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INFECCION POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN VULVA

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INFECCION POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN VULVA Powered By Docstoc
					   INFECCION POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN VULVA.

           Infección subclínica o clínicamente desapercibida.

José A. Colombo Aragón. Jefe de Sección de Patología del Tracto Genital Inferior,
Profesor Asociado UCA
José Luis Colombo García. Facultativos Especialista de Área. Hospital Universitario
Puerta del Mar SAS, Cádiz.

La evidente relación del virus del papiloma humano con el cáncer de cérvix, ha desviado
el interés de este tipo de patología clásicamente vulvar, hacia otra localización cervical,
quizás porque la transformación de los condilomas vulvares a carcinomas, esta
considerada como una rara posibilidad. Sin embargo, la clínica que ocasiona las lesiones
papilomatosas vulvares de difícil y controvertido diagnóstico, provocan en algunas
pacientes una mala calidad de vida, con prurito persistente, vulvodinia y dispareunias,
que las lleva a deambular médico, con diferentes diagnósticos y múltiples tratamientos
locales, muchas veces contraproducentes.

Existen controversias sobre el significado de las papilomatosis vulvares. Estas
prolongaciones pequeñas y lisas de la mucosa vulvar se han denominado con una gran
variedad de nombres: “papilas vestibulares”, “papilomatosis vulvar escamosa”,
“micropapilomatosis labial”, “papilomatosis benigna escamosa” y “papilomatosis vulvar
escamosa pruriginosa”. Para algunos autores, estas lesiones están asociadas a infección
por VPH y pueden ser las responsables de los síntomas vulvares y para otros son simples
variantes asintomáticas. Friedrich (2) describe las papilas vestibulares como proyecciones
de tejido conectivo rosadas y blandas del epitelio vestibular, que no blanquean con ácido
acético, rodeadas de epitelio aparentemente normales y en su histología no se aprecia
coilocitosis ni la cápside antigénica del VPH. Otros autores Mayal-Barraco (3) y
Bergeron (4) tampoco encuentran relación significativa con el VPH.

Por el contrario Di Paola (5) y Wang (6) encuentran cambios histológicos y ADN
positivo para VPH en un alto porcentaje de los casos.
Parece evidente que en determinadas situaciones, las papilas vestibulares representan una
variante anatómica y en otras situaciones una manifestación de infección por VPH. Dada
la incidencia creciente del VPH vulvar y el conocimiento cada vez mayor de su
importancia clínica, la colposcopía (vulvoscopía) tiene valor especial para distinguir
lesiones genuinas de papilas vestibulares normales.

Colposcópicamente el VPH determina en la vulva lesiones con aspecto diferente y que
siguiendo los criterios de de Palo (7), resumiríamos en dos entidades diagnósticas
similares a las del cérvix.

a)     Condilomatosis clínica. Aquellas lesiones vulvares que prácticamente no
  necesitan de la vulvoscopía para su diagnóstico. Condilomas acuminados,
  Condilomatosis florida.
b)     Condilomatosis subclínica o clínicamente desapercibida. Aquella que precisa
  de medios complementarios para su diagnóstico. Condilomatosis micropapilar y plana.

CONDILOMATOSIS MICROPAPILAR: excrecencias papilares, filamentosas,
pequeñas, lisas, traslúcidas, con aspecto ondulante, blandas al tacto. Se localizan en la
cara interna de ambos labios menores con disposición simétrica y sobre el vestíbulo.
Después de la aplicación de ácido acético al 5% durante largo tiempo, las lesiones se
vuelven blancuzcas con puntas y bordes intensamente acetoreactivos y con una capa
vascular bien evidente cuyo cuadro histológico se caracteriza por Papilomatosis,
Paraqueratosis, Coilocitosis, Disqueratosis, Bi/polinucleación.

CONDILOMATOSIS PLANA O MACULAR: lesiones pequeñas planas lisas y múltiples
con tendencia a confluir, sólo evidentes tras la aplicación prolongada de ácido acético al
5%

La infección subclínica de la vulva es la única que puede ser sintomática (ocasionar
molestias) como son el prurito (comezón), ardor, vulvodinia (ardor vulvar durante y
después del coito) y dispareunia (dolor durante el coito).

Mientras persista controversia y al ser importante el tratamiento de la infección VPH, es
preciso realizar ante la menor duda, una biopsia para determinar si existe o no coilocitosis
e hibridación molecular, dando prioridad a aquellas mujeres que sometidas a tratamientos
múltiples anti inflamatorios, no solo no han mejorado, sino que en ocasiones han
empeorado por el contenido en corticoides de muchos de ellos.

En la sección de Patología del Trato Genital Inferior del Hospital Universitario Puerta del
Mar del SAS, Cádiz, hemos encontrado las siguientes correlaciones diagnósticas con la
biopsia e hibridación molecular para VPH.

     VULVOSCOPIA: Imágenes subclínicas con PCR negativas 49 (tipo de virus)

Diagnóstico anatomo patológico -------------N 76 ------ PCR + 23
Disqueratosis -------------------------------------- 4 ----- 1 (53)
Cambios epiteliales reactivos------------------- 15 ------ 1 (43)
Hiperplasia de células escamosas -------------- 4------ 1 (59)
Atípia colilocítica -------------------------------- 12 ----- 3 (53), 4 (73), 2 (59)
Papilomatosis microcelular --------------------- 17 ----- 1 (73), 2 (6)
Condilomas acuminados ------------------------ 9 ------ 3 (40), 2 (6), 1 (16)
Liquen escleroatrófico --------------------------- 8
Cáncer In Situ. E. Bowen ----------------------- 1 ------ 1 (34)
Sin alteraciones relevantes ---------------------- 6 ------ 1 (70)
Información utilizada durante la entrevista realizada al Dr. Adalberto Padilla
Ailhaud.

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Dr. Adalberto Padilla Ailhaud, Ginecólogo Colposcopista con entrenamiento
reconocido y avalado por la Secretaria de Salud en México conforme a la normas oficial
mexicana y de la Organización Mundial de la Salud, con Certificado de Colposcopista
Experto de Nivel Avanzado o Experimentado denominado Colposcopy Recognition
Award (CRA) otorgado por la American Society For Colposcopy and Cervical Pathology
(ASCCP) = Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical.
Sub especialista en Biología de la Reproducción con entrenamiento en Cirugía
Laparoscópica, Microcirugía y Cirugía con láser CO2, reconocido por el Colegio Médico
de Ginecología y sub especialidades de Jalisco.
Director médico de la clínica de displasias y patología de tracto genital inferior: “Centro
de Endoscopía Avanzada y Láser Ginecológico S. A. de C.V.” de Guadalajara, México.