                      19. Akut pankreatit
   9. Transvers miyelit                                20. Plevral efüzyon
   10. Guillain –Barré sendromu                        21. Rubelliform döküntüler
   11. Trombositopeni,


   FULMİNAN HEPATİT
   HAV infeksiyonunun nadir bir komplikasyonudur ve karaciğer işlevlerinin birden ve ağır
bir biçimde bozulması yada karaciğer hücrelerinin yoğun nekrzunun bir belirtisidir. Klinik
tablonun ağırlaşması hastalığın başlangıcından itibaren 2 hafta içinde oluşursa fulminan
hepatit, 2-8 hafta içinde gelişirse subfulminan hepatit olarak tanımlanır (1). HAV direk
hepatotoksiktir. Çok fazla virus bulaşı olduğunda veya konakçı defansının defansının bozuk
olduğu durumlarda daha ciddi seyretmektedir. Diğer virusların yaptığı fulminan hepatitler ile
karşılaştırıldığında yaşa oranı hada yüksek olup %60’lara yaklaştığı saptanmıştır (24).
   HAV infeksiyonuna bağlı ölüm yaşla ve kronik hepatit C infeksiyon varlığı ile birlikte
artmaktadır [8]. İnfant ve çocuklarda %0.1, 15-39 yaş arsında %0.4, 40 yaşın üzerinde ise
%1.1 oranında ölüm rapor edilmektedir (25).
   Akut HAV infeksiyonu genellikle kendi kendini sınırlayan ve tam şifa ile sonuçlanan ve
nadir olarak fulminan hepatite yol açan bir infeksiyondur. Fulminan karaciğer yetmezliği
özellikle kronik HCV infeksiyonu gibi altta yatan bir karaciğer hastalığı olanlarda daha sık
olarak gelişir. 163 kronik HBV infeksiyonlu ve 432 kronik HCV infeksiyonlu hasta 7 yıl
boyunca takip edildiği bir çalışmada 27 hastada HAV süperinfeksiyonu gelişmiştir. HAV
süper infeksiyonu gelişen 10 kronik HBV hastadan birinde belirgin kolestaz gelişmiş, 9’unda
komplikasyon gelişmemiştir. Akut HAV süperinfeksiyonu gelişen 17 kronik HCV infeksiyonlu
hastadan 7’inde fulminant hepatit gelişmiş ve 6’sı kaybedilmiştir (4). Yazarlar bu sonuçlara
göre, HCV      üzerine eklenmiş HAV infeksiyonunun fulminan seyre neden olduğunu, bu




                                              4
nedenle HVC infeksiyonlu vakaların HAV infeksiyonundan korumak için aşılamanın gerektiği
vurgulanmıştır (24).
                                        KAYNAKLAR
   1. Akbulut A. HAV infeksiyonu. Kılıçturgay K, Badur S (eds). Viral hepatit 2001.Viral
       Hepatitle savaşım derneği yayınları. 1. baskı. 2001: 58-84.
   2. Babacan Funda, Över U. A hepatiti. Kılıçturgay K (ed). Viral hepatit’94 .Viral Hepatilr
       savaşım derneği yayınları. 1994: 39-63.
   3. Koff RS. Clinical manifestation and diagnosis of hepatitis A virus infection. Vaccine
       1992; 10 (1):15.
   4. Vento S, Garofano T, Renzinic C, Cainelli F, Casali F, ghironzi G, Ferraro T, Concia
       E. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with
       chronic hepatitis C. N Engl Med 1998;338:286-90
   5. Schiff ER. Atypical clinical manifestations of hepatitis A. Vaccine 1992;10:18-20.
   6. Gordon SC, Reddy KR, Schiff L, Schiff ER. Prolonged intrahepatic cholestasis
       secondary to acute hepatitis A. Ann Intern Med 1984 ;101:635-637.
   7. Tomg MJ, el-Ferra NS, Grew MI. Clinical manifestation of hepatitis A: recent
       experience in a community teaching hospital. J Infect Dis 1995;171:15-18.
   8. Schiraldi O, Modugno A, Miglietta A, Fera G. Prolonged viral hepatitis type A with
       cholestasis: case report, Ital J Gastroenterol 1991;23:364-6.
   9. Terrault NA, Wright TL. Viral hepatitis A through G. In: Gastrointestinal and liver
       disease. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds). WB saunders,
       Philadelphia 1998:1129.
   10. Glikson M, Galun E, Oren R, Tur-Kaspa R, Shouval D,. Relapsing hepatitis A. Review
       of 14 cases and literature survey. Medicine (Baltimore) 1992;71:14-23.
   11. Bornstein JD, Byrd DE, Trotter FJ. Relapsing hepatitis A. A case raport and review of
       the literature. J Clin Gastroenterol 1999;28:355-6.
   12. Sjogren MH, Tanno H, Fay O, Sileoni S, Cohen BD, Burke DS, Feighny RJ.
       Hepatitis A virus in stool during clinical relapse. Ann Intern Med 1987;106:221-6.
   13. Kassas AL, Telegdy L, Mehesfalvi E, Szilagyi T, Mihaly I. Polyphasic and protracted
       patterns of hepatitis A infection: a retrospective study. Acta Med Hung 1994;50:93-8.
   14. Ilan Y, Hillman M, Oren R, Zlotogorski A, Shouval D. Vasculitis and cryoglobulinemia
       associated with persisting cholestatic hepatitis A virus infection. Am J Gastroenterol
       1990 ;85:586-7.
   15. Inman RD; Hodge M; Johnston ME; Wright J; Heathcote J Arthritis, vasculitis, and
       cryoglobulinemia associated with relapsing hepatitis A virus infection. Ann Intern Med
       1986;105:700-3.




                                              5
16. Yenen O Ş. Viral hepatitler. Hepatit A. Topçu AW, Söyletir G, Doanay M. İnfeksiyon
   Hastalıkları. Nobel Tıp kitabevleri. 1996664-658.
17. Altınöz S, Ersoy B, Aydoğüan A, Arıkan Z. Yinelenen hepatit A olgusu. Klimik Dergisi
   11;1998:67-69.
18. Forbes A, Williams R. Changing epidemiology and clinicalaspects of hepatiti A. Br
   Med Bull 1990;48.303.
19. Lysy Y, Furst A, Medina A, Horenstein E, Shouval D. Fatal relapsing viral hepatitis A
   infection during pregnancy. Isr J Med Sci 1988 ;24:681-3.
20. Dan M, Yaniv R. Cholestatic hepatitis, cutaneous vasculitis, and vascular deposits of
   immunoglobulin M and complement associated with hepatitis A virus infection. Am J
   Med 1990;89:103-4.
21. Lavine J, Bull F, Milward-Sadler G. Acute viral hepatitis In: Wright’s liver and bliary
   disease. Millard-Sadler G, Wright R, Arthur M (eds). WB Saunders, London 1992:681.
22. Vento S, Garofano T, Di Perri G, Dolci L, Concia E, Bassetti D. Identification of
   hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic hepatitis type 1 in susceptible
   individuals. Lancet 1991;337:1183-7.
23. Batur Y. Fulminan karaciğer yetmezliği. Kılıçturgay K, Badur S (eds). Viral hepatit
   2001.Viral Hepatitle savaşım derneği yayınları. 1. baskı. 2001: 336-373.
24. Centers for Disease Control. Hepatitis surveillance report 1990;53:23.




                                           6

								
To top