Udredning_ kirurgisk behandling by liuqingzhan

VIEWS: 161 PAGES: 53

									   Udredning, kirurgisk
behandling af ovarie cancer
     Erik Søgaard-Andersen
                    Tumor-typer
• Epiteliale                       • Non-epiteliale
                                      – Germinal-celle tumorer
   – Serøs*                               •   Dysgerminom
   – Mucinøs*                             •   Endodermal sinus tumor
   – Endometrioid*                        •   Embryonal carcinom
                                          •   Polyembryon
   – Brenner*                             •   Choriocarcinom
   – Clear-cell*                          •   Teratom
   – Mixed*                               •   Andre
                                      – Sex-cord stromale
   – Udifferentieret                      • Granulosa-celle tumor
   – Uklassificeret                             – Adult/Juvenil
                                          •   Thecom-fibrom
   *: som benigne, Borderline og
                                          •   Sertoli-Leidig celle tumor
      invasive                            •   Gynandroblastom
                                          •   Andre
               Epidemiologi
• Højeste incidens i
  USA/Europa/Skandinavien
• Incidens-rate: 16/100.000
• Paritet beskytter
  – 1 graviditet beskytter, flere beskytter mere! 6
    gennemførte graviditeter: OR: 0.29!!
  – Ingen beskyttende effekt af aborter/X-uterin
    graviditet.
• P-piller beskytter
                  Epidemiologi
• Infertilitet:
   – Nulli-para, primær infertile øget risiko
   – Infertilitetsbehandling:
      • Øget risiko for Borderline tumorer efter 10 år!!
      • Invasiv cancer øget??
                                   ESGO, Berlin, okt 2007
• Varighed af fertile periode uden sikker
  betydning
               Epidemiologi
• Arvelighed
  – Formodentlig ca 10% af ovariecancere
  – BRCA1/BRCA2, HNPCC….
• HRT
  – Usikkerhed, måske let øget risiko, OR: 1.15
• Kirurgi:
  – Sterilisation / Hysterektomi beskyttende
    effekt?
  – Effekten svinder efter 15-10 år!!
      Stadieinddelingen (FIGO)
• Stadium I: Sygdom i ovarierne
   – IA: et ovarium    IB: begge ovarier           IC: +pos
     skyl/ascites
• Stadium II: Sygdom i bækkenet:
   – IIA: uterus/tubae IIB: andre organer
     IIC:+pos.skyl/ascites
• Stadium III: Spredning uden for bækkenet:
   – IIIA: mikroskopisk IIIB: <2 cm          IIIC: >2 cm
   (pelvine, paraaortale, inguinale lymfekn.metastaser: IIIC)
• Stadium IV: Spredning uden for abdomen,
  leverparenkym.

• Ca 70% diagnosticeres som Stadium III/IV
       Præ-operativ imaging
Hovedformål:

  – Risikovurdering, malignitet/benignitet?
  – Operabilitet?
  – Differentialdiagnostik
      Præ-operativ risikovurdering
  ”Kvinde med udfyldning i bækkenet”
Mål: At vurdere risikoen for malignitet med henblik
   på:
1. Operationsindikation
2. Operations-tidspunkt
3. Kirurgisk tilgang
4. Centraliseret primær kirurgi
5. Valid, relevant patient-information
                Alderen
• 80% af ovarie cancerne diagnosticeres
  hos post-menopausale kvinder
• 30% af epiteliale tumorer hos post-
  menopausale er maligne
• 7% af epiteliale tumorer hos præ-
  menopausale er maligne
           Ultralyd-undersøgelse
Forf.        Metode Kir      Cancer %
Ferrazzi     TVS/MI   330     69       21

UK-screening (okt 2007)                      ca.
 5%


Ultralyd alene har lav prædiktiv værdi.
Cystestørrelsen ingen prædiktiv værdi, men
  morfologien.
              CA-125
          (andre markører)
• CA-125 forhøjet hos ca. 85-90% af alle C.
  Ovarii
• CA-125 forhøjet hos ca. 50% af Stadium I
• CA-125 forhøjet hos ca. 60% af Stadium II
• CA-125 forhøjet hos >90% af Stadium
  III/IV
• CA-125 forhøjet hos 25-30% af Borderline
     Risk of Malignancy Index
               RMI
• Baseret på en vægtet vurdering af risiko-
  faktorerne:
  – Menopausal status
  – Ultrasonisk morfologi
  – CA-125
                                RMI
• Menopausal status:
   – Præ-meno:          1       Hyst, <50:   1
   – Post-meno:         4 (3)   Hyst, >50:   4 (3)
• Ultralyd:
   – Uni-/bi-lokulær:   0
   – Multilokulær:      1
   – Solide partier:    1
   – Bilateral:         1
   – Extra-ovariel      1
   – Ascites:           1
   Sum: 0/1: 1
   Sum: >1: 4 (3)
• CA-125:       Absolutte værdi IU/liter
                  RMI
• RMI = M(14) •U(14)•CA-125
• Cut-off niveau: 200
S. Tingulstad et al.:  Andersen et al.:
  Sensitivitet: 80%      73% (90%)
  Specificitet: 92%        88.3%
  PPV:          89%        70%
  NPV:          91/98%    90.3%(98%)
     Præ-operativ udredning
• Præ-operativ udredning ikke generelt
  indiceret, men vil være symptomafhængig
  og afhængig af objektive fund (GU)
• Røntgen af thorax
• Røntgen af colon, ved fikseret ve-sidig
  tumor/tarmsymptomer
• CT-scanning/MRI ingen selvstændig plads
  generelt, men:
 CT/MRI/Pet-CT ved Cancer Ovarii
• Ved primær non-kirurgisk behandling (neo-
  adjuvant behandling) – Primær
  sygdomsudbredning
• Ascites, uden sikker primær tumor
• Staging?
• Operabilitets-vurdering?
  – Score-system?
  – Diagnostikers erfaring?
• Diffus Peritoneal Fortykkelse!!
• Ascites-mængde!!
   Kirurgien ved ovarie cancer
• Primær kirurgi:
  – Staging procedure
  – Tumor reduktion (cytoreduktion/debulking)
• Sekundær kirurgi:
  – Interventionskirurgi (interval debulking)/Neo-
    adjuvant kirurgi
  – Second-look
  – Salvage (pallierende) kirurgi
             Præcis staging
               Hvorfor?
• Faktiske sygdomsudbredning
• Ensartet selektion til adjuverende behandling
• Undgå under- og overbehandling
• Reel vurdering af effekt af adjuverende
  behandling
• Sammenlignelige behandlingsresultater
• Forståelse af sygdommens biologi
           Staging’s betydning
• McGowan et al. (Obstet Gynecol 1985)

                   FIGO          Komplet staging
Stadium I          28%               16%
Stadium II         17%               4%
Stadium III/IV     55%               80%

Generelt: ca. 40% vil up-stages ved komplet staging
    Krav til ovarie cancer kirurgi
         (EORTC & GOG)
• Kvalificeret kirurg (bækkenkirurgisk ekspertice)
• Sufficient peri-operativ set-up: Intensiv terapi,
  koagulations-lab, blodbank
• Adgang til og benyttelse af frysemikroskopi
• Sufficient kirurgisk tilgang: forlænget midtlinieincision,
  symfyse til prox xiphoideus
• Histologisk verificering af per-operative fund og præcis
  beskrivelse.
 European Guidelines of Staging of Ovarian
     Cancer 1991 (EORTC) - EGSOC
• Peritoneal skylning
• Biopsi af suspekte læsioner + faste adhærenser
  + tumornære adhærenser
• Bilateral salpingoooforektomi
• Total abdominal hysterektomi
• Infra-kolisk omentektomi
• Blinde biopsier
• Pelvin lymfeknudefjernelse (externa-karrene)
• Para-aortal lymfeknudefjernelse
         Tidlig ovarie cancer
         Konservativ kirurgi
• Fertil alder og fertilitetsønske
• Stadium IA, G1 (G2?), IC?
• Sufficient kirurgisk staging

• Generelt ved Borderline og Non-epiteliale
    Tumor type, differentiering og
 lymfeglandel metastasering (”Stad I”)
• (DiRe; Petru; Onda; Baiocchi)
           Serøs                 28.2%
           Mucinøs          2.6%
           Endometrioid     4.1%
           Clear-cell       14.5%
           G1               6.1%
           G2               9.7%
           G3               36.1%
            Kirurgisk staging
          Prognostisk betydning
• Mayer et al. (Gyn Oncol 1992):
   – Stadium I/II-patienter
                                        5-års overlevelse

                        Gyn-Onk Center: 83% Gyn-Obs: 59%
• Trimbos et al (Int J Gyn Cancer 1991)
   – Stadium I-IIA
                                       5-års DFS
                        Komplet stag: 100% Inkomplet: 88%
• Zanetta et al. (Ann Oncol 1998)
   – Stadium I (351)
               Signifikante prognostiske faktorer:
                        Tumordifferentiering
                        Inkomplet kirurgisk staging
          Staging og prognose
• Onda et al. (Cancer          • Suzuki et al. (Gyn Oncol
  1998)                          2000)

                                             5-års overlev
               5-års overlev   I, ly.node-        100%
I/II, ly.node-        96%      I, ly.node+          83%
I/II, ly.node+        84%
IIIC (peritoneal)     26%
              Lymfadenektomi
              Omfang og teknik
• Lymfadenektomi baseret på
  palpationsfund
  – 37-55% af positive glandler normale ved
    palpation
           (Wu 1986; Petru 1994; Chuang 1995; Girardi 1996)

• Systematisk vs selektiv lymfadenektomi
  – Ingen forskel på recidivfrekvens
  – Signifkant forskel på per-/post-operativ
    morbiditet
           (Benedetti Panici 2000; Trimbos 2000)
             ACTION/ICON1-studiet

• 923 patienter: Stadium IA/B, G2/G3; Stadium IC;
  Stadium IIA. Randomiseret til +/- adjuverende
  behandling (platinholdig)
  – Signifikant effekt af adjuverende behandling, både
    PFS og over-all survival (8%)
  – Sub-studie: komplet stagede patienter (<50% af alle
    patienter) ingen effekt af adjuverende behandling
     •   Optimal Staging/Observation 87% 5-års overlevelse
     •   Optimal Staging/Kemo               86%        do.
     •   Suboptimal/Observation             74%       do.
     •   Suboptimal/Kemo             86%       do.
               Tidlig ovarie cancer
              Væsentlige problemer
• ”Staging is often sub-optimal because malignancy was
  not suspected and not confirmed during surgery. Frozen
  section should be performed in all adnexal tumors”
                           (JF Stratton 2001)

• ”The inclusion of inaccurately staged, incompletely
  evaluated patients in trials attempting to test the potential
  value, if any, of adjuvant treatment will be difficult to
  interpret at best and misleading at worst”
                      (RC Young 1987; JB Trimbos 2000)
                  Tidlig ovarie cancer
                     Konklusioner
• Frysemikroskopi på adnex tumorer

• Ved malignitet: omhyggelig kirurgisk, komplet staging

• Sikrer selektion af ”god-prognose-patient”:
   – Stadium IA/IB, G1, G2, 5-års overlevelse: >90%
   – Ingen effekt af adjuverende behandling

• Og ”dårlig-prognose-patient”:
   – Stadium IC, G3, Clear-cell: 5-års overlevelse: 70-75%
   – Effekt af adjuverende behandling??
• Og identificerer Stadium III-patienter med forventet effekt af
  adjuverende behandling
      Avanceret ovarie cancer
• Debulking-rationalet:
  – Kemoterapi eliminerer lettere små tumormasser
  – Store tumormasser dårligere vaskulariseret, mindre
    koncentration af kemoterapeutikum
  – Større fraktion af non-prolifererende celler i store
    tumor masser
  – Risiko for kemo-resistens større i store tumorer
    (Goldie-Coldman)
       Avanceret ovarie cancer
• Debulking-effekt:
  –   Restlevetid 
  –   Helbredelse 
  –   Livskvalitet ()
  –   Metaboliske forstyrrelser 
  –   Ernæringstilstand 
  –   Tolerancen for intensiv kemoterapi 
        Ovarie cancer kirurgi
           Terminologi
• Optimal debulking:
  – Makroradikal op: Intet tumorvæv efterladt
  – (Største efterladte element <1 cm (<2 cm))
• Sub-optimal debulking:
  – Største efterladte element >1 cm (>2 cm)

  Debulking-begrebet refererer til intra-peritoneal
   sygdom + glandler /Defineret af Griffith
             Betydning af rest-tumor
          Stad III/IV, +CAP (Baker et al.)
  1
0,9
0,8
0,7
0,6                                          <1 cm
0,5                                          1-2 cm
0,4                                          >2 cm
0,3
0,2
0,1
  0
      0     1   2    3   4    5   6
                  DACOVA
                  Stad III/IV
  1
0,9
0,8
0,7
0,6                                     <1 cm
0,5                                     >1 cm
0,4                                     Total
0,3
0,2
0,1
  0
      0   1   2      3   4      5   6
                Succes-rater
              Optimal debulking
• DACOVA
  – Center:       30%            Gyn-Obs:   25%
• Internationale centre:
  – Heintz et al. 70%
  – Neijt et al.    50%
  – Piver et al.    87%
  – Vergote et al. 95%*
  – Eisenkop et al.     98%
  – Aletti et al.   68%
  *: primær + sekundær kirurgi
           Tekniske forudsætninger

• Ekstra-peritoneal bækkenkirurgi
    – én-bloc fjernelse af uterus+adnexa+peritoneum
    – Eventuel modificeret bagerste exenteration
•   Total omentektomi (ved curvatura major)
•   Diafragmal stripping/resektion
•   Splenektomi.
•   Lever-resektion
•   Carcinose fjernelse (el-kirurgi, ultrasonisk
    aspiration, argon-beam)
 Aletti et al. (Obstet Gynecol 2006)
      (Stadium IIIC+carcinose)
  1
0,9
0,8
0,7
0,6
                                      Non-radikal
0,5
                                      Radikal
0,4
0,3
0,2
0,1
  0
      0   1   2   3   4   5   6   7
              Interval debulking
             Interventions kirurgi
Teoretisk baggrund: Inoperable patienter kan efter
    kemoterapi (3-4 kure) med større
    sandsynlighed optimalt debulkes. Herefter
    fortsat kemoterapi.
Men:
Kan primær optimal debulking opnås (70-90%)
    skal dette gennemføres
Interventions kirurgi kan ikke erstatte den primære
    kirurgi.
            Interventions kirurgi
        Van der Burg et al. N Engl J Med 1995

• Randomiseret studie
• Multi-institutionel, multinationalt
• Sub-optimalt debulkede patienter
• Randomiseres til +/- interval kirurgi efter 3
  kure med kemoterapi indeholdende
  cisplatin + cyclofosfamid +/- 3. stof
• 140 +kirurgi, 138 -kirurgi
           Van der Burg/EORTC
          (N Eng J Med 1995; 332: 629-34)

1,2

 1

0,8
                                              +kirurgi
0,6
                                              -kirurgi
0,4

0,2                                         P=0,012

 0
      0      1     2     3     4     5
              GOG, ASCO 2002
            (N Eng J Med 2004;351: 2489)
•   Suboptimal primær debulking
•   216 + interval kirurgi, 209 – intervalkirurgi
•   Kemoterapi: Carboplatin-Paclitaxel
•   Median overlevelse: 32 mdr vs 33 mdr
•   PFS: 10,5 mdr vs 10,8 mdr

• ”patients underwent primary surgery in centers
  where maximum effort was done to perform
  optimal primary debulking!!”
        Primary vs Secondary
             Debulking
100

80

60
                                            Resistent
40                                          Sensitive

20

  0
      Primary   Secondary   Recur/Progres
       Muligheder for selektion til primær
       debulking/sekundær debulking??

• Vergote et al.
  – Primær vurdering ved ”åben” laparoskopi
     • 30 min, 10 ml blodtab
     • 60% primær kirurgi, 40% neoadjuvant kemoterapi
  – Total: >90% optimal debulking
                 Konklusioner
• Maximal indsats for optimal primær debulking
• Bedret selektion til primær debulking?
• Interventionskirurgi værdi ved ikke optimalt debulkede
  med kemoterapi-respons (ikke-center opererede)
• Kirurg uddannelse
• Kirurg holdning
• Kirurg indsats
• Center-set-up
               Non-epiteliale
           Granulosa celle tumorer
•   70% af de maligne SCST
•   Forekommer i alle aldersklasser
•   Adult type: AGCT (95%)
•   Juvenil type: JGCT (5%)
          Adult granulosa celle tumor
                    AGCT
•   Abnorm vaginalblødning
•   Abdominal distention
•   Abdominal smerter
•   50% endometriehyperplasi
•   3-27% cancer endometri
•   Myom hypertrofi
•   Mastodyni
•   Hisutisme/virilisering sjældent
                          AGCT
•   80-90% Stadium I
•   Sene recidiver (gennemsnit 9 år)
•   Sene re-recidiver
•   Stadium I: 92-100% 5-års overlevelse
•   >Stadium I: 33-53% 5-års overlevelse
•   Mortalitet efter recidiv 70%
•   Kirurgisk stadium vigtigste prognostiske faktor
•   Differentiering ved Stadium I
                     AGCT
                   Behandling
• Fertil alder: Konservativ kirurgisk behandling
  (Unilateral salpingoooforektomi)
• Staging:
  – Peritoneale biopsier
  – >10 cm: glandelfjernelse?
  – Endometrie biopsi
• Ikke-fertil alder/ikke fertilitetsønske:
• Bilateral salpingoooforektomi + Hysterektomi
                      AGCT
                      Kontrol
• Tumor-markør:
  – Serum Inhibin
  – Østradiol uanvendelig
• Livslang, helårlige kontroller
• Recidiv: Sekundær kirurgi overvejes
                       JGCT

•   90% af GCT i præpuberteten
•   50% af GCT før 30-års alderen
•   Pseudo-pubertas præcox
•   Abdominal distention
•   Smerter
•   Abnorm vaginalblødning
•   Virilisering
•   (Ollier’s disease; Marfucci’s syndrom)
                     JGCT

• 95% Stadium I
• Stadium I: 95-100% 5-års overlevelse
• >Stadium I: 20-25% 5-års overlevelse
• Tidlig recidiv.
• Ikke beskrevet recidiv mere end 3 år efter
  primær behandling
• Kirurgi som ved AGCT
• Præ-pubertet: Se-Østradiol
• Serum Inhibin
             Germinalcelle tumorer
                Dysgerminom
• 30-40% af maligne germinalcelle tumorer
• Alder: 10-30 år
• 5% ved dysgenetiske ovarier
    – 46 XY ovarier eller mosaiker
•   Store tumorer
•   Ca. 20% bilaterale
•   70% i Stadium I
•   Ikke endokrint aktive
                    Dysgerminom

• Behandling:
  –   Fertilitetsbevarende kirurgi, generelt
  –   Debulking ved spredt sygdom??
  –   Sekundær kirurgi??
  –   KEMOTERAPI

  Gen-etablering af menstruationscyklus og af
   fertiliteten efter kemoterapi i næsten 100%

								
To top