MANEJO LAPAROSCOPICO DE MASA ANE

							     MANEJO
LAPAROSCOPICO DE
 MASA ANEXIALES
  DR. FRED MORGAN ORTIZ
MANEJO DE MASAS ANEXIALES
• Aproximadamente 300,000 mujeres son
  hospitalizadas anualmente en EEUU por
  masas anexiales.
• LAPAROTOMIA         EXPLORADORA:        El
  tratamiento quirúrgico tradicional ha sido
  por muchos años.
• El principal problema con el abordaje
  laparoscopico en el manejo de las masa
  anexiales es el riesgo de un tratamiento
  inadecuado.
  MANEJO DE MASAS ANEXIALES
• Con la presencia de nuevos métodos diagnósticos,
  tales como CA-125, USG pélvico incluyendo
  Doppler y la Biopsias transoperatorias.
• EL tratamiento laparoscopico de masas anexiales:
• SEGURO
• MENOR MORBILIDAD
• MENOR MORTALIDAD
• MENOR COSTO?????
      EDAD REPRODUCTIVA
• Diagnóstico diferencial variado
• QUISTES FOLICULARES
• QUISTES DE CUERPO LUETO
• ENDOMETRIOMAS
• SX DE OVARIO POLIQUISTICO
• ABSCESO TUBO-OVARICO
• EMBARAZO ECTOPICO
• MIOMAS UTERINOS
• APENDICITIS?????
• Lesiones extragenitales raras pero deben de ser
  consideradas:
• Quistes de omento
   RIESGO DE MALIGNIDAD
• PREMENOPAUSICA: 13%
• POSTMENOPAUSICA: 45 %
• Masas ováricas u ovarios palpables en
  postmenopausicas requieren exploración
  quirúrgica.
• Tumores       de     origen epitelial o
  metastásicos de tumores mamarios, útero
  o tracto gastrointestinal.
     EVALUACION DE LA MASA
           ANEXIAL

•   HISTORIA CLINICA
•   EXPLORACION FISICA
•   ESTUDIOS DE IMAGEN
•   MARCADORES TUMORALES
•   HISTORIA FAMILIAR
      HISTORIA CLINICA
• EDAD
• DOLOR ABDOMINAL: Síntoma más
  común
• Inicio
• Tipo
• Duración
• Localización
• Relación con el ciclo menstrual
               DOLOR
• PREMENOPAUSICAS.
• Dolor a mitad del ciclo: Ovulación
• Posterior al Coito: Ruptura de quiste,
  endometriosis, EPI
• Dolor inicio severo, nausea y vómito:
  Torsión anexial.
• Dolor + hCG (+): Embarazo ectopico
       TUMORES EPITELIALES
           OVARICOS
•   Síntomas vagos gastrointestinales:
•   Dolor
•   Dispepsia
•   Distensión abdominal
•   Constipación
•   SANGRADO. Raro
              DOLOR
•   PREMENARQUICAS
•   Sangrado
•   Masa anexial sólida
•   TUMOR DE CELULAS GERMINALES
    EXPLORACION FISICA
• Búsqueda de signos de neoplasia e
  infección
• Nódulos linfáticos aumentados
• Derrame pleural
• Ascitis
• EXPLORACION DE MAMA: Primario de
  mama con metástasis a ovario.
     EXPLORACION BIMANUAL Y
         RECTOVAGINAL
•   BIMANUAL
•   Tamaño
•   Localización
•   Movilidad
•   Consistencia
•   RECTOVAGINAL
•   Fondos de saco                 PREMENOPAUSICAS
•   Recto                        Nodularidad fondo de saco
                                                             ENDOMETRIOSIS
•   Pared posterior del utero         Sensibilidad de
•   Ligamentos uterosacros           Lig. Uterosacros

•   Parametrios
                                Hallazgos similares en POSTMENOPAUSIA
                                         MALIGNIDAD OVARICA
     ESTUDIOS DE IMAGEN
        DIAGNOSTICO
• USG TV, DOPPLER
• Tamaño                       SUGIEREN MALIGNIDAD
• Quistico o sólido o mixtas    Loculaciones multiples
• Numero de lóculos                 Septos gruesos

• Papilaridad                    Papilas intraquisticas

• Excrecencias sólidas            Nodulos en la pared
                                     Areas sólidas
• Índice de pulsatilidad
                               Indice de Pulsatilidad bajo
  (controversial)                    < 1 (0.4 – 0.7)
• Ascitis                               Ascitis
USG TRANSVAGINAL
      ESTUDIOS DE IMAGEN
         DIAGNOSTICO
• TAC
• RESONANCIA MAGNETICA
• No indicadas rutinariamente para evaluación
  de una masa anexial

• TAC
• Localización de metástasis
• Hígado, omento, mesenterio y región para-
  aortica
• No detecta lesiones de menos de 2 cm
      ESTUDIOS DE IMAGEN
         DIAGNOSTICO
• RESONANCIA MAGNETICA
• Sin ventajas sobre la TAC
• Util en la evaluación de pacientes
  embarazadas
 EFICACIA DIAGNOSTICA
Predicción de malignidad en
     quistes de ovario
   ESTUDIOS DE IMAGEN
      DIAGNOSTICO

• EL ULTRSONIDO CONTINUA SIENDO
   LA MEJOR HERRAMIENTA EN LA
 DETECCION DE TUMORES MALIGNOS
            DE OVARIO
MARCADORES TUMORALES

POR SU NATURALEZA:
MARCADORES DE NATURALEZA PROTEICA
MARCADORES GENETICOS

ESPECIFICOS: PROTEINAS ASOCIADAS A UN
PROCESO MALIGNO (ONCOGENES)

INESPECIFICOS:      INCLUYEN PROTEINAS
ONCOFETALES (AFP)
    MARCADORES TUMORALES
    Evaluacion de masa anexial
•   CA-125
•   h-GC
•   DHL
•   ALFAFETOPROTEINA
•   CAE
•   ENOLASA NEURONAESPECIFICA
MARCADORES TUMORALES
EPITELIAL:
CA125
CA72-4
M-CSFG
GCHu
OVX1
OCAF
Inhibina.

GERMINAL:
CA125
DHL
HGC-beta
AFP
Enolasa neurona-específica.


ESTROMAL:
Inhibina
Estrogenos
Activina.
                Kauppila A. Act Obstet Gynecol. Scand 1999; 78 (10): 833-837
MARCADORES TUMORALES
 TUMORES GERMINALES DE OVARIO
                 AFP HGC DHL CA125 ENE
DISGERMINOMA            +      +   +   +
SEN. ENDODERM.   +                 +
T. INMADURO      +    f.beta       +
MIXTO             +     +          +
CORIOCARCINOMA          +
EMBRIONARIO       +     +
  MARCADORES TUMORALES
  Evaluación de masa anexial


• Ningún marcador ha demostrado
  contribuir en el diagnóstico de cáncer de
  ovario
              CA-125
• El más estudiado
• Determinante antigénico encontrado en
  situaciones benignas y malignas
• Punto de corte: 35 mUI/ml
• 1% de la población normal
    CONDICIONES BENIGNAS QUE
        ELEVAN EL CA-125
•   Miomas
•   Adenomiosis
•   Tumores benignos de ovario
•   Endometriosis
•   EPI
•   Enfermedad hépatica
    CONDICIONES MALIGNAS QUE
        ELEVAN EL CA-125
•   CA DE OVARIO
•   CA DE PANCREAS
•   CA DE COLON
•   CA DE PULMON
•   CA DE MAMA

• 80% de los carcinomas serosos del ovario
• 50% de los carcinomas serosos ESTADIO I

• Más útil como diagnóstico en POSTMENOPAUSICAS con una masa
  USG sospechosa
• Niveles de > 65 mUI/ml: VP+: 97%
• Util para evaluar respuesta a tratamiento e evaluar recaídas
    ES LA ELEVACION DEL CA 125 UNA
       CONTRAINDICACION PARA
            LAPAROSCOPIA
•   NO
•   Solo predice el 80% del Ca epiteliales de ovario
•   Menos confiable en tumores mucinosos
•   Más útil en posmenopausicas que en
    premenopausicas




Uso del CA-125 para predecir malignidad con un punto de corte de 35mUI/ml
        USG TV vs CA-125
• USG TV mejor que el CA-125 para
  predecir quistes de ovario benignos.
      HISTORIA FAMILIAR
• En pacientes sin historia familiar la
  INCIDENCIA DE CA DE OVARIO ES DE
  1 en 70 (1.4%)
• FAMILIAR DE PRIMER GRADO
  AFECTADO
• Aumenta 4 veces el riesgo
• FAMILIAS CON MULTIPLES CASOS
• Probabilidad del 50%
• Herencia de carácter DOMINANTE
   ANTECEDENTES DE CASOS
    FAMILIARES MULTIPLES
• Riesgo del 3-10 % de presentar tres formas reconocidas
  de Síndrome de Ca de ovario hereditario:
• 1.- Síndorme sitio especifico
  Ca de Ovario 10-20 años más jóvenes que pacientes sin
  antecedente de Ca de ovario
• 2.- Sx de Ca de mama-ovario
• 3.- Sx de Lynch II: Poliposis

• Mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2 implicados
  en la patogenesis del Sx de cáncer de ovario
MARCADORES TUMORALES
             MARCADORES GENETICOS
      10% Asociados con predisposición
     genética hereditaria: BRCA 1 (Cr 17),
         BRCA 2 (Cr 13), ¿BRCA 3?
 BRCA 1: Solo se aprecia mutación en el
 0.1 a 0.2 % de la población general
 RIESGO DE CANCER: 23 a 29 % (< 50
 años), 50 a 63 % (> 70 años)

  SGO, 31st Ann Meeting SGO, 2000, Genetic Aspects of Ovarian Cancer.
  SFC, Bull Cancer 1999, Supp. 2 : 5 – 23.
                BRCA
• MUTACION DEL GEN BRCA 1:
• 80 % de desarrollar Ca de Mama
• 45% de desarrollar Ca de Ovario

• MUTACION DEL GEN BRCA 2
• Menos probabilidad de Ca de Ovario
MARCADORES TUMORALES
       MARCADORES
       MOLECULARES
   * HER/2 neu
   * EGF
   * VEGF
   * PROTEINA p53

                 SFC, Bull Cancer 1999 ; supp 2 : 5 - 23
MARCADORES TUMORALES
            CONCLUSIONES
 * LA COMBINACION DE MARCADORES ELEVA
 LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
 * LA VIGILANCIA POSTERIOR A Tx ES
 SUPERIOR
 * SIRVEN PARA EVALUAR LA PRESENCIA DE
 ENF. METASTASICA
 * UTILES PARA REALIZAR INDICES DE
 PRONOSTICO
    ANTECEDENTE DE CANCER
      FAMILIAR DE OVARIO
•   RECOMIENDA ANUALMENTE
•   Exploración rectovaginal
•   CA-125
•   USG TV

• OFORECTOMIA PROFILACTICA
• 35 años o hayan completado su vida
  reproductiva
• Criterio no bien establecido
                  SCREENING
•   Detección temprana de Ca de Ovario
•   EXPLORACION FISCA
•   USG TV:
•   Estadio I: Incremento del 29.7 al 58.8%
•   CA-125: 30mUI/ml: VP+: 21%
•   No claro efecto sobre la sobrevida

• SCREENING GENETICO (BRCA)

       • NO ESTANDARIZADO Y NO FIRMEMENTE
                    ACEPTADO
           TRATAMIENTO
       Papel de la Laparoscopía
• Evitar sobretratamientos y laparotomías innecesarias
• Ofrecer todos los beneficios de la laparoscopía

• Mayoría de las masa anexiales son BENIGNAS

• MALIGNAS:
• 7-13% EN PREMENOPAUSICAS
• 8-45% EN POSTMENOPAUSICAS

• INCIDENCIA DE CA DE OVARIO NO SOSPECHADO
  EN LAPAROSCOPIA: 0.04% (AGGL 1990)
• UN DIAGNOSTICO DE CERTEZA AL
 MOMENTO DE LA CIRUGIA ES CLAVE
   PARA EL MANEJO DE UNA MASA
             ANEXIAL
INDICADORES DE MALIGNIDAD


• LAPAROSCOPIA:
• Exploración de toda la cavidad abdominal
• BIOPSIA POR CONGELACION
• Discrepancia del 3% con estudio
  histopatológico final
• Problemas en tumores grandes o
  Borderlines.
  MANEJO LAPAROSCOPICO
  Mujeres en edad reproductiva
• DIVIDIR LAS MASAS EN.
• QUISTICAS
• SOLIDAS

• Masas quisticas simples:
• 50-90% resuelven espontáneamente dentro de
  dos ciclos menstruales.
• Tx médico no ofrece ninguna ventaja sobre la
  sola observación
      INDICACION DE CIRUGIA
      Masas anexiales quísticas
1.   Tamaño de 8-10 cm
2.   Crecimiento en dos evaluaciones seriadas
3.   Dolor
4.   Preocupación personal
5.   Historia familiar
6.   No resolución en 2-6 meses
7.   Hallazgo incidental en una cirugía

•    Realizar la cirugía manteniendo en mente siempre los
     principios de la cirugía oncológica.
•    1/3 de la Ca de Ovario tienen una apariencia benigna.
      INDICACION DE CIRUGIA
       Masas anexiales sólidas
• Manejo laparoscopico es controversial
• Mayoría de los clínicos recomiendan la laparotomía
• Exploración laparoscopica no detecta un 1/3 de los Ca
  de ovario
• SI SE REALIZA LAPAROSCOPIA
• Informar a la paciente
• Tener disponibilidad para biopsia por congelación
• Convertir a la laparotomía ante cualquier evidencia de
  malignidad
• Experiencia quirúrgica en el manejo de Ca de Ovario
   MANEJO LAPAROSCOPICO
   Mujeres postmenopausicas
• Susceptible de este abordaje
• Explorar la cavidad abdominal en busca de
  evidencia de malignidad
• Lavado abdominal para citología
• OFORECTOMIA
• No se recomienda la cistectomía
• TENER EN MENTE
• En este grupo de pacientes el riesgo de Ca de
  Ovario se incrementa cuando el quiste es mayor
  de 5 cm.
   LISTA DE COTEJO PARA EL
 MANEJO DE QUISTES DE OVARIO
• TAMAÑO           < 10 cm
• CA 125           Normal
• USG              No ascitis
                   No visceromegalias
                   No áreas sólidas o papilas
INTRAOPERATORIO.   No excrecencias
                   No asictis o afección del omento

LOS QUISTES DE OVARIOS DEBEN DE SER MANEJADOS
  LAPAROSCOPICAMENTE SOLO SI CUMPLEN ESTOS
                   REQUISITOS
RIESGO DE LA LAPAROSCOPIA
1. Falla en la detección de Ca de ovario
2. Incapacidad para realizar una
   laparotomía inmediatamente si se
   diagnostica Cáncer
3. Ruptura del quiste y derrame de su
   contenido
4. Metástasis en el sitio de los puertos
5. Diseminación intraperitoneal del tumor
    RUPTURA DE LA MASA ANEXIAL
       En cirugía laparoscopica
• Conversión de un estadio Ia a Ic (FIGO)
• No afecta la sobrevida: 76% a 5 años en
  pacientes con y sin ruptura

• Factor pronostico
• Ruptura preQx. RR 2.65
• Ruptura transQx. RR 1.64


• La ruptura espontánea si afecta la sobrevida

                           Vergote, Lancet 2001; 357: 176 - 182
   LAPAROSCOPIA PRIMARIA DE
  LESIONES MALIGNAS DE OVARIO

1. ELONGACION DEL LIGAMENTO OVARICO
2. ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL
   QUISTE
3. NUMEROSOS VASOS EN LA SUPERFICIE
   DEL OVARIO
4. EL LIQUIDO DEL QUISTE COLOR MARRON
   OBSCURO
 METASTASIS EN LOS SITIOS DE LOS
   PUERTOS LAPAROSCOPICOS
• 1 % Laparotomía
• 1-2 % en laparoscopía
• Contaminación directa durante la
  extracción del espécimen.

• Diseminación del Tumor por el efecto del
  CO2
      PASOS RECOMENDADOS EN EL
     MANEJO LAPAROSCOPICO DE UAN
             MASA ANEXIAL
1. Lavado peritoneal para citología
2. Inspección cuidadosa del abdomen superior
3. Inspección de la pelvis
4. Conversión inmediata a laparotomía cuando
   se sospeche malignidad
5. Remover los quistes sin que se ocasione
   ruptura.
6. Lavado peritoneal al final de la cirugía
7. Si es posible realizar biopsia transoperatoria
       LAPAROSCOPIA PRIMARIA DE
       LOS QUISTES FUNCIONALES

1.   LIGAMENTO    OVARICO   DE LONGITUD
     NORMAL
2.   PARED DEL QUISTE DELGADA
3.   VASOS     SUPERFICIALES   OVARICOS
     ESCASOS
4.   LIQUIDO DEL QUISTE COLOR AMARILLO
     AZAFRAN
QUISTES FUNCIONALES
MANEJO ENDOSCOPICO
DE MASAS ANEXIALES

 •ASPIRACION
 •CISTOSCOPIA
 •RESECCION
INDICACIONES DE OOFORECTOMIA


   • NO PUEDE SALVARSE EL OVARIO
   • LA NATURALEZA DE LA LESION
     PRECISA SU EXTIRPACION
   • CUALQUIER LESION DE OVARIO EN
     LA POSTMENOPAUSIA
   • PACIENTE CON CANCER DE MAMA
     DEPENDIENTE DE ESTROGENOS
MANEJO ENDOSCOPICO
DE MASAS ANEXIALES
  QUISTES PARATUBARIOS
MANEJO ENDOSCOPICO
DE MASAS ANEXIALES
  QUISTES PARATUBARIOS
MANEJO ENDOSCOPICO
DE MASAS ANEXIALES
  QUISTES PARATUBARIOS
MANEJO ENDOSCOPICO
DE MASAS ANEXIALES
E
N
D
O
M
E
T
R
I
O
M
A
MANEJO ENDOSCOPICO
DE MASAS ANEXIALES
   ENDOMETRIOMA
MANEJO ENDOSCOPICO
DE MASAS ANEXIALES
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 R
 A
 T
 O
 M
 A

 M
 A
 D
 U
 R
 O
MANEJO ENDOSCOPICO
DE MASAS ANEXIALES
   TERATOMA MADURO
MUCHAS
GRACIAS